Как писать эпикриз в истории болезни – Этапный эпикриз: пример написания

Этапный эпикриз: пример написания

В России с понятием «эпикриз» были знакомы ещё в 18 веке. Эпикриз (от греч. суждение, решение) – это мнение врача: о здоровье больного, симптомах заболевания, его причинах, диагнозе, о назначенном лечении и о его результатах. Эпикриз является обязательным документом делового медицинского документооборота, о нем и пойдет речь в этой статье, где будут рассмотрены его виды, условия, составление и шаблон.

Виды эпикриза

Мнение о результатах лечения составляется, когда больной выздоровел или его выписали домой долечиваться, этот эпикриз называется – выписной. В нём даются рекомендации дальнейшего ведения больного. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается причина смерти. На определённых промежутках во время болезни, обычно один раз в 10-14 дней, составляется дополнительный эпикриз, который получил название – этапный эпикриз.

История болезни ведётся каждый день. На третий день болезни, или если больной находится в стационаре больше десяти дней или его нужно перевести к другому врачу, заполняется этапный эпикриз, в котором описывается состояние больного, назначение диагностических лечебных мероприятий. Описание может варьироваться в зависимости от того, в какой период наблюдения оно заполняется, от тяжести заболевания больного, установлен или не установлен диагноз.

Условия

• Если диагноз не поставлен, то в эпикризе обсуждают предположительный диагноз, диагностические меры для его подтверждения.
• Если диагноз уже установлен, то описывается стадия болезни, её прогноз. Описываются жалобы больного, лабораторные и инструментальные исследования.
• В дальнейшем этапный эпикриз описывает результативность лечения, дозы основных лекарств, внесение изменений в терапию. Определяется дальнейшая тактика лечения пациента.
• При тяжёлом течении болезни этот документ оформляется чаще по необходимости.

Основное

По сути дела, эпикриз обобщает пройденный этап заболевания и предполагает дальнейшие действия. Эпикриз – это возможность обмена сведениями о больном среди медучреждений. Особенно строго следят за передачей данных пациентов, у которых обнаружен туберкулёз, онкология, психические заболевания, венерические болезни, сердечно-сосудистые заболевания.

Пример

Вот как заполняется этапный эпикриз – пример написания.

20.03.11. Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия. Был переведён в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения. Поступил в отделение 05.03.11. Состояние средней тяжести. Активен, печень не пальпируется, селезёнка +6 см. Ан. мочи в норме, ан. крови – Нв – 112, лейк. – 3,4, эр. – 4,2, тр. – 70, формула в норме. Б\х крови — все показатели в норме. УЗГД: печень без выраженных структурных изменений, стенки портального бассейна плотные, 108х60 мм, разрастание соединительной ткани, панкреас: 16х15х18 мм, селезёнка увеличена, 124х46 мм. Трансформация воротной вены. ФГДС: в с\3 и н\3 пищевода определяются 4 вены: 3,3,5,6 мм синюшного цвета, напряжённые, со множественными узлами, с переходом на свод желудка. Заключение: ВРВП 4 степени. Гастродуоденит. КТ-ангиография: верхняя брыжеечная вена 8 мм, расширение внутрипечёночных жёлчных протоков до 5 и 10 мм. Диагноз подтверждён.

16.03.11г. была проведена операция «Ревизия левой ветви воротной вены. Формирование сплено-ренального анастомоза бок-в-бок. Перевязка левой гонадной вены». П/о период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонией. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. П/о контроль (3-е п/о сутки): Ан. мочи – норма, крови: Нв – 118, лейк. – 7,6, эр. – 4,4, тр. – 160, формула в норме. Б\х крови: белок – 62 г/л (норма от 60), альбумин 35 (норма от 35 г/л), билирубин 18,9 (норма до 14 мкмоль/л), АЛТ – 63 (норма до 45 МЕ/л), остальные показатели в норме.

Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку.

Эпикриз (пример выше) диспансерного больного

Это был пример этапного эпикриза больного, лежащего в стационаре. Но существует ещё этапный эпикриз диспансерного больного. Этот эпикриз нужен для отслеживания результативности диспансеризации. Диспансеризация нужна для укрепления здоровья населения, повышения его работоспособности. Диспансеризации подлежат как здоровые лица: беременные женщины, дети, студенты, работники предприятий с вредными условиями труда, лица, тесно контактирующие с населением (пищевики, работники здравоохранения и т.д.), так и страдающие какими-либо заболеваниями.

Этапы диспансеризации

• Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
• Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно раньше какие-либо патологические процессы.
• Постоянно проводят наблюдение за людьми, взятыми на диспансерный учёт. Длительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
• Анализ диспансерной работы. По окончании каждого года лечащий врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного. Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдаётся в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где даётся оценка её результативности.

Шаблон

Вот таким должен быть этапный эпикриз: шаблон, в котором обязательно должны присутствовать такие пункты как:

• Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место жительства.
• Развёрнутый обоснованный диагноз.
• Жалобы больного.
• Анамнез болезни.
• Первоначальное состояние пациента.
• Лабораторные и другие исследования.
• Консультации специалистов.
• Какое лечение проводилось. Проводилась ли профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания. Как изменилось самочувствие больного, уменьшилось или увеличилось количество обострений, как изменилось число дней нетрудоспособности.
• Проводится оценивание самочувствия (улучшение, ухудшение, без изменения).

Эпикриз даётся на подпись заведующему поликлиническим отделением.

Заключение

Всем детям нужно обследоваться у врача каждый год, а в 1 год, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 лет осуществляется углублённая диспансеризация. В 18 лет этапный эпикриз составляется при переводе выросшего человека из детской поликлиники во взрослую.

Таким образом, этапный эпикриз составляется на каждого человека, начиная с его рождения и является обязательным документом любого человека, в медицине он приравнивается к паспорту. По нему изучается анамнез заболеваний, с которыми пациент обращается за медицинской помощью.

Стоит сказать, что в народе эпикриз называется «карточка», именно с этим названием сталкивались все.

fb.ru

написание, запись, дневник, эпикриз. пациента, написание эпикриза, протокол оперативного вмешательства, эпикриз из истории болезни, дефекты ведения медицинской документации

Прежде чем говорить об истории болезни и правильном ее оформлении, давайте разберемся, для чего, собственно, нужен этот документ. Вопрос кажется риторическим: «Как зачем? Чтобы отражать изменения в состоянии пациента». На самом деле, история болезни несет ряд других функций, кроме указанной, например, юридическую. Итак, давайте разбираться.

Зачем нужна история болезни

Для начала необходимо вспомнить, что история болезни является первичной медицинской документацией. То есть история болезни – первый документ, свидетельствующий о состоянии здоровья пациента. Именно от данных истории болезни отталкиваются все эксперты; на основании истории болезни проводятся экспертизы, в том числе – качества оказания медицинской помощи; история болезни является одним из документов, на основании которого больница выставляет счет страховой компании. В истории болезни учитываются проводимые пациенту процедуры и манипуляции… Словом, история болезни – основной документ, который может сказать, что происходило с пациентом в стационаре. Именно поэтому история является единственным документом, который встанет на защиту клиники в случае спорной ситуации.

ВАЖНО!
Необходимо помнить, что согласно положениям Федерального закона от 21.11.11 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Лечащий врач (лицо, непосредственно отвечающее за лечение конкретного пациента) несет ответственность не только за лечение, но и за оформление медицинской документации. То есть лечащий врач отвечает за все.

Указание на то, что история болезни является важным документом в юридическом аспекте, можно встретить еще в приказе Минздрава СССР 1980 г.: «Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.)»

Важность первичной медицинской документации с юридической точки зрения наиболее ярко проявляется при привлечении медицинского работника к ответственности за ненадлежащее оказание медицинской услуги, либо в случае возбуждения уголовного дела против самого больного или против лиц, причинивших ему вред. В этих случаях первичная медицинская документация – история болезни – становится важнейшим источником доказательств по делу. Сведения, внесенные в медицинскую документацию, могут значительно повлиять на дальнейшую судьбу, например, обвиняемого. Учитывая, что история болезни – документация первичная, сведения, внесенные в нее, могут отражать субъективное мнение доктора. Тем не менее, даны истории болезни, пусть и субъективные, являются доказательством по делу. В спорной ситуации слово, записанное в истории болезни, имеет больший вес, чем слово просто сказанное.  Как мне говорили учителя: «как записано в истории болезни, так оно и было».

Практические ситуации работы с историей болезни пациента

Первый случай. Некий гражданин был доставлен в стационар по поводу резаного ранения передней поверхности шеи. После осмотра на уровне приемного отделения хирургом был установлен предварительный диагноз: «проникающее ранение шеи с повреждением ее органов. Острое наружное кровотечение». Учитывая риск критической кровопотери, пациент экстренно подан в операционную, кровотечение остановлено. Из протокола операции: «… рана глубиной протяженностью до 1 см и глубиной до 0,6 см доходит до капсулы щитовидной железы, крупные сосуды шеи не повреждены». При контроле лабораторных показателей признаков анемии, требующих коррекции, не выявлено, объем кровопотери проведения инфузионной терапии не требовал. Больной выписан на амбулаторное лечение с окончательным клиническим диагнозом: «проникающее ранение шеи с повреждением щитовидной железы. Острая кровопотеря»

. В данном случае заключительный диагноз противоречит сведениям протокола операции и клинической картине. При оценке вреда здоровью по клиническому диагнозу (по выписному эпикризу), вред, вероятнее всего, будет считаться тяжким. В случае оценки степени тяжести вреда здоровью по анализу истории болезни пациента, вред здоровью, скорее всего, будет классифицирован как средней тяжести.

Второй случай. Скандальный пациент написал жалобу в вышестоящую инстанцию в духе «врачи – вредители, убийцы в белых халатах». В жалобе пациент подробно и в красках живописал, как его плохо лечили, как ничего не помогло, как лекарств ему не давали, как он ушел из клиники глубоким инвалидом. Что в этой ситуации должна сделать контролирующая организация? Правильно – затребовать историю болезни пациента. А в той истории написано, что пациент режим не соблюдает, на физиопроцедуры не ходит, врачей не слушает, таблетки не пьет и вообще считает, что уринотерапия – самый прогрессивный метод исцеления от всех болезней. И на основании этих записей в истории болезни пациента проверяющие решили, что жалоба необоснованна.

Третий случай. Пациента доставили в приемное отделение больницы, где он был осмотрен дежурным, ну, скажем, хирургом. Последний выявил у пациента серьезное заболевание, требующее срочной госпитализации. Пациент категорически от госпитализации отказался со словами «дома лечиться буду». Его (пациента) право распоряжаться собственной жизнью и здоровьем никто не отменял, дееспособность пациента под сомнение не ставилась – нет оснований. Перед врачом возникла дилемма: отпустить – умрет – жалоба – уголовная ответственность (ст. 124- 125 УК РФ «Неоказание помощи» и «Оставление в опасности»). Госпитализировать насильно? Тоже статья, ну, например, «самоуправство» или «незаконное лишение свободы» (тут все от фантазии следователя зависит).  Как поступает грамотный врач в этой ситуации? Правильно, он делает следующие шаги (и обязательно это документирует): собирает консилиум, привлекает к нему администрацию, обосновывает необходимость госпитализации, описывает последствия отказа пациента от госпитализации и в заключении под три подписи пишет: «пациент от госпитализации категорически отказался». После этого с пациента берется расписка, что он в курсе сложившейся ситуации, но все равно госпитализироваться не хочет. 

Дальше, что бы с пациентом не случилось, врач прикрыт историей болезни пациента. Даже если пациент скончается, и родственники попытаются обвинить врача в неоказании помощи, история болезни пациента встанет на защиту доктора. А если этих записей не будет, доктору долго и нудно придется оправдываться, искать свидетелей и доказывать, что он сделал все, что в этой ситуации он сделать мог. И не факт, кстати, что оправдаться получится.

Написание истории болезни пациента – кем регламентируется, особенности, противоречия

Собственно, единых втребований и законодательно закрепленных стандартов для написания истории болезни не существует. Эти требования содержатся в нормативных документах и методических рекомендациях органов различного уровня управления здравоохранением (от Минздрава до конкретной медицинской организации).

Основным нормативным документом при написании истории болезни следует считать приказ Минздарава СССР №1030 от 04.10.80 г. (с дальнейшими изменениями) «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» с типовыми инструкциями по заполнению форм документации ЛПУ. В указанных инструкциях приведены особенности ведения конкретных первичных медицинских документов.

Часто возникает спор о том, что этот приказ был формально отменен приказом Минздрава СССР №750 от 05.10.88 г. Однако начиная с 1993 г. Минздрав РФ несколько раз ссылался на него, изменяя, дополняя и, тем самым, фактически признавая приказ действующим.

С чего начинается написание каждой новой истории болезни? Ну, если не считать заполнение паспортной части? С жалоб пациента? Анамнеза? Нет! С заполнения согласия на обследование и лечение! Современный врач обязан помнить, что он не только лечит, но еще и ведет юридически важную документацию. Без наличия такого согласия врач не имеет права (за исключением некоторых случаев) совершать любые манипуляции с пациентом. Только после того, как согласие будет подписано, врач может начинать расспрос пациента. Как бы прекрасно оказана ни была медицинская помощь конкретному пациенту, без его согласия это значения не имеет. Отсутствие данного документа будет приравнено экспертом к грубому дефекту оказания медицинской помощи.  

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а вмешательство отложено быть не может по жизненным показаниям, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебного учреждения, подтверждая записью в медицинской карте.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших совершеннолетия, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии таковых действия развиваются аналогично описанным в предыдущем абзаце.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, о чем вносится информация при написании историю болезни пациента. Форма отказа законодательно не регламентирована, поэтому отказ от медицинского вмешательства оформляется в истории болезни в произвольной форме и подписывается пациентом и лечащим врачом с указанием даты и времени. Как правило, каждая клиника разрабатывает приемлемую для себя единую форму отказа (от медицинского вмешательства, от госпитализации и т.п.).

ВАЖНО!
Прежде чем продолжить, следует сказать несколько слов о медикаментозном лечении больного и языке истории болезни. Препараты, назначенные пациенту, лучше всего вписывать в отдельный документ истории болезни пациента – лист назначений. Обоснование необходимости применения каждого конкретного препарата, его дозы и кратности приема должны обязательно иметься в истории болезни. Лучше всего, если это будет оформлено обходом с заведующим отделением. В случае назначения 5 и более лекарственных препаратов, назначение подтверждается подписью заведующего отделением (приказ Минздрава РФ №1175н от 20.12.12 г.).

Важно отметить: лист назначений – единственное место, где возможно применение терминов на латинском языке. Остальные записи в истории болезни (в том числе – диагноз) допустимы только на государственном языке.

Кроме языка истории болезни, отдельного внимания заслуживают сокращения и аббревиатуры. Сокращения и аббревиатуры, теоретически, недопустимы в истории болезни пациента, несмотря на их «общепринятость» и «всемпонятность». Ни один нормативный документ не предусматривает списки сокращений и аббревиатур. Следовательно, ИБС (ишемическая болезнь сердца), ГБ (гипертоническая болезнь), ОИМ (острый инфаркт миокарда) и прочие не имеют права на существование и не принимаются судом. Исключение из этого правила составляет описание патологических процессов зубов и зубной формулы в амбулаторной карте стоматологического больного.

Сокращения в истории болезни могут сыграть злую шутку не только с людьми, далекими от медицины, но и с врачами. В моей практике был случай, когда мы с коллегами разгадывали аббревиатуру гинекологов «РДВ». Процесс этот занял почти час.  Доразгадывались уже до «резекции дна влагалища». Оказалось же, что РДВ – раздельное диагностическое выскабливание.

ВАЖНО!
Правовым последствием использования некорректных сокращений в истории болезни может явиться обвинение медицинской организации в сокрытии диагноза от пациента, то есть в нарушении его законного права на получение полной информации о состоянии здоровья.

Анамнез, дневниковые записи в истории болезни и консилиум: требования, сроки оформления, особенности при различных патологиях

Анамнез заболевания имеет огромное значение для истории болезни, как в медицинском плане, так и в юридическом. Здесь важно максимально подробно указать, что произошло с больным, когда впервые развились симптомы заболевания, лечился ли он ранее по поводу этого заболевания, где и когда, какие использовались препараты. Особой статьей стоит аллергологический анамнез. Неверное заполнение этой графы может привести к весьма печальным последствиям.

Следует обратить особое внимание на то, что дневниковые записи в истории болезни должны быть просты для прочтения (заполнены легкочитаемым почерком) и не содержать двоякотолкуемых формулировок и сокращений. К сожалению, многие врачи игнорируют эти требования. Зачастую, записи в истории болезни не поддаются дешифровке. Если же эти записи имеют принципиальное значение, то судебно-медицинские эксперты предлагают следователю дополнительно допросить автора записи в истории болезни, чем, безусловно, лишь добавляют неприятных минут врачу. При отсутствии же возможности допросить врача, экспертам остается только констатировать, что «запись неразборчива». Нечитаемость записи в истории болезни приводит к тому, что она не может быть принята судом в качестве допустимого доказательства, хотя, вполне возможно, может сыграть важную роль в решении вопроса о качестве оказания медицинской помощи. Кроме того, расшифровка почерка консультантов превращается для лечащего врача в увлекательный квест. Будучи действующим врачом, мне пришлось выучить ряд «иероглифов», оставляемых профильными специалистами в моих историях болезни. Только после того, как я освоил искусство понимания различных сочетаний крючков и палочек, мне стал понятен тайный смысл этих посланий.

По общему правилу для пациентов со стабильным течением заболевания (не реанимационные пациенты) достаточно вносить в историю болезни одну дневниковую запись в сутки. Дневниковые записи должны быть логичны и последовательны, отражать динамику состояния пациента.

ВАЖНО!
История болезни придет на помощь врачу только тогда, когда записи в ней свидетельствуют о том, что врач приложил максимум усилий и сделал все возможное для излечения пациента. Например, ситуация, когда в истории болезни утром имеется запись о том, что пациент чувствует себя удовлетворительно, а следующая запись в истории появляется только вечером, согласно которой пациент уже лежит в реанимации, недопустима. Анализирую такую историю болезни, судебно-медицинские эксперты не смогут оценить правильность и адекватность проведенных мероприятий, а эксперты страховой компании, наверняка, отметят этот недостаток оформления медицинской документации.

Возможно, вам будет интересно

Записи в истории болезни должны осуществляться в хронологическом порядке с указанием даты и времени. Написание врачом дневника истории болезни осуществляется, согласно Приказу Минздрава СССР №818 от 09.06.86 г., не реже 3 раз в неделю. Пациентам, находящимся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести, а также пациентам, нуждающимся в ежедневном динамическом наблюдении, дневниковые записи вносятся в историю болезни ежедневно, а при необходимости (как правило, реанимационным больным) – несколько раз в день (с равными промежутками либо по необходимости).

В дневниках истории болезни отражаются динамика состояния пациента, статуса (общего и локального), лабораторных показателей, имеющих существенное значение для прогноза и тактики лечении. Также в дневниках обосновываются изменения в плане обследования и лечения. Стоит напомнить, что дневниковая запись в истории болезни в день выписки не должна быть формальной.

Заведующий отделением должен осмотреть поступивших в плановом порядке пациентов не позднее трех суток с момента госпитализации. Пациенты, поступающие в тяжелом состоянии или по тяжести состояния нуждающиеся в ежедневном динамическом наблюдении, должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Как правило, в стационаре осмотр заведующим отделением оформляется в день поступления (перевода) пациента в отделение.

Обходы заведующих отделениями проводятся не реже одного раза в неделю и оформляются отдельной записью истории болезни. Обход заведующим отделением должен содержать информацию об общем изменении состояния пациента за период времени, истекший с момента предыдущего обхода, план обследования, рекомендации по лечению. Такая запись в истории болезни заверяется подписью заведующего отделением.

Записи консультантов, приглашенных лечащим врачом для уточнения диагностической концепции, должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменении, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению пациента.

Записи консилиумов должны включать согласованную позицию по диагнозу, рекомендации по обследованию и лечению. В случае особой позиции одного из участников консилиума его мнение также регистрируется. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случае, если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума и сделать соответствующую запись в медицинской карте.

Написание эпикриза

Написание этапного эпикриза, отражающего динамику заболевания и дальнейшие планы по ведению пациента, требуется не реже одного раза в две недели. Зачастую стационары устанавливают десятидневный период между оформлениями этапных эпикризов. Это обусловлено, как правило, средним сроком пребывания пациента в стационаре, составляющим 15 дней. Этапный эпикриз, оформленный примерно в середине срока лечения или чуть позже, выглядит вполне логичным и обоснованным.

Этапный эпикриз при написании должен содержать описание и оценку изменений в состоянии пациента, возникших в ходе лечения осложнений. Также этапный эпикриз должен оценивать в совокупности и резюмировать результаты лабораторных исследований, консультаций, объективных методов обследования. Исходя из диагноза, этапный эпикриз должен определять дальнейший план лечения, указывать на степень эффективности проведенного лечения, отражать причины неэффективности лечения, объяснять сроки госпитализации. В написании в эпикризе должно найти отражение не только то, что врач делал, но и что думал он о своем пациенте, о его болезни и лечении.

При переводе пациента из одного отделения в другое в пределах одного стационара (в том числе на койку дневного пребывания) оформляется переводной эпикриз, в написании должны содержаться краткий анамнез, проведенные лечебные и диагностические мероприятия, обоснование перевода. Передача пациента от одного врача к другому на курацию должна быть оформлена записью в истории болезни с обязательным указанием причин такого решения. Следует обратить внимание, что при смене лечащего врача (например, при переводе пациента из одного отделения в другое), должно быть заново оформлено согласие на обследование и лечение.

Протокол оперативного вмешательства

Особое внимание следует обратить на оформление протокола оперативного вмешательства. Протокол оперативного вмешательства должен быть написан настолько подробно, чтобы из него вытекали причины возможных неблагоприятных последствий оперативного собственно операции. Если в кратком протоколе оперативного вмешательства будет просто указано, что при осушении брюшной полости во время лапаротомии произошел надрыв капсулы печени и развилось кровотечение, то впоследствии это вполне может быть расценено как причинение тяжкого вреда здоровью пациента. И хирургу будет вменена вина в форме неосторожности, что может повлечь за собой как уголовно-правовые, так и гражданско-правовые последствия для причинителя вреда.

Если же в протоколе оперативного вмешательства будут подробно описаны особенности данного клинического случая и технические сложности при проведении ревизии органов брюшной полости (например, наличие спаек, аномальная анатомия, выраженный инфильтративный процесс и т.п.), это может стать доказательством невиновного причинения вреда, следовательно, исключить ответственность хирурга.

Немаловажной частью истории болезни следует считать графу «клинический диагноз». К его формулированию предъявляется ряд требований, приведенных в методических пособиях, издаваемых как Минздравом, так и различными научными структурами. Я же хочу напомнить, что диагноз должен формулироваться в соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра (МКБ-10).

Так, в судебной практике имел место случай, когда пациентка, получив на руки выписку с диагнозом «нарушение менструального цикла», обратилась с иском в суд. Представители истицы доказали, что данная нозологическая единица отсутствует в МКБ-10, а само состояние является синдромом, имеющим место при различных патологических состояниях. Следовательно, по мнению истицы, врачи лечили ее от несуществующего заболевания. Суд встал не ее сторону, и клинике пришлось раскошелиться.

На этом курьезном примере можно увидеть подтверждение врачебной мудрости (несколько циничной, но, тем не менее, важной в современных условиях): «важно не то, как ты лечишь, а то, как ты пишешь!».

Эпикриз из истории болезни

Любая история болезни должна завершаться эпикризом (выписным, переводным, посмертным).

Выписной эпикриз из истории болезни оформляется таким образом, чтобы читающий его врач мог понять, что и почему происходило с пациентом в стационаре. Эпикриз должен в краткой форме содержать историю настоящей госпитализации, диагноз, основные исследования, его подтверждающие, проведенное лечение и его результат. Необходимо также перечислить использованные при лечении препараты с указанием торговых названий препаратов, дозы, пути и кратности введения.

В выписном (переводном) эпикризе из истории болезни должны содержаться рекомендации по дальнейшему ведению пациента (медикаментозное лечение, физиопроцедуры и т.д.), сведения о временной утрате нетрудоспособности (в том числе № и дата листка нетрудоспособности). Рекомендации по дальнейшему приему препаратов должны содержать для каждого лекарственного средства название на русском языке (как международное – обязательно, так и торговое – на усмотрение лечащего врача), лекарственную форму (таблетки, суппозиторий, инъекции и т.д.), разовую дозу и кратность приема в течение суток, планируемую длительность приема.

Эпикриз из истории болезни подписывается лечащим врачом и заведующим отделением (заместителем главного врача по профилю – при необходимости). Экземпляр, выдаваемый на руки пациенту, заверяется печатью. Пациент должен ознакомиться с выпиской и рекомендациями под роспись, для чего в эпикриз обычно вводится дополнительная графа. Заполнение этой графы в экземпляре клиники позволит в дальнейшем избежать обвинений в адрес учреждения в недостаточном информировании пациента.

ВАЖНО!
При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности, согласно правилам, предусмотренным для такого случая. Лист временной нетрудоспособности выдается пациенту на все время нахождения в стационаре и, при необходимости, на несколько дней амбулаторного периода (например, в случае транспортировки пациента в другой город, где он сможет продолжить лечение). Если пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 15 дней, его продление оформляется через клинико-экспертную комиссию учреждения.

Посмертный эпикриз из истории болезни принципиально отличается от выписного только тем, что в нем не обязательно перечислять использованные при лечении препараты и динамику анализов. Также из посмертного эпикриза исключен пункт о рекомендациях на амбулаторное лечение. Вместо этого желательно написать максимально расширенный и подробный клинический диагноз. Неплохо, кстати, прежде чем подписывать такой эпикриз из истории болезни, согласовать структуру диагноза с патологоанатомами. Это необходимо, чтобы избежать ошибок и разночтений, так как правила оформления патологоанатомического и клинического диагнозов разнятся. 

О дефектах ведения медицинской документации

Все перечисленное выше – лишь краткий экскурс в проблему оформления медицинской документации. По собственному опыту могу сказать, что при желании дефекты оформления можно найти в любой истории болезни.

В случае, когда такие дефекты ведения медицинской документации носят ограниченный или несущественный характер, то не возникает никаких препятствий к объективному проведению экспертизы качества оказания медицинской помощи. Когда же допущенные дефекты, возникшие при написании истории болезни, существенны, полноценная и достоверная оценка этапов оказания медицинской помощи становится либо весьма затруднительной, либо невозможной. Как только такое происходит (дефекты оформления делают историю болезни непригодной к экспертизе), первичная медицинская документация теряет свою юридическую функцию и не может быть использована в качестве источника сведений для оценки правомерности действий медицинского персонала.

ВАЖНО!
Ненадлежащее оформление (ведение) медицинской документации приводит к утрате ей доказательной функции и делает невозможной экспертную оценку качества оказания медицинской услуги. Термин «ненадлежащее» здесь вполне закономерен, так как медицинским работникам должно быть известно, как надлежит оформлять эту документацию.

Требование должного ведения первичной медицинской документации продиктовано как соответствующим приказом и рядом инструкций, служебными обязанностями медицинских работников, так и традициями оборота, сложившимися в медицинской науке и в клинической практике. Среди экспертов и юристов принято считать, что дефекты ведения медицинской документации всегда свидетельствуют о недобросовестности, небрежном, то есть ненадлежащем отношении медицинского персонала к своим служебным обязанностям. Исходя из этого, в случае возможного правонарушения, когда выявленные дефекты ведения первичной медицинской документации не позволяют оценить качество оказания самой медицинской услуги ввиду утраты доказательной базы (невозможности использовать историю болезни в качестве доказательства), для врача вполне вероятна опасность наступления уголовная ответственность по ст. 293 УК РФ — «Халатность».

Об ошибках и фальсификациях

Не стоит забывать и вот еще о каком моменте оформления первичной медицинской документации.

Врачи тоже люди, и им, как людям, свойственно ошибаться. Следовательно, может сложиться такая ситуация, когда в историю болезни потребуется внести исправления.  Врач, как и любой человек, может внести в документ ошибочную запись, которую необходимо исправить. Исправления в истории болезни, конечно, нежелательны, но допускаются. Вопрос в том, что в случае разбирательства придется доказывать отсутствие злого умысла в этих исправлениях. Исправления возможны в исключительных случаях, при этом нельзя использовать закрашивающие средства – неверная информация зачеркивается и рядом пишется новая с подписью должностного лица и указанием «исправленному верить».

К исправлениям, в любом случае, следует относиться с настороженностью. В некоторых случаях после запроса соответствующего органа (прокуратуры, суда, дознания, самого пациента или его законного представителя) медицинские работники, иногда под давлением администрации, пытаются исправить, выявленные при повторной проверке истории болезни, дефекты ведения медицинской документации. В результате появляются видимые невооруженным глазом либо выявляемые в процессе криминалистической экспертизы подчистки, исправления, приписки, дописки, вклейки, дополнительные записи, дополнительные анализы, результаты исследований, осмотров, назначений и пр. В совокупности все эти действия могут квалифицироваться как подлог. Таких вещей лучше не допускать, так как опытному специалисту найти «несанкционированные» исправления в истории болезни не составит труда.

Конечно, в одной статье невозможно отразить все тонкости и нюансы ведения медицинской документации. Тем не менее, хочу напомнить в заключении, что история болезни может стать свидетелем как защиты, так и обвинения. И только тот, кто ее пишет, решает, в чью пользу она скажет свое слово.

www.dirklinik.ru

Дневники

Дневник наблюдения за больным заполняется каждый день занятий. В понедельник оформляется заключение по общему обходу в отделении. В дневниках отмечаются вечерняя и утренняя t⁰ тела, ЧСС, ЧД, АД. В тексте указываются жалобы пациента при осмотре, основные объективные показатели, при этом особое внимание обращается на их динамику. В конце дневника дается интерпретация результатов лабораторно-инструментального обследования, проведенного в предыдущий день, обосновываются новые назначения.

Этапный эпикриз

Этапный эпикриз оформляется каждые 10 дней стационарного лечения, а также в некоторых других ситуациях (задержка в стационаре, ухудшением состояния ребенка, существенное изменение тактики лечения). Студенты оформляют этапный эпикриз с даты поступления пациента до даты последнего дня курации.

Этапный эпикриз состоит из следующих частей:

— краткое сжатое информативное описание жалоб, патологических объективных и лабораторных показателей, имевшихся у пациента при поступлении (не нужно повторять анамнез жизни и заболевания, перечислять все результаты проведенных обследований),

— проведенное лечение (указать дозы для основных этиотропных и патогенетически значимых препаратов),

— динамика жалоб, патологических объективных и лабораторных показателей, имевшихся у пациента при поступлении, на фоне лечения,

— план дальнейшего ведения пациента.

Образец

Больной А., 2 года, поступил в гематологическое отделение с жалобами на сильные боли, припухлость и ограничение движений в правом коленном суставе, появившиеся через несколько часов после падения. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные, положение вынужденное, с согнутой в коленном суставе правой ногой, объем движений в правом коленном суставе резко ограничен, сустав горячий на ощупь, контуры сглажены, левый голеностопный сустав деформирован, объем движений ограничен, движения безболезненные. В анализах крови анемия легкой степени (эритроциты 3,5х10¹²/л, Hb 95 г/л, удлинение времени свертывания и рекальцификации, снижение уровня VIII фактора. По результатам клинико-лабораторного обследования диагностирована гемофилия А, средней тяжести, острый гемартроз правого коленного сустава, осл.: постгеморрагическая анемия легкой степени, контрактура левого голеностопного сустава.

Проведено лечение: антигемофильный глобулин («Гемофил») по 250 ЕД внутривенно 2 раза в день, одновременно пункция правого коленного сустава с аспирацией крови и внутрисуставным введение 50 мг гидрокортизона, «Ферроплекс» по 1 драже 3 раза в день, съемная лангета, физиотерапия на левый голеностопный сустав (УВЧ, электрофорез с лидазой, ЛФК, массаж).

На фоне лечения состояние улучшилось. Жалоб нет. Правый коленный сустав нормальной конфигурации, движения в нем в полном объеме, безболезненные. Увеличился объем движений в левом голеностопном суставе. В анализ крови уровень гемоглобина повысился с 95 до 122 г/л, количество эритроцитов с 3,5 до 4,8х10¹²/л.

Планируется профилактическое введение концентратов VIII фактора из расчета 20-30 ЕД/кг через день, продолжить прием препаратов железа 2 недели для восполнения запасов желез.

studfiles.net

Выписной эпикриз, история болезни

Выписной эпикриз – это специальная форма записи мнения врачей о диагнозе пациента, его состоянии здоровья, течении заболевания и результатах назначенного лечения. Общее содержание большинства медицинских заключений имеет стандартный вид, и только заключительная их часть может отличаться в зависимости от формы документа. Эпикриз является обязательным разделом медицинской документации. Исходя из особенностей течения заболевания и результата лечения, он может включать предположения лечащего врача о дальнейшем прогнозе больного, лечебно-трудовые предписания и рекомендации по дальнейшему наблюдению заболевания.

Вносимый в историю болезни эпикриз может быть нескольких видов: этапный, выписной, переводной и посмертный эпикриз. В случае проведения клинико-анатомического исследования умершего, дополнительно выписывается патологоанатомический эпикриз. Необходимость в составлении медицинского заключения может возникнуть на разных этапах лечения больного. Запись эпикриза в медицинскую карту больного производят с целью оценки показаний диспансеризации до двух раз в год, а также при необходимости обоснования продолжения лечения при госпитализации больного и его направления на ВКК.

Об истории развития ребенка в возрасте 1, 3, 7 и 18 лет тоже составляется эпикриз. История болезни стационарного больного отражается в медицинской карте по итогам его пребывания в стационаре на протяжении каждых 10–14 дней и называется этапным эпикризом. Во время выписки больного из стационара составляется эпикриз выписной. При переводе пациента в другое лечебное учреждение выписывается переводной эпикриз. А посмертный является заключительным документом, свидетельствующим о наступлении смерти больного, впоследствии он дополняется патологоанатомическим заключением.

Выписной эпикриз, как и все остальные виды заключений должен содержать паспортную часть, сведения развернутого клинического диагноза, важные для анамнеза сведения об этапах заболевания, показания медицинских обследований и рекомендации специалистов. При установлении нового диагноза в эпикриз обязательно вносятся данные, подтверждающие его достоверность. Эффективность назначенного лечения оценивают и характеризуют поэтапно. При проведении хирургической операции в выписной эпикриз обязательно вносят указания о типе анестезии, ходе операции, ее характере и результатах ее проведения. При необходимости дальнейшего перевода оперированного больного в другое лечебное подразделение эти данные вносятся в переводной эпикриз. А в случае неудачного проведения операции, повлекшей летальный исход стационарного больного, все эти данные вносятся в свидетельства посмертного эпикриза.

Выписной эпикриз должен содержать заключение исхода болезни в одном из следующих вариантов формулировок: полное выздоровление больного, его частичное выздоровление, состояние пациента без изменений, переход текущего заболевания из острой его формы в хроническую и общее ухудшение состояния больного. При частичном выздоровлении составляется дальнейший прогноз течения болезни, прописываются рекомендации о дальнейшем проведении лечения, а также производят оценку трудоспособности больного в следующих категориях: ограниченная трудоспособность, перевод на более легкую работу, инвалидность.

fb.ru

13. Выписной эпикриз

Эпикриз начинается с указания фамилии, имени, отчества, больного, даты поступления и выписки, койко-дня, полного клинического диагноза (основного, сопутствующего, конкурирующего, фонового, осложнений).

Перечисляются опорные признаки, на основании которых был поставлен диагноз (жалобы при поступлении, данные анамнеза и объективного обследования, лабораторные и инструментальные методы, консультации).

Оценивается лечение, которое проводилось больному, его результаты и все побочные реакции на медикаменты вновь возникшие.

Для участкового врача и больного пишутся рекомендации, которые включают: образ жизни, режим труда, трудоустройство (если требуется), диету, рекомендации по борьбе с факторами риска, медикаментозное лечение, диспансеризацию, санаторно-курортное лечение.

Заключительный клинический диагноз включает:

-основное заболевание (при этом в основной диагноз выноситсятолько одно заболевание)

-осложнение основного заболевания

-сопутствующее заболевание

Пример: Хронический панкреатит, билиарнозависимый, редко рецидиви-рующего течения, фаза обострения.

Заключительный клинический диагноз формулируется на основании клинических классификаций (по нозологии) и кодируется по международной статистической классификации болезней (МКБ) и проблем, связанных со здоровьем. Каждой отдельной болезни и проблеме, связанной со здоровьем в МКБ присвоен 4-значный код.

Пример: класс 9 включает болезни системы кровообращения, который в свою очередь разделяется на 10 подклассов (I00-I02 – острая ревматическая лихорадка и т.д.), которые в свою очередь разделяются далее (I01.1 – ревматическая лихорадка, острый ревматический эндокардит).

14. Посмертный эпикриз

В случае смерти больного в эпикризе указывается фамилия, имя, отчество больного, возраст, даты (часы и минуты) поступления больного в стационар и наступления смерти, диагноз направившего учреждения, предварительный и заключительный клинические диагнозы.

Перечисляются данные анамнеза, осмотра, параклинических исследо-ваний от начала развития болезни и до ее исхода, на основании которых был выставлен клинический диагноз. Указывается полный объем проведенного обследования и лечения. Анализируется предполагаемая причина смерти. В сложных случаях указываются другие предполагаемые гипотезы, которые учитывались лечащим врачом при ведении больного (данные за и против этих гипотез).

Заключительный клинический диагноз (при летальном исходе)включает:

1. Основной, который явился причиной смерти больного — нозологическая форма, записанная в принятых в современной классификации и МКБ-10 терминах, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу.

2. Осложнения(основного заболевания), включая смертельные осложнения (непосредственную причину смерти).

3. Конкурирующие– больной одновременно с основным страдал другими заболеваниями, которые также могли привести к смерти (выносится вторым заболеванием в основной диагноз). Например, рак 4 стадии и инфаркт миокарда.

4. Сочетанные– такие заболевания, которыми одновременно страдал умер-ший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотноше-ниях, взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода (выносится в основной диагноз). Например: ИБС и острая хирургическая патология.

5. Фоновые– этиологически не связанные с основным, но участвующие в общем патогенезе с основным заболеванием, являющиеся одной из причин его развития, впоследствии отягощают его течение и способствуют развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу (выносится вторым или третьим в основной диагноз). Например, сахарный диабет и алкоголизм, ставшие фоном для развития туберкулеза.

6. Сопутствующие– одна или несколько нозологических единиц, которые в данное время не были связаны с основным заболеванием и не принимали участие в танатогенезе. Необходимо доказать, что эти заболевания не повлияли на смертельный исход.

Таким образом, основной диагноз может быть простым (одно заболевание) или сложным (несколько заболеваний – основное, конкурирующее и/или сочетанное, фоновое).

studfiles.net

Этапный эпикриз пример написания

В России с понятием «эпикриз» были знакомы еще в 18 веке. Эпикриз (от греч. суждение, решение) – это мнение врача: о здоровье больного, симптомы заболевания, его причинах, диагнозе, о назначенном лечении и о его результатах. Эпикриз является обязательным документом делового медицинского документооборота, о нем и пойдет речь в этой статье, где будут рассмотрены его виды, условия, составление и шаблон.

Виды эпикриза

Мнение о результатах лечения состоит, когда больной выздоровел или его выписали домой долечиваться, этот эпикриз называется – выписной. В нем даются рекомендации по дальнейшему ведению больного. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается причина смерти. На определенных промежутках во время болезни, обычно один раз в 10-14 дней, составляется дополнительный эпикриз, который получил название – этапный эпикриз.
История болезни ведется ежедневно. На третий день болезни, или если больной находится в стационаре более десяти дней, или его нужно перевести к другому врачу, заполняется этапный эпикриз, в котором описывается состояние больного, назначение диагностических и лечебных мероприятий. Описание может варьироваться в зависимости от того, в какой период наблюдения оно заполняется, от тяжести заболевания больного, установлен или не установлен диагноз.

Условия

Если диагноз не поставлен, то в эпикризе обсуждают возможный диагноз, диагностические мероприятия для его подтверждения.

Если диагноз установлен, то описывается стадия болезни, ее прогноз. Описываются жалобы больного, лабораторные и инструментальные исследования.

в Дальнейшем этапный эпикриз описывает результативность лечения, дозы основных лекарств, внесении изменений в терапию. Определяется дальнейшая тактика лечения пациента.

При тяжелом течении болезни этот документ оформляется чаще по необходимости.

Основное

По сути дела, эпикриз обобщает пройденный этап заболевания и предусматривает дальнейшие действия. Эпикриз – это возможность обмена информацией о больном среди медучреждений. Особенно строго следят за передачей данных пациентов, у которых обнаружен туберкулез, онкология, психические заболевания, венерические болезни, сердечно-сосудистые заболевания.

Пример

Вот как заполняется этапный эпикриз пример написания. 200311. Больной К. Д. А., 6 лет, по месту жительства, был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г. Москва, где диагноз не подтвердился, была обнаружена трансформация воротной вены, спленомегалия. Был переведен в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения. Поступил в отделение 050311. Состояние средней тяжести. Активный, печень не пальпируется, селезенка +6 см.. Ан. мочи в норме, ан. крови – Нв – 112 лейк. – 34 ер. – 42 тр. – 70 формула в норме. Бх крови — все показатели в норме. УЗГД: печень без выраженных структурных изменений стенки портального бассейна плотные, 108х60 мм, разрастание соединительной ткани, панкреас: 16х15х18 мм, селезенка увеличена, 124х46 мм. Трансформация воротной вены. ФГДС: с3 и н3 пищевода определяются 4 вены: 3356 мм синюшного цвета, напряженные, с множественными узлами, с переходом на свод желудка. Заключение: ВРВП 4 степени. Гастродуоденит. КТ-ангиография: верхняя брыжеечная вена 8 мм, расширение внутрипеченочных желчных протоков до 5 и 10 мм. Диагноз подтвержден.
160311 г. была проведена операция «Ревизия левой ветви воротной вены. Формирование сплено-ренального анастомоза бок-о-бок. Перевязка левой гонадной вены». П/о период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонии. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. П/о контроль (3-е п/сутки): Ан. мочи – норма, крови: Нв – 118 лейк. – 76 эр. – 44 тр. – 160 формула в норме. Бх крови: белок – 62 г/л (норма от 60), альбумин 35 (норма от 35 г/л), билирубин 189 (норма до 14 мкмоль/л), АЛТ – 63 (норма до 45 МЕ/л), остальные показатели в норме. Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку.

Эпикриз (пример выше) диспансерного больного

Это был пример этапного эпикриза больного, лежащего в стационаре. Но существует еще этапный эпикриз диспансерного больного. Этот эпикриз нужен для отслеживания результативности диспансеризации. Диспансеризация нужна для укрепления здоровья населения, повышения его трудоспособности. Диспансеризации подлежат как здоровые лица: беременные женщины, дети, студенты, работники предприятий с вредными условиями труда, лица, тесно контактирующие с населением (пищевики, работники здравоохранения), так и страдающие какими-либо заболеваниями.

Этапы диспансеризации

Диспансеризация включает в себя 3 этапа.

Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно ранее какие-либо патологические процессы.

Постоянно проводят наблюдения за людьми, взятыми на диспансерный учет. Продолжительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.

Анализ диспансерной работы. По окончании каждого года врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного. Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдается в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где дается оценка ее результативности.

Шаблон

Вот таким должен быть этапный эпикриз шаблон, в котором обязательно должны быть такие пункты как:

Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место проживания.

Развернутый обоснованный диагноз.

Жалобы больного.

Анамнез болезни.

Исходное состояние пациента.

Лабораторные и другие исследования.

Консультации специалистов.

Какое лечение проводилось. Проводилась профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания. Как изменилось самочувствие больного, уменьшилось или увеличилось количество обострений, как изменилось число дней нетрудоспособности.

Проводится оценка самочувствия (улучшение, ухудшение, без изменений).

Эпикриз дается на подпись заведующего поликлиническим отделением.

Заключение

Всем детям нужно обследоваться у врача каждый год, а в 1 год, 367 101415 16 и 17 лет осуществляется углубленная диспансеризация. В 18 лет этапный эпикриз составляется при переводе взрослого человека с детской поликлиники во взрослую.
Таким образом, этапный эпикриз составляется на каждого человека, начиная с его рождения и является обязательным документом любого человека, в медицине он приравнивается к паспорту. По нему изучается анамнез заболеваний, с которыми пациент обращается за медицинской помощью. Стоит сказать, что в народе эпикриз называется «карточка», именно с этим названием сталкивались все.

stomatlife.ru

Выписной эпикриз, история болезни

Выписной эпикриз – это специальная форма записи мнения врачей о диагнозе пациента, его состоянии здоровья, течении заболевания и результатах назначенного лечения. Общее содержание большинства медицинских заключений имеет стандартный вид, и только заключительная их часть может отличаться в зависимости от формы документа. Эпикриз является обязательным разделом медицинской документации. Исходя из особенностей течения заболевания и результата лечения, он может включать предположения лечащего врача о дальнейшем прогнозе больного, лечебно-трудовые предписания и рекомендации по дальнейшему наблюдению заболевания.

Вносимый в историю болезни эпикриз может быть нескольких видов: этапный, выписной, переводной и посмертный эпикриз. В случае проведения клинико-анатомического исследования умершего, дополнительно выписывается патологоанатомический эпикриз. Необходимость в составлении медицинского заключения может возникнуть на разных этапах лечения больного. Запись эпикриза в медицинскую карту больного производят с целью оценки показаний диспансеризации до двух раз в год, а также при необходимости обоснования продолжения лечения при госпитализации больного и его направления на ВКК.

Об истории развития ребенка в возрасте 1, 3, 7 и 18 лет тоже составляется эпикриз. История болезни стационарного больного отражается в медицинской карте по итогам его пребывания в стационаре на протяжении каждых 10–14 дней и называется этапным эпикризом. Во время выписки больного из стационара составляется эпикриз выписной. При переводе пациента в другое лечебное учреждение выписывается переводной эпикриз. А посмертный является заключительным документом, свидетельствующим о наступлении смерти больного, впоследствии он дополняется патологоанатомическим заключением.

Выписной эпикриз, как и все остальные виды заключений должен содержать паспортную часть, сведения развернутого клинического диагноза, важные для анамнеза сведения об этапах заболевания, показания медицинских обследований и рекомендации специалистов. При установлении нового диагноза в эпикриз обязательно вносятся данные, подтверждающие его достоверность. Эффективность назначенного лечения оценивают и характеризуют поэтапно. При проведении хирургической операции в выписной эпикриз обязательно вносят указания о типе анестезии, ходе операции, ее характере и результатах ее проведения. При необходимости дальнейшего перевода оперированного больного в другое лечебное подразделение эти данные вносятся в переводной эпикриз. А в случае неудачного проведения операции, повлекшей летальный исход стационарного больного, все эти данные вносятся в свидетельства посмертного эпикриза.

Выписной эпикриз должен содержать заключение исхода болезни в одном из следующих вариантов формулировок: полное выздоровление больного, его частичное выздоровление, состояние пациента без изменений, переход текущего заболевания из острой его формы в хроническую и общее ухудшение состояния больного. При частичном выздоровлении составляется дальнейший прогноз течения болезни, прописываются рекомендации о дальнейшем проведении лечения, а также производят оценку трудоспособности больного в следующих категориях: ограниченная трудоспособность, перевод на более легкую работу, инвалидность.

autogear.ru