Медична карта амбулаторного хворого – 025/о Медична карта амбулаторного хворого

Содержание

Медична карта амбулаторного хворого – Міська поліклініка № 6

Дата публікації: . Рубрика: Територія права

Відповідно до наказу Міністерства охорони здоров’я України, у кожному амбулаторному закладі охорони здоров’я на пацієнта заводиться медична карта амбулаторного хворого за формою № 025/о.

Медична карта амбулаторного хворого, є основним первинним медичним документом хворого, який лікується амбулаторно або вдома.

Медична карта амбулаторного хворого заповнюється в усіх поліклініках, які ведуть амбулаторний прийом.

На кожного хворого в поліклініці ведеться одна карта незалежно від того, лікується він в одного чи декількох лікарів.

У спеціалізованих закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу, заповнюються інші форми:

  • медична карта хворого на туберкульоз
  • медична карта хворого венеричним захворюванням
  • індивідуальна карта вагітної і породіллі

Внесені дані засвідчуються підписом лікаря і печаткою.

Відомості про щеплення заповнюється лікарем у випадку проведення хворому профілактичних щеплень.

У випадку смерті хворого, лікар здійснює запис: дата видачі, номер лікарського свідоцтва про смерть, вказує причину смерті.

Форми № 025/о на померлих із картотеки передаються в архів закладу охорони здоров’я.

Медична карта амбулаторного хворого, повинна зберігатися в реєстратурі амбулаторно-поліклінічного закладу.

Термін зберігання форми № 025/о – 5 років.

У подальшому медична галузь буде переходити на електронні медичні документи у тому числі і електронну медичну карту амбулаторного хворого.

Рекомендовані записи

6pol.city.kharkov.ua

МЕДИЧНА КАРТА АМБУЛАТОРНОГО ХВОРОГО — PDF

Schneps, Leila; Colmez, Coralie. Math on Trial : How Numbers Get Used and Abused in the Courtroom. New York, NY, USA: Basic Books, 2013. p i.

New York, NY, USA: Basic Books, 2013. p i. http://site.ebrary.com/lib/mcgill/doc?id=10665296&ppg=2 New York, NY, USA: Basic Books, 2013. p ii. http://site.ebrary.com/lib/mcgill/doc?id=10665296&ppg=3 New

More information

Problem A. Nanoassembly

Problem A. Nanoassembly 2.5 seconds One of the problems of creating elements of nanostructures is the colossal time necessary for the construction of nano-parts from separate atoms. Transporting each of

More information

Russian Introductory Course

Russian Introductory Course Natasha Bershadski Learn another language the way you learnt your own Succeed with the and learn another language the way you learnt your own Developed over 50 years, the amazing

More information

The European Ombudsman

Overview The European Ombudsman Е в р о п е й с к и о м б у д с м а н E l D e f e n s o r d e l P u e b l o E u r o p e o E v r o p s k ý v e ř e j n ý o c h r á n c e p r á v D e n E u r o p æ i s k e

More information

Chronic Fatigue Syndrome

256 Srp Arh Celok Lek. 2011 Mar-Apr;139(3-4):256-261 ПРЕГЛЕД ЛИТЕРАТУРЕ / REVIEW ARTICLE DOI: 10.2298/SARh2104256B Chronic Fatigue Syndrome Snežana Brkić, Slavica Tomić, Maja Ružić, Daniela Marić Hospital

More information

MARI-ENGLISH DICTIONARY

MARI-ENGLISH DICTIONARY This project was funded by the Austrian Science Fund (FWF) 1, grant P22786-G20, and carried out at the Department of Finno-Ugric Studies 2 at the University of Vienna 3. Editors:

More information

Getting Started Guide

GettingStartedGuide GettingstartedwithFolioLinkiseasy.ThisManualwillcoverhowto: I. Createafrontpage II. Createaportfolio III. Addimagestoaportfolio IV. Addinfopages V. Addyourlogo VI. Previewyoursite VII.

More information

EMPLOYEE PERFORMANCE REVIEW FORM

EMPLOYEE PERFORMANCE REVIEW FORM The employee under review must complete all sections designated Employee. Supervisors must completed all sections designated Supervisor. Performance Reviews should be submitted

More information

Fractions to decimals

Worksheet.4 Fractions and Decimals Section Fractions to decimals The most common method of converting fractions to decimals is to use a calculator. A fraction represents a division so is another way of

More information

STRATEGIC HUMAN RESOURCE MANAGEMENT

STRATEGIC HUMAN RESOURCE MANAGEMENT A GUIDE TO ACTION 4TH EDITION ( Michael Armstrong ) KOGAN PAGE London and Philadelphia Contents Introduction PART 1 THE CONCEPTUAL FRAMEWORK OF STRATEGIC HRM 1 The concept

More information

TABLE OF CONTENTS{PRIVATE } PAGE

TABLE OF CONTENTS{PRIVATE } Introduction ix Survey Methodology ix Response Rates ix Carnegie Classification Definitions x Definition of Terms and General Considerations xi Highlights 1 All Full-Time Nurse

More information

Strategic Technology Plan

Strategic Technology Plan What is a Strategic Technology Plan? The strategic technology plan is a guide to how the organization will use technology to help accomplish its goals. The plan is created with

More information

Transfer Credit System

Transfer Credit System This document provides information for how to access and use the Transfer Credit System for determining transferrable credits to Nova Southeastern University (NSU). I. Locate Institution:

More information

Facility Online Manager

Facility Online Manager Instruction for users FOM TM is an online accounting and instrument management software. This software can be used as a simple online scheduler for small research group, or as a

More information

5A Tonality, Modality and Polarity

Music171Assignment#14 akafinalexampart1 50QuestionsonAFeelingforHarmony,Chapter5 Due:Friday,Dec.5,withaportionturnedinonWed,Dec3 CanbeturnedinonMonday,December8 th withemailconfirmation. NAME: PLEASEUSEAPENCIL,NOTAPEN,FORTHISASSIGNMENT!

More information

ProjectDox 7.7 Setup Requirements

ProjectDox 7.7 Setup Requirements Client computers must be configured as follows, for end-users to be able to view files from within ProjectDox. 1) Client Installation a) Disable User Account Control (UAC)

More information

SMARTEAM FUNDAMENTALS V5 R19

SMARTEAM FUNDAMENTALS V5 R19 Length 1 Day Objectives of the course Upon completion of this course you will be able to… — Understand the basics of PLM and ENOVIA SmarTeam. — Understand how ENOVIA SmarTeam

More information

Sharp Copier — AR-M550U, AR-M620N

Sharp Copier — AR-M550U, AR-M620N SCAN TO E-MAIL — BASIC INSTRUCTIONS 1 Load the original in the automatic document feeder or directly on the document glass. NOTE : You cannot load documents in both the

More information

DOCUMENTATION FILE RESTORE

DOCUMENTATION Copyright Notice The use and copying of this product is subject to a license agreement. Any other use is prohibited. No part of this publication may be reproduced, transmitted, transcribed,

More information

Guidelines for Scholarships

Guidelines for Scholarships I. Purpose of the Scholarships The purpose of the scholarship fund is to recognize outstanding scholarship by qualified nurses and/or nursing students that will advance knowledge

More information

VILLAGE TOURISM OF SERBIA

VILLGE TOURISM OF SERBI H U N R Y G SUBOTIC R Senta SOMBOR Č V O SERBI T J N N O Bački Petrovac U M sa V Ti I C R O T D K P B B U KIKIND D V I NOVI SD N ZRENJNIN N Beočin Irig E M iš R m Ta S Kovačica

More information

VILLAGE OF ARLINGTON HEIGHTS

VILLAGE OF ARLINGTON HEIGHTS SMALL BUSINESS RETAIL TENANT INCENTIVE PROGRAM 2011 APPLICATION POLICY AND PROCEDURES Prepared by: Village of Arlington Heights Department of Planning & Community Development

More information

Appendix B EDR Forms

Appendix B EDR Forms Request for Counseling, Request for Mediation and Complaint forms are provided, but Complainants may use alternative written formats. EDR File No. Request for Counseling Under the

More information

Data Security at the KOKU

I. After we proposed our project to the central registration office of the city of Hamburg, they accepted our request for transferring information from their birth records. Transfer of all contact details

More information

BES-III distributed computing status

КОМПЬЮТЕРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И МОДЕЛИРОВАНИЕ 2015 Т. 7 3 С. 469 473 СЕКЦИОННЫЕ ДОКЛАДЫ УДК: 004.75, 004.052.2, 004.052.32 BES-III distributed computing status S. Belov 1, Z. Deng 2, W. Li 2, T. Lin 2, I.

More information

4. PARI-MUTUEL FOOTBALL BETS

4. PARI-MUTUEL FOOTBALL BETS 4.1 Pari-mutuel Betting (e) (f) The Operator may decide from time to time to offer which types of Pari-mutuel Football Bets on a nominated Match or Matches. The Operator may

More information

SBMF 2015 ANAIS PROCEEDINGS. 18 th BRAZILIAN,SYMPOSIUM,ON,FORMAL,METHODS September,21>22,,2015 Belo,Horizonte,,MG,,Brazil,

I SBMF 2015 18 th BRAZILIANSYMPOSIUMONFORMALMETHODS September21>222015 BeloHorizonte MGBrazil ANAIS PROCEEDINGS COORDENADORESDOCOMITÊDEPROGRAMADOSBMF2015 PROGRAM’COMMITTEE’CHAIRS’OF’SBMF’2015 MárcioCornélio(UFPEBrazil)

More information

Microsoft Outlook 2010

Microsoft Outlook 2010 a. Open Outlook 2010. b. Click File i. Select Info. ii. Within Account Information, click Add Account. c. Within the Setup wizard select Manually configure server settings or additional

More information

docplayer.net

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025 о)

Медична карта амбулаторного хворого (форма № 025/о) — основний первинний медичний документ пацієнта, який лікується в амбулаторно-поліклінічному закладі або вдома. З’ясуємо нюанси заповнення усіх розділів цього документа

Форма № 025/о та інструкція щодо її заповнення затверджені наказом МОЗ від 14.02.2012 № 110.

Медична карта амбулаторного хворого заповнюється в усіх амбулаторно-поліклінічних закладах. Не зважаючи на те, лікується пацієнт в одного чи в декількох лікарів,на кожного хворого заповнюють одну медичну карту. Наразі це питання уже неактуальне, адже з квітня 2019 року впроваджують електронну медичну карту.  

Активувати подарунковий доступ

Титульна сторінка форми № 025/о

Перш за все, на пацієнта, який вперше звернувся до амбулаторно-поліклінічного закладу, незалежно від причини звернення особи (хвороба, профілактичний огляд, оформлення медичної довідки тощо), реєстратор заводить медичну карту амбулаторного хворого. Для цього не обов’язкова наявність документа, що засвідчує особу, реєстратор закладу може заповнити титульну сторінку зі слів пацієнта.

Якщо пацієнт перебуває під диспансерним наглядом із приводу одного і того ж захворювання у декількох лікарів, то пункти 10, 11 заповнює лікар, який перший поставив хворого на диспансерний облік.

Розділ І «Сигнальні позначки»

Даний розділ форми № 025/о заповнюють у разі наявності або виявлення у пацієнта ознак, які перелічені у цьому розділі. Дані вносить лікар відповідної спеціальності та ставить свій підпис і печатку. У рядку «Непереносимість лікарських препаратів» потрібно зазначити препарати, на які у пацієнта було виявлено побічну реакцію, зазначивши при цьому назву та дату призначення препарату.

Розділ II «Листок запису заключних (уточнених) діагнозів»

Цей розділ амбулаторної картки заповнюють лікарі (медсестри кабінетів) на основі записів лікаря у розділі VІІІ форми № 025/о «Щоденник».

Захворювання, яке виявлено у хворого вперше в житті, фіксується у графі 3 та позначається знаком «+»; якщо захворювання виявлено під час профогляду, знак «+» проставляється у графу 4. Всі гострі захворювання — грип, ГРВІ, ангіна, пневмонії, травми тощо — вважаються вперше виявленими та щоразу реєструються знаком «+».

Хронічні захворювання, з якими пацієнт звернувся до закладу вперше, також реєструються із знаком «+». Якщо ж пацієнт вже звертався із хронічним захворюванням раніше та звернувся знову у звітному році, то таке захворювання фіксують у графі 2 розділу II один раз протягом року при першому зверненні та проставляють знак «–» (мінус).

Якщо лікар не може встановити основний діагноз при першому зверненні особи, то у розділі VІІІ форми № 025/о медичної карти зазначають ймовірний діагноз, а у розділі ІІ вказують діагноз після його уточнення з датою першого звернення з приводу цього захворювання.

Коли встановлений і записаний до розділу ІІ діагноз замінюють на інший, то попередній діагноз закреслюють і вказують новий діагноз без зміни дати першого звернення.

Якщо форма № 025/о має завеликий обсяг, у ній не дотримано хронології записів, необхідно завести новий примірник, у якому у розділі ІІ потрібно вказати всі діагнози особи, а використану форму здати до архіву.

У разі втрати медичної карти розділ ІІ нового примірника за можливістю заповнюють на основі записів у формі № 030/о та формі № 0252/о.

Зверніть увагу!

Під час експертного оцінювання ведення медичних карт амбулаторних хворих, статистичних ревізій, перевірок проведення диспансерного нагляду за пацієнтами перевіряльники завжди звертають увагу на те, щоб дати у розділі II збігалися із датою у розділі VІІІ форми № 025/о «Щоденник», датою виписки медичної карти та датою у формі № 030/о «Контрольна карта диспансерного нагляду».

Розділ ІІІ «Відомості про щеплення»

Цей розділ заповнює лікар або медсестра кабінету на основі записів у формі № 063/о «Карта профілактичних щеплень» або у разі проведення пацієнтові щеплень.

Розділ IV «Листок профілактичного огляду»

У цьому розділі форми № 025/о реєструють результати профоглядів особи. Листок розрахований на 5 років, його заповнюють відповідні спеціалісти, які проводили огляд.

Листок профогляду дозволено заповнювати на основі даних медичної документації, переданої з іншого лікувального закладу, наприклад, на підставі виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).

Розділ V «Строки тимчасової непрацездатності»

Цей розділ медичної карти амбулаторного хворого заповнюють у разі тимчасової непрацездатності особи. При цьому вказують номер листка непрацездатності, дату його видачі, заключний діагноз за згодою хворого і ставлять підпис лікаря.

У Щоденнику форми № 025/о лікар має зазначити страховий анамнез, обгрунтувати видачу листка непрацездатності, вказати місце роботи пацієнта, проміжок часу, протягом якого пацієнт перебуватиме на лікарняному, дату з’явлення хворого для повторного огляду.

Розділі VІ «Інформація про госпіталізацію»

Цей розділ амбулаторної карти заповнюється медичним працівником кабінету долікарського огляду або медичною сестрою кабінету на основі відомостей форми № 027/о, тобто якщо пацієнт був госпіталізований до іншого лікуального закладу.

Якщо пацієнт госпіталізований до медичного закладу, в якому об’єднані стаціонар та поліклініка, то медичну карту за формою № 025/о передають до стаціонару і зберігають у медичній карті стаціонарного хворого. Після виписки пацієнта зі стаціонару або його смерті амбулаторну картку з епікризом лікуючого лікаря стаціонару повертають до поліклініки. Адміністрація закладу має право покласти відповідальність за заповнення «Інформації про госпіталізацію» на лікаря стаціонару.

Як відкрити денний стаціонар

Розділ VІІ «Відомості щодо страхування»

Цей розділ заповнює медичний працівник кабінету долікарського огляду або медсестра кабінету. Тут вказують інформацію про страхування особи — наявність страхового поліса, його номер, найменування компанії-страхувальника тощо.

Розділ VІІІ «Щоденник»

Цей розділ форми № 025/о заповнює особисто лікар, який провів огляд пацієнта. Тут фіксують усі звернення особи по амбулаторно-поліклінічну допомогу незалежно від причин (хвороба, профогляд, консультація тощо). Для кожного запису потрібно проставити дату та підпис лікаря. Якщо пацієнт звернувся до лікаря з приводу захворювання, то у «Щоденнику» лікар має зазначити такі відомості: усі скарги особи, перебіг хвороби, діагноз, призначення лікування, дата запису та підпис.

Якщо пацієнт перебуває під диспансерним наглядом, лікар призначає дату наступного огляду, робить відповідний запис у «Щоденнику» та повідомляє пацієнта. У такому разі на лікаря покладається відповідальність за заповнення інших форм первинної медичної облікової документації (форми № 0252/о, форми № 30/о).

Лікар, який оглянув пацієнта, несе відповідальність за заповнення всіх розділів форми № 025/о. Тому лікар повинен особисто перевірити правильність заповнення всіх розділів та граф цієї форми. У разі виявлення помилок при заповненні окремих розділів, зміни відомостей (наприклад, зміна місця проживання, роботи, уточнення попереднього діагнозу тощо) лікар, який оформлює щоденник, повинен внести необхідні виправлення.

www.medsprava.com.ua

Инструкция по заполнению Мед карта амбулат пациента

Приложение 8

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22.11.2004 N 255

 

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-04

«МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО»

 

«Медицинская карта амбулаторного больного» (далее — Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна Медицинская карта, независимо от того, лечится он у одного или нескольких врачей.

 

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее — ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, Карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л».

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.

Вносится номер Карты — индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 «Страховая медицинская организация» указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.

В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607).

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.

Номера телефонов (домашнего и рабочего) записываются со слов пациента.

В строках 13 «Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)» и 14 «Инвалидность» проставляется запись по представленному документу.

В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.

Далее Карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным.

В таблице пункта 17 «Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению» указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (учетная форма N 030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.

Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти Медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита — у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, «неправильный» диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист». В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком «+» (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком «+» (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.

Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и т.д.

Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках — по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях — по населенным пунктам и алфавиту.

studfiles.net

Медична карта стаціонарного хворого (форма № 003/о)

“Медична карта стаціонарного хворого” (форма № 003/о) являється основним медичним документом стаціонару, який заповнюється на кожного хворого. Ведеться в усіх лікарнях, стаціонарах диспансерів, клініках ВУЗів та НДІ, а також санаторіях.

Медична карта стаціонарного хворого вміщує всі необхідні дані, які характеризують стан хворого протягом всього періоду перебування в стаціонарі, організацію його лікування, дані об’єктивних обстежень та призначень.

Дані медичної карти стаціонарного хворого дають можливість контролювати правильність організації лікувального процесу і використовуються для видачі довідкового матеріалу за запитами відомчих закладів (суд, прокуратура, експертиза тощо).

Паспортна частина, діагноз лікувального закладу, який направив хворого, діагноз при госпіталізації хворого заповнюються в приймальному відділенні.

Лікарем приймального відділення заповнюється також спеціально відведений листок “Запис лікаря приймального відділення”, в якому коротко вказуються дані анамнезу хвороби та життя, об’єктивний стан хворого.

Інші записи в медичній карті, включаючи і клінічний діагноз, заповнює лікуючий лікар. У квадратиках рядків 2, 4, 7, 13, 15, 17 слід вписати необхідну цифру.

Якщо хворому проведено хірургічне втручання, то на другій сторінці медичної карти стаціонарного хворого вказується дата (місяць, число, години) операції, її назва, метод знеболювання та ускладнення. Докладний опис операції проводиться в “Журналі запису оперативних втручань в стаціонарі” (форма № 008/о).

При виписці або смерті хворого вказується число проведених ліжко-днів, при цьому: день госпіталізації і день виписки (смерті) рахується як один день.

В період перебування хворого в стаціонарі карта зберігається в папці лікуючого лікаря. Лікар проводить щоденні записи в форму № 003/о про стан здоров’я та лікування хворого. Призначення записуються в щоденнику карти та в листку лікарських призначень. На температурному листку (форма № 004/о) палатна сестра графічно відображає температуру, пульс, дихання хворого тощо.

При виписці (смерті) хворого лікуючий лікар складає епікриз, в якому коротко резюмує дані про стан хворого при госпіталізації та виписці (смерті), записує дані, обгрунтовує клінічний діагноз, вказує проведені лікувальні заходи та їх ефективність, рекомендації щодо подальшого лікування і режиму хворого.

В разі смерті хворого лікуючий лікар складає посмертний епікриз. Патологоанатомом заповнюється “Виписка з протоколу патологоанатомічного обстеження”.

виписний або посмертний епікризи підписуються лікуючим лікарем.

Основний клінічний та патологоанатомічний діагнози повинні бути закодовані лікуючим лікарем.

Медична карта стаціонарного хворого підписується лікуючим лікарем та завідуючим відділенням. На підставі даних медичної карти стаціонарного хворого складається “Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару” (форма № 066/о), після чого медична карта передається в кабінет статистики для обробки, а потім до архіву закладу.

Примітка: при наявності у хворого побічної дії лікарських засобів лікуючий лікар повинен обов’язково зазначити результат побічної дії в формі № 003/о як основний, супутній діагноз або ускладнення основного захворювання, а після виписки (смерті) хворого аналогічний запис зробити в формі № 066/о “Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару“.

Термін зберігання – 25 років.

studfiles.net

что это такое и для чего она необходима?

Что такое амбулаторная карта? Ответ на этот вопрос вы узнаете из данной статьи. Кроме того, вашему вниманию будет представлена информация о том, для чего создается такой документ, какие пункты в себя включает и т.д.

Общие сведения

Амбулаторная карта представляет собой медицинский документ. В нем лечащие врачи ведут записи о назначаемой терапии и истории болезни своего пациента. Следует отметить, что такая карта является одним из основных документов больного, который проходит лечение и обследование в амбулаторных и поликлинических условиях. Форма медицинской карты одинакова для всех медицинских учреждений. Такой документ заводится на каждого больного при его первом обращении в больницу.

Медицинская карта и ее роль в практике

Карта амбулаторного больного, прежде всего, служит основанием для каких-либо юридических действий (если они имеют место). Более того, правильное заполнение истории болезни пациента имеет для доктора большое воспитательное значение, так как укрепляет в нем чувство ответственности. Следует также отметить, что данный документ очень часто используется в страховых случаях (при потере здоровья застрахованного человека).

Неправильно заполненные карты

Если медицинская карта амбулаторного больного была заполнена неточно или была утеряна регистратурой, то пациенты могут предъявить к учреждению обоснованные претензии. Кстати, в некоторых клиниках встречается такая практика как намеренная утеря медицинской документации. Как правило, это случается при плохих клинических исходах, ошибках в назначении лекарственных препаратов и процедур и пр.

Одним из средств улучшения сохранности амбулаторных карт является введение их электронных версий. Но у данного способа имеются две стороны: благодаря таким документам можно довольно легко отследить последовательность их изменений, правда, оформленная электронная карта не имеет никакой юридической силы.

Содержание карт

Медицинская карта амбулаторного больного включает в себя бланки для оперативной и долговременной информации. Рассмотрим их содержание более подробно.

  1. Бланки оперативной информации состоят из формализованных вкладышей для записи первого обращения больного к врачу, а также для пациентов с ГРИППом, ангиной и острым респираторным заболеванием. Кроме этого, они содержат в себе вкладыши для повторного посещения, этапного эпикриза для консультационной комиссии. Такие бланки заполняются по мере обращения больного к доктору на дому или при амбулаторном приеме, и подклеиваются к корешку карты.
  2. Бланки долговременной информации содержат сигнальные отметки, сведения о профилактических осмотрах, листы записи уже уточненных диагнозов и листы назначения каких-либо наркотических препаратов. Такие вкладыши обычно прикрепляются к обложке карты.

Основные принципы ведения карт

Амбулаторная карта необходима для:

  • описания состояния больного, исходов терапии, лечебно-диагностических мероприятий и других сведений;
  • соблюдения хронологии событий, которые влияют на принятие организационных и клинических решений;
  • отражения физических, социальных, физиологических и иных факторов, оказывающих влияние на больного в течение всего патологического процесса;
  • понимания и соблюдения лечащим доктором всех юридических нюансов своей деятельности, а также значимости медицинской документации;
  • рекомендаций пациенту после завершения обследования и окончания лечения.

Требования к оформлению карты

Амбулаторная карта должна заполняться врачом строго по правилам. Он должен:

  • заполнять титульный лист только в соответствии с приказом № 255 Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004;
  • отражать все жалобы пациента, анамнез болезни, клинический диагноз, результаты объективного обследования, лечебные и диагностические мероприятия, повторные консультации и информацию, касающуюся наблюдения больного на предгоспитальном этапе;
  • фиксировать и выявлять факторы риска, способные усугублять тяжесть и течение болезни, а также влияние на ее исход;
  • фиксировать время и дату каждой записи;
  • излагать обоснованную и объективную информацию, которая обеспечит защиту медперсонала от возможных жалоб или судебных исков;
  • оговаривать любые дополнения и изменения с указанием даты их внесения и подписью врача;
  • своевременно направлять пациента на социальную экспертизу или же заседание врачебной комиссии;
  • обосновывать назначенную терапию для пациентов льготной категории;
  • для больных льготной категории предусматривать выписку рецептов в трех экземплярах, один из которых должен обязательно вклеивается в карту.

Каждая запись подписывается только лечащим доктором с расшифровкой его Ф. И.О. Не допускаются записи, которые не имеют никакого отношения к оказанию помощи данному пациенту. Все отметки в медицинской карте должны быть продуманными, логичными и последовательными. Особое внимание уделяется тем записям, которые велись в сложных диагностических случаях, а также при оказании экстренной помощи.

fb.ru

Глава III Учебная медицинская карта амбулаторного больного (умк)

Лицевая сторона амбулаторной карты

В обязательном порядке заполняются «серые» поля. Остальные пункты могут быть заполнены по требованию преподавателя.

NB! С целью сохранения врачебной тайны личная информация пациента должна вноситься в соответствующие поля в редуцированном виде (инициалов, аббревиатуры места работы, адреса без указания номеров домов и квартиры). Поля, заполняемые по требованию преподавателя также не должны содержать полной личной информации, информация должна быть сокращена (номер полиса, СНИЛС – должны быть выпущены любые 3 цифры и т.д.)

Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению

В том случае, если пациент состоит на диспансерном учете, вносятся данные в графы «Наименование заболевания», «Дата постановки на диспансерное наблюдение» в соответствии с данными этого же пункта амбулаторной карты или пометками на обложке амбулаторной карты, данными контрольной карты диспансерного наблюдения (при наличии) с указанием даты.

В том случае, если пациент на диспансерном учете не состоит, но нуждается в постановке, соответствующие пункты заполняются в соответствии с конкретной клинической ситуацией, и вносится дата постановки на учет. Внесение данных завершается записью «субординатор такой-то» в графах «должность» и «подпись».

В том случае, если пациент состоит на диспансерном учете, но более в нем не нуждается, вносятся соответствующие записи о снятии с учета.

В том случае, если пациент на диспансерном учете не состоит и в этом не нуждается, графы этого пункта не заполняются. Допускается внесение синдромального диагноза.

В том случае, если диагноз на момент осмотра не ясен, даже на уровне синдромального, и ранее пациент на диспансерном учете не состоял, все графы этого пункта не заполняются.

В том случае, если у пациента имеется тяжелое или средней тяжести острое заболевание, или обострение хронического заболевания, требующее экстренной госпитализации, и пациент ранее на диспансерном учете не состоял, взятие на диспансерный учет откладывается до выздоровления или выписки из стационара в состоянии ремиссии и на момент осмотра все графы этого пункта не заполняются.

Примечание: студенту может быть предъявлено требование отдельно заполнить контрольную карту диспансерного наблюдения.

Лист уточненных диагнозов

Данный пункт заполняется только при наличии достаточных клинических данных для уточнения диагноза. В том случае, если устанавливается синдромальный диагноз, или данных для уточнения нозологического диагноза недостаточно, этот пункт не заполняется. При появлении новых клинических данных, позволяющих диагноз уточнить, производится уточнение диагноза.

Общие правила заполнения:

  • все острые заболевания, сколько бы раз они ни возникали, всякий раз выносятся в лист уточненных диагнозов со знаком «+».

  • хронические заболевания при уточнении диагноза впервые в жизни выносятся в лист уточненных диагнозов со знаком «+».

  • хронические заболевания при первичном обращении пациента по поводу данного заболевания впервые в данном календарном году выносятся в лист уточненных диагнозов со знаком «-».

  • хронические заболевания при повторном обращении пациента по поводу данного заболевания в данном календарном году в лист уточненных диагнозов не выносятся.

Внесение данных в лист уточненных диагнозов, по необходимости, при наличии соответствующих данных, производится в день фактического приема пациента, а при решении ситуационной задачи – в день приема по условию задачи.

Данные профосмотров

При осмотре пациента, согласно алгоритму приема больного, производятся следующие виды целевых осмотров, лежащих в сфере компетенции участкового терапевта (при первом обращении, в том числе, в данном календарном году):

  • для выявления артериальной гипертензии (контроль АД),

  • для выявления туберкулеза и рака легких (контроль своевременности прохождения флюорографии),

  • для выявления онкопатологии (контроль состояния молочных желез, щитовидной железы, периферических лимфоузлов).

Данные, полученные при выполнении этих действий при осмотре больного или при решении ситуационной задачи, согласно её условиям, вносятся в соответствующие графы этого пункта.

В том случае, если какие-либо данные отсутствуют (например, ФЛГ), то соответствующие графы не заполняются, методы получения этих данных должны быть внесены в план профилактических мероприятий и при работе с пациентом должны быть ему рекомендованы. Дата – дата осмотра или дата, согласно условиям ситуационной задачи

studfiles.net

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *