Формы справок медицинских – |

Формы медицинских справок | «Московский Доктор»

Перед тем, как получить доступ к выполнению тех или иных работ, прежде чем быть принятым на обучение в том или ином заведении, от человека могут потребовать медицинскую справку. Понадобится документ и в ряде других случаев: например, при посещении бассейна или если вы захотите отдохнуть в санатории. В современных реалиях на территории России разработан ряд форм справок, выдаваемых медицинским учреждением для предъявления в разные инстанции.

Основные формы справок, выдаваемые медицинскими учреждениями

К основным документам относятся:

• 1. Справка о возможности работать по специальности.
• 2. Медицинская карта, отображающая состояние здоровья ребенка (026/у-2000).
• 3. Карта для посещения санатория или лечебного курорта взрослого человека.
• 4. Водительская медицинская справка.
• 5. Медицинская справка, разрешающая посещение бассейна.
• 6. Справка для поступления на государственную или муниципальную службу.

Справка о возможности работать по специальности (086/у)

Данная форма медицинской справки выдается при оформлении на новое место работы, при оформлении в техникум или в институт. Справка выдается после прохождения медицинского осмотра, в ней отражается состояние здоровья кандидата на ту или иную должность. В заключении подводится итог: может ли данный кандидат работать по этой профессии или обучаться по выбранной специальности. В документе в обязательном порядке указываются все хронические заболевания, все заболевания перенесенные в детстве и т.д.

Справка о возможности работать по выбранной специальности должна включать в себя результаты основных анализов. В ней должно быть отражено, (если имеется) ограничение по физической нагрузке. Медсправка должна содержать даты всех прививок и отметку о результатах флюорографии. Документ должен быть заверен печатью медицинского заведения. На нем должна быть указана дата и серийный номер.

Для получения такой медицинской справки вам необходимо будет пройти медицинское обследование у следующих врачей:

• хирург;
• ЛОР – врач;
• окулист;
• невропатолог;
• терапевт – этого специалиста надо посетить в последнюю очередь. Он выносит общее заключение о медицинском осмотре и о профессиональной пригодности.

Для специфических профессий в список врачей для медицинского обследования могут быть включены следующие специалисты:

• дермато ;
• психиатр;
• нарколог;
• гинеколог.

Медицинская карта, отображающая состояние здоровья ребенка (026/у-2000)

Данная форма медицинского документа заводится на ребенка, который в меру своего взросления вступает на новый виток своей жизни. Документ предназначен для планомерного и постоянного наблюдения за здоровьем ребенка в тот период, когда он будет воспитываться в детском саду и получать образование в школе.

Медицинская карта, отображающая состояние здоровья ребенка, состоит из одиннадцати разделов. В каждом разделе имеются подпункты для разного возраста ребенка. В разделы заносятся все медицинские обследования, результаты анализов и протекающие болезни.

Медицинская карта, отображающая состояние здоровья ребенка, должна содержат информацию:

• общий анализ мочи;
• анализ на наличие яиц глистов;
• полный анализ крови;
• анализ кала;
• анализ, полученный при соскобе на энтеробиоз.

В карте должны присутствовать записи и диагнозы следующих медицинских специалистов:

• психолога;
• дерматолога;
• хирурга;
• стоматолога;
• офтальмолога;
• невролога.

Карта для посещения санатория или лечебного курорта взрослого человека (072/у-04)

Данный медицинский документ подтверждает отсутствие у его владельца противопоказаний для проведения того или иного санаторно-курортного лечения. Карта должна оформляться по месту жительства в том случае, если посетитель предъявил путевку в санаторий или на лечебный курорт. На сегодняшний день лечебные пансионаты и лечебные курорты могут отказать в оказании медицинских услуг тому человеку, у которого отсутствует такая карта или же она не правильно оформлена.

Карта должна заполняться терапевтом на основании существующей амбулаторной карты. В ней указываются пожелания пациента, его жалобы, перенесенные заболевания. Также в карте описывается основной диагноз, для профилактики и лечения которого он направляется в санаторий или на лечебный курорт. Основные моменты, которые должны быть указаны в карте:

• информация о флюорографии органов дыхания;
• женщинам необходима отметка гинеколога;
• электрокардиограмма;
• общий анализ крови и общий анализ мочи.

Водительская медицинская справка (083/у)

Для оформления удостоверения водителя, для возврата или для замены водительских прав требуется медицинская справка определенной формы. Данная справка отражает состояние здоровья и способность безопасно для себя и других участников ДД управлять транспортным средством. Для полного медицинского обследования вам также понадобится сертификаты от психолога и нарколога. Только при их наличии терапевт вынесет заключительный вердикт.

При прохождении водительской медицинской комиссии, вам необходимо будет посетить следующих врачей:

• терапевт — посещается в последнюю очередь, он выносить общее заключение о медицинском осмотре и о возможности эффективно управлять транспортным средством;
• хирург;
• окулист;
• невролог;
• нарколог;
• психиатр.

Справка для поступления на государственную или муниципальную службу (001-ГС/у)

Данный документ свидетельствует о состоянии кандидата при поступлении на государственную или муниципальную службу. Справку в обязательном порядке должны дополнять соответствующие документы, полученные от психиатра и нарколога. Стоит также отметить тот факт, что в некоторых случаях устроиться на государственную или муниципальную службу можно даже при наличии группы инвалидности, которая позволяет работать.

Справку этой формы сможет оформить терапевт любого медицинского учреждения, которое имеет соответствующую лицензию. От вас необходимо наличие паспорта с имеющейся в нем прописки, отметку о флюорографическом обследовании, анализ крови и электрокардиограмму сделанную накануне.

Медицинская справка, разрешающая посещение бассейна (083/4-89)

В справке отражается состояние вашего здоровья. Состояние вашего здоровья должно позволять вам переносить определенные физические нагрузки и регулярно заниматься плаванием. Данная медицинская справка имеет определенный срок действия. Справка выдается терапевтом после общего медицинского осмотра. В состав комиссии также должны входить следующие специалисты:

• дермато ;
• для женщин — гинеколог.

В дополнение к этому, вы должны сдать следующие анализы:

• общий анализ крови;
• анализ на сифилис и на СПИД;
• флюорография;
• соскоб на наличие глистов.

Обратившись в наш медицинский центр, вы сможете пройти медицинский осмотр всеми врачами узкой специальности. У нас вы без потери драгоценного времени оформите любую медицинскую справку. Наше заведение имеет все необходимые лицензии на оказание подобных услуг.

clinic-md.ru

Справка 086 У — образец и новая форма 2019 года

Для чего оформляется

Давайте разберемся, зачем же нужна форма 086/у медицинская справка от 2019 года?

Бумагу установленного образца придется оформить в следующих ситуациях:

• при поступлении абитуриента в учебные заведения высшего образования, например, институты, вузы, университет, кафедры магистратуры и прочее;
• при зачислении в учебные заведения среднего профессионального образования, например, колледжи, техникумы, ПТУ и другие учреждения;
• при оформлении несовершеннолетнего гражданина на работу (возраст 15-17 лет), причем независимо от должности, специальности и характера труда.

Оформить 086/у справку (бланк нового образца 2019) может только специализированная медорганизация либо иное учреждение, которое оказывает медпомощь амбулаторно. Для получения действительной медсправки 086/у для поступления (образец) придется выполнить следующие действия.

Медсправкапредставляет собой официальное заключение врачебной комиссии о текущем состоянии здоровья несовершеннолетнего гражданина и(или) абитуриента. То есть после проведения медосмотра и изучения данных клинических исследований врачи делают соответствующий вывод о профессиональной пригодности пациента.

Алгоритм получения

Независимо от ситуации, в которой российскому гражданину потребовалось получить медицинскую справку 086/у (скачать бланк можно ниже), алгоритм обращения за документом един для всех. Итак, действуйте согласно пошаговой инструкции:

1. Подготовьте документы. Чтобы получить медицинскую справку, форма 086/у (бланк), потребуется всего два документа: паспорт гражданина России и медицинская карта несовершеннолетнего (абитуриента). Документально подтверждать место учебы или будущее место трудоустройства не требуется. Данная информация прописывается в бланк 086/у со слов родителей (законных представителей, усыновителей, опекунов).
2. Определитесь с организацией. Предварительно выберите учреждение, которое имеет право оказывать медпомощь гражданам в амбулаторных условиях. То есть имеет соответствующую государственную лицензию.
3. Пройдите медицинский осмотр. Для подготовки медицинской справки формы 086/у (образец) необходимо пройти терапевта, невролога, хирурга, оториноларинголога и офтальмолога. Также потребуются данные клинических анализов и флюорография.
4. Получите медсправку 086/у. Бланк последнего образца может быть оформлен не только на бумажном носителе, но и в электронном виде. Однако оба формата предусматривают заверение документа в установленном порядке. Бумагу подписывают врачи, проставляются печати. Электронная медицинская справка по форме 086/у заверяется усиленной цифровой подписью.

Следовательно, самостоятельно заполнять медсправку для поступления в колледж 086 или же для трудоустройства несовершеннолетнего работника не придется. Данные обязанности закреплены за персоналом больниц и поликлиник. Однако следует внимательно проверить правильность составления документа и актуальность формы.

Как выглядит форма 086/у

Унифицированная структура документа утверждена Приказом Министерства здравоохранения России от 15.12.2014 № 834н, а именно в Приложении № 19. Однако нормативный акт был скорректирован в 2019 году, изменения были представлены в Приказе Минздрава России от 09.01.2018 № 2н. Вот как сегодня выглядит 086/у справка, бланк нового образца скачать можно бесплатно.

Скачать

При прохождении медосмотра проверьте, какой бланк медсправки 086/у вам выдан: новый или устаревший формат.

Образец заполнения медицинской справки: форма 086/у

Скачать

Напомним, что срок действия формы всего шесть месяцев с момента выдачи бумаги. Если гражданин не успел предоставить медсправку 086/у по месту требования, то придется проходить медосмотр повторно.

gosuchetnik.ru

Форма справки для устройства на работу

Обновление: 3 марта 2017 г.

При устройстве на работу работник должен представить медицинскую справку по особой форме. Справка для устройства на работу нужна отдельным категориям работников. Порядок прохождения медицинского осмотра и получения справки зависит от вида и характера работы, которую будет осуществлять работник.

Для кого медицинский осмотр обязателен

Трудовой кодекс РФ указывает, что претендент на должность, который был принят на работу, обязан пройти медицинский осмотр, по результатам которого выдается справка 086/у. Однако не для всех категорий работников осмотр обязателен. Существует перечень условий и должностей, при которых справка для устройства на работу – необходимый документ.

Первая категория – лица, возраст которых не превышает 18 лет. Законодатель защищает несовершеннолетних, обязуя работодателя зафиксировать состояние здоровья до поступления на службу. Это позволит выявить возникновение профессионального заболевания в ходе работы и предотвратить его. Вторая категория – лица, работа которых связана с тяжелыми, опасными и вредными условиями труда. К этой категории также относятся лица, осуществляющие подземные работы. Справка для устройства на работу необходима для работников, чья деятельность связана с движением транспорта.

Некоторые категории работников подвергаются медицинскому осмотру из-за контакта с населением в ходе работы. Такими работниками являются:

• лица, занятые в пищевой промышленности, сфере общественного питания, торговли;
• лица, осуществляющие работу на водопроводных сооружениях;
• лица, работающие в детских и лечебных учреждениях.

Вышеперечисленные лица подвергаются осмотру врачей при поступлении на работу и через промежутки времени при осуществлении работы (периодически). Ежегодные медицинские освидетельствования проходят работники в возрасте до 21 года. Осуществление осмотра определенными врачами работников необходимо для подтверждения соответствия уровня здоровья и предполагаемой работы, а также для предотвращения заболеваний, возникающих при выполнении работы.

Необходимо отметить, что осмотры врачей и освидетельствования психиатра включаются в рабочее время и оплачиваются работодателем.

Форма справки для устройства на работу

Справка по форме 086/у является официальным заключением медиков, подтверждающим пригодность по состоянию здоровья к выполнению определенного вида работ. Справка, фиксирующая отличное здоровье претендента на должность, является одним из гарантов допуска к какому-либо виду деятельности. В ходе обследования выясняется, готово ли лицо, претендующее на должность, выполнять свои непосредственные задачи, не возникнут ли проблемы со здоровьем, не станет ли работа на должности причиной возникновения профессиональных заболеваний.

Медицинская комиссия, выдающая форму справки для устройства на работу, состоит из:

• хирурга;
• невролога;
• терапевта;
• офтальмолога;
• отоларинголога.

Дополнительно необходимо сдать материал для проведения анализа крови и мочи, получить выписку из листа прививок, осуществить процедуру флюорографии.

Дополнительно для отдельных категорий работников может потребоваться исследование на наличие психотропных и наркотических веществ в организме, их метаболитов.

Как и любой утвержденный бланк, медицинская справка для устройства на работу заполняется с учетом следующих требований: записи осуществляются черной или темно-синей ручкой, справка заверяется тремя печатями (терапевта, медицинского учреждения и печатью, подтверждающей прохождение флюорографии).

В справке по форме 086/у указываются, кому она выдана (ФИО лица), дата рождения и адрес прописки, учреждение, где проводился осмотр, должность и специализация врачей, их ФИО, основание для получения справки.

Также читайте:

glavkniga.ru

Примеры оформления медицинских справок. Образцы справок, выдать которые может наш  медцентр

На этой странице представлен полный перечень мед документов и правок, оформить которые можно у нас. Кроме фотографии бланка, здесь можно ознакомиться с примерным содержанием документа, а так же увидеть все необходимые печати и подписи на нем.

Если вы не запомнили точного названия необходимой Вам медсправки – попробуйте найти ее в этом перечне или обратитесь к нашим операторам.

Справка для посещения бассейна Здесь обязательно должна присутствовать следующая информация: Заключение об отсутствии противопоказаний к посещению бассейна. Отметки об отрицательном анализе на глисты. Подписи и печати специалистов: терапевта, дермато венеролога. Заказать справку в бассейн

Справка в спортивный зал (спортклуб) На бланке заполняются поля: Информация о прохождении ЭКГ. Заключение о том, что к занятиям спорта противопоказаний нет и соматическая патология не выявлена. Подпись врача-терапевта. Внимание! Данный документ действителен только 6 месяцев с момента выдачи. Заказать справку в спортзал

Справка для освобождениея от занятий физкультурой Данная справка заполняется в свободной форме, но обязана содержать такую информацию: Причина отстранения от нагрузок (диагноз). Срок освобождения. Кроме того, на бланке должно присутствовать две подписи: лечащего врача и заведующего отделением, где наблюдается пациент Заказать справку от физ-ры

Справка о прохождении флюорографии Данный документ должен содержать исчерпывающую информацию о дате проведения обследования, а так де номер, по которому можно будет (при необходимости) найти снимок флюрографа. На справке обязательно должно присутствовать заключение о состоянии легких, а так же дата прохождения исследования. Этот параметр очень важен, так как через год этот документ будет считаться неактуальным. Заказать флюорографию

Справка о посещении врача Выдается специалистом в свободной форме как подтверждение того, что пациент действительно в указанный день посещал медучреждение и проходил в нем отпрядённые процедуры. Заказать справку

Справка о беременности  Форма в ЗАГС Этот документ часто требует в ЗАГСе для ускорения процедуры подачи документов для регистрации брака. Содержит информацию о пациентке и о том, что она состоит на учете по причине беременности в женской консультации. В качестве диагноза обычно указывается предполагаемый срок беременности. Заказать справку

Справка о беременности для других нужд Данный вид справки может потребоваться будущей маме для предъявления работодателю (по действующему законодательству, беременные женщины должны переводиться на легкие формы труда). Содержит информацию о пациентке и женской консультации, на учете в которой состоит будущая мать, а также предполагаемом сроке беременности. Кроме того, здесь может указываться дата последующего ультразвукового исследования, а так же информация о состоянии плода. Заказать справку

Форма 095/У Этот документ более известен как справка о временной нетрудоспособности. Он выдается всем, кто не посещал учебные заведения вследствие болезни. Справка 095/у оправдывает отсутствие предъявителя в учебном заведении сроком до двух недель (то есть 14 календарных дней). Справка формы 095/у может освободить пациента от занятий физ. культурой на срок не более 1 месяца. Для этого на ней делается соответствующая запись. При заполнении документа данной формы, кроме общей информации о пациенте, необходимо указать: Название учебного учреждения (сокращенно). Диагноз. Дата выдачи, дата первого обращения к доктору. Наличие контакта с инфекционными больными. Заказать справку 095/у

Форма 027/У Это — выписка из карты амбулаторного, стационарного больного. Другими словами – из истории болезни. Справка 027/У – аналог больничного листа, но у нее есть существенный недостаток. Она не оплачивается работодателем. Зато предоставляет право на освобождение от посещения рабочего места / учебного заведения на срок до 28 дней (действительна только при предъявлении формы 095/У). Заказать справку 027/у

Форма 086/У Справка 086/у входит в перечень документов, необходимых для поступления в высшие учебные учреждения. Кроме того, она может потребоваться при поступлении на работу в некоторых организациях. В данной справке, кроме общей информации о пациентах, указывается врачебное заключение от таких врачей: Терапевта. Хирурга. Невропатолога. Окулиста. Отоларинтолога. Других специалистов (при необходимости). Кроме того, указывается информация о произведенных лабораторных исследованиях (флюорография, анализы крови/мочи) и дается врачебное заключение о проф. пригодности. Заказать справку 086

Форма 001-ГС/У Справка по форме 001-ГС/У необходима для трудоустройства на госслужбу. Она удостоверяет тот факт, что у соискателя нет серьезных проблем со здоровьем. Для прохождения комиссии и получения документа данной формы необходимо заключение следующих специалистов: Психиатр. Нарколог. Невролог. Терапевт. Заказать справку 001-ГС/у

ОАК Общий анализ крови (ОАК) – один из наиболее широко распространенных видов лабораторных исследований. Очень часто он необходим для получения различных справок или выписок при трудоустройстве, выезде за границу, подготовке к операциям и т. д. Заказать справку

Справка об отсутствии инфекции Данный вид справки требуется при трудоустройстве на работу для всех профессий, чья трудовая деятельность связана с контактом с людьми или пищевыми продуктами. Наиболее распространенные заболевания, на которые проверяется пациент перед получением данной справки: Брюшной тиф. Сальмонеллез. Туберкулез и т.п. Заказать справку

Справка от терапевта Является подтверждением временной нетрудоспособности пациента. Однако дает работодателю право не оплачивать время отсутствия больного на рабочем месте. В отличие от больничного листа. Заказать справку

Справка от врачебной комиссии Предоставляет пациенту освобождение от занятий физкультурой на определенный период. Заказать справку

gormedspravka.ru

Медицинская справка о состоянии здоровья (Форма 1 здр/у-10) — образец РБ 2019. Белформа

Утверждена постановлением Минздрава от 09.07.2010 N 92

Наименование организации
                                                          Форма 1 здр/у-10
                           МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
                          о состоянии здоровья
Дана ______________________________________________________________________
                   (фамилия, собственное имя, отчество)
Дата рождения __________________________ Пол: мужской/женский (подчеркнуть)
                (число, месяц, год)
Место жительства (место пребывания) _______________________________________
Цель выдачи справки _______________________________________________________
Перенесенные заболевания (иные анамнестические сведения) __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные   медицинские  сведения  (результаты  медицинских  осмотров,
обследований, сведения о прививках и прочее) ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи справки _______________________________________________________
Срок действия справки______________________________________________________
Врач (секретарь комиссии) ___________________        ______________________
                              (подпись)               (инициалы, фамилия)
   Место        Руководитель организации
    для         (заведующий структурным
фотографии <*>  подразделением (обособленным
  (размер       структурным подразделением),
30 x 40 мм)     председатель комиссии) ___________  ______________________
                                        (подпись)     (инициалы, фамилия)
                                           М.П.
    --------------------------------
    <*> Фотография  вклеивается при выдаче медицинской справки о состоянии
здоровья,  подтверждающей годность к управлению механическими транспортными
средствами, самоходными машинами, маломерными судами, медицинской справки о
состоянии  здоровья,  содержащей  информацию  о  годности к работе в данной
профессии,  а  также  дубликатов  указанных медицинских справок о состоянии
здоровья.

belforma.net

Бланки медицинских заключений, справок, свидетельств

Бланки для медицинских учреждений

Справка об изменении пола

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23 октября 2017 г. № 850н. Уровень защиты «В». Формат А4.

Бланк медицинского заключения о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации

Приказ Министерства здравоохранения от 29.06.2015 г. № 384н. Уровень защиты «В». 2 экземпляра ф.А5 на листе ф.А4.

Бланк медицинского свидетельства о смерти

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.12.2008 г. № 782н

Бланк медицинского свидетельства о перинатальной смерти

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.12.2008 г. № 782н

Бланк медицинского свидетельства о рождении

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2.09.2013 г. № 609н. Уровень защиты «В». Формат А4.

Бланк медицинского заключения о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами (лицевая и оборотная стороны)

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.06.2015 г. № 344н: форма N 001-ИЗ, уровень защиты «В». Формат А5. Основание:

Ст.23 ФЗ -196  ,    Приказ Министерства здравоохранения РФ № 344н

Бланк медицинского заключения об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием

Форма № 002-О/у. Приказ Минздрава от 30 июня 2016 г. N 441н. Уровень защиты «В». Формат А5. Дизайн от 20.12.2016 в коричнево-жёлтых тонах.

neoprint.ru

Медицинская справка по форме 086/у образец

— это врачебное профессионально-консультативное заключение о состоянии здоровья, по результатам которого принимается решение о допуске к выполнению рабочих обязанностей или к учебе по выбранной специальности.
 Справка формы 086/у в обязательном порядке предоставляется абитуриентами при поступлении в высшие учебные заведения, профессионально-технические училища и техникумы.
 При устройстве на работу медицинская форма 086/у необходима только для определенных специальностей. Необходимость предоставления этого документа определяет работодатель.

 Для получения Медицинской справки по форме 086/у обратитесь в поликлинику, где будет необходимо сдать анализы и пройти обследование у следующих врачей:
— хирурга;
— офтальмолога;
— отоларинголога;
— невропатолога;
— в отдельных случаях психиатра, гинеколога, нарколога, дерматолога.

 Бланк медицинского заключения 086/у должен содержать результаты обследований, заверенные личными печатями врачей проводивших осмотр, иметь сведения о перенесенных и имеющихся заболеваниях, прохождении флюорографии, прививках, итоговое заключение терапевта и его личную печать.

 Форма медицинской справки 086/у определена Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.12.14 г. N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации…»

Приложение N 19
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

	Код формы по ОКУД ………………….. Код учреждения по ОКПО ……….……
Министерство здравоохранения РФ	Медицинская документация Форма N 086/у Утверждена приказом Минздрава России 15.12.2014 г. N 834н
Наименование учреждения

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА N ____
(врачебное профессионально-консультативное заключение)

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________


2. Дата рождения: число _____ месяц _________________ год _______________


3. Место регистрации:
   субъект Российской Федерации _____________________________________________
   район ____________________________ город _________________________________
   населенный пункт ________________________________________________________
   улица ________________________________________ дом _______________________
   квартира _________________________________________________________________


4. Место учебы, работы ______________________________________________________
   _________________________________________________________________________


5. Перенесенные заболевания _________________________________________________
   _________________________________________________________________________
   _________________________________________________________________________


6. Профилактические прививки ________________________________________________
   _________________________________________________________________________
   _________________________________________________________________________

   оборотная сторона ф. N 086/у



7. Объективные данные и состояние здоровья:
   Врач-терапевт ____________________________________________________________
   Врач-хирург ______________________________________________________________
   Врач-невролог ____________________________________________________________
   Врач-оториноларинголог ___________________________________________________
   Врач-офтальмолог _________________________________________________________
   _________________________________________________________________________
   Данные флюорографии ____________________________________________________
   Данные лабораторных исследований _________________________________________
   _________________________________________________________________________
   _________________________________________________________________________


8. Заключение о профессиональной пригодности _________________________________
   _________________________________________________________________________
   _________________________________________________________________________

Дата выдачи справки:

«___»____________ 20__ г.

Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку _________________________________
__________________________________________________________________________

Подпись врача _____________________________________________________________
Ф.И.О Главного врача медицинской организации _______________________________
__________________________________________________________________________
Подпись __________________________________________________________________

МП

Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.

alfa-form.ru