Оплата медицинских услуг: Статья 84. Оплата медицинских услуг / КонсультантПлюс

Содержание

Статья 84. Оплата медицинских услуг / КонсультантПлюс

Статья 84. Оплата медицинских услуг

1. Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.

2. Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

3. При оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи.

4. Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

5. Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:

1) на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами;

2) при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

3) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

4) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 настоящего Федерального закона.

6. Отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

7. Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации.

8. К отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-1 «О защите прав потребителей».

Открыть полный текст документа

Порядок и условия предоставления платных медицинских услуг в КГБУЗ «ККБ№1»

 

1. Настоящие Правила определяют порядок и условия предоставления КГБУЗ «ККБ№1» (далее- исполнитель) гражданам  (далее — потребитель (заказчик)) платных медицинских услуг.
2. Платные медицинские услуги предоставляются на основании перечня услуг, составляющих медицинскую деятельность.
3. Требования к платным медицинским услугам, в том числе к их объему и срокам оказания, определяются по соглашению сторон договора.
4. При предоставлении платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации.
5. Платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

6. Платные медицинские услуги оказываются на основании договора, который  заключается потребителем (заказчиком) и исполнителем в письменной форме.
7. В случае отказа потребителя после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается. Исполнитель информирует потребителя (заказчика) о расторжении договора по инициативе потребителя, при этом потребитель (заказчик) оплачивает исполнителю фактически понесенные исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.
8. Потребитель (заказчик) обязан оплатить предоставленную исполнителем медицинскую услугу в сроки и в порядке, которые определены договором. 
9. Потребителю (заказчику) выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг.
10. Исполнителем, после оказания платных медицинских услуг по договору, выдаются потребителю медицинские документы, отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.
11. Исполнитель предоставляет платные медицинские услуги, качество которых должно соответствовать условиям договора.
12. Платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия потребителя.
13. Исполнитель предоставляет потребителю  по его требованию и в доступной для него форме информацию: о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения; об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.

14. Исполнитель обязан при оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации и учетных и отчетных статистических форм, порядку и срокам их представления.
15. Порядок оформления и оплаты на платный прием в консультативной поликлинике:
— оформить в кабинете № 113 поликлиники договор на платный прием, медицинскую карту, согласие на обработку персональных данных и талон амбулаторного пациента (статистический талон)
— в кассе оплатить стоимость услуги по договору
16. Порядок оформления по платным услугам в диагностических подразделениях КДП на УЗИ, функциональную диагностику и лабораторные исследования:
— в кассе оформить и оплатить стоимость услуги.

Условия предоставления услуг и их оплаты

СВЕДЕНИЯ ОБ УСЛОВИЯХ, ПОРЯДКЕ, ФОРМЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ И ПОРЯДКЕ ИХ ОПЛАТЫ

Платные медицинские услуги предоставляются в полном объеме стандарта медицинской помощи, либо по просьбе потребителя в идее осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Медицинские услуги, предоставляются на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

Медицинские услуги оказываются:

  • на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами, по желанию потребителя (заказчика)
  • при предоставлении медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации
  • гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации
  • при самостоятельном обращении гражданина за получением медицинских услуг в другое медучреждение помимо выбранного им для оказания бесплатной медицинской помощи

До заключения договора исполнитель в письменной форме уведомляет потребителя (заказчика) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.

Оказание платных медицинских услуг исполнителем регламентируется действующим законодательством, настоящим Положением и приказом главного врача по поликлинике о порядке и условиях предоставления таких услуг.

Платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия потребителя (законного представителя потребителя).

При оказании платных медицинских услуг в установленном порядке заполняется медицинская документация. При этом в медицинской карте амбулаторного больного делается запись о том, что услуга оказана на платной основе и прикладывается договор о предоставлении медицинских услуг за плату.

Исполнитель предоставляет потребителю (законному представителю потребителя) по его требованию информацию:

  • о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения
  • об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению

В случае необходимости, при оказании платных медицинских услуг, могут выдаваться листки временной нетрудоспособности в установленном порядке.

Договор заключается потребителем (заказчиком) и исполнителем в письменной форме.
Договор составляется в 3 экземплярах, один из которых находится у исполнителя, второй — у заказчика, третий — у потребителя. В случае если договор заключается потребителем и исполнителем, он составляется в 2 экземплярах.

На предоставление платных медицинских услуг может быть составлена смета. Ее составление по требованию потребителя (заказчика) или исполнителя является обязательным, при этом она является неотъемлемой частью договора.

В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, исполнитель обязан предупредить об этом потребителя (заказчика).

Без согласия потребителя (заказчика) исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В случае отказа потребителя после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается. Исполнитель информирует потребителя (заказчика) о расторжении договора по инициативе потребителя, при этом потребитель (заказчик) оплачивает исполнителю фактически понесенные исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

Потребитель (заказчик) обязан оплатить предоставленную исполнителем медицинскую услугу в сроки и в порядке, которые определены договором. Потребителю (заказчику) выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности (документ установленного образца).

Исполнителем после исполнения договора выдаются потребителю (законному представителю потребителя) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.

Пациенты, пользующиеся платными медицинскими услугами, вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением условий договора, либо об обоснованном возврате денежных средств за не оказанные услуги, что оформляется в установленном порядке (заявление с указанием причины возврата, акт или другие документы, заверенные лицом, ответственным за оказание платных медицинских услуг в поликлинике). По соглашению сторон, возврат может быть произведен за счет уменьшения стоимости предоставленной медицинской услуги, предоставление дополнительных услуг без оплаты, возврата части ранее внесенного аванса.

Потребитель производит предварительную оплату медицинских услуг через контрольно-кассовый аппарат, установленный непосредственно в учреждении.

Оплата осуществляется в соответствии с действующим прейскурантом цен. Услуга предоставляется в день оплаты.

Правила предоставления платных мед.услуг — СПб ГБУЗ ‘Городская поликлиника №76’

Правила предоставления платных медицинских услуг
  • Платные медицинские услуги оказывают врачи поликлиники по предварительной записи.
  • Запись осуществляется по телефону 246-73-13 в рабочие дни недели с 9-00 до 19-00.
  • Прием врачей специалистов осуществляется в установленное время.
  • При низкой востребованности платных услуг допускается согласование времени и сроков оказания платной услуги с врачом – исполнителем услуги.
  • В дату получения платной медицинской услуги необходимо обратиться по адресу: Санкт-Петербург, ул. Хлопина, д. 11, к. 1, в кабинет № 120 для оформления Договора на оказание платных медицинских услуг и оформления необходимой медицинской документации.

Порядок оформления и хранения медицинской документации при оказании платных медицинских услуг

В кабинете № 120:

  • Договор на оказание платных медицинских услуг оформляется до получения услуги в 2-х экземплярах, один из которых хранится в кабинете № 120. Второй выдается на руки пациенту вместе с кассовым чеком, подтверждающим прием наличных денежных средств.
  • Медицинская карта ф. 025/у оформляется регистратором и выдается на руки пациенту (за исключением случаев ведения электронной медицинской карты пациента (ЭМКП). В случае обращения за платной услугой пациента, обслуживавшегося ранее в поликлинике как студент образовательной организации, записи вносятся в основную медицинскую карту (или ЭМКП). В случае обращения пациента впервые в поликлинику — оформляется новая медицинская карта амбулаторного пациента ф. 025/у (ЭМКП).
  • Информированное добровольное согласие пациента на платные услуги оформляется для каждого случая получения платной медицинской услуги и вклеивается в карту при каждом случае оказания платной услуги.
  • Акт выполненных работ оформляется в двух экземплярах и выдается на руки пациенту для передачи врачу, оказывающему платную услугу и для пациента, получившего платную услугу. Акт заполняется врачом и подписывается пациентом после получения услуги.
  • По окончании предоставления платной услуги исполнитель медицинской услуги вносит в Акт оказанных платных медицинских услуг следующие сведения: ФИО больного, наименования услуг и суммы, также обязательна подпись пациента, подтверждающая надлежащее качество и объем предоставленной услуги.
  • После окончания лечения Медицинская карта амбулаторного больного находится на хранении в регистратуре и используется повторно при очередном обращении пациента.
  • Медицинские карты пациентов, проходивших периодические медицинские осмотры с оформленным Договором хранятся отдельно у ответственного лица.

Оплата платных медицинских услуг

  • После оформления документов, на основании договора об оказании услуг на возмездной основе, производится оплата услуг (в случае произведения расчетов с отдельными гражданами) через кассовый аппарат с получением чека (в случае невозможности применения контрольно-кассовых машин при расчетах с гражданами, может использоваться квитанция установленного образца).
  • После оплаты услуг пациент получает кассовый чек или один экземпляр заполненной квитанции, являющейся документом строгой отчетности, подтверждающие прием наличных денежных средств. Отсутствие чека или квитанции рассматривается как нарушение договорных обязательств исполнителя услуги перед Заказчиком.
  • Пациент вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением условий договора, либо об обоснованном возврате денежных средств за не оказанные услуги, что оформляется в установленном порядке (заявление с указанием причины возврата, акт или другие документы).

Дополнительные условия:

  • При обращении сотрудников сторонней организации, с которой заключен договор о предоставлении квалифицированной специализированной медицинской помощи, в кассе платных услуг не оформляется типовая форма договора об оказании возмездных амбулаторных услуг, чек при этом не пробивается, т.к. основанием является договор, заключенный между СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 76» и соответствующей организацией. Порядок действий аналогичен при обращении граждан для получения медицинской помощи по договорам добровольного медицинского страхования – основанием является договор, заключенный между СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 76» и соответствующей страховой медицинской организацией.
  • В случае наличия заболеваний у пациента, требующих оказания экстренной и неотложной медицинской помощи, пациент до начала оказания услуги или в процессе ее оказания может быть госпитализирован по профилю с обязательным вызовом санитарного транспорта и оформлением сопроводительной документации.
  • Пациент получает необходимые виды медицинской помощи в соответствующих объемах, указанных в пункте 1.1 договора об оказании возмездных услуг. После консультации пациент получает заключение врача содержащее диагноз, рекомендации по обследованию и лечению.
  • В заявительном порядке, при наличии медицинских показаний, пациенту предоставляются документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность (листок нетрудоспособности, справка), при обязательном предъявлении документа, удостоверяющего его личность. Выдача данных документов осуществляется в соответствии с действующими нормативными документами по экспертизе временной нетрудоспособности.
  • Медикаментозное лечение, если оно не предусмотрено калькуляцией услуги, осуществляется за счет средств больного.
  • Услуги лечебно-вспомогательных отделений (кабинетов) обеспечиваются за счет пациента с учетом характера заболевания, медицинских показаний, физического состояния пациентов, при формировании себестоимости эти услуги могут относиться к косвенным.
  • Подача, регистрация и рассмотрение обращений граждан, связанных с неудовлетворительным качеством предоставляемых платных медицинских услуг в отделении рассматриваются в Порядке, предусмотренном в Договоре на оказание платных медицинских услуг.

Условия, порядок, форма предоставления медицинских услуг и порядок их оплаты


2.6. Постановление Правительства Российской Федерации от 04.10.2012г № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».
2.7. Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-57-01-001335 от 17.01.2019г.
2.8. Перечень медицинских услуг, оказываемых на платной основе (Приложение № 1).
3. БУЗ Орловской области «ООКБ» имеет право оказывать населению платные медицинские услуги в соответствии с перечнем платных медицинских услуг и лицензией на осуществление медицинской деятельности.
4. БУЗ Орловской области «ООКБ» вправе предоставлять за плату немедицинские услуги, в т. ч. косметологические, пребывание в одно- и двухместных палатах, бальзамирование трупа, транспортные услуги по транспортировке пациентов санитарным автомобилем, в соответствии с действующим законодательством.
5. БУЗ Орловской области «ООКБ», участвующее в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеет право оказывать пациентам платные медицинские услуги:
1) на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
2) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на её территории и не являющимися застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
3) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг.
6. Действие настоящего Положения распространяется на все подразделения БУЗ Орловской области «ООКБ».

2. Условия предоставления платных медицинских услуг и иных услуг, источники финансирования.
7. Основанием для оказания платных медицинских и иных услуг в БУЗ Орловской области является добровольное волеизъявление пациента (законного представителя пациента) и согласие заказчика приобрести медицинскую услугу и (или) иную услугу, связанную с оказанием медицинской услуги, на возмездной основе за счёт средств заказчика, при условии предоставления в доступной форме необходимой информации о возможности получения медицинской помощи (медицинской услуги, работы) бесплатно в рамках Программы (территориальной программы) государственных гарантий.
8. При оказании платных медицинских услуг граждане должны быть обеспечены бесплатной, доступной и достоверной информацией:

  • о праве БУЗ Орловской области «ООКБ» оказывать платные медицинские и иные услуги;
  • о наименовании и месте нахождения БУЗ Орловской области «ООКБ»;
  • о режиме работы учреждения, подразделений, кабинетов по оказанию платной и бесплатной медицинской помощи;
  • о возможности получения соответствующих видов и объёмов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
  • о перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости;
  • об условиях предоставления и получения платных медицинских услуг;
  • о правах, обязанностях, ответственности учреждения и гражданина;
  • о сертификации и квалификации специалистов, графике их работы;
  • о контролирующих организациях, их адресах и телефонах.
9. Платные медицинские услуги гражданам предоставляются в виде:
  • консультативной помощи;
  • лечебно-диагностической помощи.
10. При предоставлении платных медицинских услуг сохраняется установленный режим работы учреждения, доступность и качество медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.
11. При оказании платных медицинских услуг на каждого пациента ведётся первичная медицинская документация, утверждённая Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
12. В кабинетах и отделениях, в которых оказываются платные медицинские услуги должен вестись журнал с указанием Ф.И.О., адреса гражданина, видов оказанных услуг, даты их оказания, лиц, оказывающих платные медицинские услуги. Ответственными за ведение учёта являются заместитель главного врача по поликлинической работе, заведующие структурными подразделениями.
13. Источниками финансовых средств при оказании платных медицинских услуг и иных услуг являются:
  • личные средства граждан;
  • средства предприятий, организаций, учреждений и т.д.;
  • другие источники, не запрещённые законом.
14. Отчёт о реализации платных медицинских услуг ведётся по установленным законодательством формам.

3. Порядок расходования денежных средств.
15. Стоимость платных медицинских и иных услуг определяется на основании калькуляции с учётом всех расходов, связанных с предоставлением этих услуг. Цены на платные услуги рассчитываются и устанавливаются в БУЗ Орловской области «ООКБ» в соответствии с действующим законодательством и утверждаются главным врачом учреждения.
16. При расчёте цен учитываются экономически обоснованные и документально подтверждённые затраты учреждения согласно бюджетной системе расходов.
17. Доходы и расходы от предоставления платных услуг отражаются в плане финансово-хозяйственной деятельности больницы в разрезе КОСГУ.
18. Расходование средств, полученных от оказания платных услуг, производится на основании плана финансово-хозяйственной деятельности в соответствии с калькуляцией по кодам экономической классификации. Размер средств на оплату труда работникам, занятым оказанием платных медицинских и иных услуг и способствующим их развитию составляет до 70% от суммы заработанных средств. Денежные средства, оставшиеся после возмещения прямых материальных расходов, направляются на возмещение косвенных (хозяйственных) расходов в размере до 20%. В том числе на возмещение коммунальных услуг до 2% от суммы заработанных средств.
19. Оставшиеся денежные средства после возмещения расходов, уплаты налогов и других обязательных платежей направляются на развитие материально-технической базы, на покрытие дефицита по расходам на содержание учреждения в части бюджетного финансирования, а в исключительных случаях в целях обеспечения жизнедеятельности больницы возможно расходование на другие хозяйственные нужды.

4. Расчёты при оказании платных услуг.
20. Расчёты за оказанные медицинские и иные услуги производятся наличными в кассу БУЗ Орловской области «ООКБ» через материально ответственных лиц с применением контрольно-кассового аппарата или путём безналичного расчёта через учреждения банков.
21. Гражданину выдаётся кассовый чек, подтверждающий приём наличных денежных средств, по требованию выдаётся справка об оплате медицинских и иных услуг в налоговые органы Российской Федерации.

5. Порядок предоставления платных медицинских услуг.
22. Платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия гражданина (законного представителя гражданина), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан. При невозможности получения такого согласия самого гражданина, оно должно быть получено от его законных представителей (опекунов). Факт информированного добровольного согласия на оказание платных медицинских услуг фиксируется в медицинской карте пациента.
23. По требованию гражданина (законного представителя гражданина) и в доступной для него форме предоставляется информация:

  • о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;
  • об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных срока), показаниях (противопоказаниях) к применению.
24. Предоставление платных медицинских и иных услуг осуществляется на основании договоров (Приложение №№ 2-6), заключаемых в письменной форме.
25. Договоры заключаются с гражданами напрямую (лично), либо через страховые компании (ДМС) и другие организации.
26. Договором регламентируются условия и сроки получения платных медицинских услуг, порядок расчётов, права, обязанности и ответственность сторон.
27. Гражданин обязан выполнять Правила внутреннего распорядка учреждения, в случае их нарушения администрация вправе расторгнуть договор и отказать в оказании платных медицинских услуг.
28. Договоры на оказание платных медицинских услуг с юридическими лицами (организациями, предприятиями, в том числе страховыми организациями, работающими в системе ДМС), заключаются только в письменной форме.
29. По требованию гражданина на оказание платных медицинских и иных услуг может быть составлена твёрдая или приблизительная (планируемая) смета расходов (расчёт стоимости услуг) с учётом вида услуги (работы).
30. В случае необходимости оказания дополнительных услуг и существенного превышения по этой причине приблизительной сметы расходов, учреждение обязано своевременно предупредить об этом гражданина. Без согласия гражданина учреждение не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.
31. В случае отказа гражданина после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается. Учреждение информирует гражданина о расторжении договора по инициативе гражданина, при этом гражданин оплачивает учреждению фактически понесённые учреждением расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.
32. С сотрудниками, оказывающими платные медицинские и иные услуги, заключаются дополнительно трудовые договоры.
33. Оказываемые платные услуги должны соответствовать требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешённым на территории РФ.
34. Сотрудники, оказывающие платные медицинские и иные услуги, в своей работе руководствуются настоящим Положением.
35. Оказание платных медицинских услуг сотрудниками учреждения осуществляется в свободное от основной работы время. Графики учёта рабочего времени по основной работе и по оказанию платных медицинских услуг составляются раздельно.
Предоставление платных медицинских и иных услуг в основное рабочее время допускается, если условия работы за счёт интенсивного труда позволяют оказывать платные медицинские и иные услуги без ущерба для оказания бесплатной медицинской помощи.
36. Заработная плата сотрудникам, оказывающим платные медицинские и иные услуги выплачивается за счёт средств, полученных при оказании таких услуг в соответствии с Положением об оплате труда по оказанию платных медицинских и иных услуг.
37. По оказываемым видам платных медицинских услуг ведётся медицинская, статистическая и финансовая документация.
38. При оказании платных медицинских услуг необходимо соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации и учётных и отчётных статистических форм, порядку и срокам их представления.

6. Заключительные положения.
39. БУЗ Орловской области «ООКБ» несёт ответственность перед потребителем платных медицинских услуг за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешённым на территории Российской Федерации, а так же в случае причинения вреда здоровью и жизни граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации.
40. Претензии и споры, возникающие между БУЗ Орловской области «ООКБ» и гражданами при оказании платных медицинских услуг, рассматриваются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
41. При осуществлении платных услуг приказом главного врача БУЗ Орловской области «ООКБ» создаётся комиссия по организации и проведению платных медицинских и иных услуг.
42. Контроль за организацией и качеством выполнения платных медицинских услуг, а также правильностью взимания платы с населения осуществляют в пределах своей компетенции государственные органы, на которые в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации возложена проверка деятельности медицинских учреждений.
43. БУЗ Орловской области «ООКБ» имеет право дополнять и изменять отдельные статьи данного Положения, если эти дополнения и изменения не противоречат действующему законодательству.
44. Настоящее Положение вступает в силу с момента его утверждения и действует бессрочно.

Приложения

  1. Перечень медицинских услуг, оказываемых на платной основе
  2. Договор на оказание платных медицинских услуг
  3. Договор на оказание платных медицинских услуг (амбулаторно)
  4. Договор на оказание платных медицинских услуг (для граждан иностранного государства)
  5. Договор на оказание платных медицинских услуг в отделении дневного стационар в терапевтическом отделении
  6. Договор на оказание платных медицинских услуг в отделении дневного стационара

Оплата медицинского обслуживания | USAGov

Как я могу получить помощь с моими медицинскими счетами?

Узнайте, как получить помощь от правительства с медицинскими счетами и вариантами страхования.

Medicaid и CHIP (Программа медицинского страхования детей)

Какая помощь доступна?

Medicaid и CHIP помогают оплачивать медицинские счета для детей, чьи семьи не могут позволить себе медицинскую страховку или не могут получить ее по работе. Узнайте больше о правах на участие и о том, как зарегистрироваться в Medicaid и CHIP.

Social Security and Medicare

Какая помощь доступна?

Офисы местного управления социального обеспечения (SSA) помогают тем, кто участвует в программе Social Security и Medicare, найти помощь. Люди старше 65 лет, люди с инвалидностью до 65 лет и люди с терминальной стадией заболевания почек имеют право на участие в программе Medicare. Узнайте больше о том, как подать заявку на Medicare.

Medicaid для взрослых

Какая помощь доступна?

Вы можете претендовать на Medicaid, совместную федеральную и государственную программу, которая помогает оплачивать медицинские расходы для некоторых людей с ограниченным доходом.

Имею ли я право?

В каждом штате действуют разные правила в отношении права на участие в программе Medicaid для взрослых и подачи заявки на нее. Узнайте больше о правах.

Как подать заявку?

В каждом штате действуют разные требования к заявкам на участие в программе Medicaid для взрослых. Позвоните в свою государственную программу Medicaid, чтобы узнать, соответствуете ли вы требованиям, и узнать, как подать заявку.

Медицинское страхование через рынок медицинского страхования

Какая помощь доступна?

HealthCare.gov поможет вам найти варианты страхования, сравнить уход, узнать о профилактических услугах и т. д.Если ваш работодатель не предлагает страховку, вы работаете не по найму или хотите купить страховку самостоятельно, вы можете получить ее через Marketplace. Рынок медицинского страхования предлагает страхование здоровья, зрения и зубов для вас и вашей семьи.

Имею ли я право?

Каждый имеет право на медицинское страхование через Marketplace. Вы также можете претендовать на субсидии для оплаты страховых взносов. Если в вашей жизни произошли такие перемены, как рождение ребенка или потеря работы, вы можете внести изменения в свою страховку в специальный период регистрации.

Как подать заявку?

То, как вы подаете заявку на план на рынке медицинского страхования, зависит от того, какой план вы выберете. Узнайте больше о подаче заявки.

Куда пожаловаться или куда обратиться за дополнительной помощью?

Посетите раздел часто задаваемых вопросов на рынке медицинского страхования, чтобы получить дополнительную помощь в поиске или подаче заявки на медицинское обслуживание. Чтобы подать жалобу, позвоните по номеру 1-800-318-2596 (TTY: 1-855-889-4325).

Есть ли что-нибудь еще, что мне нужно знать?

Если вам нужна дополнительная помощь в получении или оплате медицинского обслуживания, воспользуйтесь следующими источниками:

Если вы не застрахованы или застрахованы в недостаточной степени и вам необходимо обратиться за неотложной медицинской помощью:

  • Закон о неотложной медицинской помощи и труде (EMTALA) гарантирует, что вы можете получить экстренная медицинская оценка, даже если вы не можете заплатить. Больницы, получающие финансирование от Medicare и оказывающие неотложную помощь, должны оценивать всех, кто обращается за лечением. Если ваше обследование подтвердит, что у вас неотложная помощь, в том числе роды, вас должны стабилизировать.

Плата за обслуживание — Глоссарий HealthCare.gov

Подпишитесь, чтобы получать электронные (или текстовые) обновления с важными напоминаниями о крайних сроках, полезными советами и другой информацией о вашем медицинском страховании.

Выберите свое состояние Выберите stateAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict из ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingAmerican SamoaGuamNorthern Марианские IslandsPuerto RicoVirgin острова получить обновления электронной почты Получать обновления текстовых сообщений (необязательно)

Отправьте текст STOP для отмены. Текст ПОМОЩЬ для помощи. Частота сообщений варьируется, но во время открытой регистрации вы можете получать до одного сообщения в неделю. Могут применяться тарифы на передачу сообщений и данных.

Теперь, когда вы зарегистрировались, мы будем присылать вам напоминания о крайнем сроке, а также советы о том, как зарегистрироваться, остаться в программе и получить максимальную отдачу от вашей медицинской страховки.

Платеж на основе стоимости

Оплата на основе стоимости (VBP) — это концепция, согласно которой покупатели медицинских услуг (правительство, работодатели и потребители) и плательщики (государственные и частные) держат систему предоставления медицинских услуг в целом (врачи и другие поставщики медицинских услуг, больницы и т. д.) ответственность как за качество, так и за стоимость ухода.

Американская академия семейных врачей (AAFP) признает настоятельную необходимость повышения как эффективности, так и результативности оказания медицинской помощи, в которой «эффективность» понимается как «правильно делать то, что нужно», а «эффективность» означает «делать правильно». предмет.«VBP — это один из подходов к достижению баланса между эффективностью и результативностью. Однако, учитывая технические, юридические и этические проблемы при разработке и внедрении VBP, крайне важно, чтобы ключевые процессы оценки врачей, используемые в VBP, были прозрачными и соответствовали AAFP. Политики «Общедоступная отчетность о деятельности врачей, руководящие принципы», «Управление данными» и «Прозрачность».

Заключение контрактов на основе стоимости
Целью VBP является продвижение улучшенного управления здоровьем населения, что должно привести к улучшению здоровья и/или сдерживанию или сокращению системных затрат.VBP использует альтернативные модели оплаты (APM) или механизмы оплаты по результатам (PFP) для создания комбинации стимулов и сдерживающих факторов, направленных на поощрение принятия более качественных решений в области здравоохранения путем привязки вознаграждения к определенным показателям эффективности. AAFP считает, что увеличение инвестиций в первичную медико-санитарную помощь как часть общей стоимости медицинской помощи является необходимостью для улучшения управления здоровьем населения. Увеличение инвестиций в первичную медико-санитарную помощь с использованием APM и PFP может быть структурировано разными способами с использованием смешанной модели оплаты и рекомендаций, перечисленных в политике AAFP «Плата за управление обслуживанием».«Наиболее заметным отличием контрактов, основанных на стоимости, является подверженность врачей риску производительности или использованию ненужных услуг.

Важно различать страховой риск и риск невыполнения обязательств. Страховой риск распределяет финансовое бремя болезни, несчастного случая или травмы на большое количество людей. Страховые компании или планы медицинского страхования регулируются законодательством штата и имеют необходимые финансовые резервы для принятия на себя страхового риска. Врачи не должны брать на себя страховой риск, но должны нести ответственность за управление уровнем использования услуг наряду с качеством и доступностью этих услуг.Контракты, которые требуют, чтобы врачи брали на себя риск производительности, должны быть адаптированы к конкретной динамике рынка, социально-демографическим факторам, готовности врачей и доступным ресурсам.

Показатели эффективности
В современных условиях здравоохранения семейные врачи сталкиваются с беспрецедентным количеством показателей эффективности, требуемых различными плательщиками. Поскольку поощрения VBP привязаны к результатам по конкретным показателям качества, указанным каждым плательщиком, AAFP считает, что гармонизация показателей среди плательщиков необходима для успеха моделей, основанных на ценности.Кроме того, семейные врачи должны понимать, что измеряется и как эти измерения используются при определении результатов работы и оплаты. Соответствующие критерии показателей эффективности можно найти в политике AAFP «Критерии показателей эффективности».

Оказание медицинской помощи, управление и координация
Для достижения ожидаемых результатов и эффективности, требуемых VBP, первичная медико-санитарная помощь должна пересмотреть ключевые компоненты предоставления качественной медицинской помощи, такие как оказание, управление медицинской помощью и координация медицинской помощи в медицинском районе. Повышение качества закладывает основу для практики, позволяющей достичь ожидаемых результатов и производительности, требуемых VBP. С акцентом на результаты в отношении здоровья, практикам потребуется инфраструктура, которая поддерживает управление здоровьем населения и управление лечением с учетом риска, которое начинается с распределения пациентов по их лечащему врачу. Определив группы, врачи и их бригады по уходу могут стратифицировать пациентов по рискам на основе индивидуальных потребностей в уходе и поддержке каждого отдельного пациента, что позволяет проводить текущую оценку состояния здоровья населения и анализ пробелов в потребностях в ресурсах.Для пациентов со сложными или множественными состояниями лечащий врач и группа по уходу должны будут сотрудничать с любыми специалистами, медицинскими работниками или общественными организациями, оказывающими помощь пациенту, чтобы обеспечить постоянную своевременную и эффективную связь и координацию помощи. Использование процессов и кодирования, таких как Управление временным уходом (TCM) и Управление постоянным уходом (CCM), поможет во внедрении новых процессов и может обеспечить дополнительное финансирование для поддержки этих изменений.

Принципы оплаты на основе стоимости
AAFP признает важность и потенциал VBP и поддерживает эти принципы при разработке и внедрении:

  1. Будьте гибкими в следующих направлениях:
    1. Реагируйте на потребности, предпочтения и ресурсы сообщества
    2. Адаптируется к различным организационным моделям практики, структурам оказания помощи и врачебным специальностям
    3. В соответствии с индивидуальными предпочтениями пациента и социально-культурным фоном
    4. Уважать различия в применении информационных технологий здравоохранения (HIT), поощряя их эффективное распространение
  2. Сосредоточьтесь на ощутимом улучшении клинических результатов.
  3. Снизить расходы на здравоохранение на душу населения.
  4. Используйте показатели эффективности, основанные на фактических данных, предпочтительно одобренные Национальным форумом качества, клинически значимые и согласованные между плательщиками.
  5. Включает многомерное и всестороннее измерение как качества, так и стоимости.
  6. Поощрять создание надежных медицинских домов, ориентированных на пациента, включая системы и HIT, которые необходимы структурно.
  7. Согласуйте модели оплаты и показатели эффективности среди плательщиков, поставщиков услуг, покупателей и пациентов.
  8. Используйте надежные, точные, научно обоснованные, прозрачные и своевременные данные.
  9. Определить способность врачей нести риск, связанный с производительностью, и толерантность к такому риску.
  10. Признавать, раскрывать и уравновешивать административное бремя и расходы врачей и других поставщиков услуг по участию и измерению в VBP со стимулами программы.
  11. Признать пути повышения качества и сдерживания или снижения затрат в медицинской практике и системе, а не только результат.
  12. Будьте подотчетны пациентам, поставщикам услуг, плательщикам и покупателям.
  13. Предварительные знания об эффективных и действенных эпизодах ухода.
  14. Четко распознавать компромиссы при принятии решений о стоимости.
  15. Будьте внимательны к проблеме различий в состоянии здоровья.
  16. Привлечь практикующих врачей к разработке программы.
  17. Предложите добровольное участие врача.

(наложенный платеж 2009 г.) (наложенный платеж 2016 г.)

Медицинский центр долины | Выставление счетов: определения часто используемых терминов

Номер счета — номер, присвоенный вашим поставщиком услуг (больница, врач, служба ухода на дому и т. д.).) при оказании медицинских услуг.
Корректировка — Часть вашего счета, которую ваш поставщик согласился не взимать с вас.
Дата поступления (дата госпитализации) — Дата поступления на лечение.
Признание диагноза — Слова или фразы, которые ваш врач использует для описания вашего состояния.
Предварительное уведомление о бенефициаре (ABN) — уведомление, которое ваш поставщик дает вам до того, как вы начнете лечение, информирующее вас о том, что Medicare не будет оплачивать лечение или услуги. Уведомление выдается вам для того, чтобы вы могли решить, проходить ли лечение и как его оплачивать.

 

Классификация амбулаторных платежей (APC) — Платежная система Medicare, которая классифицирует амбулаторные услуги, чтобы Medicare могла платить всем больницам одинаковую сумму.
Амбулаторная хирургия — Амбулаторная хирургия или хирургия, не требующая пребывания в больнице на ночь.
Непокрываемая сумма — То, что не оплачивает ваша страховая компания, включая франшизы, совместное страхование и сборы за непокрываемые услуги.
Вспомогательные услуги — Услуги, которые вы получаете помимо платы за проживание и питание, такие как лабораторные анализы, терапия, хирургия и т. д.
Апелляция — процедура, посредством которой вы, ваш врач или ваша больница можете возразить против вашего плана медицинского обслуживания, если вы не согласны с решением плана медицинского обслуживания об отказе в оплате вашего лечения.
Применяется к франшизе — Часть вашего счета, как определено вашей страховой компанией, которую вы должны своему поставщику услуг.
Переуступка льгот — Соглашение, которое вы подписываете, которое позволяет вашей страховке платить поставщику напрямую.
Лечащий врач — Врач, назначающий вам лечение и отвечающий за ваше лечение.
Номер авторизации — Номер, подтверждающий, что ваше лечение одобрено вашим планом страхования. Также называется номером сертификации, номером предварительного разрешения или номером разрешения на лечение.
Выгодоприобретатель — Лицо, застрахованное от болезней.
Подтверждение правомочности бенефициара — Способ, с помощью которого поставщики услуг получают информацию о том, есть ли у вас страховое покрытие.
Пособие — Сумма, которую ваша страховая компания платит за медицинские услуги.

 

Счет/счет-фактура/выписка — Печатная сводка вашего медицинского счета.

 

Центры Medicare и Medicaid (CMS) — Федеральное агентство, управляющее программой Medicare. Кроме того, CMS работает со штатами для запуска программ Medicaid

 

Сертификационный номер — Номер, подтверждающий, что ваше лечение одобрено вашим планом страхования. Также называется номером разрешения, номером предыдущего разрешения или номером разрешения на лечение.

 

Champus — Страховка, связанная с военной службой, также известная как TriCare.
Претензия — Ваш счет за лечение, отправленный в страховую компанию для оплаты.

 

Форма претензии — форма, предоставленная вашей страховой компанией, которую необходимо заполнить перед оплатой счета.

 

Номер требования — номер, присвоенный вашей страховой компанией индивидуальному требованию.
COBRA Insurance — Медицинская страховка, которую вы можете приобрести, если вы не работаете в течение определенного периода времени.

 

Кодирование требований — Преобразование диагнозов и процедур из вашей медицинской карты в цифры, которые страховые компании используют для выплаты требований.

 

Совместное страхование — Доля расходов в счете, которую вы должны оплатить, например 10%. Ваша страховая компания определяет эту сумму. Ваша страховая компания указывает сумму, за которую вы несете ответственность, в своей страховой книжке.

 

Дни совместного страхования (Medicare) — Стационарное покрытие Medicare с 61-го по 90-й день непрерывной госпитализации.Пациенты Medicare несут ответственность за оплату части этих дней. После 90-го дня вы входите в свои «Дни пожизненного резерва».
Согласие — Подписанное вами соглашение, дающее разрешение на получение медицинских услуг или лечения у врачей или в больницах.

 

Координация страховых выплат (COB) — Способ решить, какая страховая компания будет нести ответственность за выплату, если у вас более одного плана страхования.
доплата (доплата) — Тип разделения затрат, при котором застрахованное лицо платит определенную фиксированную сумму в долларах за услугу или посещение, а страховщик оплачивает оставшуюся сумму. Например, 10 долларов за визит к врачу, 25 долларов за день пребывания в стационаре.
Покрываемое пособие — Медицинская услуга или товар, включенные в ваш план медицинского страхования и полностью или частично оплачиваемые.
Покрываемые дни — дни, полностью или частично оплачиваемые вашей страховой компанией.

 

Коды CPT — Система кодирования, используемая для описания того, какое лечение или услуги вам предоставил ваш врач.

 

Дата выставления счета — Дата составления счета. Это не та же дата, что и дата службы.

 

Дата обслуживания (DOS) — Дата обращения.
Франшиза — Сумма, которую вы должны заплатить за медицинские услуги до того, как ваша страховая компания начнет платить.

 

Код диагноза — код, используемый при выставлении счета для описания вашего заболевания.

 

Группы по диагностике (DRG) — Система оплаты больничных счетов. Эта система классифицирует болезни и медицинские процедуры по группам. Больницам выплачивается фиксированная сумма за каждую госпитализацию.
Время выписки — Время выписки из больницы.
Скидка — Сумма в долларах, удаленная из вашего счета, как правило, из-за договора между вашим поставщиком медицинских услуг и вашей страховой компанией.

 

Лекарства/самостоятельный прием — Лекарства, которые не требуют приема врачами или медсестрами. Ваш страховой план может не покрывать их, если они предоставляются во время амбулаторного визита/обсервации.

 

Причитающаяся страховая сумма — Сумма, причитающаяся вашей страховой компании.

 

Причитается с пациента — Сумма, которую вы должны.

 

Медицинское оборудование длительного пользования (DME) — Медицинское оборудование, которое можно использовать многократно, или специальное оборудование, заказанное врачом, обычно для использования в домашних условиях.

 

Приемлемая сумма платежа — Медицинские услуги, оплачиваемые страховой компанией.
Неотложная помощь — Неотложная медицинская помощь, когда вы считаете, что вашему здоровью угрожает серьезная опасность.

 

Отделение неотложной помощи — часть больницы, в которой лечат пациентов с неотложными или неотложными медицинскими проблемами.

 

Предполагаемая страховка — Предполагаемая сумма выплат от вашей страховой компании.

 

Зарегистрированный — Лицо, имеющее медицинскую страховку.

 

Расчетная сумма к оплате — Сумма, которую, по оценке поставщика услуг, вы или ваша страховая компания должны.

 

Разъяснение льгот (EOB/EOMB) — Уведомление, которое вы получаете от своей страховой компании после обработки или оплаты вашего счета. В уведомлении указывается сумма, выставленная поставщиком медицинских услуг, сумма, выплаченная вашей страховкой, и сумма, которую вы должны заплатить.
Идентификационный номер федерального налогоплательщика — номер, присвоенный федеральным правительством врачам и больницам для целей налогообложения.
Программа финансовой помощи — Бесплатные или сниженные тарифы на лечение, предоставляемое пациентам с подтвержденными финансовыми трудностями.

 

Финансовая ответственность — Сумма вашего счета, которую вы должны оплатить.
Фискальный посредник (FI) — Компания, нанятая Medicare для оплаты требований Medicare.

 

Поручитель — Лицо, ответственное за оплату счета. Поручителем всегда является пациент, за исключением случаев, когда пациент является ребенком (младше 18 лет), подопечным суда или студентом дневного отделения.
Коды HCPC — Система кодирования, используемая для описания того, какое лечение или услуги вам предоставил ваш врач или поставщик медицинских услуг.

 

Healthcare Advance Directive — Письменный документ, в котором описывается, как вы хотите, чтобы принимались медицинские решения, если вы потеряете способность принимать решения самостоятельно.Предварительное распоряжение о медицинском обслуживании может включать завещание о жизни и доверенность на длительный срок для принятия решений в отношении медицинского обслуживания.
Поставщик медицинских услуг — Сторона, предоставляющая медицинские услуги, например, больницы, врачи или лаборатории.

 

Health Maintenance Organization (HMO) — план страхования, который оплачивает профилактические и другие медицинские услуги, предоставляемые определенной группой участвующих поставщиков.
HCFA 1500 Форма — Система кодирования, используемая для описания того, какое лечение или услуги вам предоставил ваш врач или поставщик медицинских услуг.
HIPAA — Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования — Этот федеральный закон устанавливает стандарты защиты конфиденциальности вашей медицинской информации.

 

Home Health Agency — агентство, которое лечит пациентов на дому.
Хоспис — группа, предлагающая стационарное, амбулаторное и домашнее лечение неизлечимо больных пациентов.
Выставление счетов в больнице  — относится к процессу выставления счетов за услуги, оказанные в амбулаторной клинике или отделении больницы.
Больничный сбор — Сумма денег, которую больница взимает за определенную медицинскую услугу или товар.
Система предполагаемой оплаты стационарного лечения (PPS) — федеральная система, которая выплачивает фиксированную плату за стационарное лечение.
Дополнительные расходы на уход — Плата за услуги по уходу добавляется к базовой стоимости проживания и питания.

 

Стационарное лечение (IP) — Пациент, который остается на ночь в больнице.
Отказ от страховки — Услуги, исключенные из вашего страхового полиса, такие как лечение рака, акушерские/гинекологические или ранее существовавшие заболевания.
Название застрахованной группы — Название группы или плана страхования, который вас страхует, обычно это работодатель.
Номер страховой группы — номер, который ваша страховая компания использует для идентификации группы, в которой вы застрахованы.

 

Имя застрахованного (выгодоприобретателя) — Имя застрахованного лица, которое также именуется участником.
Интенсивная терапия — Медицинское или хирургическое отделение в больнице, оказывающее помощь пациентам, нуждающимся в большем уходе, чем может предоставить общетерапевтическое или хирургическое отделение.

 

Внутренний контрольный номер (ICN) — номер, присвоенный вашему счету вашей страховой компанией или ее агентом.
Международная классификация болезней, 9-е издание (МКБ-9-КМ) — МКБ-9-КМ является официальной системой присвоения кодов диагнозам и процедурам, связанным с использованием больниц в США.

 

Ответственность — Лицо или лица, ответственные или обязанные по векселю.

 

Дни пожизненного резерва (Medicare) — В рамках Medicare у вас есть пожизненный резерв еще на 60 дней стационарного лечения после того, как вы использовали первые 90 дней льгот. Вы должны платить фиксированную сумму за каждый день обслуживания.
Длительный уход — Уход в доме престарелых.Medicare не оплачивает долгосрочный уход, если вам не требуется квалифицированный уход или специальная реабилитация.
Managed Care — план страхования, который требует, чтобы пациенты обращались только к поставщикам (врачам и больницам), у которых есть договор с компанией управляемого медицинского обслуживания, за исключением случаев неотложной медицинской помощи или неотложной помощи, если вы не участвуете в планах зона обслуживания.
Medicaid — администрируемый штатом федеральный план страхования и план страхования, финансируемый штатом, для людей с низким доходом, у которых страховка ограничена или отсутствует.

 

Номер медицинской карты — номер, присвоенный вашим врачом или больницей, который идентифицирует вашу индивидуальную медицинскую карту.

 

Medicare — Программа медицинского страхования для людей в возрасте 65 лет и старше. Medicare покрывает некоторых людей в возрасте до 65 лет, которые имеют инвалидность или терминальную стадию почечной недостаточности (ESRD).
Medicare + Choice — план страхования Medicare HMO, который оплачивает профилактические и другие виды медицинского обслуживания, предоставляемого назначенными врачами и больницами.
Medicare Approved — Медицинские услуги, обычно оплачиваемые Medicare.
Назначение Medicare — Поставщики услуг, которые приняли пациентов Medicare и согласились не взимать с них плату, превышающую утвержденную Medicare.
Номер Medicare — номер и удостоверение личности присваиваются каждому лицу, имеющему страховое покрытие Medicare, и для идентификации поставщикам медицинских услуг.
Medicare Paid — Сумма вашего счета, оплаченная Medicare.

 

Платный поставщик Medicare — Сумма вашего счета, выплаченного Medicare вашему поставщику.
Medicare, часть A — обычно называемая больничной страховкой, она помогает оплачивать стационарное лечение в больницах и хосписах, а также некоторые расходы на квалифицированных медсестер.
Medicare, часть B — Помогает с оплатой услуг врача, амбулаторного ухода и других медицинских услуг, не оплачиваемых Medicare, часть A.
 
Сводное уведомление Medicare (MSN) — уведомление, предоставленное Medicare после получения услуг от вашего поставщика услуг. В нем сообщается, какой счет был выставлен Medicare, утвержденный Medicare платеж, сумма, выплаченная Medicare, и сумма, которую вы должны. Также называется объяснением льгот Medicare. (ЕОМБ).
Medigap — Дополнительная страховка Medicare, которая оплачивает некоторые услуги, не покрываемые Medicare A или B, включая суммы франшизы и совместного страхования.
Сеть — группа врачей, сотрудников больниц, аптек и других специалистов в области здравоохранения, нанятых планом медицинского страхования для ухода за его участниками.

 

Непокрываемые расходы — Расходы на медицинские услуги, которые были отклонены или исключены вашей страховкой. Вам может быть выставлен счет за эти расходы.

 

Поставщик услуг, не участвующий в программе — Врач, больница или другой поставщик медицинских услуг, не входящий в страховой план, сеть врачей или больниц.
Наблюдение — Тип услуги, используемой врачами и больницами для принятия решения о том, требуется ли вам стационарное стационарное лечение или вы можете выздороветь дома или амбулаторно.

 

Внесетевой поставщик — Врач или другой поставщик медицинских услуг, не входящий в страховой план, сеть врачей или больниц. См. Неучаствующий поставщик

 

Личные расходы — Расходы, за которые несет ответственность пациент, поскольку их не покрывает Medicare или другая страховка.

 

Амбулаторное лечение (OP) — Услуга, которую вы получаете за один день в больнице или клинике, не оставаясь на ночь.
Лекарства, отпускаемые без рецепта — Лекарства, не требующие рецепта. Их можно купить в аптеке или аптечном магазине и выдать пациентам в больнице или в кабинете врача.
Выплачено поставщику медицинских услуг — Сумма, которую страховая компания выплачивает поставщику медицинских услуг.

 

Выплачено вам — Сумма, которую страховая компания выплачивает вам или вашему поручителю.

 

Участвующий поставщик — Врач или больница, которые соглашаются принять ваш страховой платеж за покрываемые услуги в качестве полной оплаты за вычетом ваших франшиз, доплат и сумм совместного страхования.
Причитающаяся с пациента сумма — Сумма, которую ваш поставщик взимает с вас за полученные услуги.

 

Заплатите эту сумму — Сумма, которую вы должны заплатить за ваш медицинский счет.
Суточные — Сумма, начисленная или выплаченная за день.

 

Врачебная практика — Группа врачей, медсестер и фельдшеров, работающих вместе.
Управление врачебной практикой — Немедицинский персонал, нанятый для управления бизнес-аспектами врачебной практики.Персонал включает в себя персонал из отдела финансового обслуживания пациентов, медицинской документации, приемной, лаборатории и рентгенолога, отдела кадров и бухгалтерии.
План обслуживания на месте (POS) — план страхования, позволяющий выбирать врачей и больницы без предварительного получения направления от лечащего врача.

 

Номер полиса — номер, который ваша страховая компания дает вам для идентификации вашего контракта.
Предварительное одобрение или сертификация — Соглашение между вашей страховой компанией и вами или вашим поставщиком услуг об оплате их части вашего лечения. Медицинские работники запрашивают разрешение у вашей страховой компании, прежде чем предоставлять вам медицинское обслуживание.
Ранее существовавшее заболевание — Состояние здоровья или проблема со здоровьем, подтвержденная вашим планом медицинского страхования до того, как вы получите страховку. Некоторые планы медицинского страхования могут не оплачивать медицинские услуги, которые у вас были до того, как вы стали участником.

 

Preferred Provider Organization (PPO) — план страхования, в рамках которого вы пользуетесь услугами врачей, больниц и поставщиков, входящих в сеть. Вы можете пользоваться услугами врачей, больниц и поставщиков вне сети за дополнительную плату.
Предоплаты — Деньги, которые вы платите до получения медицинской помощи; также называется предварительным депозитом.
Сеть первичной медико-санитарной помощи (PCN) — группа врачей, выполняющих функции врачей первичной медико-санитарной помощи.
Врач первичной медико-санитарной помощи (PCP) — Врач, специализирующийся на внутренних заболеваниях, семейной и общей практике или педиатрии. Некоторые страховые компании считают акушеров или гинекологов врачами первичной медико-санитарной помощи.

 

Первичная страховая компания — Страховая компания, ответственная за оплату вашего требования в первую очередь. Если у вас есть другая страховая компания, она называется вторичной страховой компанией.
Номер предварительного разрешения — номер, подтверждающий, что ваше лечение одобрено вашим планом страхования. Его также называют номером авторизации, номером сертификации или номером авторизации лечения.
Код процедуры (код CPT) — Код, присвоенный медицинским и хирургическим процедурам и методам лечения.
Система предполагаемых платежей (PPS) — Система Medicare, которая выплачивает больницам установленную сумму за покрываемые услуги диагностики или лечения.

 

Скидка по договору с поставщиком услуг — Часть вашего счета, которую ваш поставщик должен списать из-за соглашений о выставлении счетов с вашей страховой компанией.

 

Provider — Больница или врач, оказывающие медицинскую помощь пациенту.
Разумные и обычные (R&C) — Расходы на медицинские услуги, которые, по мнению страховщиков, являются уместными в пределах географического района или сообщества.
Направление — Разрешение, необходимое для лечения, помимо того, что предоставляется вашим лечащим врачом или больницей. Например, для планов управляемого медицинского обслуживания (HMO) обычно требуются бланки направления от вашего лечащего врача для посещения специалиста или специальных процедур.

 

Разглашение информации — Подписанное заявление от пациентов или поручителей, которое позволяет поставщикам медицинских услуг разглашать медицинскую информацию, чтобы страховые компании могли оплачивать претензии.
Консультация по денежному переводу — разъяснение, которое больница получает (обычно платно) от вашей страховой компании после обработки ваших медицинских услуг.

 

Ответственное лицо — Лицо, ответственное за оплату вашего больничного счета, обычно называемое поручителем.

 

Код дохода — код счета, используемый для обозначения определенного номера, услуги или суммы счета.

 

То же — однодневная хирургия — Операция, проводимая в амбулаторных условиях.

 

 
  Зона обслуживания  — географическая зона, в которой страховые планы регистрируют участников. В HMO это также территория, обслуживаемая вашей сетью врачей и больницами.

 

Дата начала обслуживания — Дата начала предоставления вам медицинских услуг или лечения.
Дата окончания обслуживания — Дата окончания ваших медицинских услуг или лечения.
Skilled Nursing Facility — Стационарное учреждение, в котором пациентам, не нуждающимся в неотложной помощи, оказывается уход или другая терапия.

 

Источник госпитализации — Источник вашего госпитализации, будь то направление, перевод или через отделение неотложной помощи.

 

Специалист — Врач, специализирующийся на лечении определенных частей тела или определенных заболеваний.Например, кардиолог лечит только пациентов с проблемами сердца.
Заявление о покрытии Период — даты начала и окончания вашего обслуживания или лечения.

 

Идентификатор отправителя — Идентификационный номер (ID) выделяет врачей и больницы, которые выставляют счета с помощью компьютера. Провайдеры получают идентификатор от каждой страховой компании, которой они отправляют претензии с помощью компьютера.
Дополнительная страховая компания — Дополнительный страховой полис, который обрабатывает требования о возмещении франшизы и совместного страхования.
Номер разрешения на лечение — номер, указывающий, что ваше лечение одобрено вашим планом страхования. Он также называется номером авторизации, номером сертификации или номером предыдущей авторизации.
Общая стоимость — Общая стоимость ваших медицинских услуг.
Тип госпитализации — Причина госпитализации, например экстренная, срочная или плановая и т. д.

 

UB—04 — Форма, используемая больницами для подачи страховых требований на медицинские услуги.
Единицы обслуживания — Показатели медицинских услуг, полученных пациентом, например, количество дней пребывания в стационаре, пинты крови, лечение или лабораторные анализы.
Обычные и обычные (U & C) — Расходы на медицинские услуги, которые, по мнению страховщиков, являются уместными в пределах географического района или сообщества.

Офисное выставление счетов — реальная стоимость медицинского обслуживания

Моя новая книга

Великая афера в сфере здравоохранения в Америке: как откаты, сговор и пропаганда резко увеличили расходы на здравоохранение в США

Теперь можно купить на Amazon. Вот ссылки:
Мягкая обложка
Электронная книга

Введение

Знаете ли вы, сколько платят вашему врачу за то, что он вас принимает? Вы, вероятно, не знаете, но что, если я скажу вам, что большинство врачей тоже не знают, сколько им платят за прием пациента?

Подумайте об этом на минутку: ваш врач не только понятия не имеет, сколько вы можете заплатить за лекарства, которые он вам прописывает, или сколько будет стоить тот тест, который он вам назначил, он даже не знает, сколько ему заплатили. увидеть вас в своем кабинете.Если вы раньше не думали, что медицинские финансы в этой стране сюрреалистичны, это должно вас убедить.

Почему врачи не знают, сколько им платят за прием пациентов?

Методы, которыми страховые компании платят врачам, разнообразны, запутаны и довольно непрозрачны. Говорю это как владелец частной практики, который сам выставляет счета. Например:

1. Разные страховые компании будут платить врачам разные суммы за один и тот же платежный код.

2. Одна и та же страховая компания будет платить врачу разную сумму за один и тот же платежный код в зависимости от типа полиса пациента.

3. Практически невозможно заранее узнать, сколько страховая компания может заплатить за посещение офиса.

4. Не всегда легко вычислить, сколько страховые компании платили нам в прошлом за визиты в офис.

5. Разные страховые компании одобряют и не одобряют разные услуги, поэтому трудно заранее знать, за что нам будут платить.

6. У одной и той же страховой компании может быть несколько разных способов оплаты в зависимости от типа полиса пациента.

Хорошо, это большой список, но я объясню каждый пункт отдельно. Однако прежде чем я это сделаю, я познакомлю вас с тем, что такое объяснение преимуществ (EOB). EOB — это заявление, которое каждая страховая компания отправляет каждому поставщику медицинских услуг каждый раз, когда этот поставщик выставляет счет за услугу.

Вот как работают EOB:

Если поставщик медицинских услуг — больница, лаборатория, врач и т. д. — оказывает медицинские услуги и выставляет счет страховой компании пациента, страховая компания ответит EOB.EOB объясняет, за какую услугу нам платят, сколько нам заплатят, кто платит (пациент или страховая компания) и в чем было отказано или не разрешено. Может быть, также будет чек, но сумма будет не только меньше той, что была выставлена ​​в счете (помните, что сумма в счете почти всегда завышена), она обычно будет меньше, чем позволяет страховка.


Рисунок 1: Вот пример EOB от Blue Shield:

Это для пациента, которого я посетил 2 июня 2015 г. для последующего визита в офис.В этом документе много запутанной информации, но потерпите меня, и я проведу вас через все это.

Под заголовком «номер процедуры» (справа от «даты обслуживания») вы видите номер 99213. 99213 — это страховой код для «последующего визита к врачу, низкая сложность», означающего, что я наблюдал этого пациента раньше , Я снова увижусь с ней сегодня, но не по поводу чего-то очень сложного.

Идя дальше вправо, вы можете увидеть, что я выставил счет Blue Shield на 110 долларов, допустимая сумма в следующем столбце — 55 долларов.69, а контрактная корректировка составила 54,31 доллара. Это означает, что Blue Shield не собирается платить мне 110 долларов, которые я выставил за посещение этого пациента. Они позволят мне собрать 55,69 долларов, и я смогу забыть об оставшихся 54,31 доллара.

Более того, Blue Shield несет ответственность только за 40,69 долларов США из утвержденных ими 55,69 долларов США. Пациент уже заплатил мне доплату в размере 15 долларов. Таким образом, EOB обеспечивает как частичный платеж (если мне повезет), так и набор рекомендаций о том, как я могу получить остальную часть того, что, по их словам, мне причитается.

Как видите, страховые компании создали довольно запутанный процесс сбора суммы денег, которой во многих случаях едва хватило бы, чтобы заправить бензобак внедорожника.

Теперь, когда я показал вам, как выглядит EOB, давайте рассмотрим еще несколько.

Ниже приведен один из Aetna, который показывает, что мне было разрешено получить 73,60 долларов США за 99213 (опять же контрольный визит, низкая сложность) в марте 2015 года. 53,60 долларов США были оплачены Aetna и 20 долларов США пациентом.


Рисунок 2: EOB от Aetna.

United Health позволила мне получить 68,74 доллара за 99213 в июле 2015 года (25 долларов от пациента и 41,26 доллара от United Health), а Blue Cross разрешила 74,79 доллара за 99213 также в июле 2015 года.

Итак, вы уже видите, что каждая страховая компания платит мне разную сумму за одну и ту же услугу. Но на самом деле все сложнее. Вот еще один EOB от Blue Shield для пациента, которого я видел 21 августа 2015 года.Я снова выставил счет на 99213 (тот же платежный код, что и в других примерах), но на этот раз Blue Shield позволяет мне получить 79,56 долларов, что на 15 долларов больше, чем они позволили пациенту в первом примере. Более того, эти дополнительные 15 долларов были из кармана пациента (в качестве более высокой доплаты), а не из кармана Blue Shield.


Рисунок 3

ОК, что происходит?

У пациента в первом примере был план EPO, тогда как у пациента во втором примере был план PPO. На самом деле, Blue Shield недавно прислала мне эту таблицу, объясняющую диапазон платежей, которые они предлагают врачам за каждую из перечисленных услуг:

.


Рисунок 4: Диапазон в некоторых платежах Blue Shield.

Это вообще имеет для вас какое-то значение? если это не так, вы не одиноки. Теперь вы начинаете понимать, почему большинство врачей понятия не имеют, сколько им платят за посещение офиса.

Этот EOB от Blue Cross показывает, что они разрешили 82,03 доллара, но заплатили мне только 16,41 доллара. Почему? Это дополнительный полис Medicare, поэтому Blue Cross просто платила 20% утвержденного платежа Medicare.


Рисунок 5: Blue Cross Medicare Supplemental payment.

На самом деле ставки Medicare на самом деле так же высоки или выше, чем самая высокая ставка, которую Blue Shield (или любая другая частная страховая компания) платит врачу за посещение офиса:

Встреча Тариф Medicare Синий щит
Низкая скорость
Синий щит
Высокая скорость
99203 Новый пациент, 30 минут 121 доллар. 76 84 $ 122 $
99213 Продолжение, 15 минут 82,44 $ $59 83 $
99214 Продолжение, 25 минут 121,73 $ 106 $ 118 $
Вакцинация против гриппа 46,47 $ $28 38 $

Между прочим, я не вел переговоров ни с одной страховой компанией ни по одному из этих тарифов, и ни один из моих знакомых врачей никогда не вел переговоры об оплате офиса со страховой компанией.Кроме того, насколько мне известно, все врачи в моем районе получают столько же, сколько мне платят страховые компании за каждый платежный код.

Я даже не упомянул о франшизах или совместном страховании, которые мы выставляем пациенту после того, как его осматриваем. Они определяются страховыми компаниями после того, как мы выставляем им счет, поэтому сумма, которую мы выставляем пациенту, будет указана в EOB.

Так же будут сервисы, которые будут числиться как не разрешенные, а значит мы ничего не получим. Эти услуги будут различаться для разных страховых компаний.Кроме того, когда в услуге отказано или она не покрывается (что отличается от услуги, которая не разрешена) или если пациент находится вне сети, мы должны выставить пациенту счет на полную стоимость счета, которая всегда намного больше. чем сумма, которую любая страховая компания заплатила бы нам за эту услугу. Поскольку большинство врачей мало знают или понимают, к каким сетям мы принадлежим и почему, это может сбивать с толку.

Я также должен отметить, что термины, которые я здесь определяю, не совсем универсальны.Разные страховые компании могут использовать разные термины для описываемых мной ситуаций, поэтому «не разрешено» для одной страховой компании может означать то же самое, что и «отказано» для другой, и так далее. Тем не менее, страховые компании компенсируют эти различия, отправляя прилагаемые пояснения для объяснения каждого объяснения преимуществ.

Но становится еще лучше.

Если у пациента есть HMO вместо PPO или EPO, то врачу вообще не платят за посещение офиса. Вместо этого врачи получают ежемесячную стипендию, называемую подушевой, за каждого пациента HMO, выбравшего этого врача.Сумма, которую врач получает на душу населения за каждого пациента, варьируется в зависимости от возраста и пола пациента, а также от других факторов, таких как наличие у него Medicare.

Мы по-прежнему собираем доплаты с пациентов HMO, которые могут варьироваться от 5 до 45 долларов, но доплата — это все, что мы получаем за сам визит, и она не имеет никакого отношения к тому, сколько времени пациент провел с пациентом или что он сделал.

Еще более странным является тот факт, что большая часть денег, которые мне платят больничные кассы, состоит даже не из подушных или офисных доплат.Примерно половина моей зарплаты в HMO и 20% моего общего дохода от офиса приходятся на бонусы HMO. Эти бонусы обычно приходят случайным образом и без объяснения причин примерно два раза в год.

Так что, на самом деле, больничные кассы являются моими самыми большими плательщиками. На самом деле, HMO платят мне в среднем более чем в два раза больше за каждого пациента HMO, которого я принимаю, чем другие страховые компании. С 2009 года 42 % моего общего дохода от офиса приходилось на выплаты HMO (включая бонусы), хотя только 18 % пациентов, которых я видел, имели полис HMO.

Рисунок 6: Доход моей ОПЗ по сравнению с трафиком моей ОПЗ.

Как вы можете видеть из этих графиков, значительная часть моего общего годового дохода от офиса поступает даже не от приема пациентов. Кроме того, ОПЗ явно не предназначены для экономии денег.

Теперь большинство врачей не знают многое из того, что я здесь объяснил, по двум причинам:

1. Система слишком запутана, чтобы ее могли ясно понять даже врачи, и

2. Большинство врачей даже не выставляют свои собственные счета.Вместо этого они просто нанимают биллинговое агентство для выставления счетов за них. Врачи сообщают агентству сводку пациентов, которых они видели, вместе с диагнозами и кодами встреч, а служба заботится обо всех счетах и ​​каждый месяц выдает врачу чек на основе того, что было собрано.

Почему врачи завышают счета за свои услуги?

Врачи, как и все другие поставщики медицинских услуг, практически всегда выставляют счета страховым компаниям гораздо больше, чем мы ожидаем в платежах.Почему? Ответ прост: обычно мы не знаем, чего ожидать.

Страховые компании всегда будут платить по счетам, выставленным поставщиком медицинских услуг, вплоть до максимальной суммы, которую они готовы платить за любую услугу. Таким образом, если врач выставляет счет на 100 долларов за посещение офиса, а страховая компания готова заплатить 75 долларов, врач получит 75 долларов. Если врач выставит счет только на 60 долларов за это посещение офиса, то 60 долларов — это все, что он получит.

В здравоохранении нет абсолютно никаких штрафов за перевыставление счетов, но любой поставщик медицинских услуг, который не выставляет счеты, сам обходится без сдачи. Вот почему плата за выставление счетов в здравоохранении резко возросла. Эта платежная система слишком запутанна для любого поставщика медицинских услуг, поэтому лучшая стратегия — выставлять высокие счета за каждую услугу, а затем брать то, что они нам дают.

Это создает огромную проблему для всех, кто не застрахован, но еще большую проблему для людей, у которых есть страховка и которым по какой-либо причине было отказано в их требовании. Незастрахованные лица будут вынуждены вести переговоры от своего имени в отношении платы за выставление счетов, которая может во много раз превышать стоимость медицинских услуг.Это ставит незастрахованных в крайне невыгодное положение. Тем не менее, почти всегда ожидается, что человек, который использует свою страховку, но ему было отказано в иске, должен полностью оплатить счет. Им даже не разрешают пытаться вести переговоры.

В этом разделе должно быть очевидно, что врачи имеют очень мало влияния или даже понимания процесса, посредством которого нам платят. Страховые компании фактически исключили нас из понимания источника наших собственных доходов. Это ясно показывает, в какой степени медицинские страховые компании имеют почти полный и неконтролируемый контроль над финансами здравоохранения в этой стране.Если вас это не беспокоит, то должно.

>

Условия выставления счетов | Что они означают

Ниже приведен список часто используемых условий выставления счетов и страхования, определенных Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS). Пожалуйста, не стесняйтесь обращаться к представителю по выставлению счетов с вопросами о вашем счете.

Доступность услуг : Возможность получать медицинскую помощь и услуги, когда они необходимы.

Номер счета:  Номер для отслеживания, присвоенный в Детской хирургической специализированной группе для идентификации пациента, поручителя (лица, несущего юридическую ответственность за оплату по счету) и даты оказания пациенту услуги. Этот номер счета останется прежним, даже если пациента осматривает другой врач и/или другой специалист в рамках группы. Если пациенту исполняется 18 лет, ему может быть присвоен новый номер счета.

Адресат : Имя и адрес поручителя (поручителем является лицо, юридически ответственное за платеж по счету).

Предварительное уведомление получателя (ABN) : Уведомление, которое поставщик или учреждение должны предоставить получателю плана для подписи в следующих случаях: Ваш врач оказывает вам услугу, которую, по его мнению, план может не считать необходимой с медицинской точки зрения; и ваш врач оказывает вам услугу, которую, по его мнению, план не оплачивает. ABN также может называться отказом от прав.

Аффилированный поставщик : Поставщик медицинских услуг или учреждение, с которыми действует контракт и которое оплачивает план медицинского страхования для оказания услуг участникам плана.

Разрешенный сбор : Договорная ставка для индивидуальных сборов, определяемая перевозчиком за покрываемые медицинские услуги или поставки.

Амбулаторная помощь : Все виды медицинских услуг, которые не требуют пребывания в больнице на ночь.

Амбулаторный хирургический центр : Учреждение, не являющееся больницей, которое проводит амбулаторные хирургические операции.

Процесс подачи апелляции : Процесс, который вы используете, если вы не согласны с каким-либо решением, касающимся процесса медицинского обслуживания, услуги или оплаты.Если участник находится в плане управляемого медицинского обслуживания, он может подать апелляцию, если план не оплачивает, не разрешает или прекращает услуги, которые, по мнению пациента или поставщика, должны быть покрыты или предоставлены. В плане могут быть предусмотрены специальные протоколы для подачи апелляции. См. материалы для участников плана или свяжитесь с планом для получения подробной информации о правах и процедурах обжалования.

Утвержденная сумма : Согласованная сумма, установленная в соглашении между поставщиком и планом для покрытия конкретной услуги.

Переуступка : Процесс, посредством которого план или плательщик выплачивают свою долю разрешенного сбора непосредственно врачу или поставщику.

Бенефициар : Лицо, имеющее право на получение пособий по программе медицинского страхования.

Пособия : Деньги или услуги, предоставляемые и покрываемые страховым полисом.

Сертифицированный Советом : Это означает, что врач имеет специальную подготовку в определенной области медицины и сдал продвинутый экзамен в этой области медицины.Сертифицированными могут быть как врачи первичного звена, так и специалисты.

Подушная оплата : Метод оплаты поставщика услуг, используемый планами медицинского страхования. Провайдеру выплачивается установленная сумма за члена в месяц. Поставщик получает одинаковую сумму независимо от того, сколько раз участник пользуется его услугами.

Перевозчик : Юридическое лицо, которое может страховать или управлять рядом программ медицинского обслуживания. Может относиться к страховой компании или плану управляемого медицинского страхования.

Наличный расчет : Фактическая плата за услугу, когда услуга была оказана.

Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) : Федеральное агентство, которое управляет программой Medicare. Кроме того, CMS работает со штатами для запуска программы Medicaid. CMS работает над тем, чтобы бенефициары этих программ могли получать высококачественное медицинское обслуживание. CMS отвечает за надзор за транзакциями упрощения администрирования HIPAA и наборами кодов, идентификаторами работоспособности и стандартами безопасности. CMS также поддерживает набор медицинских кодов HCPCS и набор административных кодов Medicare Remittance Advice Remark Codes.

Претензия : Претензия – это требование об оплате полученных услуг и льгот. Информация обычно предоставляется поставщиком, чтобы установить, что медицинские услуги были предоставлены застрахованному лицу.

CMS-1500 : Единая форма профессионального заявления.

Совместное страхование : Доплата, вносимая участником на основе процента от стоимости полученных медицинских услуг, обычно составляет от 10 до 20 процентов. Совместное страхование обычно встречается в планах возмещения убытков, платных услуг и PPO, часто вместе с франшизами.

Конфиденциальность : Возможность поговорить с поставщиком или представителем без раскрытия информации незаинтересованной стороне.

Закон о консолидированном сводном бюджете (COBRA) : Федеральный закон, разрешающий многим людям, утратившим право на участие в плане группового медицинского страхования, продолжать это покрытие без перерыва.

Координация льгот : Процесс, применяемый при определении того, какой план или страховой полис будут выплачиваться в первую очередь, если существует несколько полисов.

Доплата : Установленную сумму, обычно от 5 до 25 долларов, член HMO платит поставщику услуг. В отличие от сострахования, эта сумма не основана на процентах от фактической стоимости услуг, а определяется заранее.

Покрываемые расходы : Услуги или льготы, за которые план медицинского страхования производит частичную или полную оплату.

Застрахованная организация : В соответствии с HIPAA это план медицинского страхования, информационная служба здравоохранения или поставщик медицинских услуг, который передает любую медицинскую информацию в электронной форме в связи с транзакцией HIPAA.

Франшиза : Годовая сумма, подлежащая уплате бенефициаром за покрываемые услуги до возмещения Medicare.

Франшиза (Medicare) : Сумма в долларах, которую участник должен заплатить за медицинские услуги до начала действия плана медицинского страхования.

Демографические данные : Данные, описывающие характеристики бенефициара и/или поручителя. Демографические данные включают, помимо прочего, возраст, пол, расу/этническую принадлежность и основной язык.

Департамент здравоохранения и социальных служб (DHHS) : DHHS управляет многими «социальными» программами на федеральном уровне, касающимися здоровья и благополучия граждан Соединенных Штатов. Это «родитель» CMS.

Определение : Принято решение либо оплатить полностью, либо частично, либо отклонить требование.

Диагноз : Название проблемы со здоровьем, с которой пациент столкнулся или лечился во время встречи или общения с поставщиком.

Код диагноза : Наборы кодов диагноза по МКБ-9-КМ, которые соответствуют состояниям, которые (со)существовали во время лечения.

Раскрытие информации : Высвобождение или разглашение информации юридическим лицом лицам или организациям за пределами этого юридического лица.

Выход из программы : Прекращение медицинского обслуживания в плане медицинского обслуживания.

Медицинское оборудование длительного пользования (DME) : Медицинское оборудование, заказанное поставщиком для использования пациентом за пределами учреждения, которое может выдерживать многократное использование, не является одноразовым, используется для медицинских целей и подходит для дома.

Дата вступления в силу : См. Дату приемлемости.

Право на участие : Относится к процессу, посредством которого определяется, что лицо имеет право на медицинское страхование в рамках своего плана.

Дата соответствия требованиям : Дата, с которой начинается покрытие плана медицинского страхования.

Зарегистрируйтесь : чтобы присоединиться к плану медицинского обслуживания.

Объяснение льгот : Заявление о страховом покрытии, которое отправляется пациенту и/или поставщику медицинских услуг при подаче заявления.В выписках сообщается, за что поставщик выставил счет, утвержденная сумма плана и сумма, которую он заплатил.

Тарифный план : Полный список всех предоставляемых услуг и их стоимость.

Плата за услуги : Способ оплаты поставщику услуг или лечения на основе прейскуранта.

Фармакологический справочник : Список определенных лекарств и их правильные дозировки. В некоторых планах медицинского страхования врачи должны заказывать или использовать только те лекарства, которые перечислены в фармакологическом справочнике плана медицинского обслуживания.

Привратник : В плане управляемого медицинского обслуживания это другое название врача первичной помощи. Этот врач предоставляет вам основные медицинские услуги и координирует надлежащее медицинское обслуживание и направления.

Жалоба : Жалоба на то, как были обработаны медицинские услуги, процесс или оплата.

Поручитель : Лицо, ответственное за оплату оказанных услуг. Поручителем обычно является лицо, приводящее пациента на лечение.Этот человек не обязательно совпадает с подписчиком.

Поставщик медицинских услуг : Лицо, прошедшее обучение и имеющее лицензию на оказание медицинской помощи. Кроме того, место, имеющее лицензию на оказание медицинской помощи. Врачи, медсестры, больницы, учреждения квалифицированного ухода, некоторые учреждения престарелых и некоторые виды агентств по оказанию медицинской помощи на дому являются примерами поставщиков медицинских услуг.

Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA) : HIPAA — это Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования, принятый в 1996 году.Раздел закона об административном упрощении требует принятия стандартов безопасности, конфиденциальности и транзакций в области электронного здравоохранения.

Health Maintenance Organization (HMO) : Юридическая корпорация, предоставляющая медицинские услуги в обмен на заранее установленные ежемесячные платежи. Для большинства HMO участники должны пользоваться услугами врачей, больниц и других специалистов в области здравоохранения в сети HMO, чтобы получить покрытие своего лечения. Существует несколько моделей HMO, в том числе модель персонала, модель группы, модель IPA, модель прямого контракта и смешанная модель.

Health Plan : Организация, которая берет на себя риск оплаты медицинских услуг, т. е. незастрахованный пациент, самозастрахованный работодатель, плательщик или HMO.

Возмещение : Это форма покрытия, предлагаемая большинством традиционных страховых компаний. План возмещения возмещает пациенту непосредственно медицинские расходы независимо от того, кто их осуществил.

Страховщик : Страховщик группового плана медицинского страхования (GHP) — это организация, которая в обмен на выплату страхового взноса соглашается оплачивать услуги, покрываемые GHP, полученные правомочными лицами.

Проценты : Плата за использование денег в течение определенного периода. Также может быть формой штрафа за несвоевременное возмещение.

Письмо-запрос : Официальный запрос от запрашивающей стороны с подробным описанием информационных потребностей и целей.

Управляемое медицинское обслуживание : Термин, первоначально введенный для обозначения сектора предоплаченных медицинских услуг (например, больничных касс), где уход предоставляется в рамках фиксированного бюджета, а расходы предположительно можно «управлять». Теперь этот термин также может относиться к PPO и некоторым формам страхового покрытия возмещения убытков, которые включают предварительную сертификацию и другие средства контроля использования.

Организация управляемого медицинского обслуживания (MCO) : План медицинского обслуживания, предоставляющий скоординированное медицинское обслуживание через сеть врачей первичного звена и больниц за заранее установленные ежемесячные платежи.

Medicaid : План медицинского обслуживания, предоставляющий скоординированное медицинское обслуживание через сеть врачей первичного звена и больниц за заранее установленные ежемесячные платежи. Совместная федеральная программа и программа штата, которая помогает покрывать медицинские расходы некоторым людям с низким доходом и ограниченными ресурсами. Программы Medicaid варьируются от штата к штату, но большая часть медицинских расходов покрывается, если вы имеете право на участие как в Medicare, так и в Medicaid.

MCO Medicaid : MCO Medicaid предоставляет комплексные услуги получателям Medicaid, но не коммерческим участникам или участникам Medicare.

Необходимые по медицинским показаниям : Услуги или расходные материалы, необходимые для диагностики или лечения вашего заболевания; предоставляются для диагностики, непосредственного ухода и лечения вашего заболевания; соответствовать стандартам надлежащей медицинской практики в данной местности; и предназначены не только для удобства пациента или поставщика медицинских услуг.

Полис Medigap : Полис дополнительного страхования Medicare, продаваемый частными страховыми компаниями для заполнения «пробелов» в страховом покрытии Original Medicare Plan.

Участник : См. Подписчик.

Военное лечебное учреждение : Медицинское учреждение, находящееся в ведении одной или нескольких силовых структур.

Национальный комитет по обеспечению качества (NCQA) : Некоммерческая организация, которая аккредитует и измеряет качество медицинского обслуживания в планах медицинского обслуживания. NCQA делает это с помощью системы отчетности данных Health Employer Data and Information Set (HEDIS).

Сеть : группа поставщиков медицинских услуг и других товаров и услуг для обслуживания пациентов.

Непокрываемая услуга : Услуга (а) не соответствует требованиям льготы и (б) не может считаться разумной и необходимой.

Врач, не участвующий в программе : Поставщик услуг, который не имеет контракта или не соглашается на работу с конкретным планом.

Практикующая медсестра : Медсестра, прошедшая повышение квалификации и помогающая врачам в уходе за пациентами в их отсутствие. Должен оставаться в пределах своих возможностей. NP также могут считаться поставщиками.

Офис : Местоположение, отличное от больницы, учреждения квалифицированного сестринского ухода (SNF), военного лечебного учреждения, общественного медицинского центра, государственной или местной государственной поликлиники или учреждения промежуточной медицинской помощи (ICF), где медицинский работник обычно оказывает медицинскую помощь. осмотры, диагностика и лечение заболеваний или травм в амбулаторных условиях.

Открытый доступ : Термин, описывающий способность участника самостоятельно обращаться за специализированной помощью. Эти модели позволяют пациентам посещать участвующего специалиста без направления.

Вне сети : Услуги, которые участник получает от поставщика медицинских услуг, не входящего в сеть выбранных и утвержденных врачей и больниц плана медицинского страхования. Если услуги не были предварительно одобрены планом медицинского обслуживания, участнику, возможно, придется оплатить все или большую часть этих услуг самостоятельно.Исключения обычно делаются для чрезвычайных ситуаций или неотложной помощи, необходимой при поездке вдали от дома.

Наличные расходы : Расходы на медицинское обслуживание, за которые несет ответственность пациент, поскольку они не полностью или частично покрываются его планом.

Амбулаторная помощь : Медицинская или хирургическая помощь, которая не включает пребывание в больнице на ночь.

Участвующий врач или поставщик : Поставщик, который соглашается принять уступку требований.Эти поставщики услуг должны первоначально выставлять счета только на сумму долевого участия пациента.

Плательщик : В сфере здравоохранения организация, которая берет на себя риск оплаты лечения. Это может быть незастрахованный пациент, самозастрахованный работодатель, план медицинского страхования или HMO.

Пункт обслуживания (POS) : Вариант плана медицинского обслуживания, который позволяет участникам использовать сетевого или несетевого поставщика по своему усмотрению. Если участник решит выйти из сети, он может заплатить более высокую доплату или франшизу.

Ранее существовавшее заболевание (полис Medigap) : Медицинское состояние пациента до даты начала действия нового страхового полиса.

Preferred Provider Organization (PPO) : Сеть врачей и больниц, которые предоставляют медицинские услуги по заранее оговоренной более низкой цене. Участники получают больше преимуществ при использовании сетевых провайдеров, но имеют возможность использовать внесетевых провайдеров для более высоких личных затрат.

Премиум : Предварительно установленный ежемесячный членский взнос, который подписчик или работодатель платит за страховое покрытие плана медицинского обслуживания.

Профилактическая помощь : Уход, предназначенный для сохранения здоровья пациента или предотвращения болезни, такой как скрининг колоректального рака, ежегодные маммограммы и прививки от гриппа.

Первичная помощь : Базовый уровень помощи, обычно оказываемый врачами общей и семейной медицины, внутренней медицины (терапевты), беременными женщинами (акушеры) и детьми (педиатрами). Практикующая медсестра (NP), дипломированная медсестра со специальной подготовкой, имеющая государственную лицензию, также может предоставлять этот базовый уровень медицинской помощи.

Основной плательщик : Страховой полис, план или программа, по которым в первую очередь выплачивается заявка на медицинское обслуживание.

Процедура : Что-то делается, чтобы решить проблему со здоровьем или узнать о ней больше. Например, операция, анализы и установка капельницы (внутривенного катетера) являются процедурами.

Защищенная медицинская информация (PHI) : Индивидуально идентифицируемая медицинская информация, передаваемая или хранимая в любой форме или на любом носителе, которая находится в распоряжении субъекта или его делового партнера.Идентифицирует человека или предлагает разумное основание для идентификации. Создана или получена застрахованным лицом или работодателем. Относится к прошлому, настоящему или будущему физическому или психическому состоянию, оказанию медицинской помощи или оплате медицинской помощи.

Provider : Любой поставщик медицинских услуг, такой как больница, врач, немедицинский поставщик, лаборатория и т. д., который предоставляет медицинские услуги.

Направление : Формальный процесс, который дает участнику плана медицинского страхования разрешение на получение помощи от поставщика, не являющегося его или ее поставщиком основных медицинских услуг. Без направления такая помощь может не покрываться.

Разрешение на направление : Устное или письменное одобрение запроса на направление, которое дает участнику плана медицинского страхования разрешение на получение помощи от поставщика, не входящего в сеть, установленную планом.

Врач-направитель : Врач, к которому пациент был направлен его или ее лечащим врачом.

Вторичный плательщик : Страховой полис, который дополняет основное покрытие и оплачивается во вторую очередь при обращении за медицинской помощью.

Зона обслуживания : Географическая зона, обслуживаемая планом медицинского страхования, утвержденная регулирующими органами штата и/или указанная в сертификате органа.

Специалист : Врач, лечащий только определенные части тела, определенные проблемы со здоровьем или определенные возрастные группы.

Подписчик : Участник плана медицинского обслуживания (зарегистрированный или соответствующий критериям иждивенец), являющийся участником плана. Также используется для описания лица, указанного в политике, которое может или не может получать услуги в соответствии с лимитами пособий.

Дата расторжения : Дата истечения срока действия соглашения или дата, когда подписчик и/или участник утрачивает право на участие.

Администратор третьей стороны (TPA) : Организация, которая управляет медицинскими льготами, включая рассмотрение требований, обработку требований и т. д., обычно для самозастрахованных работодателей.

Операция : Обмен информацией между двумя сторонами для осуществления финансовой или административной деятельности.

TRICARE : TRICARE — это программа медицинского обслуживания для военнослужащих, находящихся на действительной военной службе, военных пенсионеров и их иждивенцев.TRICARE раньше назывался CHAMPUS.

Неотложная медицинская помощь : Необходимая или полученная помощь в связи с внезапным заболеванием или травмой, требующей немедленной медицинской помощи, но не угрожающей жизни.

Сводные данные об использовании : Данные, агрегированные подушевой организацией управляемого медицинского обслуживания (например, количество посещений первичной медико-санитарной помощи, предоставленных планом в течение календарного года).

Удержать : Финансовое поощрение, используемое для поощрения эффективного ухода.Это та часть ежемесячной подушевой выплаты, которая удерживается, если врач превышает норму использования.

Оплата медицинских услуг | NEJM

Эта статья доступна подписчикам. Подпишитесь сейчас. У вас уже есть аккаунт? Войти

EditorialFree PreviewArchive

Список авторов.

Для статей короче трех страниц предварительный просмотр недоступен.

a svg {color: # f30}.bads_gateway-banner — 001 {padding: 50px 20px; display: block; text-decoration: none! важно; color: # 1a1a1a; height: auto; text-shadow: 0 0 # 000 ;border-width:1px 0;border-style:solid;border-color:#e5e5e5;max-width:920px}.bads_gateway-banner—001 .f-h4{font-size:28px;line-height:30px ;Межбуквенное расстояние:.2px; поле: 0 0 20px; семейство шрифтов: ff-quadraat-web-pro, без засечек; вес шрифта: 400}.bads_clearfix: после {видимости: скрыто; дисплей: блок; размер шрифта: 0; содержимое :» «;очистить:оба;высота:0}.bads_clearfix{дисплей:блок}.bads_gateway-banner—001 .bads_gateway-banner-inner{поле слева:-20px;поле-справа:-20px}.bads_gateway- баннер—001 .bads_gateway-banner-inner>div{float:left;padding-left:20px;padding-right:20px}.bads_gateway-banner—001 .bads_already-subscriber{text-transform:uppercase;font-size :12px;высота строки:18px;межбуквенный интервал:.2px;padding-top:45px}.bads_gateway-banner—001 . bads_already-subscriber a{text-decoration:none;color:#0673c5}.bads_gateway-banner—001 .bads_already-subscriber a:hover{text-decoration :underline}.bads_gateway-banner—001 .bads_or-text{семейство шрифтов:ff-scala-sans-pro,ff-scala-sans-web-pro,sans-serif;размер шрифта:13px;цвет:# ccc; высота строки: 22 пикселя; верхний отступ: 11 пикселей; межбуквенный интервал: .3 пикселя}.bads_gateway-banner — 001 .bads_gateway-banner-inner .a-btn {margin: 0; левый отступ: 12 пикселей! важно ;выравнивание текста:по левому краю;ширина:185px}.bads_gateway-banner—001 .bads_gateway-banner-inner .a-btn.a-btn—simple{background:#fbf7eb}.bads_gateway-banner—001 .bads_gateway-banner-inner .a-btn .icon— arrow{right:10px}.bads_gateway-banner—001 .f-ui{margin-top:0}@media только экран и (max-width:480px){.bads_gateway-banner—001 .a-btn,. bads_gateway-banner—001 .bads_gateway-banner-inner .btn-red{width:100%}.bads_gateway-banner—001 .bads_already-subscriber{padding-top:20px}.bads_gateway-banner—001 .bads_gateway- внутренний баннер>div{float:none;padding:7px 20px}.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.