Предоставление платных медицинских услуг: II. Условия предоставления платных медицинских услуг / КонсультантПлюс

Содержание

II. Условия предоставления платных медицинских услуг / КонсультантПлюс

II. Условия предоставления платных медицинских услуг

6. При заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее — соответственно программа, территориальная программа).

Отказ потребителя от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках программы и территориальной программы.

7. Медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги:

а) на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе:

установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара;

применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;

б) при предоставлении медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

в) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

г) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.

8. Порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей.

Медицинские организации иных организационно-правовых форм определяют цены (тарифы) на предоставляемые платные медицинские услуги самостоятельно.

9. При предоставлении платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации.

10. Платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Открыть полный текст документа

Правила и порядок оказания платных услуг

1. Постановление Правительства Российской Федерации «О от 04.10.2012 г.  № 1006 «Об утверждении правил  предоставления  медицинскими организациями платных медицинских услуг».

2. Правила, условия, порядок, форма предоставления платных услуг в ГАУЗ «Краевая больница № 4»

Правила, условия, порядок, форма предоставления платных услуг в ГАУЗ «Краевая больница № 4»

Основанием для оказания платных услуг является:

  • Отсутствие соответствующих услуг в программе ОМС;
  • Добровольное желание пациента получить медицинскую услугу за плату;
  • Желание пациента получить медицинскую услугу вне общей очереди;
  • Предоставление амбулаторно-поликлинической и плановой стационарной помощи лицам, не имеющим право на получение бесплатной медицинской помощи (иностранным гражданам при отсутствии соответствующих межгосударственных соглашений, лицам, не имеющим полис обязательного медицинского страхования).
  • Медицинская помощь по видам услуг, сверх предусмотренных стандартами лечения. Если технология лечения, изложенная в стандартах, не предусматривает применение тех или иных методов диагностики и лечения (например: массажа, суточного мониторирования и т.д.), то они могут быть выполнены по желанию пациента на платной основе.
  • Желание пациента получить медицинскую услугу анонимно (по строго определенному перечню обследований и лечения), т.е. при нежелании пациента выполнять предусмотренные требования по идентификации личности медицинское учреждение вправе предложить оказание медицинской помощи за плату.
  • Создание улучшенных, условий обслуживания, не связанных напрямую с лечебными мероприятиями.
  • Предоставление по желанию пациента медицинской услуги с повышенным уровнем сервисности;
  • Медицинские услуги, лишь косвенно связанные с медицинской помощью (пребывание в стационарах с целью обеспечения ухода, доставка лекарств на дом, транспортные услуги, прокат изделий медицинского назначения, выдача справок и дубликатов по запросам граждан в случаях, когда законом не предусмотрен обязательный характер выдачи справок и т.
    д.).

Условия предоставления платных услуг

  • Право предоставления платных услуг закреплено в Уставе Учреждения, утверждено учредителем;
  • Платные медицинские услуги населению могут быть оказаны только в рамках имеющейся лицензии на осуществление медицинской деятельности;
  • При оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи;
  • Платные медицинские услуги должны оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе и объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи;
  • Цены на платные медицинские услуги рассчитываются в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Забайкальского края от 28 апреля 2017 года № 200 «Об утверждении Порядка определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными учреждениями».
    Прейскурант на платные услуги Учреждения утверждается главным врачом Учреждения.
  • Учреждение имеет право предоставлять платные медицинские услуги:
    — на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе:
    — установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара;
    — применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;
    — при предоставлении медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
  • — гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
    — при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.
  • Источниками поступления финансовых средств при предоставлении платных услуг являются:
    — средства страховых компаний, работающих в системе добровольного медицинского страхования;
    — личные средства граждан;
    — средства предприятий, организаций, учреждений;
    — другие разрешенные законом источники.
  • Учреждение обязано обеспечить сохранность персональных данных потребителей в соответствии с Федеральным законом № 153-ФЗ от 27.07.2006 «О персональных данных».

Порядок и форма предоставления платных услуг

  • При предоставлении платных услуг сохраняется установленный режим работы учреждения, не должны ухудшаться доступность и качество медицинской помощи, оказываемой в рамках программы государственных гарантий;
  • Платные услуги оказываются в соответствии с заключенными с гражданами или организациями договорами на оказание платных услуг в письменной форме. В договоре с гражданами регламентируются условия и сроки оказания услуг, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон, а также содержится информация об ознакомлении гражданина о порядке получения данной услуги на безвозмездной основе.
  • При оказании платных услуг за счет личных средств граждан предусматривается 100% предоплата.
  • Для получения платной медицинской услуги пациенту необходимо взять у лечащего врача, медсестры или сестры хозяйки ГАУЗ «КБ №4» надлежащим образом оформленное направление на получение услуги. На основании полученного направления необходимо заключить письменный договор.
  • Заключение договора производится в кассе ГАУЗ «КБ № 4»: административный корпус, 3-й этаж; в кассе поликлиники для взрослых.
  • Оплата за предоставление платных услуг осуществляется в кассах ГАУЗ «КБ №4», расположенных: поликлиника для взрослых 1-й этаж, административное здание 3-й этаж, с применением контрольно-кассовых машин и выдачей потребителю кассового чека подтверждающий прием наличных денег, и договора, а также в учреждениях банков путем перечисления юридическими и физическими лицами денежных средств на расчетный счет ГАУЗ «КБ №4»:

УФК по Забайкальскому краю (Отдел 12, ГАУЗ «КБ № 4»),р/сч. 40601810900001000001 в ОТДЕЛЕНИЕ ЧИТА, БИК 047601001, л/сч. 30916Я39800

  • Пациенты, пользующиеся платными медицинскими услугами, обязаны выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение Исполнителю необходимых для него сведений, а также установленные в Учреждении правила внутреннего распорядка для сотрудников и пациентов.
  • В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
  • В случае отказа Потребителя после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается. Исполнитель информирует Потребителя (заказчика) о расторжении договора по инициативе потребителя, при этом Потребитель (заказчик) оплачивает исполнителю фактически понесенные исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.
  • Исполнителем после исполнения договора выдаются Потребителю (законному представителю потребителя) на основании его заявления медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.
  • Запрещается принимать наличные средства от Потребителя платных услуг сотрудникам учреждения, на которых не возложена полная материальная ответственность за обеспечение сохранности принятых от населения денежных средств.
  • Заключение договора добровольного медицинского страхования и оплата медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с указанным договором, осуществляются в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и Законом Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации».
  • Исполнитель предоставляет платные услуги, качество которых соответствует условиям договора, а при отсутствии в договоре условий об их качестве — требованиям, предъявляемым законодательством Российской Федерации к услугам соответствующего вида.
  • Платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия потребителя (законного представителя Потребителя), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан (Приложение 13).
  • Платные медицинские услуги предоставляются специалистами Учреждения в свободное от основной работы время. Оказание платных медицинских и иных услуг в основное рабочее время допускается исключительно при условии выполнения своей основной рабочей нагрузки по программе ОМС; если это не создает препятствий для получения бесплатной медицинской помощи лицам, имеющим на это право; если в силу особенностей процесса оказания медицинской помощи, невозможно организовать предоставление медицинских услуг за плату во внерабочее время.
  • Исполнитель предоставляет Потребителю (законному представителю Потребителя) по его требованию и в доступной для него форме информацию: о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения; об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.
  • На некоторые виды медицинских услуг может возникнуть очередь среди пациентов, оплативших их. В этих случаях предоставление медицинской услуги осуществляется в порядке этой очереди.

Льготы

В соответствии с действующим российским законодательством льготным категориям граждан в государственных учреждениях здравоохранения предоставляется внеочередная бесплатная медицинская помощь по программе обязательного медицинского страхования (ОМС), согласно «Территориальной программы Государственных гарантий оказания гражданам Забайкальского края бесплатной медицинской помощи».

Контроль:

  • Контроль за организацией и качеством выполнения платных услуг осуществляют, в пределах своей компетенции, Министерство здравоохранения Забайкальского края (телефон 21-09-12), Роспотребнадзор по Забайкальскому краю в Забайкальском и Краснокаменском районах тел. 2-82-15) и другие государственные органы, на которые в соответствии с законами и иными правовыми актами Российской Федерации возложена проверка деятельности медицинских учреждений.
  • Претензии и споры, возникшие между гражданином-потребителем платных услуг и ГАУЗ «КБ № 4», разрешаются по соглашению сторон или в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.
  • Решение отдельных вопросов по оказанию платных услуг возлагается на отдел маркетинга (телефон: 8(30245)-4-22-97)

Правила предоставления платных медицинских услуг населению

Правила оказания платных медицинских услуг в Поликлинике ФГБОУ ВО Тверской ГМУ

1. Настоящие Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объёму бесплатной медицинской помощи) поликлиникой ФБГОУ ВО Тверской ГМУ.

2. Платные медицинские услуги населению предоставляются медицинским учреждением в виде профилактической, лечебной, лечебно-диагностической и зубопротезной помощи. Платные медицинские услуги населению осуществляются в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг при наличии подписанного информированного согласия.

3. Поликлиника ФБГОУ ВО Тверской ГМУ имеет сертификаты и лицензию ФС-69-01-000833 от 10.07.20 г на избранный вид деятельности.

4. Поликлиника ФБГОУ ВО Тверской ГМУ обеспечивает соответствие предоставляемых платных медицинских услуг населению требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешённым на территории Российской Федерации.

5. Цены на медицинские услуги, предоставляемые населению за плату, устанавливаются в соответствии с законодательством РФ, утверждаются Ученым советом и ректором ФГБОУ ВО Тверской ГМУ.

6. Поликлиника ФГБОУ ВО Тверской ГМУ обеспечивает граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.

7. Предоставление платных медицинских услуг оформляется договором на оказание платных медицинских услуг, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчётов, права, обязанности и ответственность сторон, актом об оказании платной медицинской услуги, уведомлением об оказании платной медицинской услуги.

8. Расчёты с населением за предоставление платных услуг осуществляются медицинским учреждениям с применением контрольно-кассовых машин.

Потребителю выдается кассовый чек или копию бланка, подтверждающие прием наличных денег.

9. Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, обязаны:

  • Оплатить стоимость предоставляемой медицинской услуги;
  • Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений.

10. В соответствии с законодательством Российской Федерации медицинское учреждение несет ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешённым на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя.

11. При несоблюдении медицинским учреждением обязательств по срокам исполнения услуг потребитель вправе по своему выбору:

  • Назначить новый срок оказания услуги;
  • Потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги;
  • Потребовать исполнения услуги другим специалистом;
  • Расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков.

Нарушение установленных договором сроков исполнения услуг должно сопровождаться выплатой потребителю неустойки в порядке и размере, определяемых Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей» или договором.

По соглашению (договору) сторон указанная неустойка может быть выплачена за счёт уменьшения стоимости предоставленной медицинской услуги, предоставления потребителю дополнительных услуг без оплаты, возврата части ранее внесённого аванса.

Правила оказания платных медицинских услуг в Клинике ФГБОУ ВО Тверской ГМУ

1. Настоящие Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объёму бесплатной медицинской помощи) клиникой ФБГОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России.

2. Платные медицинские услуги населению предоставляются медицинским учреждением в виде профилактической, лечебной и лечебно-диагностической помощи. Платные медицинские услуги населению осуществляются в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг при наличии подписанного информированного согласия.

3. Клиника ФБГОУ ВО Тверской ГМУ имеет сертификаты и лицензию ФС-69-01-000833 от 10.07.20 г на избранный вид деятельности.

4. Клиника ФБГОУ ВО Тверской ГМУ обеспечивает соответствие предоставляемых платных медицинских услуг населению требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешённым на территории Российской Федерации.

5. Цены на медицинские услуги, предоставляемые населению за плату, устанавливаются в соответствии с законодательством РФ, утверждаются Ученым советом и ректором ФГБОУ ВО Тверской ГМУ.

6. Клиника ФГБОУ ВО Тверской ГМУ обеспечивает граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.

7. Предоставление платных медицинских услуг оформляется договором на оказание платных медицинских услуг, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчётов, права, обязанности и ответственность сторон, актом об оказании платной медицинской услуги, уведомлением об оказании платной медицинской услуги.

8. Расчёты с населением за предоставление платных услуг осуществляются медицинским учреждениям с применением контрольно-кассовых машин.

Потребителю выдается кассовый чек или копию бланка, подтверждающие прием наличных денег.

9. Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, обязаны:

  • Оплатить стоимость предоставляемой медицинской услуги;
  • Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений.

10. В соответствии с законодательством Российской Федерации медицинское учреждение несет ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешённым на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя.

11. При несоблюдении медицинским учреждением обязательств по срокам исполнения услуг потребитель вправе по своему выбору:

  • Назначить новый срок оказания услуги;
  • Потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги;
  • Потребовать исполнения услуги другим специалистом;
  • Расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков.

Нарушение установленных договором сроков исполнения услуг должно сопровождаться выплатой потребителю неустойки в порядке и размере, определяемых Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей» или договором. Скачать

По соглашению (договору) сторон указанная неустойка может быть выплачена за счёт уменьшения стоимости предоставленной медицинской услуги, предоставления потребителю дополнительных услуг без оплаты, возврата части ранее внесённого аванса.

Цены на платные услуги

Договор на оказание платных медицинских услуг

Скачать

Оказание медицинской помощи

Важнейшей сферой деятельности правительства в большинстве стран является предоставление медицинской помощи. Если не будет вмешательства правительства, медицинская помощь будет предоставляться в рамках свободного рынка, когда жители покупают медицинские услуги по уходу от врачей и стационарное лечение от частных и управлять больницами. Неизбежно, что с современным научным развития стоимость этих услуг станет достаточно высокой, чтобы беднейшая часть общества не сможет их себе позволить, особенно в более поздние годы жизни людей, когда отсрочка смерти становится преобладающая забота.

Поскольку серьезное заболевание и вытекающие из него большие потребности в медицинской помощи являются случайный процесс, основные медицинские расходы будут происходить случайным образом в течение курса жизни с частыми длительными периодами, в течение которых не требуется больших расходов. сделанный. При появлении опасных для жизни проблем необходимые расходы будут во многих случаях быть недоступным или равным всей накопленной капитальные активы семьи лица, оставляющие эту семью с недостаточным медицинской помощи и бедности после этого. Адекватная реакция рынка развитие медицинского страхования, которое позволит более равномерно распределить расходы равномерно в течение жизни.Случайно возникающие впадения в бедность, сопровождаемые невозможности приобрести необходимую медицинскую помощь можно избежать, купив страхование.

Когда члены семьи молоды, расходы на страхование, вероятно, будут больше для многих семей, чем то, что в противном случае было бы текущим поток расходов на медицинское обслуживание, что удешевляет эксплуатацию на наличной основе. Действительно, бедные семьи могут быть не в состоянии платить страховые взносы. Поскольку основные потребности в медицинской помощи становятся более вероятными с возрастом, стоимость покупка страховки вырастет, в конечном счете, до уровня, недоступного для небедных слоев населения. семьи.Принятие риска семьями приведет к ликвидации богатства и недостаточная медицинская помощь с вероятностью, которая станет больше с возраст членов семьи.

В этих условиях, зачем сообществу принуждать всех своих членов к постоянно иметь медицинскую страховку за счет того, что правительство предоставляет бесплатное страхование, оплачиваемое за счет налогов, или, в качестве альтернативы, предоставление бесплатного медицинская помощь всем членам общества также оплачивается за счет налогов? Есть ли внешние факторы, которые необходимо учесть?

Обычные типы внешних эффектов, по-видимому, существенно не присутствуют в отношении медицинского обслуживания. Если один человек не покупает страховку и в какой-то момент теряет все свое состояние в результате серьезных медицинских расходов потребности, некоторые другие члены сообщества могут оказаться в худшем положении в той мере, в какой что недавно обанкротившееся лицо может не платить свои долги или продолжать покупать некоторые конкретные товары на регулярной основе. Но некоторые лица, те кто оказывает медицинскую помощь, будет лучше. Среднее воздействие на всех но обанкротившийся человек, вероятно, будет маленьким. Таким образом, не ясно что остальная часть общества пострадает от снижения индивидуального богатства вид, который заставит большинство поддержать навязывание медицинской помощи страхование всего общества.

До такой степени, что некоторые люди не покупают страховку и в конечном итоге становятся банкротами. и не в состоянии купить медицинскую помощь, которая сохранит им жизнь, другие люди могут испытывать печаль и дискомфорт, наблюдая, как они умирают или живут в нищете, потому что не купили медицинскую страховку. Это то, что иногда называют внешним эффектом потребления, но также может быть обозначил внешний эффект вкуса или полезности. Человек, переживающий это, может не будут страдать от сокращения своего физического состояния или дохода, но будут тем не менее испытывают существенное снижение полезности.Это такая же реакция, как и у типичных родителей, когда они увидят, что их десятилетний сын употребляет алкоголь или наркотики. Предпочтительный политический подход будет быть из тех, за которые преданные христиане выступают в отношении сотоварищей которые объявляют себя атеистами — заставляют их изменить свои взгляды и результирующее поведение.

В основе любого свободного общества лежит представление о том, что люди должны быть им позволено выбирать, во что они верят и как они действуют, пока их поведение не причиняет физического вреда другим.Тем не менее, политика требование о наличии у всех медицинской страховки будет принято демократическим путем. общества, потому что это предотвращает потерю полезности другими из-за наблюдая за последствиями, вытекающими из отказа иметь эту страховку. Эта бесполезность будет усугубляться эгоистичным криком о помощи со стороны те, кто страдает от последствий того, что не приобрел медицинскую помощь страховка и теперь желаю иного.

Таким образом, можно ожидать, что эти внешние эффекты, основанные на вкусе, вызовут большинства членов общества, чтобы каждый имел в свободном доступе организованное государством базовое медицинское обслуживание для продления жизни и обеспечения минимального приемлемые результаты для здоровья, в то время как те, кто может желать более продвинутого и научно обновленный уровень медицинской помощи по-прежнему можно было бы приобрести бесплатно страхование для этой цели на частном рынке.Это сведет к минимуму финансовые и физические страдания в результате неспособности платить за базовую необходимую медицинскую помощь и впоследствии заработать нормальный уровень доход.


Пришло время для испытания. Подумайте о проблемах и создайте свою собственную ответы в виду, прежде чем смотреть на те предоставленные.

Вопрос 1
Вопрос 2

Выберите другую тему урока

Путеводитель по системе здравоохранения США для неспециалистов

Когда в 1981 году президент Рейган вступил в должность, налоговая реформа была приоритетом.Сочетание налоговых реформ, проведенных в начале 1980-х годов, и увеличения военных расходов во время президентства Рейгана вместе с доминированием в Конгрессе оппозиционной партии, которая защищала расходы на внутренние программы, привело к растущему федеральному дефициту (Sawhill, 1982). В этом контексте 1980-е годы были десятилетием постоянного давления, чтобы найти средства для экономии бюджета от программ Medicare и Medicaid, потому что на эти программы не распространяются ежегодные бюджетные ограничения (т. Федеральный внутренний бюджет.

На федеральном уровне интеллектуальная парадигма контроля затрат на здравоохранение сместилась с регулирования и планирования на управляемую конкуренцию. Некоторые экономисты предполагают, что конкуренция в сфере здравоохранения способна систематически привносить рыночные экономические стимулы в медицинское обслуживание, чтобы контролировать затраты и повышать эффективность. Эти теории предполагают, что перед лицом соответствующих стимулирующих сил планы медицинского страхования сами будут стремиться контролировать как цену, так и объем услуг, поскольку они конкурентно стремятся увеличить долю рынка и привлечь участников (Enthoven, 1978).

Реформы федерального уровня

Реформы федерального правительства представляли собой оппортунистическую смесь конкурентных и регулятивных стратегий. Администрация Рейгана разработала повестку дня, основанную на принципах конкуренции, в начале 1980-х годов, но в значительной степени эти предложения не были приняты Конгрессом. Результатом стала смесь прагматических реформ, таких как предполагаемая оплата больниц Medicare, которая сочетала аспекты регулирования (единые цены, установленные правительством) с аспектами конкуренции (платежи за госпитализацию дают больницам стимулы как для привлечения большего числа пациентов, так и для сокращения расходов).

Конкуренция как стратегия

Конкурентная стратегия строится на критике существующей системы финансирования и предоставления услуг, в которой у поставщика услуг мало стимулов для сдерживания расходов до тех пор, пока сторонний страховщик-плательщик оплачивает любой выставленный счет. У стороннего страховщика-плательщика мало стимулов оказывать давление на поставщиков услуг, чтобы они контролировали расходы, если застрахованный (или его представитель, как правило, работодатель) готов платить постоянно растущий взнос по медицинскому страхованию. У пациента мало стимулов контролировать использование, потому что со страховым покрытием, обычно выплачиваемым его работодателем в качестве налоговой льготной альтернативы налогооблагаемой заработной плате, работник-пациент безразличен к затратам.Сторонники конкуренции стремятся создать стимулы для преодоления такого безразличия к затратам.

Существуют различные методы стимулирования конкуренции. Во-первых, сторонники конкуренции поощряют ОПЗ и аналогичные организации конкурировать за членов на основе качества и страховых взносов, что является эффективным способом контроля инфляции в сфере здравоохранения. Поскольку ОПЗ и аналогичные организации получают фиксированный авансовый платеж за каждого зачисленного, независимо от фактического использования, у них есть сильные стимулы для контроля расходов за счет ограничения использования, в то время как риск недостаточного использования смягчается потребностью организации в сохранении членства.

Другой подход основан на ваучерах и налоговых льготах (Pauly et al., 1991, Butler et al., 1989). Эти предложения заменят нынешнюю бессрочную налоговую субсидию для предприятий налоговыми льготами, связанными с доходом, для приобретения медицинской страховки. Семьи с низким доходом получат покупательную способность в виде страховых ваучеров, что позволит им выбирать между планами (Butler et al., 1989). Это сместит текущую субсидию с высокодоходных на группы с низким доходом, включая работников с низким доходом без страховки, спонсируемой работодателем.Вариант Батлера изменит роль групп работодателей, возложив на семьи прямую ответственность за покупку страховки с использованием доступных налоговых льгот. Этот вариант подвергся критике, потому что он положит конец административной эффективности, обеспечиваемой крупными группами работодателей. Вариант Поли предполагает, но не требует, чтобы работодатели продолжали действовать в качестве агентов по закупкам от имени своих сотрудников. Высказывались опасения, что у работодателей может быть меньше стимулов для переговоров о более низких ставках группового страхования от имени работников, если конечная покупательная способность перейдет к работнику, и что покупательная способность налогового кредита или ваучера может быть недостаточной для отдельного человека или семьи. без переговорной силы работодателя (Pauly et al., 1991).

Конкурсные предложения

Предложения по налоговому потолку, выдвинутые в начале 1980-х администрацией Рейгана, призывали к ограничению суммы медицинского страхования, которую работодатель может предоставлять без уплаты налогов, до фиксированной суммы на одного работника в месяц. Обоснование этих предложений заключается в том, что нынешний налоговый режим медицинского страхования, предоставляемого работодателем, подпитывает инфляцию затрат, потому что поощряет покрытие первого доллара, чрезмерное использование и высокие уровни оплаты поставщиков, защищая всех от реальной стоимости выбора медицинского обслуживания. Поскольку неограниченные медицинские льготы больше не будут облагаться налогом, как работники, так и работодатели станут более сознательными в отношении затрат и, следовательно, будут оказывать давление на поставщиков услуг и страховщиков, чтобы они ограничивали расходы. Им также будет предложено искать экономически эффективные планы, такие как HMO, которые с большей вероятностью предоставят широкие льготы в пределах ограниченной не облагаемой налогом ежемесячной суммы. Конгресс не согласился с предложениями Рейгана о налоговом пределе, и предложенный закон так и не был принят.

Другое предложение могло бы поощрить работодателей, предоставляющих пенсионерам медицинские льготы в дополнение к Medicare, идти на риск, подобно HMO, и управлять базовыми льготами Medicare, а также их дополнительными льготами в рамках единого интегрированного плана.Это было предложено администрацией в середине 1980-х годов в качестве ваучера Medicare. Впоследствии Конгресс разрешил ограниченные демонстрации этой концепции под названием Medicare Insured Groups, которые в настоящее время проводятся.

Реформа управляемого медицинского обслуживания Medicare

В 1982 году Конгресс изменил структуру платежей Medicare с ретроспективно скорректированной системы возмещения затрат на перспективную, основанную на оценке рисков. Цель состояла в том, чтобы создать стимулы для HMO, чтобы они принимали участников Medicare, привнося при этом элемент конкуренции в программу Medicare.До 1982 года промежуточные платежи Medicare корректировались в конце года на основе фактических затрат, понесенных участниками программы Medicare. HMO предпочли метод после 1982 года, когда они получали ежемесячную подушевую выплату в группе риска за каждого участника Medicare, потому что именно так они страховали участников, не являющихся участниками Medicare. Medicare платит HMO 95 процентов от того, что она в противном случае платит, с географической поправкой для среднего участника программы Medicare в секторе FFS с учетом возраста, пола и инвалидности. Независимо от того, больше или меньше оплата Medicare, чем расходы HMO на конец года, дальнейшая корректировка не требуется. Этот метод оплаты, поскольку он подвергает их финансовому риску, дает больничным кассам сильный стимул к сдерживанию расходов.

Благодаря этим изменениям количество участников программы Medicare в HMO быстро увеличилось до уровня около 1,5 миллиона участников в HMO, основанных на оценке риска, или 3 процентов от общего числа участников Medicare. Однако по двум ключевым причинам рост затем выровнялся. Во-первых, HMO не предлагали достаточных стимулов для регистрации, чтобы побудить получателей Medicare отказаться от свободного выбора поставщиков.Во-вторых, HMO неохотно регистрируют получателей Medicare в некоторых областях, где выплаты Medicare считаются слишком низкими, чтобы подвергать получателей Medicare высокому риску. С другой стороны, некоторые исследования показали, что участники Medicare в HMO, как правило, более здоровы, чем участники Medicare в FFS (Mathematica Policy Research, 1989). Это явление называется благоприятным отбором для HMO и неблагоприятным отбором для программы Medicare.

Реформа оплаты больниц Medicare

В 1983 году федеральное правительство приняло нормативный подход к оплате больниц Medicare, который изменил систему возмещения больничных расходов с ретроспективной системы, основанной на затратах, в которой больница оплачивала свои расходы, на перспективную оплату с фиксированной ценой. система (PPS), чтобы создать стимулы для больниц, чтобы они были эффективными в предоставлении услуг.В соответствии с PPS больницы получают среднюю оплату за каждого пациента в зависимости от диагноза пациента. Если больница тратит меньше, чем оплата Medicare PPS, она сохраняет разницу в качестве прибыли, а если тратит больше, то получает убыток. Изменение системы оплаты было произведено после периода, когда расходы больниц росли примерно на 16 процентов в год. Хотя PPS по сути является ценовой системой, управляемой государством, она не считалась несовместимой со стратегией реформ, способствующих конкуренции, поскольку для выживания больницам по-прежнему необходимо было привлекать пациентов. Это существенное изменение в оплате больниц произошло, прежде всего, из-за давления на федеральный бюджет и лишь во вторую очередь из-за консенсуса в сообществе разработчиков политики в области здравоохранения о том, как реформировать оплату больниц.

PPS удалось снизить темпы роста расходов на стационарное лечение в рамках программы Medicare и повысить производительность больниц, хотя влияние на общий рост затрат неясно (Coulam and Gaumer, 1992). Ряд государственных программ Medicaid приняли варианты PPS, чтобы сократить расходы на больницы.Общие расходы больниц — на стационарное и амбулаторное лечение — по-прежнему продолжали расти из-за увеличения объема более дорогих диагнозов (так называемого «апкодирования») и технологических изменений, позволивших перенести хирургические процедуры в амбулаторные условия. Половина всех операций в настоящее время проводится в амбулаторных условиях, где контроль за расходами менее строгий (American Hospital Association, 1992). Поскольку PPS платит за каждую госпитализацию, у больниц есть стимулы для увеличения числа госпитализаций. Однако в течение 1980-х годов количество госпитализаций для всех пациентов существенно снизилось. Это снижение произошло из-за:

  • Увеличение числа проверок госпитализаций как частными, так и государственными плательщиками.

  • Более широкое использование больничных франшиз и совместного страхования частными плательщиками.

  • Технический прогресс позволяет проводить больше операций в амбулаторных условиях.

Снижение количества госпитализаций и числа дней выровнялось к концу десятилетия.

Реформа оплаты врачей Medicare

После снижения темпов роста расходов федеральных больниц внимание было обращено на 15-процентное среднегодовое увеличение расходов врачей Medicare. В 1989 г. система Medicare для оплаты услуг врачей была изменена на шкалу относительной стоимости, основанную на ресурсах (RBRVS), которая будет вводиться поэтапно, начиная с 1992 г. Предыдущая система возмещения расходов на основе оплаты считалась инфляционной, поскольку у врачей были стимулы повышать свои взносы. сборы для увеличения их платежей Medicare.

RBRVS, как и больничная PPS, является нормативной в том смысле, что она устанавливает цену на основе входных ресурсов, необходимых для оказания каждой врачебной услуги. С другой стороны, поскольку цены врачей на каждую процедуру будут опубликованы, потребители будут иметь больше информации о затратах врачей, что будет способствовать конкуренции по сравнению со старой системой оплаты, в которой врачам или пациентам было трудно заранее знать, сколько будет платить Medicare. . Существует более 7000 кодов врачебных процедур, на которые должна быть установлена ​​цена, по сравнению с менее чем 500 больничными платежными группами.

В то же время, когда была принята таблица оплаты услуг врачей Medicare, был разработан процесс определения целей расходов на услуги врачей Medicare. Если врачи превышают цель, они могут быть оштрафованы в будущем году, получив более низкую обновленную оплату, чем они получили бы в противном случае. И наоборот, если они достигают цели, они могут быть вознаграждены более крупным обновлением платежа. Кроме того, врачи теперь должны представлять счета непосредственно в Medicare от имени пациентов (ранее врач имел право отказаться выставлять счет в Medicare за пациента), и они ограничены в сумме, которую они могут взимать с пациентов сверх установленной Medicare суммы. будет платить (баланс биллинга).

Пока еще слишком рано говорить о том, удастся ли RBRVS ограничить расходы врачей Medicare. Точно так же пока неясно, примут ли частные плательщики добровольно структуру тарифов Medicare, тем самым улучшив перспективы общесистемной экономии. Если RBRVS будет широко применяться частными плательщиками, способность врачей компенсировать доход за счет увеличения платежей другим плательщикам (перенос затрат — динамика, которая также применима к больницам в рамках PPS).

Закон о страховом покрытии Medicare

Закон о страховом покрытии Medicare (MCCA), публичный закон 100-360, принятый в 1988 г., стал самым значительным расширением льгот Medicare с момента начала действия программы. До MCCA пациенты Medicare без дополнительного покрытия (например, частной страховки или Medicaid) были уязвимы для значительных личных расходов, если они исчерпали покрытие Medicare в больницах или имели высокие амбулаторные расходы на лекарства или врачей. В соответствии с MCCA покрытие Medicare было расширено, чтобы покрыть часть расходов на амбулаторные рецептурные препараты, увеличить льготы по расширенному уходу в домах престарелых после госпитализации, увеличить льготы по медицинскому обслуживанию на дому, ограничить ответственность бенефициара по совместному финансированию за покрываемые услуги Medicare и расширить льготы для стационарных больниц. .

MCCA также значительно расширила программу Medicaid, сократив долевое участие в расходах супругов резидентов домов престарелых, покрываемых Medicaid, увеличив число соответствующих критериям беременных женщин и детей и потребовав, чтобы программы штата Medicaid оплачивали страховые взносы Medicare и совместное участие в расходах получателей Medicare вблизи черты бедности, которые в противном случае не имели права на участие в программе Medicaid.

Новые льготы Medicare финансировались бенефициарами, сначала за счет увеличения страховых взносов Medicare Part B, затрагивающих всех участников, а также за счет надбавки к подоходному налогу пожилых людей с высоким доходом.В результате налогового бунта, инициированного бенефициарами с высокими доходами, положения Medicare были отменены через 1 год после принятия. Этот опыт делает маловероятным, что Конгресс попытается оплатить расширенные льготы (например, долгосрочный уход) для бедных пожилых людей, облагая налогом пожилых людей с высоким доходом или сокращая их пособия. Можно также утверждать, что Конгресс и Президент с меньшей вероятностью предложат расширенные медицинские льготы для тех, у кого нет страхового покрытия, оплачиваемого за счет налогообложения или сокращения льгот и налоговых преимуществ для тех, кто в настоящее время имеет страховое покрытие.

Реформа Medicaid

В 1981 году администрация предложила, а Конгресс принял решение о сокращении числа участников программы Medicaid в сочетании с дополнительной гибкостью штата в установлении уровня оплаты для поставщиков услуг. Штаты использовали эту новую гибкость для ограничения платежей поставщикам, заключая выборочные контракты с больницами, разрабатывая PPS, аналогичные Medicare для больниц, увеличивая количество участников в сетях управляемого медицинского обслуживания и ограничивая темпы роста платежей всем поставщикам. К концу десятилетия больницы оспаривали адекватность уровней оплаты Medicaid в судах, утверждая, что штаты нарушили установленное законом требование устанавливать ставки оплаты достаточно высокими, чтобы покрыть расходы на эффективное управление больницей.В некоторых случаях суды постановляли, что штаты представили недостаточные доказательства для обоснования уровня своих платежей (Бюджетное управление Конгресса США, 1992 г.). В результате некоторые штаты начали увеличивать свои выплаты Medicaid больницам.

Хотя цели по сокращению бюджета оставались нормой для быстрорастущей программы Medicare на протяжении 1980-х годов, во второй половине 1980-х Конгресс начал увеличивать число людей, имеющих право на Medicaid, что привело к резкому увеличению расходов. Расширение федеральных мандатов означало, что штаты должны были выделять новые ресурсы для Medicaid. К концу десятилетия Medicaid стала самым быстрорастущим компонентом государственного бюджета. Учитывая недавнюю рецессию и последующее снижение доходов штатов, штаты в настоящее время очень сопротивляются дополнительному расширению Medicaid при отсутствии их полного финансирования федеральным правительством.

Реформы на уровне штатов

Системы для всех плательщиков

В 1970-х и 1980-х годах в нескольких штатах, включая Мэриленд, Нью-Джерси, Нью-Йорк и Массачусетс, были введены системы нормирования для больничных услуг, в которых участвуют все плательщики.Нормирование — это метод регулирования бюджета больниц, предназначенный для обеспечения адекватного дохода для всех пациентов, в том числе для пациентов без страховки, предотвращения перераспределения затрат между плательщиками и создания стимулов для сдерживания затрат. Эти системы составляют бюджет больниц либо путем установления ставок оплаты за лечение каждого пациента, как в PPS, независимо от того, кто платит (отсюда термин «все плательщики»), либо путем непосредственного установления годовых бюджетов. Оценки показывают, что нормирование всех плательщиков было успешной стратегией контроля над расходами (Андерсон, 1992).Темпы роста стоимости больниц в расчете на душу населения снизились по сравнению со средними показателями по стране. Большинство штатов, установивших норму, начали со сравнительно более высоких расходов на больницы, из-за чего неясно, была бы получена такая экономия, если бы система была принята в штатах с более низкими затратами. Несмотря на их успех в контроле над расходами, программы установления ставок для всех плательщиков не были приняты дополнительными штатами. Системы всех плательщиков требуют консенсуса между страховщиками здоровья, работодателями, больницами и правительством штата, а также сложной государственной регулирующей бюрократии.Некоторые государства отвергают столь значительное вмешательство государства в рынок здравоохранения как неуместное.

Обязательства по медицинскому страхованию работодателя

До 1980-х годов на Гавайях было принято обязательное медицинское страхование работодателем, и страховое покрытие было практически всеобщим. Однако принятие ERISA (обсуждавшееся ранее) не позволяет дополнительным штатам требовать от работодателей предоставления страховки. Мандаты работодателей не привели к серьезным проблемам на Гавайях по целому ряду причин, включая историю патернализма работодателей (медицинские льготы, предоставляемые работодателем, были широко распространены до введения мандата штата) и географическую изоляцию штата, которая не позволяет работодателям и поставщикам медицинских услуг легко переходит в другое состояние.Кроме того, в штате быстрорастущая экономика, что увеличивает конкуренцию работодателей за относительно дефицитную рабочую силу (Friedman, 1990; Van Ellet, 1981).

Штат Массачусетс принял вариант мандата работодателя под названием «играй или плати». В соответствии с принципом «играй или плати» работодатель должен обеспечить медицинское страхование сотрудников или уплатить налог, который используется государством для обеспечения государственного страхования сотрудников фирмы и других незастрахованных лиц. Однако план штата Массачусетс «играй или плати» не был реализован из-за недавнего финансового кризиса в штате и избрания нового губернатора, который частично выступил на платформе, выступающей против этой программы (Kronick, 1991).

Пулы рисков для лиц, не подлежащих страхованию

Двадцать пять штатов законодательно утвердили законодательство о пулах рисков для обеспечения страхования тех, кто из-за ранее существовавшего состояния здоровья не может приобрести страховку на частном рынке. Как правило, пулы рисков финансируются за счет смеси общих доходов штата, налогов на страховые взносы по медицинскому страхованию и индивидуальных взносов. Несколько государств фактически внедрили такие пулы. Однако из-за высоких страховых взносов за риск-пул (хотя и недостаточных с актуарной точки зрения) — обычно от 125 до 150 процентов эквивалентных полисов — многие незастрахованные не могут позволить себе участвовать.Следовательно, эти пулы имеют ограниченный набор, но, тем не менее, требуют значительных субсидий. Зачисление в группы риска штата колеблется от 94 человек в Вайоминге до 25 000 человек в Миннесоте (Trippler, 1991).

Демонстрация приоритетов здравоохранения штата Орегон

Чтобы увеличить количество людей, имеющих медицинскую страховку, штат Орегон предложил программу, состоящую из трех частей (Eddy, 1991). Во-первых, предлагается распространить право на участие в программе Medicaid на всех лиц, живущих за чертой бедности, вне зависимости от того, имеют ли они право на получение медицинской помощи по категориям, и частично финансировать это расширение охвата медицинским страхованием за счет отказа от оплаты медицинских услуг, которые ежегодно определяются законодательным органом как обязательные. низкий приоритет.Орегон провел частичную регистрацию медицинских услуг. На основании доступной медицинской информации и оценок, выраженных жителями Орегона в отношении этих результатов, согласно оценке на публичных форумах и в опросах, 709 пар состояний и методов лечения были ранжированы от наиболее ожидаемых до наименее ожидаемых положительных результатов.

Годовой бюджет Medicaid определяет, в каком объеме услуги по списку могут быть профинансированы в любой конкретный год. Только матери и дети будут охвачены демонстрацией в первый год, а пожилые люди и инвалиды будут привлечены позже.Эта политика описывалась как нормирование и подвергалась критике за расширение финансирования одной группы бедных за счет другой. Тем не менее, его защищали как достижение большей справедливости среди бедных за счет предоставления меньшего, но более приоритетного пакета льгот большей группе людей и разрешения явного участия общественности в выборе финансируемого государством медицинского страхования. Из-за характера изменений в программе Medicaid требуется федеральное одобрение демонстрации, прежде чем она может быть реализована.На сегодняшний день одобрение не получено.

В дополнение к изменениям в программе Medicaid предложение штата Орегон включает два других компонента. Это потребует от работодателей распространить страховое покрытие на сотрудников, которые в настоящее время не застрахованы, на основе оплаты или развлечения; и это позволит людям с низким доходом, не охваченным мандатом работодателя или Medicaid, приобретать государственную страховку, субсидируемую государством.

Реформы частного сектора

В последние годы работодатели и частные страховые компании использовали ряд стратегий для контроля затрат на здравоохранение.К ним относятся развитие сетей скоординированного ухода, таких как HMO и PPO, о которых говорилось ранее, увеличение доли сотрудников в расходах и использование различных методов анализа использования. Все эти подходы предназначены для снижения использования медицинских услуг, которые, как считается, имеют незначительную ценность для отдельного случая.

Другая стратегия контроля затрат, которую используют многие крупные работодатели, заключается в самостраховании, оплате расходов на здоровье сотрудников вместо покупки полиса медицинского страхования в страховой компании.В соответствии с ERISA работодатели, которые застрахованы самостоятельно, избегают государственного регулирования, включая обязательные льготы и налоги на страховые взносы. Некоторые компании самострахования установили лимиты (например, 5000 долларов) на выплаты при определенных заболеваниях, таких как СПИД. Это оспаривалось в судах (McGann v. H and H Music Co., 1991). Работодатели, занимающиеся самострахованием, также избегают компонентов прибыли, маркетинга и продаж частных полисов медицинского страхования и резервируют для себя финансовые выгоды, которые другие страховщики получают за счет вложения премий и резервов.Такие работодатели могут заключить договор со страховщиком здоровья только на услуги по обработке требований. Самострахование в настоящее время обеспечивает более половины всего страхового покрытия групповых страховых компаний (Ассоциация медицинского страхования Америки, 1991). 4

Несмотря на все эти усилия, работодатели могут обнаружить, что предложение скоординированного продукта по уходу (PPO или HMO) в качестве выбора для группы сотрудников не может снизить общие затраты. Хотя здоровые работники выбирают сеть скоординированного медицинского обслуживания (которую они не собираются использовать) для получения более низких страховых взносов, премия по традиционному плану возмещения убытков увеличивается за счет более тяжелого пула рисков, который остается в секторе ПШФ. Одно недавнее исследование PPO показало, что участники использовали его для профилактики и лечения легких заболеваний, но примерно в половине случаев выходили за пределы сети для получения специализированной помощи и госпитализации без хирургического вмешательства (Wouters and Hester, 1988). Это наводит на мысль о дилемме государственной политики в отношении поощрения PPO: если плата за выход за пределы сети не является карательной, участники будут выходить за пределы сети для большей части своего ухода. Однако, если цена является карательной, план может перестать быть привлекательным для участников.

3216 — поставщики медицинских услуг; сборы; общедоступность; прямой платеж; уведомление; определения

32-3216 — поставщики медицинских услуг; сборы; общедоступность; прямой платеж; уведомление; определения

32-3216. Поставщики медицинских услуг; сборы; общедоступность; прямой платеж; уведомление; определения

A. Поставщик медицинских услуг должен предоставить по запросу или через Интернет цену прямой оплаты как минимум за двадцать пять наиболее часто предоставляемых услуг, если это применимо, для поставщика медицинских услуг. Услуги могут быть идентифицированы общим процедурным терминологическим кодом или простым английским описанием. Цены с прямой оплатой должны обновляться не реже одного раза в год и должны основываться на услугах за двенадцатимесячный период, оказанный в течение восемнадцатимесячного периода, предшествующего ежегодному обновлению. Цена прямой оплаты должна относиться к стандартному лечению, предоставляемому за услугу, и может включать стоимость лечения осложнений или исключительного лечения. Поставщики медицинских услуг, которые являются владельцами или сотрудниками юридического лица с менее чем тремя лицензированными поставщиками медицинских услуг, освобождаются от требований этого подраздела.

B. Подраздел A данного раздела не распространяется на службы экстренной помощи.

C. Медицинские услуги, предоставляемые поставщиками медицинских услуг в административных учреждениях для ветеранов, медицинских учреждениях на военных базах, индийских больницах службы здравоохранения и других индийских медицинских учреждениях, клиниках, принадлежащих племенам, больнице штата Аризона и любом другом медицинском учреждении. освобождены в соответствии с разделом 36-437, подраздел D, освобождаются от требований этого раздела.

D. Подраздел A данного раздела не запрещает поставщику медицинских услуг предлагать либо дополнительные скидки, либо дополнительные законные медицинские услуги за дополнительную плату лицу или работодателю, оплачивающему их напрямую.

E. Поставщик медицинских услуг не обязан сообщать о ценах прямой оплаты государственному учреждению или департаменту, либо уполномоченной или созданной государством организации для проверки или регистрации. Государственное учреждение или департамент либо уполномоченная государством или созданная государством организация не может утверждать, не одобрять или ограничивать прямую оплату услуг поставщика медицинских услуг.Государственное учреждение или департамент либо уполномоченная государством или созданная государством организация не может одобрять, не одобрять или ограничивать возможность поставщика медицинских услуг изменять опубликованную или опубликованную цену прямой оплаты за услуги.

F. Система здравоохранения не может наказывать лицо или работодателя за прямую оплату законных медицинских услуг или поставщика медицинских услуг за прием прямой оплаты от лица или работодателя за законные медицинские услуги.

Г.За исключением случаев, предусмотренных в подпункте N настоящей статьи, поставщик медицинских услуг, который получает прямую оплату от лица или работодателя за законную медицинскую услугу, считается оплаченным в полном объеме, если вся плата за услугу оплачена, и не может предъявлять требования о оплата или возмещение за услугу любой системе здравоохранения. Этот подраздел не запрещает поставщику медицинских услуг требовать залога за медицинские услуги в отношении обычных сборов в соответствии с разделом 33. Этот подраздел не влияет на способность поставщика медицинских услуг подавать заявки на ту же услугу, предоставленную в других случаях, тому же или другому лицу, если прямой платеж не происходит.Этот подраздел не требует от поставщика медицинских услуг возмещения или корректировки любого подушевого платежа, пакетного платежа или другой формы предоплаты или глобального платежа, произведенного системой здравоохранения поставщику медицинских услуг за законные медицинские услуги, которые должны предоставляться медицинским учреждением. поставщик для лица, которое производит или от имени которого работодатель производит прямые платежи поставщику медицинских услуг.

H. Перед тем, как поставщик медицинских услуг, нанятый в качестве сетевого поставщика для системы здравоохранения, примет прямую оплату от лица или работодателя, и это лицо является участником той же системы здравоохранения, поставщик медицинских услуг должен получить подпись лица или работодателя на уведомлении по форме, аналогичной следующей:

Важное замечание о прямой оплате

для ваших медицинских услуг

Конституция штата Аризона разрешает вам платить непосредственно поставщику медицинских услуг за медицинские услуги.Прежде чем сделать какое-либо соглашение, пожалуйста, прочтите следующую важную информацию:

Если вы зарегистрированы в системе медицинского обслуживания (чаще называемой планом медицинского страхования) и ваш поставщик медицинских услуг заключил договор с планом медицинского страхования, применяются следующие правила:

1. От вас может не требоваться платить непосредственно поставщику медицинских услуг за услуги, покрываемые вашим планом, за исключением сумм доли затрат, которые вы обязаны оплачивать в соответствии с вашим планом, таких как доплаты, совместное страхование и суммы, подлежащие вычету.

2. Соглашение вашего поставщика медицинских услуг с планом медицинского страхования может помешать поставщику медицинских услуг выставить вам счет на разницу между суммой, выставленной поставщиком в счете, и суммой, разрешенной вашим планом медицинского страхования для покрываемых услуг.

3. Если вы платите напрямую за медицинские услуги, ваш поставщик медицинских услуг не будет нести ответственность за представление документации по этому требованию в ваш план медицинского страхования. Перед оплатой вашего требования ваш план медицинского страхования может потребовать от вас предоставить информацию и документы, необходимые для определения того, покрываются ли услуги вашим планом.

4. Если вы не платите напрямую за медицинские услуги, ваш поставщик медицинских услуг может нести ответственность за подачу документации в ваш план медицинского страхования в отношении медицинских услуг.

Ваша подпись ниже подтверждает, что вы получили это уведомление до того, как оплатили медицинские услуги напрямую.

I. Поставщик медицинских услуг, который получает прямую оплату за законные медицинские услуги и соблюдает требования подраздела H настоящего раздела, не несет ответственности за предоставление какой-либо документации в целях возмещения расходов любой системе здравоохранения по этому требованию, если невыполнение представление такой документации не противоречит условиям каких-либо федеральных или государственных контрактов, стороной которых является система здравоохранения, и поставщик медицинских услуг согласился обслуживать пациентов в соответствии с применимыми программами штата или федеральными программами, в которых поставщик медицинских услуг и система здравоохранения участвует.

J. Поставщик медицинских услуг, получающий прямые платежи в соответствии с настоящим разделом, должен предоставить лицу, осуществляющему прямой платеж, квитанцию, содержащую следующую информацию:

1. Сумма прямого платежа.

2. Применимые коды процедуры и диагностики для оказанных услуг.

3. Четкое указание на то, что услуги подлежали прямой оплате по данному разделу.

К.Если участник платит поставщику медицинских услуг, который является поставщиком медицинских услуг, не входящим в сеть, цену прямой оплаты за законную медицинскую услугу, которая покрывается планом медицинского обслуживания участника, в соответствии с требованиями этого раздела, сумма, уплаченная зарегистрированный пользователь должен сначала применяться к франшизе зарегистрированного пользователя в сети, а любые оставшиеся денежные средства применяются к франшизе зарегистрированного пользователя за пределами сети, если применимо. Сумма, применяемая к франшизе внутри сети, должна быть суммой, уплаченной напрямую, или преобладающей договорной коммерческой ставкой страховщика для плана медицинского обслуживания участника в этом штате за услугу или услуги. Если услуга или услуги не соответствуют стандартным кодам или программам пакетных платежей, используемым в этом штате страховщиком, сумма, применяемая к франшизе внутри сети, будет суммой, уплаченной напрямую. Для целей настоящего подраздела «действующая договорная коммерческая ставка» означает наиболее обычную и общепринятую ставку, которую страховщик предлагает в качестве оплаты за конкретную услугу в рамках конкретного плана медицинского обслуживания, не включая план, предлагаемый в рамках программы страховой обмен.

L. Если зачисленный участник зачислен в план с высокой франшизой, который дает ему право на получение сберегательного счета для здоровья, как это определено в разделе 223 Кодекса США 26, система здравоохранения не несет ответственности, если зачисленный участник подает заявление на применение франшизы. сумма прямой выплаты в соответствии с подразделом K настоящего раздела, которая ставит под угрозу статус зарегистрированного лица как лица, имеющего право на льготный налоговый режим сберегательного счета для здоровья.

M. Этот раздел не создает каких-либо частных прав или оснований для иска в пользу или от имени любого лица против медицинской страховой компании.В этом разделе предусмотрены исключительно административные средства правовой защиты от любого нарушения этого раздела или любого связанного с ним правила.

N. Этот раздел не наносит ущерба положениям договора с поставщиком частной сети медицинских услуг системы здравоохранения, за исключением того, что поставщик медицинских услуг может принимать прямую оплату от лица или работодателя или может отказаться выставлять счет непосредственно системе здравоохранения за оплаченные услуги. непосредственно лицом или работодателем, если поставщик медицинских услуг выполнил требования подраздела H настоящего раздела, а получение поставщиком медицинских услуг прямой оплаты и отказ от выставления счетов системе здравоохранения не противоречат условиям какого-либо федерального контракта или контракта штата на стороной которого является система здравоохранения, и поставщик медицинских услуг согласился обслуживать пациентов в рамках или в рамках соответствующих программ штата или федеральных программ, в которых участвуют как поставщик медицинских услуг, так и система здравоохранения.

O. Медицинский работник, не соответствующий требованиям настоящего раздела, совершает непрофессиональное поведение. Любые дисциплинарные меры, принятые советом по лицензированию медицинских работников, не могут включать отзыв лицензии поставщика медицинских услуг.

P. Для целей настоящего раздела:

1. «Цена прямой оплаты» означает цену, которую будет взимать поставщик медицинских услуг за законную медицинскую услугу, независимо от статуса медицинского страхования лица, если вся плата за услугу выплачивается в полном объеме непосредственно непосредственно поставщика медицинских услуг лицом, включая сберегательный счет пациента, или его работодателем, и это не запрещает поставщику устанавливать план платежей с лицом, непосредственно оплачивающим услуги.

2. «Службы неотложной помощи» означают законные медицинские услуги, необходимые для оценки и стабилизации неотложного медицинского состояния, как это определено в разделе 42 Кодекса США 1396u-2(b)(2)(C).

3. «Зарегистрированное лицо» означает лицо, зарегистрированное в плане медицинского обслуживания, предоставляемом медицинской страховой компанией.

4. «План медицинского обслуживания» означает полис, договор или свидетельство о страховом покрытии, выданное участнику. План медицинского обслуживания не включает ограниченное покрытие льгот, как это определено в разделе 20-1137.

5. «Поставщик медицинских услуг» означает лицо, имеющее лицензию в соответствии с главами 7, 8, 13, 16, 17, 19 или 34 настоящего раздела.

6. «Система здравоохранения» означает государственную или частную организацию, функцией или целью которой является управление, обработка или зачисление лиц или оплата, полностью или частично, медицинских услуг.

7. «Медицинская страховая»:

(a) Означает страховщика по инвалидности, страховщика по групповой инвалидности, страховщика по полной инвалидности, организацию медицинских услуг, корпорацию больничного обслуживания, корпорацию медицинского обслуживания или корпорацию больницы и медицинского обслуживания, как определено в разделе 20.

(b) Не включает правительственный план, как он определен в Законе о пенсионном обеспечении работников от 1974 года (PL 93-406; 88 Stat. 829; 29 Кодекса США, раздел 1002).

8. «Законные медицинские услуги» означают любую связанную со здоровьем услугу или лечение, в той мере, в какой эта услуга или лечение разрешены или не запрещены законом или нормативным актом, которые могут предоставляться лицами или предприятиями, которым иным образом разрешено предлагать такие услуги. или лечения.

9. «Наказание» означает наложение любого штрафа, доплаты или указанной платы с аналогичным эффектом, который используется для воспрепятствования осуществлению прав в соответствии с настоящим разделом.

 

Использование и раскрытие информации для лечения, оплаты и медицинского обслуживания

45 CFR 164.506   (Загрузить копию в формате PDF)

Фон

Правило конфиденциальности HIPAA устанавливает основу федеральной защиты личной медицинской информации, тщательно сбалансированную, чтобы не создавать ненужных барьеров для предоставления качественного медицинского обслуживания. Таким образом, Правило в целом запрещает подпадающей под действие организации использовать или раскрывать защищенную медицинскую информацию без разрешения пациентов, за исключением случаев, когда этот запрет может привести к ненужному вмешательству в доступ к качественному медицинскому обслуживанию или некоторым другим важным общественным благам или национальным приоритетам. Свободный доступ к лечению и эффективная оплата медицинских услуг, которые требуют использования и раскрытия защищенной медицинской информации, необходимы для эффективной работы системы здравоохранения.Кроме того, определенные операции по оказанию медицинской помощи, такие как административная, финансовая, юридическая деятельность и мероприятия по улучшению качества, проводимые поставщиками медицинских услуг и планами медицинского обслуживания или для них, необходимы для поддержки лечения и оплаты. Многие люди ожидают, что их медицинская информация будет использоваться и раскрываться по мере необходимости для их лечения, выставления счетов за лечение и, в некоторой степени, для управления медицинским бизнесом застрахованной организации. Чтобы не препятствовать доступу человека к качественному медицинскому обслуживанию или эффективной оплате такого медицинского обслуживания, Правило о конфиденциальности разрешает подпадающему под действие субъекту использовать и раскрывать защищенную медицинскую информацию с определенными ограничениями и мерами защиты для лечения, оплаты и операций по оказанию медицинской помощи. виды деятельности.

Как работает правило

Что такое лечение, оплата и медицинское обслуживание? Основные виды медицинской деятельности, такие как «Лечение», «Оплата» и «Медицинские операции», определены в Правиле конфиденциальности в 45 CFR 164.501.

  • «Лечение» обычно означает предоставление, координацию или управление медицинской помощью и сопутствующими услугами среди поставщиков медицинских услуг или поставщиком медицинских услуг с третьей стороной, консультации между поставщиками медицинских услуг в отношении пациента или направление пациента от одного поставщика медицинских услуг к другому.
  • «Оплата» включает в себя различные действия поставщиков медицинских услуг для получения оплаты или возмещения расходов на свои услуги, а также действия плана медицинского страхования для получения страховых взносов, выполнения своих обязательств по страховому покрытию и предоставления льгот в рамках плана, а также для получения или предоставления возмещения за свои услуги. оказание медицинской помощи. В дополнение к общему определению Правило конфиденциальности содержит примеры обычных платежных операций, которые включают, но не ограничиваются:
    • Определение права на участие или покрытия в рамках плана и рассмотрение претензий;
    • Поправки на риск;
    • Деятельность по выставлению счетов и сбору платежей;
    • Проверка медицинских услуг на предмет медицинской необходимости, покрытия, обоснованности расходов и т.п.;
    • Действия по обзору использования; и
    • Раскрытие информации агентствам по информированию потребителей (ограничено определенной идентифицирующей информацией о физическом лице, его или ее платежной истории и идентифицирующей информации о застрахованном юридическом лице).
  • «Медико-санитарные операции» — это определенные административные, финансовые, юридические действия и деятельность по улучшению качества страховой организации, которые необходимы для ведения ее бизнеса и поддержки основных функций лечения и оплаты. Эти действия, которые ограничены действиями, перечисленными в определении «операций здравоохранения» в 45 CFR 164.501, включают:
    • Проведение мероприятий по оценке и улучшению качества, мероприятий среди населения, связанных с улучшением здоровья или снижением затрат на здравоохранение, а также ведением случаев и координацией ухода;
    • Проверка компетентности или квалификации медицинских работников, оценка работы поставщика медицинских услуг и плана медицинского обслуживания, обучение медицинских и немедицинских специалистов, деятельность по аккредитации, сертификации, лицензированию или сертификации;
    • Андеррайтинг и другие виды деятельности, связанные с заключением, возобновлением или заменой договора медицинского страхования или медицинского страхования, а также уступкой, обеспечением или заключением договора на перестрахование риска, связанного с претензиями по медицинскому обслуживанию
    • Проведение или организация медицинской экспертизы, юридических и аудиторских услуг, включая программы выявления мошенничества и злоупотреблений и соблюдения установленных требований;
    • Бизнес-планирование и развитие, например, управление затратами и анализ планирования, связанные с управлением и функционированием организации; и
    • Управление бизнесом и общая административная деятельность, в том числе связанная с внедрением и соблюдением Правил конфиденциальности и других Правил административного упрощения, обслуживанием клиентов, разрешением внутренних жалоб, продажей или передачей активов, созданием обезличенной медицинской информации или ограниченного набора данных , а также сбор средств в пользу застрахованного лица. Общие положения в 45 CFR 164.506.

Застрахованное лицо может без разрешения физического лица:

  • Использование или раскрытие защищенной медицинской информации для собственного лечения, оплаты и деятельности в области здравоохранения. Например:
    • Больница может использовать защищенную медицинскую информацию о человеке для оказания ему медицинской помощи и может консультироваться с другими поставщиками медицинских услуг по поводу лечения этого человека.
    • Поставщик медицинских услуг может раскрывать защищенную медицинскую информацию о человеке в рамках требования о выплате взноса в план медицинского страхования.
    • План медицинского обслуживания может использовать защищенную медицинскую информацию для обслуживания своих клиентов.
  • Застрахованная организация может раскрывать защищенную медицинскую информацию для лечения любого поставщика медицинских услуг (включая поставщиков, на которых не распространяется действие Правила конфиденциальности). Например:
    • Поставщик первичной медико-санитарной помощи может отправить копию медицинской карты человека специалисту, которому необходима информация для лечения этого человека.
    • Больница может направить медицинские инструкции пациента в дом престарелых, в который переводится пациент.
  • Застрахованная организация может раскрывать защищенную медицинскую информацию другой застрахованной организации или поставщику медицинских услуг (включая поставщиков, на которых не распространяется действие Правила конфиденциальности) для платежной деятельности организации, которая получает информацию. Например:
    • Врач может отправить информацию о страховом покрытии плана медицинского обслуживания лица в лабораторию, которой эта информация необходима для выставления счетов за услуги, предоставленные врачу в отношении данного лица.
    • Отделение неотложной помощи больницы может предоставить платежную информацию пациента поставщику услуг скорой помощи, который доставил пациента в больницу, чтобы поставщик скорой помощи выставил счет за его лечение
  • Застрахованная организация может раскрывать защищенную медицинскую информацию другой застрахованной организации для определенных операций в области здравоохранения организации, которая получает информацию, если:
    • Каждый объект либо имеет, либо имел отношения с физическим лицом, которое является субъектом информации, и защищенная медицинская информация относится к отношениям; и
    • Раскрытие относится к операционной деятельности в области здравоохранения, связанной с качеством (т. д., действия, перечисленные в параграфах (1) и (2) определения «операций здравоохранения» в 45 CFR 164.501), или с целью обнаружения мошенничества и злоупотреблений в сфере здравоохранения или соблюдения требований. Например: < поставщик медицинских услуг может раскрывать защищенную медицинскую информацию плану медицинского страхования для целей набора данных и информации о работодателе плана медицинского обслуживания (HEDIS) при условии, что план медицинского обслуживания имеет или имел отношения с лицом, являющимся субъектом информация.
  • Застрахованная организация, участвующая в организованном соглашении о медицинском обслуживании (OHCA), может раскрывать защищенную медицинскую информацию о физическом лице другой застрахованной организации, участвующей в OHCA, для любых совместных медицинских операций в рамках OHCA.Например:
    • Врачи с привилегиями персонала в больнице могут участвовать в обучении студентов-медиков в больнице. Использование и раскрытие заметок о психотерапии. За исключением случаев, когда психотерапевтические записи используются составителем для проведения лечения или покрываемой организацией для некоторых других ограниченных медицинских операций, использование и раскрытие психотерапевтических записей для лечения, оплаты и медицинских операций требует разрешения человека. См. 45 CFR 164.508(a)(2).

Минимум Необходимо. Застрахованная организация должна разработать политики и процедуры, которые разумно ограничивают до необходимого минимума раскрытие и запросы защищенной медицинской информации в целях оплаты и оказания медицинских услуг. Застрахованная организация также обязана разработать политики и процедуры доступа на основе ролей, которые ограничивают круг ее сотрудников, которые могут иметь доступ к защищенной медицинской информации для лечения, оплаты и медицинских операций, исходя из тех, кому доступ к информации необходим для выполнения определенных действий. их работы.Однако покрываемые организации не обязаны применять минимально необходимый стандарт к раскрытию информации поставщику медицинских услуг или запросам со стороны поставщика медицинских услуг в целях лечения.

Согласие. Застрахованная организация может добровольно выбрать, но не обязана, получать согласие физического лица на использование и раскрытие информации о нем или ней для лечения, оплаты и оказания медицинской помощи. Застрахованная организация, решившая использовать процесс получения согласия, в соответствии с Правилом конфиденциальности имеет полное право разработать процесс, который лучше всего подходит для ее бизнеса и потребителей.Документ «согласие» не является действительным разрешением на использование или раскрытие защищенной медицинской информации для целей, требующих «авторизации» в соответствии с Правилом конфиденциальности (см. 45 CFR 164.508), или если существуют другие требования или условия в соответствии с Правилом для использования или раскрытие защищенной медицинской информации. Право запрашивать защиту конфиденциальности.

Физические лица имеют право запрашивать ограничения на то, как организация, на которую распространяется действие страховки, будет использовать и раскрывать защищенную медицинскую информацию о них для лечения, оплаты и оказания медицинских услуг. Застрахованная организация не обязана соглашаться с запросом физического лица на ограничение, но обязана соблюдать любые ограничения, с которыми она соглашается. См. 45 CFR 164.522(а). Физические лица также могут запросить получение конфиденциальных сообщений от застрахованной организации либо в других местах, либо с помощью альтернативных средств. Например, человек может попросить, чтобы его лечащий врач позвонил ему в офис, а не домой. Поставщик медицинских услуг должен удовлетворить разумный запрос человека на такое конфиденциальное общение.План медицинского обслуживания должен учитывать разумный запрос человека на конфиденциальное общение, если человек четко заявляет, что невыполнение этого может подвергнуть его или ее опасности. См. 45 CFR 164.522(b).

Уведомление. Любое использование или разглашение защищенной медицинской информации для лечения, оплаты или операций по охране здоровья должно соответствовать уведомлению о правилах конфиденциальности застрахованной организации. Застрахованная организация должна предоставить физическому лицу надлежащее уведомление о своих методах обеспечения конфиденциальности, включая использование или раскрытие застрахованной организацией информации о физическом лице и правах физического лица в отношении этой информации.

Ознакомьтесь с часто задаваемыми вопросами о правиле конфиденциальности.

OCR HIPAA Privacy
3 декабря 2002 г. Пересмотрено 3 апреля 2003 г.

Вернуться к началу

Дело против платного медицинского обслуживания – третий путь

После обращения в отделение неотложной помощи в Колорадо из-за сильной боли в животе Клэр Лэнг-Ри, студентка колледжа, получила счет за почти 19 000 долларов, включая расходы на внутривенное введение. 1 Плата включала 700 долларов каждый раз, когда медсестра вводила лекарство Клэр внутривенно.Лекарства помогли контролировать дискомфорт от того, что оказалось разрывом кисты яичника, что не опасно для жизни, но болезненно. Но дополнительные расходы на внутривенную стимуляцию появились относительно недавно. В случае с Клэр страховая компания заблокировала дополнительные расходы, но больницы получают за них все больше и ставки растут. 2  

Внутривенное введение — лишь одна из более чем 10 000 медицинских услуг, за которые поставщики услуг могут выставлять счета. 3 С момента появления этой биллинговой системы в 1966 году количество кодов оплачиваемых услуг утроилось.Огромный размер и сложность этой системы, которая известна как медицина с оплатой за услуги, увековечивает себя, поскольку поставщики ищут новые способы увеличения своих доходов. Однако это не связано с улучшением ухода за пациентами, потому что оно основано на том, что делают поставщики, а не на том, как живут пациенты. Отсутствие подотчетности платной медицины наносит ущерб пациентам и увеличивает расходы.

В этом отчете мы рассмотрим, что представляет собой система оплаты за услуги, и ее влияние на пациентов и общие затраты.Мы показываем, что структура платы за услугу создала совершенно противоположные стимулы. Это создает два набора основных проблем: 1) некоторые пациенты получают слишком много помощи, некоторые недостаточно, а третьи получают неправильную помощь; и 2) это повышает цены, потому что никто не несет ответственности за результаты лечения, которое получают пациенты.

Что такое плата за услугу?

Традиционной системой оплаты медицинских услуг в США является плата за услугу. В частности, при оплате услуг врачам, больницам, домам престарелых и другим поставщикам медицинских услуг платят отдельно за каждую услугу или медицинский продукт, которые они предоставляют.Так сейчас зарабатывают большинство врачей. В 2018 году на его долю приходилось 70% их общего дохода. 4

Но что значит выставлять счета за каждую услугу или продукт? Возьмем Клэр: больница выставила ей счет за несколько частей ее пребывания в отделении неотложной помощи сверх фиксированной базовой ставки: лабораторные анализы, сканирование, внутривенные препараты, внутривенные толчки и 6,50 долларов за таблетку. 5  В ее плане медицинского обслуживания заблокировано большинство отдельных платежей, но больницы продолжают выставлять счета по отдельным счетам, когда пациент выходит из сети для получения медицинской помощи или не имеет страховки.

В то время как каждый продукт или услуга оплачивается индивидуально в системе оплаты за услугу, максимальная цена каждой строки в счете рассчитывается с помощью двух вопросов:

  • Почему человеку необходимо лечение? Независимо от того, обращается ли пациент за помощью по поводу мигрени или диабета, каждому симптому и его причине присваивается код из системы, называемой МКБ-10. Существует более 70 000 различных кодов МКБ-10, от острой посттравматической головной боли (G44.311) до удара падающим предметом (W20.8ххА). 6
  • Какую процедуру выполняет медицинский работник? Затем каждой процедуре присваивается номер, называемый кодами CPT и HCPCS уровня II, для определения того, что делает медицинский работник (коды CPT) и что он использует (коды HCPCS уровня II). Существует более 17 000 кодов CPT и HCPCS, от колоноскопии (45378) до инъекции 10 мг химиотерапии (J9355). 7

Кабинет врача или больница вводит эти коды в систему медицинского выставления счетов, которая генерирует максимально возможную сумму денег для выставления счетов плану медицинского страхования за услуги.Когда план медицинского страхования, такой как Medicare, или частная страховая компания получают счет, они проверяют, соответствуют ли процедуры коду диагноза пациента (код МКБ-10) и не являются ли они преувеличенными или ненужными. Они также удостоверяются, что пациент имеет покрытие для предоставляемых услуг. Затем план медицинского страхования назначает стандартную сумму, которую они платят за эти услуги. Расчет этой суммы различается в зависимости от того, использует ли пациент Medicare или частную страховку.

Для тех, кто использует Medicare, «таблица оплаты» генерирует стоимость на основе кодов для системы выставления счетов за медицинские услуги. В этом графике, поддерживаемом Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS) и установленном Конгрессом, указана максимальная оплата, которую врач получает за конкретную услугу от Medicare. 8 Затем Medicare корректирует платежи в зависимости от таких факторов, как географическое положение или навыки, необходимые для процедуры. Например, услуга, предоставляемая в Де-Мойне, штат Айова, будет иметь большую скидку, чем та же услуга, предоставляемая в Сан-Франциско, Калифорния, поскольку медицинская практика в Айове обходится дешевле. 9

Определение фактической стоимости для пациентов с частной страховкой непрозрачно.Частные планы медицинского страхования договариваются о тарифах на услуги с больницами и врачами. Когда коды вводятся в биллинговую систему, цена этой услуги является согласованной ставкой между планом медицинского страхования и поставщиком медицинских услуг в сети. С многочисленными планами медицинского страхования и поставщиками медицинских услуг на разных рынках эти согласованные ставки сильно различаются. Постановление, изданное администрацией Трампа, стремилось сделать согласованные цены прозрачными, требуя от больниц публиковать в Интернете список из 300 услуг, которые пациенты могут использовать для сравнения цен, прежде чем они выберут больницу. 10 Но соблюдение правил было очень низким. 11 Члены Конгресса и Администрация настаивают на ужесточении штрафов за несоблюдение больницами требований. 12

Само количество кодов и правил выставления счетов может быть обременительным и неэффективным. Чтобы решить эту проблему, Medicare создала в 1980-х годах систему групп, связанных с диагностикой (DRG), чтобы сделать выставление счетов больницам более эффективным. DRG сократили тысячи кодов выставления счетов для стационарных пациентов по МКБ-10 до примерно 750 часто используемых комбинаций. 13 Например, лечение пациента с переломом шейки бедра составляет DRG 210. Medicare рассчитывает стоимость этого DRG на основе средней стоимости ухода за «типичным» пациентом в этой группе, а затем корректирует различные факторы, такие как возраст и география. Для пациента с переломом шейки бедра цена DRG будет увеличиваться, если пациент будет старше, если лечение будет оказано в городе с более высокой стоимостью жизни или если у этого пациента будет диагностировано вторичное состояние, такое как остеопороз. 14 В то время как DRG стимулируют больницы к большей эффективности в координации лечения и контроле затрат, они не распространяются на оплату большинства врачей и, следовательно, не поощряют интеграцию в систему здравоохранения.

При установленной цене за услуги, которые входят в систему лечения, система оплаты за услугу приводит к увеличению объема — оказывайте больше услуг, получайте больше денег независимо от результатов лечения пациентов.

Проблема №1: некачественный уход за пациентами

Структура платы за услугу создала совершенно обратные стимулы. Отсутствие подотчетности в системе оплаты за услуги позволяет врачам, больницам, страховым компаниям и фармацевтическим компаниям указывать друг на друга пальцем, когда что-то идет не так. Результат? Плата за услугу вредит пациентам и увеличивает расходы . Из-за платы за услугу некоторые пациенты получают слишком много помощи, некоторые не получают достаточно, а третьи получают неправильную помощь. Ниже подробно рассматривается каждый из этих трех результатов.

Во-первых, некоторые пациенты получают слишком много внимания. Врачи сообщают, что 20% медицинской помощи не требуется, в том числе 22% назначенных лекарств, 25% анализов и 11% процедур. 15 Это также называется чрезмерным лечением или чрезмерным тестированием.Это не должно быть сюрпризом при нынешних стимулах — когда медицинский ресурс доступен и приносит прибыль, больница или врач с большей вероятностью воспользуются этим ресурсом. Например, исследование Dartmouth Atlas Project показало, что в регионах с большим количеством больничных коек вероятность госпитализации пациентов выше. Точно так же в регионах с большим количеством коек в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) больше пациентов будут лечить в ОИТ. А больше врачей-специалистов означает, что у пациентов будет больше визитов к специалистам. 16

По существу, плата за услуги вознаграждает за объем и высокие цены, а не за качество.В то время как подавляющее большинство врачей работают каждый день, чтобы сделать пациентов лучше, стимулы системы по-прежнему полностью ошибочны. Если врач или медсестра пытаются стать более эффективными и обуздать чрезмерное использование, система наказывает больницу или офис, где они работают, потому что компенсация снижается. Представьте себе: пациент возвращается домой после операции только для того, чтобы вернуться в больницу, чтобы исправить ошибку. При оплате за услугу врачам и больницам платят больше за худшие результаты, потому что требуется больше ухода. 17 Чтобы добавить оскорбления к травме, пациент все еще оплачивает счет за эту повторную госпитализацию или неудачную процедуру.

Чрезмерное употребление вредит здоровью пациентов. Например:

  • Злоупотребление убивает пациентов. Воздействие большего количества медицинского лечения означает больший риск причинения вреда и смерти. Медицинское злоупотребление опиоидами привело к тысячам смертей от передозировок. В 2019 году более 14 000 человек умерли от опиоидов, прописанных врачами. 18 Эта неэффективная, а иногда и смертельная помощь стоит от 270 до 780 миллиардов долларов в год. 19
  • Чрезмерное использование приводит к травмам. Например, 34% операций по замене коленного сустава не требуются, что приводит к тому, что примерно 14 000 пациентов ежегодно страдают от инфекций, тромбов, проблем с сердцем или других проблем со здоровьем из-за этой процедуры. 20
  • Чрезмерное использование приводит к дублированию ухода. Например, 20% взрослых с заболеванием сообщают, что их врач назначил тест, который уже был сделан в течение последних двух лет. 21 Повторные компьютерные томографии излишне подвергают пациентов облучению, эквивалентному примерно 350 рентгеновским лучам. 22 Ненужная визуализация стоит до 11,95 миллиардов долларов в год. 23
  • Чрезмерное использование имеет огромные социальные последствия. Например, чрезмерное использование антибиотиков вызывает резистентность микробов, что подвергает пациентов и население риску заражения смертельными инфекциями. 24 Злоупотребление антибиотиками при вирусных респираторных инфекциях (которые антибиотиками не лечат) само по себе может стоить 1,1 миллиарда долларов. 25

Во-вторых, некоторые пациенты не получают достаточного ухода .Также называемое недостаточным использованием, пациенты часто не получают достаточного ухода, в котором они нуждаются. Это принимает разные формы — от ограниченного доступа к медицинскому обслуживанию до неадекватного предложения медицинских работников, недоступного лечения и медленного внедрения инноваций. 26 Это огромная проблема: недостаточное использование встречается в четыре раза чаще, чем чрезмерное. 27 Это также приводит к большей части расовых и этнических различий в медицинском обслуживании. 28

Плата за услугу присваивает каждой услуге финансовую ценность, что означает, что некоторые услуги будут стоить больше, чем другие.За последнее десятилетие в тарифную сетку были добавлены новые технологии и дорогостоящие услуги, что увеличивает выплаты врачам-специалистам без увеличения платежей за существующие услуги, такие как первичная помощь. Это привело к тому, что врачи-специалисты зарабатывают в 2,5 раза больше, чем врачи первичного звена. 29 Это одна из основных причин нехватки врачей первичного звена и ограниченного доступа для пациентов. В Соединенных Штатах через десять лет будет не хватать от 15 000 до 49 000 врачей первичного звена. 30 По мере сокращения числа врачей первичной медико-санитарной помощи количество посещений первичной медико-санитарной помощи также неуклонно снижается, поскольку ставки оплаты упали. 31 Представьте себе, что пациент с диабетом не может обратиться к своему лечащему врачу для контроля уровня сахара в крови — этот пациент рискует столкнуться с серьезными осложнениями, такими как слепота, ампутация и даже смерть.

Кроме того, плата за услуги увеличивает затраты, что заставляет пациентов с ограниченными финансовыми ресурсами сокращать необходимое медицинское обслуживание и лекарства.Каждый четвертый пациент с диабетом сообщает, что использует меньше инсулина, чем предписано, из-за высокой стоимости. Недостаточное использование инсулина увеличивает риск тяжелых осложнений и ранней смерти пациента. 32 Все эти состояния намного дороже, чем прием инсулина. Тем не менее, цена, которую многие пациенты платят за инсулин из собственного кармана, значительно выросла, что отчасти связано со сложной системой ценообразования на лекарства. 33 Недостаточное использование необходимой помощи наносит вред пациентам и приводит к тому, что последующая помощь становится более распространенной и дорогостоящей.

Когда врачи не несут ответственности за здоровье своих пациентов и не получают за это денег, они мало что делают для оказания им профилактической помощи. Другими словами, лечить больных выгоднее, чем поддерживать здоровье пациентов. Но это не вина врача. Недоиспользование происходит из-за платы за услугу. Когда строителям платят за постройку дома, они этим и занимаются. Они не будут ухаживать за газоном, строить бассейн или покупать мебель для этого дома, потому что это не то, за что им платят.Когда платёжная система платит только за лечение болезни, именно на этом врач и сосредоточится.

Недостаточное использование вредит пациентам и увеличивает расходы. По оценкам, 45% пациентов не получают рекомендуемого лечения. 34 Это имеет серьезные последствия:

  • Недостаточное использование убивает пациентов. Высокое кровяное давление стало причиной почти полумиллиона смертей в 2018 году, однако 30 миллионов человек с высоким кровяным давлением не получают рекомендуемого лечения. 35 Недостаточное использование непатентованных лекарств от высокого кровяного давления стоит 3 миллиарда долларов в год. 36
  • Недостаточное использование вредит пациентам. Недостаточное использование контролируемых лекарств, таких как ингалятор, обходится системе здравоохранения в 2,5 миллиарда долларов и приводит к увеличению использования неотложной помощи и снижению качества жизни пациентов. 37
  • Недостаточное использование некоторых видов профилактики вредно и дорого. Недостаточное использование профилактических услуг обходится системе здравоохранения в 55 миллиардов долларов. 38 Например, пациенты проходили скрининг на колоректальный рак немногим более 60% времени. 39 Обычные тесты и соответствующее последующее наблюдение могут предотвратить 9600 смертей в год. 40 Для чернокожих американцев отсутствие профилактической помощи способствует более высокому уровню колоректального рака и смертности. 41

В-третьих, некоторые пациенты получают неправильную помощь . В этих случаях, которые иногда называют неправильным обращением с пациентом, пациент не получает полной пользы от лечения, не получает правильного лечения или допускает ошибки в своем лечении. За один год 25-42% пациентов Medicare получат малоценный или бесполезный тест или лечение. 42 Это означает, что миллионы людей получают лекарства, в которых они не нуждаются, операции, которые не приносят пользы, а также сканирование и тесты, которые не помогают решить проблему.

Неправильное использование наносит вред пациентам и увеличивает расходы . Неправильное использование медицинской помощи в лучшем случае является пустой тратой денег, а в худшем случае опасно для жизни пациента. Например:

  • Неправильное использование убивает пациентов. Ежегодно в США умирает более 250 000 человек.S. от медицинских ошибок, что, по мнению исследователей Университета Джона Хопкинса, делает его третьей по значимости причиной смерти до пандемии. 43 Неправильное использование обходится системе здравоохранения в сумму от 73 до 98 миллиардов долларов в год. 44
  • Неправильное использование заставляет людей оставаться в больнице и беспокоиться без причины. Более половины КТ-сканирований госпитализированных пациентов имеют результаты, не связанные с причиной сканирования, но только 7% этих результатов имеют медицинское значение и часто могут быть исследованы за пределами больницы. 45 Тем не менее, большинство врачей занимаются этими аномалиями, несмотря на дополнительную травму и затраты для пациента. В опросе пациентов, у которых были проверены случайные находки, 68% получили психологический вред, 16% — врачебный вред и 58% испытали финансовое бремя. 46
  • Злоупотребление уходом влечет за собой издержки. Соединенные Штаты тратят 450 миллионов долларов в год на анализ простаты, который не рекомендуется федеральным органом, ответственным за определение того, какие обследования являются профилактическими мерами, основанными на фактических данных.Почти 75% этого счета пришлось на последующие биопсии и связанные с ними осложнения. 47

Проблема №2: завышенные цены

Плата за услугу не только искажает уход за пациентами, но и повышает цены. Для эффективной конкуренции покупатели медицинских услуг — потребители, работодатели и страховые планы — должны сравнивать цены и качество поставщиков, чтобы получить выгоду от выбора в отношении их услуг и поставщиков. Но перед лицом счетов за более чем 10 000 видов услуг у покупателей медицинских услуг мало шансов требовать более выгодных условий.Никто не смог бы купить автомобиль, если бы сначала нужно было купить все детали и собрать его самостоятельно.

Плата за услугу связана с четырьмя отдельными, но сложными проблемами, которые приводят к росту цен на медицинские услуги:

  1. Отсутствие прозрачности . Пациент, идущий на операцию, понятия не имеет, сколько 15-минутных отрезков времени анестезиолога ему потребуется, но именно так ему будет выставлен счет. Цена на медицинские услуги непрозрачна, потому что покупатели не могут сравнить цены на полный набор услуг, оплачиваемых по принципу «плата за услугу».
  2. Отсутствие ответственности за результаты . При оплате за услугу ни один медицинский работник не несет ответственности за результаты, измеряемые исходом для пациентов и общей стоимостью лечения. Это как профессиональная спортивная команда без тренера и генерального менеджера. Клиницисты могут быть лучшими в мире, но если никто не наблюдает за командой, лечение не координируется, а расходы выходят из-под контроля. Эта проблема также относится ко всем лекарствам и медицинским устройствам, которые иногда могут снизить затраты за счет замены дорогостоящих медицинских процедур, выполняемых поставщиками, но не в том случае, если поставщики придумают новые способы выставления счетов за лечение.Хотя лекарства составляют менее одной шестой от общих затрат, их цены постоянно растут отчасти потому, что они оплачиваются отдельно. 48 Кроме того, клиницисты часто используют лекарства, не зная их стоимости, и обычно не несут никакой ответственности за ограничение расходов на лекарства.
  3. Ценовая способность поставщика . Больницы и медицинские практики быстро объединяются по всей стране. Теоретически это могло бы помочь решить проблему, связанную с тем, что никто не контролирует уход за пациентом, но не в том случае, если плата за услугу является движущей силой основных стимулов в здравоохранении.Вместо этого консолидация дает провайдерам больше возможностей для установления более высоких цен и расширения способов творческого выставления счетов за такие услуги, как взимание платы за внутривенное введение, описанное в начале этого отчета. В отличие от Medicare и Medicaid, цены в тарифной сетке не регулируются на коммерческом рынке, где цены определяются путем переговоров между врачами и страховщиками. Это означает, что если в регионе есть только одна больница или только одна страховая компания, они, по сути, могут диктовать цену.Например, расходы на здравоохранение в штате Нью-Йорк в некоторых больницах в 2,7 раза выше из-за их влияния на рынке. 49
  4. Монтаж административных расходов . Система, которая требует отдельной позиции для каждой услуги и записей для обоснования оплаты, увеличивает административную нагрузку на врача и систему здравоохранения. Повторяющиеся споры между поставщиками медицинских услуг и планами медицинского обслуживания по поводу необходимого с медицинской точки зрения ухода еще больше усугубляют административное бремя. 50

Отсутствие прозрачности и подотчетности усугубило проблему ценовой политики поставщиков услуг и роста административных расходов. Без значительных изменений в плате за услуги любые минимальные преимущества конкуренции, которые существуют сегодня в здравоохранении, полностью исчезнут.

Заключение

Эксперты справа и слева сходятся во мнении: в нашей системе здравоохранения бардак, потому что стимулы неправильные. 51 Основным источником проблемы являются платежи за услуги врачам, больницам, домам престарелых и другим поставщикам медицинских услуг, которые выставляют счета отдельно за каждую услугу или медицинский продукт, которые они предоставляют. Эта структура создала ряд порочных стимулов и полное отсутствие подотчетности. В результате плата за услуги наносит ущерб пациентам и увеличивает расходы.

Пациенты, семьи и налогоплательщики заслуживают лучшего. Поняв, что такое плата за услугу и какой вред она наносит, политики могут затем рассмотреть альтернативы, разрабатываемые государственными и частными планами здравоохранения. Страна должна перейти к системе, которая вознаграждает ценность, а не объем. Переход к платежам, основанным на стоимости, может снизить затраты, значительно улучшить качество обслуживания и обеспечить гораздо более справедливую систему.

Брикер и Эклер

Колумбус

100 Южная Третья улица
Колумбус, Огайо 43215-4291
т: 614.227.2300
ф: 614.227.2390

[email protected] com

Направления

Более

Кливленд

1350 Евклид Авеню
Люкс 650
Кливленд, Огайо 44115-1840
т: 216.523.5405
ф: 216.523.7071

[email protected]

Направления

Более

Цинциннати

201 Восточная Пятая улица
Люкс 1110
Цинциннати, Огайо 45202-4152
т: 513.870.6700
ф: 513.870.6699

[email protected] com

Направления

Более

Дейтон

312 Норт Паттерсон бульвар.
Люкс 200
Дейтон, Огайо 45402-1800
т: 937.224.5300
ф: 937.224.5301

[email protected]

Направления

Более

Мариетта


Фронт-Стрит, 258 Мариетта, Огайо 45750-2908
т: 740.374.2248
ф: 740.374.2296

[email protected] com

Направления

Более

Барнсвилл

ПО Коробка 270
160 Ист Мэйн Стрит
Барнсвилл, Огайо 43713
т: 740.374.4421
ф: 740.374.2296

[email protected]

Направления

Более

Ливан

Ист-Малберри-стрит, 2,
Ливан, Огайо 45036-
т: 513.870.6700
ф: 513.870.6699

[email protected] com

Направления

Более

Домашнее здоровье PPS | КМС

Закон о сбалансированном бюджете (BBA) 1997 г. с поправками, внесенными Законом о совокупных консолидированных и чрезвычайных дополнительных ассигнованиях (OCESAA) 1999 г., призвал к разработке и внедрению перспективной системы оплаты (PPS) для медицинских услуг Medicare на дому.BBA 1997 года ввела в действие систему временных платежей (IPS) до тех пор, пока не будет реализована PPS. С 1 октября 2000 г. PPS для оказания медицинской помощи на дому (HH PPS) заменила IPS для всех агентств по оказанию медицинской помощи на дому (HHA). Предлагаемое правило PPS было опубликовано 28 октября 1999 г. с 60-дневным периодом общественного обсуждения, а окончательное правило было опубликовано 3 июля 2000 г.

Начиная с октября 2000 г., HHA получали оплату в соответствии с HH PPS за 60-дневные эпизоды ухода, которые включали все покрываемые медицинские услуги на дому. Сумма выплаты за 60 дней была скорректирована с учетом разницы в заработной плате в зависимости от набора случаев и региона. Корректировка набора случаев в рамках этой системы включала: клиническое измерение; функциональное измерение; и аспект услуг, в котором оплата будет увеличиваться, если будут достигнуты определенные пороговые значения посещений терапии.

Закон о двухпартийном бюджете от 2018 г. (BBA от 2018 г.) включает несколько требований к реформе оплаты медицинских услуг на дому, вступающих в силу с 1 января 2020 г. Эти требования включают отмену использования пороговых значений терапии для корректировки состава дневная единица платежа к ставке платежа за 30-дневный период.Требуемые законом положения BBA от 2018 года привели к созданию модели группировок, управляемых пациентами, или PDGM. PDGM убирает текущий платежный стимул для чрезмерного предоставления терапии и вместо этого предназначен для большего внимания к клиническим характеристикам и другой информации о пациентах, чтобы лучше согласовать платежи Medicare с потребностями пациентов в уходе. Хотя оплата корректируется для каждого 30-дневного периода ухода, чтобы отразить состояние здоровья бенефициара и потребности в уходе, существует специальное положение о выбросах, чтобы обеспечить соответствующую оплату для тех бенефициаров, которые имеют самые дорогие потребности в уходе.

В марте 2020 г. раздел 3708(f) Закона CARES внес поправки в правила, позволяющие практикующим медсестрам (NP), клиническим медсестрам-специалистам (CNS) и помощникам врачей (PA) сертифицировать и заказывать медицинские услуги на дому. Это означает, что в дополнение к врачу эти «допущенные практикующие врачи» могут сертифицировать, составлять и периодически пересматривать план ухода, а также контролировать предоставление предметов и услуг для получателей льгот Medicare на дому (HH).

Кроме того, раздел 3707 Закона CARES поощряет использование телекоммуникационных систем для оказания медицинских услуг на дому во время чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения (PHE) в связи с COVID-19. В ответ CMS внесла поправки в § 409.43(a), разрешающие использование телекоммуникационных технологий как часть плана медицинского обслуживания на дому, если использование таких технологий не заменяет личный визит, указанный в плане. ухода.

30-дневный период ухода в соответствии с PDGM

Начиная с 1 января 2020 года, HHA получают национальную стандартную ставку оплаты за 30-дневный период, если период ухода соответствует определенному порогу посещений врача на дому. Эта ставка оплаты корректируется с учетом состава дел и географических различий в заработной плате.30-дневные периоды ухода, которые не соответствуют порогу посещений, оплачиваются по ставке оплаты за посещение для дисциплины, обеспечивающей уход. Несмотря на то, что единицей оплаты медицинских услуг на дому в настоящее время является ставка оплаты за 30-дневный период, нет никаких изменений в сроках для повторного подтверждения права на участие и пересмотра плана медицинского обслуживания на дому, оба из которых будут происходить каждые 60 дней (или в случае обновления плана лечения, чаще, когда этого требует состояние пациента).

Корректировка набора дел — Корректировка платежа с учетом состояния и потребностей бенефициара

После того, как врач или уполномоченный практикующий врач назначит план медицинского обслуживания на дому, HHA оценивает состояние пациента и определяет потребности в квалифицированном сестринском уходе, терапии, медико-социальных услугах и услугах по оказанию медицинской помощи на дому в начале 60-дневного сертификационного периода. .Оценка должна проводиться для каждой последующей 60-дневной сертификации. Медсестра или терапевт из HHA использует набор информации об исходах и оценке (OASIS) для оценки состояния пациента. (Все HHA используют OASIS с 19 июля 1999 г.)

Определенные элементы OASIS, описывающие состояние пациента, и другая информация, сообщаемая в заявках Medicare, используются для определения корректировки набора случаев в соответствии с общенациональной стандартной ставкой оплаты за 30 дней. 30-дневные периоды разделены на 432 группы смешанного набора для целей корректировки оплаты в соответствии с PDGM. В частности, 30-дневные периоды помещены в разные подгруппы для каждой из следующих широких категорий:

Информация, полученная из требований Medicare:

  • Источник приема (две подгруппы): сообщество или учреждение
  • Сроки 30-дневного периода (две подгруппы): ранний или поздний
  • Клиническая группа на основании зарегистрированного основного диагноза (двенадцать подгрупп): скелетно-мышечная реабилитация; Нейро-реабилитация после инсульта; раны; Медикаментозное управление, обучение и оценка (MMTA) — Хирургическое послеоперационное лечение; ММТА — сердечно-сосудистая; ММТА — Эндокринный; ММТА — Желудочно-кишечный тракт и мочеполовая система; ММТА — Инфекционные болезни, новообразования и болезни кроветворения; ММТА — респираторный; MMTA- Другое; Психического здоровья; или комплексные сестринские вмешательства
  • Коррекция сопутствующих заболеваний на основании зарегистрированных вторичных диагнозов (три подгруппы): Нет, Низкий или Высокий

Информация, полученная в результате оценки OASIS:

  • Уровень функционального нарушения (три подгруппы): низкий, средний или высокий

Всего существует 2*2*12*3*3 = 432 возможных группы платежей с поправкой на набор случаев.

Нестандартные платежи — Доплата за обслуживание наиболее дорогостоящих бенефициаров

Дополнительные выплаты будут производиться в течение 30-дневного периода, скорректированного с учетом состава дел, и сопутствующие выплаты бенефициарам, понесшим необычно большие расходы. Эти исключительные платежи будут производиться за периоды ухода, когда условно исчисленные затраты превышают пороговую сумму для каждой группы смешанного случая. Сумма выброса платежа будет пропорцией суммы вмененных затрат сверх порога.Выбросы затрат будут условно рассчитаны для каждого периода ухода путем применения стандартных сумм за посещение к количеству посещений по дисциплинам (посещения квалифицированных медицинских сестер или физические, речевые и языковые патологии, трудотерапия или услуги по оказанию медицинской помощи на дому), указанным в заявлениях. . Общие национальные выбросы за услуги медицинского обслуживания на дому в год не превышают 2,5 процента расчетных общих платежей в рамках PPS медицинского обслуживания на дому.

Консолидированный счет

Для лиц, пользующихся планом медицинского обслуживания на дому, оплата всех услуг (сестринского ухода, терапии, помощи на дому и медико-социальных услуг), а также обычных и нестандартных медицинских принадлежностей, за исключением некоторых инъекционных препаратов от остеопороза, ОМО и мебели. Терапия ран отрицательным давлением (NPWT) с использованием одноразового устройства включена в базовые ставки оплаты HH PPS.HHA должны предоставлять покрываемые медицинские услуги на дому (за исключением DME) либо напрямую, либо по договоренности, а также выставлять счета за такие покрываемые медицинские услуги на дому.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.