Ст 158 ч 2 п а ук рф: УК РФ Статья 158. Кража / КонсультантПлюс

Вандалы вытащили лестницу из здания бывшей гостиницы «Россия», которая в прошлом году горела несколько раз

В Саратове вандалы украли лестницу здания бывшей гостиницы. Об этом сообщили в пресс-службе областного управления Росгвардии.

По данным ведомства, вчера днём, 10 февраля, в Кировском районе сотрудники Росгвардии задержали троих граждан, подозреваемых в краже. Оказалось, что горожане вынесли лестницу из здания бывшей гостиницы, расположенной на улице Горького. Мужчины не смогли пояснить, кому принадлежит имущество. На место вызвали следственно-оперативную группу.

Задержанных передали полицейским. Оказалось, что ранее двое из троих злоумышленников уже привлекались к уголовной ответственности за аналогичное преступление. Мужчины дали признательные показания. Похищенное изъяли. В связи с произошедшим возбудили уголовное дело о краже группой лиц по предварительному сговору (п. «а» ч. 2 ст. 158 УК РФ).

ИА «Версия-Саратов» стало известно, что мужчины разворовывали здание бывшей гостиницы «Россия».

Напомним, крупный пожар в здании произошел 4 ноября. Огонь тушили 19 единиц основной и специальной пожарной техники, 110 человек личного состава. Площадь возгорания составила 1700 квадратных метров. На следующий день, 5 ноября, в здании бывшей гостиницы «Россия» произошёл ещё один пожар. В третий раз строение тушили 8 ноября. Позднее стали известны результаты экспертизы о состоянии здания.

На градозащитном совете представитель мэрии и один из собственников рассказывали, что уже сделано и что планируется делать со зданием дальше. Позже вице-губернатор Роман Бусаргин попросил прокурора области Сергея Филипенко рассмотреть вопрос о возбуждении уголовного дела об уничтожении или повреждении объектов культурного наследия, включённых в единый государственный реестр ОКН (ст. 243 УК РФ). В декабре московский реставратор осмотрел здание и разработал вместе с градозащитниками план по его восстановлению.

Поиск

x

Зурхай

Четверг, 17 февраля

16-й лунный день с элементом Гора. Благоприятный день для людей, родившихся в год Тигра, Кролика, Обезьяны и Курицы; постигать науку, изучать астрологию, делать добрые дела, почитать Три Драгоценности, завершать начатое дело, лечить болезни, проводить операцию, приглашать в гости друзей, приводить невестку, отдавать дочь в невесты, устраиваться на работу, нанимать сиделку, работников, заказывать «Табан харюулга». Отправляться в дорогу – к успеху, исполнится все задуманное. Неблагоприятный день для людей, родившихся в год Коровы, Дракона, Овцы и Собаки; вспоминать обиду, начинать конфликт, ссориться и спорить. Стрижка волос – к болезни.

Пятница, 18 февраля

17-й лунный день с элементом Дерево. Благоприятный день для людей, родившихся в год Лошади, Овцы, Обезьяны и Курицы; делать добрые дела, почитать Три Драгоценности, покупать и продавать вещи, дарить подарки, приглашать гостей, собирать своих знакомых и родственников, а также проводить похороны и поминки. Отправляться в дорогу – исполнится все задуманное. Неблагоприятный день для людей, родившихся в год Тигра и Кролика; Приводить невестку, отдавать дочь в невесты, заказывать и проводить обряд «Жинсэриг». Стрижка волос – к ухудшению облика и самочувствия.

Суббота, 19 февраля

18-й лунный день с элементом Ветер. Благоприятный день для людей, родившихся в год Коровы, Тигра и Кролика; делать добрые дела, проводить обряд «Жабтуй», собирать вещи, брать деньги в долг, ставить закваску, заказывать «Сагаан шүхэртэ». Неблагоприятный день для людей, родившихся в год Мыши и Свиньи; начинать путешествие, дальнюю поездку, заводить новые знакомства, обретать друзей, начинать преподавательскую деятельность, а также проводить похороны и поминки. Отправляться в дорогу – к разочарованию, задуманное не получится. Стрижка волос – к потере скота и нажитого богатства.

Смотреть зурхай на всю неделю

Завершено расследование дела об убийстве пермской туристки в лесу Свердловской области

14 февраля 2022, 15:57 Илья Торгашов

Прокуратура Свердловской области утвердила обвинительное заключение по делу об убийстве пермской туристки Анастасии Пыхтеевой, сообщает пресс-служба ведомства. Обвинения предъявлены двум местным жителям – Алексею Еремееву и Ольге Васевой.

Напомним, уголовное дело по факту исчезновения туристки было возбуждено 3 июня прошлого года. 29 мая женщина приехала на личном автомобиле в Михайловск, оставила машину там, а сама добралась до города Нижние Серги и начала сплав на байдарке по реке Серге. Конечным пунктом прибытия было село Аракаево, однако туда она не добралась.

По версии следствия, обвиняемые изнасиловали и убили Пыхтееву на берегу реки Серги между Нижними Сергами и Михайловском в ночь на 30 мая. Они спрятали её тело и похитили имущество жертвы. Тело туристки 4 июня обнаружила одна из поисковых групп. Затем следователи задержали фигурантов.

В зависимости от роли и степени участия в инкриминируемых деяниях, фигурантам предъявлены обвинения по п. «к» ч. 2 ст. 105 УК РФ (убийство), ч. 2 ст. 131 УК РФ (изнасилование), ч. 2 ст. 132 УК РФ (иные действия сексуального характера), п. «в» ч. 4 ст. 162 УК РФ (разбой), ч. 1, ч. 2 ст. 318 УК РФ (угроза применения и применение насилия в отношении представителя власти в связи с исполнением им своих должностных обязанностей), ч. 1 ст. 314.1 УК РФ (самовольное оставление поднадзорным лицом места жительства, пребывания, в целях уклонения от административного надзора), ч. 2, ч. 3 ст. 158 УК РФ (кража, группой лиц по предварительному сговору, с незаконным проникновением в жилище, хранилище, с банковского счета).

Уголовное дело после вручения обвинительного заключения обвиняемым будет направлено в Свердловский областной суд.

Обзор воздействия радиочастотных электромагнитных полей (РЧ-ЭМП) на окружающую среду

https://doi.org/10.1016/j.envint.2012.10.009Get rights and content

Abstract

Цель

В данной статье представлен систематический обзор опубликованных научных исследований о потенциальном экологическом воздействии радиочастотных электромагнитных полей (РЧ-ЭМП) в диапазоне от 10 МГц до 3,6 ГГц (от амплитудной модуляции, АМ, до низкочастотного микроволнового, СВЧ, ЭМП).

Методы

Публикации на английском языке были найдены в ISI Web of Knowledge и Scholar Google без ограничений по дате публикации.Выделено пять видовых групп: птицы, насекомые, другие позвоночные, другие организмы и растения. Были приняты во внимание не только четкие экологические статьи, такие как полевые исследования, но и биологические статьи о лабораторных исследованиях, изучающих эффекты РЧ-ЭМП с биологическими конечными точками, такими как фертильность, воспроизводство, поведение и развитие, которые имеют явное экологическое значение, также были включены.

Результаты

Информация была собрана из 113 исследований из оригинальных рецензируемых публикаций или из соответствующих существующих обзоров.Было определено ограниченное количество экологических полевых исследований. Большинство исследований проводилось в лабораторных условиях на птицах (эмбрионах или яйцах), мелких грызунах и растениях. В 65% исследований экологические эффекты РЧ-ЭМП (50% исследований на животных и около 75% исследований на растениях) были обнаружены как при высоких, так и при низких дозах. Четкой зависимости доза-эффект выявить не удалось. В исследованиях, обнаруживших эффект, применялась более высокая продолжительность воздействия и больше внимания уделялось диапазонам частот GSM.

Выводы

Примерно в двух третях рассмотренных исследований сообщалось об экологических эффектах РЧ-ЭМП как при высоких, так и при низких дозах. Очень низкие дозировки совместимы с реальными полевыми ситуациями и могут быть найдены в условиях окружающей среды. Однако отсутствие стандартизации и ограниченное количество наблюдений ограничивают возможность обобщения результатов от организма до уровня экосистемы. Мы предлагаем в будущих исследованиях проводить больше повторений наблюдений и явно использовать доступные стандарты для сообщения соответствующих физических параметров РЧ-ЭМП как в лабораторных, так и в полевых исследованиях.

Основные моменты

► Научная литература была проверена на наличие статей об экологических эффектах РЧ-ЭМП. ► РЧ-ЭМП оказали значительное влияние на птиц, насекомых, других позвоночных, другие организмы и растения в 70% исследований. ► Развитие и размножение птиц и насекомых являются наиболее сильно затронутыми конечными точками. ► Не хватает полевых и экологических исследований популяций и взаимодействия видов. ► Существует острая необходимость повторения исследований по обнаружению эффектов и исследований воздействия на экосистемы.

Аббревиатуры

ELF-EMF

электромагнитное поле крайне слабого поля

GSM

глобальная система мобильной связи

DECT

цифровая усовершенствованная беспроводная связь

GTEM

гигагерцовая поперечная электромагнитная ячейка

UMTS

универсальная мобильная система множественного доступа

CDMA код TDMA

Time Division Множество доступа

WCDMA

Широкополосный кодовый дивизион WCDMA

Сетевой доступом

WLAN

Беспроводная локальная локальная взаимодействие

WiMAX

Всемирная взаимодействие для микроволновой печи

Ключевые слова

Radifrequences

EMF

Биоразнообразие

Электромагнитное поле Экологическое воздействие

Экологический эффект

Мобильная связь

Рекомендуемые статьиСсылки на статьи (0)

Copyright © 2012 Elsevier Ltd. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Проницаемость клеточных мембран перекисью водорода в клетках, продуцирующих инсулин . Он генерируется с помощью множества механизмов в различных внутриклеточных участках. Благодаря своей химической стабильности он может достигать отдаленных участков действия. Однако его гидрофильность может препятствовать прохождению через липидную мембрану.Поэтому мы изучили кинетику диффузии H

₂ O ₂ через субклеточные мембраны с использованием биосенсора H ₂ O ₂ HyPer в инсулин-продуцирующих клетках RINm5F.

Сенсоры HyPer, связанные с мембраной плазмы и ЭР, обращенные к цитозольному компартменту, реагировали на H ₂ O ₂ в два раза быстрее по сравнению с сенсорами, экспрессированными в пероксисомах и митохондриях. Сверхэкспрессия H ₂ O ₂ -инактивирующего фермента каталазы в просвете ER и в пероксисомах замедляла время реакции HyPer, локализованного как в пероксисомах, так и на цитозольной поверхности ER. Олеиновая кислота ненасыщенной жирной кислоты не влияла на реакцию пероксисомного сенсора HyPer на H ₂ O ₂ , в то время как пальмитиновая кислота насыщенной жирной кислоты ускоряла время реакции на H ₂ O ₂ в этой органелле.

Результаты показывают, что плазматическая, пероксисомальная и митохондриальная мембраны инсулин-продуцирующих клеток RINm5F проницаемы для H ₂ O ₂ . Тем не менее, мембраны органелл замедляют диффузию H ₂ O ₂ из-за барьерной функции липидной мембраны, о чем свидетельствует замедленное время реакции внутриорганеллярных сенсоров.Ускоренное разложение H ₂ O ₂ каталазой, экспрессируемой в пероксисомах или ER, дополнительно замедляло время реакции сенсора HyPer. Результаты показывают, что передача окислительно-восстановительных сигналов и опосредованная окислительным стрессом токсичность в решающей степени зависят от физико-химических свойств мембран и механизмов антиоксидантной защиты в норме и при заболеваниях.

COVID-19 и желудочно-кишечные заболевания: значение для гастроэнтеролога — Полный текст — Заболевания пищеварительного тракта 2021, Vol. 39, нет.2

Предыстория: Первоначально COVID-19 считался респираторным заболеванием, но вирус SARS-CoV-2 может привести к серьезным системным последствиям, затрагивающим основные органы, включая пищеварительную систему. Резюме: Этот обзор содержит новую клинически важную информацию для гастроэнтеролога. Сюда входят: механизмы повреждения тканей, наблюдаемые при вирусе SARS-CoV-2; последствия иммуносупрессии у больных с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) и хроническими заболеваниями печени с дополнительными рисками декомпенсации у больных с циррозом печени; влияние COVID-19 на неотложные состояния желудочно-кишечного тракта, эндоскопию, диагностику и лечение желудочно-кишечного тракта.Они подчеркивают необходимость понимания клинической фармакологии, токсикологии и терапевтических последствий лекарств, обычно используемых гастроэнтерологами, и их связи с COVID-19. Ключевые сообщения: Любая часть пищеварительной системы может быть поражена вирусом SARS-CoV-2, и люди с ранее существовавшим заболеванием подвергаются наибольшему риску неблагоприятных исходов. Риск межлекарственных взаимодействий значителен у пациентов с тяжелым течением COVID-19, которым часто требуется искусственная вентиляция легких и средства жизнеобеспечения.Некоторые перепрофилированные препараты, используемые против SARS-CoV-2, могут вызывать или усугублять некоторые желудочно-кишечные симптомы, связанные с COVID-19, а также вызывать поражение печени. Текущие клинические исследования, как мы надеемся, выявят эффективные препараты с более благоприятным соотношением риска и пользы, чем многие первоначально опробованные методы лечения.

© 2020 S. Karger AG, Базель

Введение в COVID-19

Пандемия, вызванная новым вирусом SARS-CoV-2, привела к заболеванию, которое теперь ВОЗ называет COVID-19 [1].За этим последовал взрыв информации об этом новом вирусе, большая часть которой важна и имеет клиническое значение для гастроэнтерологов. Первоначально COVID-19 считался респираторным заболеванием, но все больше данных указывают на потенциально серьезные системные последствия, затрагивающие основные органы, в том числе пищеварительную систему. В этом обзоре собрана важная информация, касающаяся пищеварительной системы, опубликованная до сентября 2020 года. На момент принятия (октябрь 2020 года) во всем мире было зарегистрировано более 43 миллионов случаев COVID-19 с более чем 1 миллионом смертей [2]. .SARS-CoV-2 представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, первоначально описанный как серьезный острый респираторный вирус семейства коронавирусов (SARS) [3] и сходный с теми вирусами, которые вызвали эпидемию SARS 2002–2004 гг., возникшую в Китае, и вспышки MERS в 2012–2020 гг. на Ближнем Востоке. COVID-19 тесно связан с коронавирусами летучих мышей, что позволяет предположить, что COVID-19 имеет аналогичное зоонозное происхождение. Вирус очень заразен и распространяется преимущественно воздушно-капельным и аэрозольным путем, в то время как SARS-CoV-2 был выделен из стула, но фекально-оральное распространение на сегодняшний день не подтверждено.

Симптомы и клиническая картина

Преобладающими симптомами инфекции COVID-19 в одном крупном исследовании в Великобритании, включавшем более 20 000 госпитализированных пациентов, были лихорадка (71,6%), кашель (68,9%) и одышка (71,2%), которые отражают определение случая [4]. Только у 4,5% на момент госпитализации симптомов не было.

Однако были распознаны 3 других кластера симптомов, включая, во-первых, миалгию, боль в суставах, головную боль и утомляемость, а во-вторых, боль в животе, тошноту, рвоту и диарею.29% всех пациентов сообщили об этих кишечных симптомах, в основном в дополнение к респираторным симптомам, и только 4% жаловались только на кишечные симптомы.

Хан и др. [5] из Уханя, эпицентра глобальной пандемии, описывают уникальную подгруппу из 206 пациентов с COVID-19, поступивших в больницу, 48 (23%) с одним или несколькими симптомами, связанными только с пищеварением, такими как диарея, тошнота и рвота, и 69 с или 48 без респираторных симптомов и сравнили их с группой из 89 человек с исключительно респираторными симптомами. Важным клиническим соображением является то, связаны ли эти симптомы в первую очередь с COVID-19 или являются следствием лечения (см. ниже).

В этом исследовании [5] у 67 пациентов развилась диарея, которая была первым симптомом заболевания у 19,4% и продолжалась от 1 до 14 дней (в среднем 5,4 ± 3,1 дня и 4,2 ± 2,2 дефекации в день) [5]. 5]. Лихорадка присутствовала у 62,4% пациентов с кишечными симптомами, и пациенты обращались значительно позже, чем пациенты с респираторными симптомами (16.0 ± 7,7 против 11,6 ± 5,1 дня, p <0,001). Пациенты с симптомами пищеварения также имели более длительный период времени между появлением симптомов и элиминацией вируса (90–120 p 90–121 < 0,001) и с большей вероятностью имели положительный результат анализа кала на вирус (RT-PCR) (73,3 против 14,3%, 90–120 p 90–121). = 0,033).

Совсем недавно к основным симптомам COVID-19 добавились симптомы аносмии и дисгевзии, при этом о дисфункции обоняния сообщили 52,7% (95% ДИ 29,6–75,2), а о вкусовой дисфункции — 43. 9% (95% ДИ 20,5–69,0%) [6] 90–120 . Вполне вероятно, что эти симптомы являются результатом невропатии COVID-19 с точкой проникновения через клетки, экспрессирующие ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE 2) (см. к обонятельному ядру в грушевидной коре [7, 8].

В систематическом обзоре и метаанализе сообщалось об объединенных показателях выявления диареи, тошноты или рвоты, функциональных тестов печени за пределами референтного диапазона и положительного фекального теста на SARS-CoV-2 [9].Было 23 опубликованных и 6 предварительных исследований с участием 4805 пациентов со средним возрастом 52,2 года (стандартное отклонение 14,8), 33,2% из которых были женщинами. 7,4% (95% ДИ 4,3–12,2%) сообщили о диарее и 4,6% (95% ДИ 2,6–8,0%) о тошноте или рвоте. 20% (95% ДИ 15,3–25,6%) имели аспартатаминотрансферазу и 14,6% (95% ДИ 12,8–16,6%) аланинаминотрансферазу за пределами нормального диапазона. Положительный фекальный тест на SARS-CoV-2 был зарегистрирован в 8 исследованиях, а вирусная РНК была обнаружена в стуле у 40,5% (95% ДИ 27,4–55,1%) пациентов с высоким уровнем гетерогенности. Вирус SARS-CoV-2 оставался положительным в стуле даже после того, как образцы из дыхательных путей были отрицательными для вируса [9]. Недавнее исследование в Гонконге показало признаки активной вирусной инфекции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у 7 из 15 (47%) пациентов с COVID-19 даже при отсутствии желудочно-кишечных симптомов, что предполагает скрытую инфекцию SARS-CoV. -2 вирус [10]. Вирусная активность и репликация в кишечнике сохранялись даже после клиренса вируса из дыхательных путей. Такие результаты продолжают поддерживать опасения по поводу фекально-орального распространения COVID-19, хотя на сегодняшний день это не подтверждено (см. обсуждение колоноскопии ниже).

Эти исследования показывают, что желудочно-кишечные симптомы часто наблюдаются у пациентов с COVID-19, хотя респираторные симптомы остаются преобладающими проявлениями.

Патогенез

Патогенез SARS-CoV-2 в настоящее время становится все более понятным, и исходы серьезного заболевания зависят от способности вируса связываться с рецептором ACE 2, который облегчает проникновение в эпителиальные клетки. В легких это может привести к тяжелому гипериммунному ответу хозяина с опасным для жизни цитокиновым штормом, приводящим к синдрому системного воспалительного ответа [11, 12].

Проникновение вируса в эпителиальные клетки достигается за счет шиповидного белка на вирусной оболочке, который активируется клеточной трансмембранной сериновой протеазой 2 (TMPRSS-2) [13], показанной на рисунке 1.

Рис. 1.

Динамика проникновения вируса в клетки человека. Спайковые белки на поверхности SARS-CoV-2 связываются с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE 2) на поверхности клетки-мишени, в то время как трансмембранная сериновая протеаза типа II (TMPRSS2) связывается с рецептором ACE 2 и расщепляет его.При этом спайковый белок активируется. Расщепленный ACE 2 и активированный шиповидный белок облегчают проникновение вируса, что приводит к инфекции. Изменено с https://www.eurekalert.org/pub_releases/2020-03/tiom-nie032420.php

В желудочно-кишечном тракте механизм аналогичен, и доказательства заражения SARS-CoV-2 были получены от госпитализированных пациентов, которые положительный результат теста на вирус в кале. Рецептор ACE2 положительно окрашивался в цитоплазме эпителиальных клеток ЖКТ, а окрашивание вирусного нуклеокапсидного белка присутствовало в цитоплазме эпителиальных клеток желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки, но не в эпителии пищевода [14].

При воспалительном заболевании кишечника (ВЗК) возраст, воспаление и локализация заболевания являются критическими детерминантами кишечной экспрессии заболевания ACE 2. Экспрессия ACE 2 в терминальном отделе подвздошной кишки у нормальных контролей была выше, чем в толстой кишке, а у пациентов с ВЗК экспрессия ACE 2 также была выше в терминальном отделе подвздошной кишки, чем в толстой кишке (см. ниже) [15].

ВЗК и первая волна пандемии SARS-CoV-2

Начало пандемии SARS-CoV-2 оказало резкое и непосредственное влияние на область ВЗК, затронув повседневную жизнь пациентов, лиц, осуществляющих уход, здоровье специалисты по уходу, а также исследовательское и академическое сообщество.Клиническая практика потребовала базового пересмотра и переоценки фундаментальных принципов ведения пациентов. По мере того, как первая волна инфекции спадает, теперь становится очевидным, что некоторые изменения были необходимы в качестве краткосрочных мер предосторожности, которые ограничивали помощь, но другие инновации, такие как использование телемедицины и неинвазивный анализ биомаркеров в месте оказания медицинской помощи, могут потребовать внедрения. в долгосрочное управление.

Неизбежно, что первой и первостепенной задачей была защита безопасности пациентов с ВЗК, их медицинских работников и лиц, осуществляющих уход.Беспокойство усилилось в связи с широким использованием иммуномодуляторов и биологических агентов при болезни Крона и язвенном колите, когда цели лечения теперь включают полную ремиссию и заживление слизистой оболочки. В связи с приближением пандемии в Европе и Северной Америке эти вопросы обсуждались лидерами общественного мнения и экспертами-клиницистами по ВЗК из этих регионов вместе с очень влиятельной группой Международной организации по изучению ВЗК. По ключевым вопросам сложился консенсус [16, 17]. Было широко распространено мнение, что продолжение иммуноактивной терапии с особым вниманием к мерам дезинфекции, социальному дистанцированию и экранированию, где это необходимо, было бы предпочтительнее (на неопределенный срок) прекращения приема лекарств и связанного со значительным риском рецидива, последний из которых требует обследования, посещения больницы. и потенциально более агрессивная медикаментозная терапия или хирургическое вмешательство.

В Великобритании приглашенной группой опытных клиницистов была разработана система сетки для оценки риска у любого человека с ВЗК. Пациенты, которые, как считается, подвергаются наибольшему риску (активное заболевание, связанная с этим потребность в индукционной терапии стероидами или биологическими агентами, пожилые пациенты и пациенты с сопутствующими заболеваниями), должны быть помещены в карантин («щит») с доставкой продуктов питания и лекарств на дом, если это необходимо. Пациентам, проходящим монотерапию или комбинированную терапию, было рекомендовано соблюдать строгое расширенное социальное дистанцирование. Обычные клиники были прекращены в пользу телемедицины, эндоскопия была ограничена только экстренными потребностями, видеоконференции предпочитались для любого клинического взаимодействия, где это возможно, а академическая деятельность была ограничена. Исследовательская деятельность в Великобритании и других странах была ограничена исследованиями, связанными с COVID-19, что, соответственно, повлияло на текущие испытания.

Было организовано несколько исследовательских инициатив, включая оценку клинического опыта. В реестре SECURE для мониторинга исходов COVID-19 у пациентов с ВЗК во всем мире сообщалось о 525 пациентах из 33 стран с отчетами врачей о подтвержденных случаях [18].Многофакторный и исследовательский анализ выявил факторы, которые могут влиять на тяжесть заболевания COVID-19; Важно отметить, что исследование не было разработано таким образом, чтобы можно было сообщать о восприимчивости к COVID-19, а данные об активности заболевания ограничивались общей оценкой врача, а не объективными параметрами. Летальность составила всего 3% (16 пациентов). При многопараметрическом анализе авторы учитывали возраст, сопутствующие заболевания, использование стероидов и месалазина, но не биологической монотерапии с исходным параметром госпитализации в отделение интенсивной терапии или смертью, и, в частности, использование стероидов или пожилой возраст со смертью.Монотерапия фактором некроза опухоли (ФНО) не приводила к неблагоприятным исходам; однако, в частности, при расширенном анализе комбинированная терапия ФНО и монотерапия месалазином/5-аминосалициловой кислотой были связаны с исходом госпитализации или смерти.

Благодаря последним обновлениям реестра SECURE-IBD ​​[19] общее число охваченных пациентов превысило 2280 человек. Согласно однофакторному анализу, препараты, связанные с самым высоким риском неблагоприятных исходов — лечение в отделении интенсивной терапии, вентиляция легких и смерть, — это препараты, принимающие кортикостероиды (у 19% этих пациентов развились неблагоприятные исходы). Напротив, у пациентов, получавших монотерапию либо анти-ФНО, либо анти-интерлейкином-12/23, риск серьезных неблагоприятных исходов составлял всего 2-3%.

Эти данные дополняют недавние данные из Германии, демонстрирующие низкие показатели серопревалентности у пациентов, получающих антицитокиновую терапию. В настоящее время проводятся глобальные исследования этих пациентов для решения этой важной проблемы [20]. В нескольких публикациях из центров в Европе и Северной Америке сообщалось о распространенности COVID-19 у пациентов с ВЗК, развитии тяжелых осложнений или смерти, а также оценивались факторы риска для них [21-23].В целом, возникает консенсус в отношении того, что уровень смертности при ВЗК не является чрезмерно высоким по сравнению с изучаемыми популяциями, но пожилой возраст, сопутствующие заболевания и активное ВЗК, особенно заболевание толстой кишки, являются ключевыми проблемами в этой популяции пациентов. Совсем недавно эти данные были дополнены данными из Уханя. Прекращение иммуномодуляции и биологических агентов в этих условиях считалось необходимым в начале пандемии и было связано с очень низкими показателями COVID-19, но данные последующего наблюдения подтверждают, что прекращение этих агентов уже было связано со значительными проблемами, связанными с лечением. рецидива заболевания [24].

Анализ эффектов отдельных препаратов от недиагностированного активного заболевания или других искажающих факторов, связанных с дизайном исследования, не является простым, но несомненно важным [25] . Большое беспокойство вызывает предшествующее использование кортикостероидов, и это подтверждается данными из отдельных центров. Однако в качестве контраргумента исследование RECOVERY приводит убедительные доводы в пользу использования кортикостероидов при тяжелом течении COVID-19 и, возможно, времени применения стероидов в зависимости от инфекции или развития связанного с COVID-19 «цитокинового шторма». окажется критическим.Текущие исследования определят, может ли монотерапия анти-ФНО оказать благотворное влияние на устранение иммуноопосредованного поражения легких и системного повреждения при тяжелом течении заболевания COVID-19. Споры относительно терапии месалазином неожиданны, но в регистре SECURE-IBD ​​[18] отношение шансов (ОШ) для месалазина составляет 3,1 (95% ДИ 1,3–7,7). Неясно, есть ли смешанные проблемы или это может быть сигналом, который требует детального изучения [26].

До тех пор, пока не будет представлено больше данных, представляется целесообразным отстаивать ранние и осторожные стратегии выявления и лечения активного заболевания, по возможности ограничивая стероиды, используя монотерапию биологическими агентами, а не комбинированную терапию, и иным образом соблюдая общепринятые рекомендации по управлению лекарственными препаратами [25] .В разгар пандемии плановые и экстренные операции были связаны с высоким уровнем осложнений, что подчеркивало необходимость целенаправленных и эффективных медицинских вмешательств.

Механистические исследования для оценки факторов риска инфекции SARS-CoV-2 среди пациентов с ВЗК были сосредоточены на регуляции экспрессии ключевых молекул, участвующих в распознавании вируса и проникновении в эпителиальные клетки, ACE 2 и TMPRSS2 в подвздошной и толстой кишке, и могут ли лекарства, используемые для лечения ВЗК, изменить эту экспрессию и повысить уязвимость к местным или системным заболеваниям. Данные об экспрессии генов и белков предполагают, что возраст, активность заболевания и локализация заболевания являются ключевыми детерминантами, при этом подтверждающие данные демонстрируют повышенную экспрессию ACE 2 при активном заболевании толстой кишки и повышение TMPRSS2 при воспалении подвздошной кишки [15, 27]. Эти данные требуют функционального исследования, как и эффекты конкретных препаратов, включенные в наборы клинических данных как потенциально определяющие тяжесть или восприимчивость.

По мере того, как первая волна пандемии проходит, возникают новые проблемы в определении новых параметров для возобновления «нормальной» жизни.Для пациентов, которые находились на карантине, неизбежны опасения по поводу социализации и реинтеграции, которые необходимо тщательно решать по мере появления новых данных. Для клиницистов необходимость возобновления безопасного оказания оптимальной помощи имеет первостепенное значение, и в качестве ключевого примера сильно повлияли эндоскопическая оценка и наблюдение, а также обучение и обучение [28]. Академическая деятельность, клинические испытания, фундаментальные и трансляционные лабораторные исследования были приостановлены, и основное грантовое финансирование неизбежно было направлено на COVID-19 за счет других исследований.

Этот всемирный кризис в области здравоохранения может принести очевидные выгоды. Телефонные и видеоконсультации стали популярными среди пациентов, клиницистов и медицинских работников, равно как и стратегии телемониторинга, такие как инновационная программа True Colors [29]. Необходимость неинвазивного тестирования в месте оказания медицинской помощи очевидна в связи с исследованиями по обнаружению биомаркеров. Стратегии персонализации ухода и предоставления стратифицированных лекарств для предоставления эффективных и безопасных лекарств при одновременном отказе от неэффективных методов лечения также определены как ключевая неудовлетворенная потребность и представляют собой основное направление текущей работы.

COVID-19 при хроническом заболевании печени

В ранних сообщениях о COVID-19 описывались частые нарушения биохимического состава печени вместе с корреляцией между изменениями и тяжестью заболевания, что вызывает опасения прямого повреждения печени [30, 31]. Наиболее заметным было повышение активности сывороточных трансаминаз с легкой желтухой у меньшинства, но только у очень немногих пациентов развилось нарушение синтетической функции. Кроме того, некоторые авторы описали апоптоз гепатоцитов с набуханием митохондрий, дилатацией эндоплазматического ретикулума и уменьшением гранул гликогена вместе с распространенным некрозом у пациентов с летальным исходом COVID-19 [32].Тем не менее, другие исследования вскрытия и биопсии показали, что, хотя РНК SARS-CoV-2 присутствует в печени пациентов с COVID-19 [33], гистологические данные в первую очередь соответствовали шоковой печени [34] или ранее существовавшему заболеванию печени [34]. 35]. Было высказано предположение, что гистологические изменения, о которых сообщалось в ранних тяжелых случаях, на самом деле лучше всего объясняются эффектами цитокинового шторма [36]. С этой интерпретацией непрямого повреждения печени согласуются наблюдения, что экспрессия печеночного рецептора ACE 2 является билиарной, а не гепатоцеллюлярной, и что как биохимический холестаз, так и гистологическое повреждение желчи редко встречаются при COVID-19 [37-39].

Остается неясным, имеют ли пациенты с ранее существовавшим хроническим заболеванием печени (ХЗП) с COVID-19 клинический синдром, отличный от тех, у которых нет ХЗП. Симптомы, о которых сообщалось на сегодняшний день, в целом согласуются, хотя, возможно, с более выраженным поражением желудочно-кишечного тракта при ХЗЛ [40]. Данные об исходах у пациентов с ХЗЛ с инфекцией SARS-CoV-2 все еще собираются, но, по-видимому, они указывают на значительно повышенный риск смерти и на то, что этот риск увеличивается с тяжестью заболевания печени, например, с увеличением класса Чайлд-Теркотт-Пью или моделью для конечной стадии. -стадия заболевания печени [40-42].В поддержку этих преимущественно госпитальных исследований служит наблюдение, что недифференцированная ХЗЛ связана с увеличением риска смерти приблизительно на 60 % по сравнению с исходным уровнем в популяции в крупном когортном исследовании первичной медико-санитарной помощи [43]. Однако ключевой проблемой при интерпретации таких исследований является учет одновременного риска сопутствующих заболеваний, таких как ожирение и другие метаболические факторы [44], а также учет корреляций между циррозом печени и другими основными факторами риска исхода COVID-19, такими как депривация и ассоциации с этничностью [45]. В дополнение к более плохим исходам от COVID-19 сообщается о частой декомпенсации печени среди пациентов с ранее существовавшим циррозом [40-42]; в соответствии с этим руководства рекомендуют тестирование на SARS-CoV-2 при печеночной декомпенсации даже при отсутствии респираторных симптомов [46-48].

Последствия пандемии SARS-CoV-2 для оказания медицинской помощи широко варьируются и, вероятно, повлияют на уход за пациентами с ХЗЛ с пока не поддающимися количественной оценке последствиями для наблюдения за гепатоцеллюлярной карциномой, наблюдением за варикозным расширением вен пищевода, лечением вирусного гепатита, и схемы иммуносупрессивной терапии (т.g., более широкое использование будесонида вместо предниз(ол)она) у пациентов с аутоиммунным заболеванием [49-51]. Кроме того, прогнозируется увеличение потребления алкоголя, наркотиков и ожирения после эпидемии, и можно предсказать, что они будут способствовать дальнейшему развитию ХЗЛ [52, 53]. Снижение доступности органов, давление на койки интенсивной терапии и измененные графики приоритетов уже повлияли на пациентов с ХЗЛ, ожидающих трансплантации [54].

В настоящее время ремдесивир и дексаметазон представляют собой два основных препарата для лечения COVID-19 [55–57].Несмотря на отсутствие существенных различий в биохимическом повреждении печени по сравнению с плацебо в одном исследовании [54], пациенты с циррозом и пациенты со значительным повышением активности трансаминаз были исключены из включения в основное исследование ремдесивира, и в настоящее время пациенты с декомпенсированным циррозом и повышением активности трансаминаз >5 ×ВГН не рекомендуется назначать ремдесивир [55, 56]. Следует учитывать реактивацию хронического гепатита В при терапии дексаметазоном, особенно если вирус является эндемичным [57, 58].Сообщаемая польза от терапии кортикостероидами подчеркивает неопределенность в отношении относительного риска COVID-19 для пациентов с ХЗЛ, нуждающихся в иммуносупрессии, особенно для пациентов с аутоиммунным гепатитом, которым срочно необходимы данные для руководства лечением [50].

Управление иммуносупрессивной терапией и лекарственными взаимодействиями (DDI) у пациентов с трансплантацией печени в анамнезе, инфицированных COVID-19, должно быть сбалансировано, чтобы обеспечить адекватный иммунный ответ и избежать отторжения. Было предложено снизить иммуносупрессию до наиболее приемлемого уровня, особенно в условиях лимфопении или обострения инфекции, хотя доказательств для руководства такой коррекцией дозы недостаточно, и, действительно, рутинное снижение в настоящее время не рекомендуется основными руководствами [46-48]. В серии из 151 пациента с трансплантацией печени с инфекцией SARS-CoV-2 не было повышения смертности по сравнению с контрольной группой того же возраста, пола и сопутствующих заболеваний [59]. Более того, общенациональное исследование, проведенное в Испании, подтверждает эти выводы об отсутствии явного дополнительного риска для пациентов с трансплантированной печенью [60].DDI между перепрофилированными препаратами COVID-19 и иммунодепрессантами у реципиентов трансплантата печени могут иметь пагубные последствия [61]. Схемы на основе хлорохина или ремдесивир кажутся безопасными, в то время как следует избегать усиленных ингибиторов протеазы [62].

COVID-19 негативно влияет на пациентов со злокачественными новообразованиями печени. Многопрофильная группа [63] рассмотрела стандартные варианты лечения гепатоцеллюлярной карциномы и предложила рекомендации по лечению, связанные с COVID-19, для различных стадий гепатоцеллюлярной карциномы в отношении хирургии, местно-регионарной и системной терапии.Когда резекция недоступна, альтернативы холангиокарциноме включают системную терапию, местную абляционную терапию, трансартериальную радиоэмболизацию с отсроченной резекцией и наблюдением [63].

С точки зрения печени SARS-CoV-2, по-видимому, вызывает в первую очередь косвенную озабоченность: доказательства прямого поражения печени ограничены, но у пациентов с прогрессирующим циррозом существует риск декомпенсации и смерти в результате системного ответа, наблюдаемого при COVID -19; косвенные последствия пандемии, по-видимому, могут иметь серьезные последствия для пациентов с печенью, препятствуя стандартной клинической помощи и создавая условия, способствующие развитию дополнительных ХЗЛ.

COVID-19 и верхние отделы желудочно-кишечного тракта

В ранних отчетах из Китая, основанных на ретроспективных данных, сообщалось о распространенности желудочно-кишечных симптомов в случаях COVID-19 от 11,4 до 50% [64, 65]. В метаанализе с участием более 4000 пациентов распространенность желудочно-кишечных симптомов составила 17% [66]. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, представляющие собой начальный кластер симптомов инфекции COVID-19, были зарегистрированы у 3–10% взрослых пациентов и чаще у детей. Хотя симптомы верхних отделов желудочно-кишечного тракта присутствуют часто, наиболее серьезным желудочно-кишечным симптомом в контексте COVID-19 является тяжелая диарея.

О симптомах со стороны пищевода, непосредственно связанных с инфекцией SARS-CoV-2, не сообщается, но изжога возникает часто, как и у населения в целом, и требует стандартного подхода с применением ингибиторов протонной помпы (ИПП) или антагонистов рецепторов H ₂ (H ₂ РАС). Наблюдение за очевидной клинической пользой фамотидина у пациентов с COVID-19, которые принимали препарат для лечения кислотозависимого рефлюкса, побудило провести небольшое исследование, в котором сообщалось об улучшении клинического исхода у пациентов с COVID-19 [67], что дополнительно подтверждается склонностью ретроспективное когортное исследование с сопоставлением баллов [68]. Спорные наблюдения, касающиеся негативных последствий использования ИПП и COVID-19, и эти положительные результаты с фамотидином рассматриваются в рамках фармакотерапевтических соображений лечения желудочно-кишечного тракта у пациентов с COVID-19.

Симптомы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта могут включать потерю аппетита (анорексию), тошноту, рвоту и/или боль в животе.

Наиболее частым симптомом, о котором сообщают, является анорексия, хотя она совершенно неспецифична. Среди рассматриваемых механизмов — системное воспаление и недомогание (усталость), связанные с инфекцией SARS-CoV-2, а также потребность в различных лекарствах, которые могут включать анальгетики, жаропонижающие, антибиотики и т. д. (см. ниже).Нейросенсорные эффекты, такие как дисгевзия и аносмия, часто отмечаются у пациентов с легким клиническим течением [69] и могут способствовать снижению аппетита и даже тошноте.

Возможно прямое функциональное повреждение желудочно-кишечного тракта в результате взаимодействия вируса с плоскоклеточным и столбчатым эпителием, опосредованного интерференцией рецептора ACE2. Однако экспрессия рецепторов АПФ-2 значительно ниже или отсутствует в пищеводе и желудке по сравнению с кишечником [13, 70, 71].

Более низкая экспрессия в пищеводе и желудке по сравнению со слизистой оболочкой кишечника также характерна для комплекса сериновых протеаз TMPRSS2 [71].Таким образом, хотя считается, что прямое вирусное поражение происходит в первую очередь в тонкой и толстой кишке, это не исключает происхождения абдоминальных симптомов, относящихся к верхним отделам желудочно-кишечного тракта.

В связи с отсутствием проспективных эндоскопических исследований достоверные данные о распространенности пептической язвы и ее осложнениях отсутствуют. Эндоскопию следует зарезервировать для пациентов с кровотечением (см. ниже). Медикаментозное лечение диспептических симптомов должно основываться на стандартных методах лечения.

Заболевания поджелудочной железы и COVID-19

Показатель распространенности инфекции SARS-CoV-2, проявляющейся в виде острого панкреатита, равен 0. 27% среди пациентов, госпитализированных с COVID-19. Идиопатический панкреатит был наиболее частой этиологией в этой группе (69%) по сравнению с 21% у пациентов с отрицательным результатом на COVID-19. У чернокожих и латиноамериканцев с панкреатитом чаще диагностировали COVID-19 после многофакторного анализа [72].

В небольшой клинической серии пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19, повреждение поджелудочной железы с легкими клиническими проявлениями выявлено у 9 из 52 пациентов (17%). У этих пациентов авторы отметили более высокую частоту потери аппетита и диареи с повышенным уровнем ферментов поджелудочной железы в сыворотке, что они интерпретировали как повреждение поджелудочной железы [73].Повышение ферментов поджелудочной железы в сыворотке следует интерпретировать с осторожностью. При отсутствии сильных болей в животе такие результаты нельзя отнести к повреждению поджелудочной железы и панкреатиту без проведения дополнительных соответствующих исследований. И наоборот, невозможно исключить незначительные, субклинические клеточные или сосудистые повреждения, которые не обнаруживаются при радиологической визуализации. Дальнейшие объяснения повышенных показателей ферментов поджелудочной железы в сыворотке могут быть связаны с дисбалансом между продукцией и деградацией амилазы и липазы или повышенной абсорбцией этих макромолекулярных ферментов негерметичным кишечником [74].

Среди предполагаемых механизмов, ответственных за индукцию легкого повреждения поджелудочной железы, возможно прямое участие цитотоксических вирусов, поскольку ранее в контексте SARS-CoV- 2 инфекции [13, 71, 75]. Рецептор TMPRSS2 и ACE2, которые вместе облегчают проникновение вируса в клетки, были обнаружены на клетках протоков поджелудочной железы, но причинно-следственная связь не доказана [71]. Вторичные нарушения ферментов поджелудочной железы как неспецифическое последствие тяжелого заболевания и лекарств, назначаемых для его лечения, могут показаться более правдоподобными.В отчетах, сначала из Уханя [73], а совсем недавно из США [76, 77], сообщалось о случаях атипичного, острого, но доказанного панкреатита у молодых людей с избыточным весом или ожирением в контексте инфекции SARS-CoV-2. Паттерн воспаления поджелудочной железы был необычным с легким отеком поджелудочной железы, но без перипанкреатического некроза, и с отчетливым дуоденальным/перидуоденальным воспалением, сопровождающимся глубоким системным воспалительным ответом [76, 77]. Самая большая серия клинических исходов была зарегистрирована в США [78].В период с марта по июнь 2020 года было пролечено 339 пациентов с острым панкреатитом, 75 (22%) из которых дали положительный результат ПЦР на SARS-CoV-2, 14 (18,7%) дали положительный результат на COVID-19. Не было выявлено существенных различий между инфицированными и не инфицированными пациентами по возрасту, полу, этнической принадлежности или индексу массы тела. Те, у кого был положительный результат на COVID-19, имели более высокий индекс коморбидности Чарльсона, а показатели прикроватного индекса тяжести острого панкреатита были значительно выше у пациентов с положительным результатом на COVID-19.Алкогольный и идиопатический острый панкреатит преобладали у неинфицированных пациентов и значительно отличались от когорты COVID-19, а смертность была значительно выше у пациентов с существующим COVID-19, у которых наблюдалась более полиорганная и стойкая органная недостаточность. Не было никаких существенных различий в характере острого панкреатита между когортами. Таким образом, представляется наиболее вероятным, что острый панкреатит, ассоциированный с COVID-19, чаще связан с тяжелым системным заболеванием и полиорганными осложнениями, чем непосредственно с вирусом.[13] С другой стороны, было показано, что гидроксихлорохин, продвигаемый для лечения COVID-19, вызывает панкреатит в экспериментальных условиях [79].

Неотложные состояния желудочно-кишечного тракта у пациентов с COVID-19

Неотложные состояния желудочно-кишечного тракта во время пандемии COVID-19 представляют собой проблему в клинической практике.Диарея является наиболее распространенным желудочно-кишечным симптомом, связанным с COVID-19, но обычно она протекает в легкой форме. Однако некоторые пациенты сообщают о тяжелой диарее с электролитными нарушениями или кровавой воспалительной диарее во время или до появления легочных симптомов [80, 81].

Пациенты с тяжелым течением COVID-19 чаще имели желудочно-кишечные симптомы, особенно боль в животе [82, 83], которая часто требует экстренной консультации. Среди различных причин сообщалось, что некоторые случаи острого панкреатита в первую очередь были вызваны вирусом SARS-CoV-2 [74, 75, 78] (см. выше 90–120). Есть несколько сообщений об остром холецистите. В одном недавнем отчете представлены хорошо задокументированные проявления двух пациентов с COVID-19 с острым бескаменным холециститом, оба из которых поступили до явного появления болезни COVID-19 [84]. Рентгенологические данные, подтвержденные посмертными данными в одном из случаев, указывают на вовлечение желчного пузыря и желчевыводящих путей в инфекцию SARS-CoV-2. Этого можно было ожидать, поскольку эпителиальные клетки желчного пузыря и клетки желчных протоков экспрессируют ACE 2 и, таким образом, могут быть мишенью для вируса.

Желудочно-кишечное кровотечение является одной из наиболее частых причин экстренной консультации. Во время пандемической вспышки вируса SARS-CoV-2 желудочно-кишечное кровотечение, требующее присутствия специалиста по желудочно-кишечному тракту, может возникнуть у пациентов, страдающих COVID-19, а также у пациентов, не страдающих этой инфекцией. Желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с COVID-19 встречаются не так часто, как другие желудочно-кишечные симптомы. В недавней обзорной статье о 2023 случаях с COVID-19 [85] сообщалось о наличии желудочно-кишечного кровотечения в 2 из 15 исследований с частотой 4% в одном исследовании с участием 52 пациентов в критическом состоянии [86] и 13.7% в другом с 73 госпитализированными пациентами [14]. Сообщалось также о других единичных случаях или сериях случаев, обычно у пациентов с респираторными симптомами или пневмонией, а также в качестве первого симптома заболевания [86-91]. Причину кровотечения часто не выявляют, поскольку не всегда выполняются эндоскопические процедуры, а пациентов лечат консервативно с помощью высоких доз ИПП [92]. При проведении эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта сообщалось о герпетических эрозиях и язвах слизистой оболочки ЖКТ с положительным результатом биопсии на вирус SARS-CoV-2 [93].В 24 эндоскопических процедурах верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выполненных у пациентов с COVID-19 в одном исследовании, у 75% были поражения, включая эзофагит (20,8%), язву двенадцатиперстной кишки (20,8%), эрозивный гастрит (16,6%), новообразование (8,3%) и синдром Мэллори. Разрыв Вейса (4,1%), но данных о показаниях к выполнению эндоскопических вмешательств не приводится [93].

Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта также может потребовать экстренной консультации и сообщается в связи с COVID-19. Одно исследование, проведенное в Италии, показало высокую долю поражений у пациентов с COVID-19, которым была выполнена колоноскопия (причина процедуры не указана), включая сегментарный колит, связанный с дивертикулезом (25%), геморрагический язвенный колит (5%). ишемический колит (20%) [93].Ишемическая причина желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с COVID-19 была подтверждена в других сообщениях о случаях, связанных с инфекцией SARS-CoV-2, после того как были исключены другие этиологии геморрагического колита [94]. Ишемическая этиология этих кровоточащих поражений объясняется тромботической дисфункцией из-за чрезмерного воспаления, состояния гипоперфузии или даже прямого воспалительного воздействия на слизистую оболочку ЖКТ [95]. Повышенные уровни D-димера и фибриногена, обнаруживаемые у многих пациентов с COVID-19, могут лежать в основе не только частых периферических и легочных тромбозов, но и состояния гиперкоагуляции кишечника, приводящего к ишемическим явлениям [96-98].

Было бы особенно интересно проанализировать частоту возникновения стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений у пациентов в критическом состоянии, находящихся на искусственной вентиляции легких, которая часто требуется в тяжелых случаях COVID-19. Однако, вопреки ожиданиям, на сегодняшний день доступно очень мало данных, и ни одно исследование не было посвящено этому ожидаемому осложнению. В одной серии из 73 китайских пациентов у одного пациента с тяжелой дыхательной недостаточностью, получавшего вено-венозную экстракорпоральную мембранную оксигенацию, был аспират кофейной гущи из назогастрального зонда и положительный анализ кала на скрытую кровь, но не было выявлено повреждения слизистой оболочки [14].В другом исследовании случаев желудочно-кишечного кровотечения (мелена и/или кровавая рвота) при COVID-19 у 1 из 6 пациентов с пневмонией и тяжелой дыхательной недостаточностью и с эндотрахеальной трубкой было кровотечение, но эндоскопия не выполнялась ни в одном из 6 случаев, а пациенты ответили в течение 24 ч на консервативные мероприятия [91, 99]. Недостаток данных о потенциальном кровотечении, связанном со стрессовыми язвами у пациентов во время искусственной вентиляции легких с COVID-19, может быть вызван несколькими причинами, наиболее актуальной из которых является то, что эндоскопические процедуры не выполняются или их избегают, когда соотношение пользы и риска является спорным.Другая причина заключается в том, что фактическая частота кровотечений из слизистых оболочек, связанных со стрессом, очень низка и, возможно, уравновешивается повышенным состоянием гиперкоагуляции, обнаруженным у этих пациентов [96]. Это также может быть связано с обоими факторами, действующими вместе с нынешним широким использованием внутривенных ИПП в отделениях интенсивной терапии. В качестве профилактической лечебной меры лечение ИПП более эффективно, чем РА H ₂ , в профилактике стрессовых язв и кровотечений из верхних отделов ЖКТ при сходном риске нозокомиальной пневмонии [99].

И наоборот, во время пандемии могут возникать другие распространенные желудочно-кишечные заболевания, не связанные с вирусом SARS-CoV-2. Это также представляет собой проблему в клинической практике не только потому, что пациенты и медицинские работники подвергаются высокому риску заражения инфекцией в больницах, которые в основном занимаются лечением COVID-19, но и потому, что большинство служб ЖКТ резко сократили количество процедур, необходимых для сдерживания инфекции. распространение болезни. В нескольких исследованиях сообщается о резком снижении количества неотложных эндоскопических процедур в желудочно-кишечном тракте, что связано как с уменьшением числа пациентов, нуждающихся в медицинской помощи, так и с уменьшением количества процедур, выполняемых у пациентов с неотложными состояниями желудочно-кишечного тракта.В Австрии наблюдалось снижение на 55% случаев неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, хотя изменений в частоте кровотечений из варикозно расширенных вен не было [100]. В исследовании, проведенном в Нью-Йорке, США, у пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, поступивших во время пандемии, наблюдались более тяжелые осложнения и более плохие исходы по сравнению с пациентами, госпитализированными до пандемии [101]. Когда анализ проводился без пациентов с COVID-19, ассоциация все еще сохранялась, предполагая, что эти данные отражают нежелание пациентов направляться в больницу во время пандемии и/или более высокий порог госпитализации [101].В качестве альтернативы, чтобы уменьшить, смягчить и контролировать пандемию COVID-19 и оптимизировать ресурсы, системы здравоохранения и, в частности, подразделения GI реструктурировали свою повседневную деятельность и деятельность. Это обязывало медицинские бригады определять, какие процедуры могут быть отложены или выполнены в зависимости от их неотложности с медицинской точки зрения, с учетом COVID-19 и процедурных рисков распространения заболевания, а также ожидаемых результатов для пациента. Эти процедуры включают диагностическую или лечебную эндоскопию верхних и нижних отделов, их показания и наличие соответствующих средств индивидуальной защиты.В Таблице 1 предлагается модифицированное предложение, выпущенное Kaiser Permanente в Северной Калифорнии, которое может служить справочным материалом для других учреждений [102]. Дальнейшие полезные направления были предложены международной группой экспертов [103]. Они рассмотрели влияние COVID-19 на услуги ЖКТ и последствия для пациентов, у которых нет COVID-19, но есть проблемы с желудочно-кишечным трактом во время пандемии. Они определили три фазы заболевания: острую фазу, адаптационную фазу и фазу консолидации, а также представили полезные предложения по организации подхода для максимизации эффективности услуг и снижения рисков для пациентов с желудочно-кишечным трактом в эту новую эру COVID-19.

Таблица 1.

Схема определения приоритетности желудочно-кишечных процедур на основании срочности медицинских показаний и риска процедурного риска и COVID-19 у пациентов

Эндоскопические и другие желудочно-кишечные вмешательства у пациентов с COVID-19

привели к радикальным изменениям в службах эндоскопии, поскольку клиницисты пытались продолжать предлагать пациентам услуги, которые часто спасают жизни во время этой воздушно-капельной вирусной пандемии. Это привело к необходимому сокращению пропускной способности отделения для обеспечения безопасности пациентов и персонала, при этом активность в Великобритании упала до 5% от нормы на пике пандемии, а во всем мире сообщалось о снижении на 85% [104, 105].Это привело к накоплению новых случаев, что вызвало реальную обеспокоенность по поводу прогрессирования рака и поздней диагностики с таким же или большим влиянием на смертность, чем пандемия COVID-19, с примерно 6280 дополнительными случаями смерти от рака в целом в Англии и более 33 890 в США. 106].

Процедуры эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта с открытой аспирацией, включая эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, эндоскопическое ультразвуковое исследование и трансназальную эндоскопию, считаются процедурами, генерирующими аэрозоль (АГП) [107].Аэрозоли, переносящие вирус, плохо блокируются при использовании стандартных хирургических масок, и все руководства в настоящее время рекомендуют использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ) уровня 2 для таких процедур, включая маски FFP3, козырьки, головные уборы, жидкости с длинными рукавами. защитные халаты, две пары перчаток и бахилы или моющаяся обувь [108-111]. Надевание, «надевание» и снятие «снятие» занимает много времени, причем последнее особенно важно выполнять в правильной безопасной последовательности, чтобы избежать заражения от самого СИЗ.В СИЗ работать также жарко и неприятно, это сильно затрудняет коммуникацию между членами коллектива, сеансы обычно длятся максимум 2–3 часа. По оценкам, количество пациентов, которым можно провести эндоскопию в одном списке, снижается на 50% при использовании СИЗ уровня 2 [112-114]. Тем не менее, при правильном применении СИЗ уровня 2 эффективны для обеспечения безопасности персонала и пациентов [115]. Физиологические исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, требующие назальной интубации (пищеводная манометрия, исследования импеданса/pH, манометрия тонкой кишки и т. д.) также считаются AGP и требуют СИЗ уровня 2, но физиологические исследования нижнего отдела желудочно-кишечного тракта — нет [116]. Дыхательные тесты, проводимые лабораториями желудочно-кишечного тракта, включая дыхательные тесты с водородом и метаном, дыхательные тесты с мочевиной ¹³ C и т. д., могут считаться AGP; однако многие из них могут быть отправлены по почте в домашних условиях.

При эндоскопии нижних отделов желудочно-кишечного тракта также может образовываться аэрозоль, но разные группы оценивают этот риск по-разному. Вирусная РНК обнаруживается в стуле и была обнаружена даже в очистных сооружениях, но неясно, транслируется ли это в жизнеспособный вирус.Имеются некоторые свидетельства того, что жидкость толстой кишки быстро инактивирует вирусные частицы, а ранние небольшие исследования не выявили жизнеспособного вируса [117-119]; тем не менее, в одном исследовании, в котором изучались пациенты с обнаруживаемой вирусной РНК в стуле, жизнеспособный вирус был выделен у 2 из 3 пациентов [113]. Таким образом, эндоскопия нижних отделов желудочно-кишечного тракта может иметь значительно меньший риск передачи инфекции, и некоторые общества и группы по разработке рекомендаций, но не все, рекомендуют более низкие уровни СИЗ (уровень 1: хирургическая маска, козырек, головной убор, фартук с длинными рукавами, один комплект перчаток) на этом основании, если у пациентов были отрицательные мазки ПЦР из носоглотки на COVID-19 [13, 120]. Это позволяет приблизиться к нормальной пропускной способности помещения на уровне 70–80% от нормальной. КТ-колонография не считается AGP, но рекомендуется СИЗ уровня 1 (как указано выше) [121].

BSG недавно рекомендовала, чтобы при сортировке по телефону и предварительной процедуре взятия мазков в районах с низкой распространенностью все виды эндоскопии (включая AGP верхних отделов желудочно-кишечного тракта) были приемлемы в СИЗ уровня 1 [122]. Частично это связано с тем, что в недавнем многоцентровом исследовании 6200 пациентов, все из которых прошли сортировку по телефону, а половина из них прошла ПЦР-тестирование, ни один пациент или член эндоскопического персонала не заразился COVID-19 в течение 14 дней. их процедуры [123].Однако это не является общепринятым с международными вариантами здесь. Подразделения эндоскопии также должны адаптироваться к пандемии, при этом рекомендуется создание «холодных» или «COVID-минимизированных» учреждений, которые активно стремятся исключить COVID-19 путем телефонной сортировки всех пациентов за 5–7 дней до визита и мазков ПЦР из носоглотки. 48–72 ч до процедуры [114]. В отделениях должно быть обеспечено социальное дистанцирование во избежание скопления людей в зонах приема, восстановления или выписки, в идеале – линейный поток через отделение, чтобы избежать пересечения путей пациентов, и достаточное время между процедурами для оседания аэрозолей, в зависимости от воздухообмена в помещении, и для соответствующего уровни уборки кабинета эндоскопии между случаями.Подразделения должны отделять «холодную» плановую работу от «горячей» неотложной работы, когда известно, что у пациента есть COVID-19, или когда недостаточно времени для установления статуса COVID-19 [114]. Эти требования также способствуют более медленной работе подразделений, несмотря на СИЗ уровня 1. В некоторых районах, где не было значительного пика вируса и все еще была низкая распространенность, потребовалось гораздо меньше мер, а эндоскопия была минимально прервана, что указывает на то, чего можно было бы достичь путем переоценки услуг и внедрения стратегий смягчения последствий [103]. ].

Несмотря на создание учреждений, минимизирующих COVID-19, пациенты неохотно обращаются в больницы в случае неотложной медицинской помощи или в случаях, когда они подвержены высокому риску серьезных неблагоприятных медицинских последствий. Недавно было опубликовано отношение пациентов к восприятию риска как барьера для эндоскопии ЖКТ [124]. Как ни странно, в больнице Джона Рэдклиффа, Оксфорд, Великобритания, 1/3 пациентов с положительным фекальным иммунохимическим тестом (FIT), у которых вероятность рака составляет 8–10% и которые были забронированы в рамках UK National Bowel. Программа скрининга рака, не желали приходить на срочную колоноскопию, предпочитая подождать.Это очень похоже на данные итальянского исследования о показателях непосещаемости «ускоренных» неотложных процедур, которые увеличивались по мере развития пандемии [125]. Крайне важно, чтобы мы разработали механизмы, чтобы найти способ доставки сообщений о риске, которые позволят пациентам принимать рациональные решения об оптимальном лечении во время высокой тревоги, вызванной прессой и социальными сетями [126]. Опасения пациентов по поводу заражения COVID-19 при посещении эндоскопии привели к тому, что в некоторых руководящих документах рекомендуется ежедневная проверка симптомов для эндоскопического персонала, а также однократное или даже регулярное повторное тестирование в районах с высокой распространенностью [111, 122].Если персонал заражен, в недавнем руководстве CDC США вместо стратегии, основанной на симптомах и тестах, для подтверждения отрицательного результата была использована стратегия, основанная на времени для возвращения к работе [127]. Медицинские работники с COVID-19 легкой и средней степени тяжести могут вернуться через 10 дней, если нет лихорадки, симптомы улучшились и нет серьезного ослабления иммунитета.

Задержки лечения и снижение пропускной способности отделения эндоскопии подвергают пациентов серьезному риску причинения вреда и ухудшения результатов из-за длительного ожидания процедур, даже если они желают присутствовать.Неотложная эндоскопия по поводу желудочно-кишечного кровотечения, болюсной непроходимости и холангита в основном продолжается, но нам необходимо стратифицировать плановых пациентов по мере возобновления услуг эндоскопии, чтобы пациенты с самым высоким риском получали эндоскопию в первую очередь. Это, пожалуй, проще всего для эндоскопии нижних отделов желудочно-кишечного тракта, где количественное FIT-тестирование широко и дешево доступно, а пороговое значение 10 нг/г (qFIT10) одновременно чувствительно и специфично для колоректального рака у пациентов с симптомами. Использование FIT10 позволило бы выявить 80–90 % случаев рака в когорте с необходимостью экстренной колоноскопии только у 10 % пациентов [128, 129].Моделирование предполагает, что использование FIT10 может спасти 90% лет жизни, потерянных из-за задержек с диагностикой рака [130]. Кальпротектин уже применяется для диагностики и мониторинга ВЗК [131]. Для эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта биомаркеры установлены менее четко, но необходимо избегать низкоэффективной эндоскопии, например, диспепсии без признаков тревоги или простого рефлюкса в ответ на ИПП. Кажется вероятным, что в эпоху после COVID-19 эндоскопия будет все больше зависеть от биомаркеров, предшествующих эндоскопии, с ожидаемым более высоким уровнем передовых методов визуализации и терапевтических процедур в каждом случае, что приведет к «точной эндоскопии».

Фармакотерапевтические аспекты лечения желудочно-кишечного тракта у пациентов с COVID-19

Как фармакологические, так и немедикаментозные методы лечения COVID-19 выходят за рамки данного обзора. Однако имеется несколько исчерпывающих обзоров [132-134], на которые отсылается читатель. В этом заключительном разделе мы освещаем влияние инфекции SARS-CoV-2 и ее лечения на лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени.

Согласно двум систематическим обзорам [9, 135], суммарная распространенность диареи у пациентов с COVID-19 составляет 7.4–7,7%, с гораздо более высоким показателем 18,3% в исследованиях за пределами Китая. Диарея обычно развивалась во время госпитализации, у меньшинства она появлялась при поступлении. Поскольку посев кала на Clostridium difficile был отрицательным у всех пациентов, а значения фекальных лейкоцитов или кальпротектина не представлены, диарея могла быть связана с медикаментозным лечением [135]. Некоторые перепрофилированные препараты против SARS-CoV-2, такие как противовирусные препараты, особенно комбинации лопинавир-ритонавир, противомалярийные и противомикробные препараты, могут вызывать диарею, тошноту, а также рвоту. Поскольку отмена препарата не всегда возможна, необходимо назначать противодиарейные препараты для предотвращения обезвоживания и нарушений электролитного баланса. Однако, чтобы избежать замедления элиминации вируса [9, 136], антисекреторные препараты (например, рацекадотрил) следует отдавать предпочтение комбинированным (антисекреторным и антимоторным) препаратам, таким как лоперамид.

Точно так же тошнота и рвота (общая распространенность 4,6–7,8%) [5, 9, 66] требуют лечения, чтобы предотвратить обезвоживание и избежать вмешательства в неинвазивную вентиляцию, когда это необходимо.Противорвотные средства следует использовать с осторожностью, поскольку эти препараты удлиняют интервал QTc [136], особенно в сочетании с другими препаратами, используемыми для лечения COVID-19, такими как хлорохин, гидроксихлорохин и азитромицин (см. ниже).

Ось кишечник-легкие является двунаправленной, и эндотоксины и микробные метаболиты могут воздействовать на легкие через кровоток, а при воспалении легких они могут влиять на микробиоту кишечника [137]. Несколько исследований показывают, что респираторные вирусные инфекции связаны с изменением микроэкологии кишечника [138].По сравнению с контрольной группой у пациентов с COVID-19 наблюдаются значительные изменения фекальной микробиоты с обогащением условно-патогенными микроорганизмами и истощением полезных комменсалов, включая Lactobacilli и Bifidobacteria, при поступлении и во время госпитализации [139-141]. Истощенные симбионты и дисбиоз кишечника сохранялись даже после устранения SARS-CoV-2 и исчезновения респираторных симптомов [141]. Пробиотики с противовоспалительным действием могут быть полезны для восстановления микроэкологии кишечника и предотвращения вторичной бактериальной инфекции у пациентов с COVID-19 [142-144].Однако не все пробиотики одинаковы. Хотя пробиотики сокращают продолжительность острых респираторных инфекций [145] и снижают частоту вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов в критическом состоянии на ИВЛ [144, 145], слепое использование обычных пробиотиков при COVID-19 не рекомендуется до тех пор, пока не будут получены хорошие результаты. Имеются спланированные клинические испытания со специфическими составами пробиотиков [146].

Из-за выделения вируса со стулом [66] потенциальный риск передачи SARS-CoV-2 во время трансплантации фекальной микробиоты теперь также следует учитывать при планировании такой процедуры и выборе донора.В эндемичных регионах международная группа экспертов [147] рекомендовала ОТ-ПЦР всем потенциальным донорам, даже при отсутствии симптомов или отсутствии в анамнезе поездок или контактов с высоким риском. В качестве альтернативы донорский стул следует хранить и помещать на карантин в течение 30 дней перед использованием и выдавать только в том случае, если у донора не развились симптомы.

Пациенты с ВЗК и раком ЖКТ представляют собой проблему для гастроэнтерологов и онкологов с пациентами, получающими иммуномодулирующие препараты и биологические и/или цитотоксические препараты [148].Несмотря на продолжающуюся текущую (моно- или комбинированную) терапию [17], уровень распространенности COVID-19 [149-151] или развития тяжелых осложнений у пациентов с ВЗК не увеличивается [22, 150]. Кортикостероиды и месалазин являются факторами риска тяжелого течения COVID-19 у пациентов с ВЗК, но это не относится к антагонистам ФНО [18], таким как инфликсимаб, который кажется полезным для лечения как основного воспаления, так и пневмонии, вызванной SARS-CoV-2, путем противодействия цитокиновый шторм [21, 152]. Регистр SECURE-IBD ​​[153] позволит провести всестороннюю оценку результатов лечения пациентов с ВЗК с сопутствующим COVID-19, получавших различные методы лечения.

Больные раком могут иметь иммунодефицит из-за основного злокачественного новообразования или противораковой терапии и иметь несколько факторов риска, подвергая их более высокому риску развития инфекций. По сравнению с общей популяцией повышенный риск заражения SARS-CoV-2 оценивается в два раза [154]. Для больных раком желудочно-кишечного тракта целью должно быть ограничение риска инфекции без ущерба для лечения рака. По возможности во время эпидемии следует отложить операцию и отдать предпочтение пероральной химиотерапии [155]. При необходимости лучевая терапия должна следовать принципу RADS ( r эмоциональные посещения, a пустотное облучение, d эфер-облучение, s хортен-облучение) [156].

При явном желудочно-кишечном кровотечении требуется эндоскопическая оценка, но во время пандемии неотложные процедуры часто откладывались [157], отдавая приоритет агрессивному медикаментозному лечению. Как при пептических поражениях (которые наблюдаются в 75% эндоскопий верхних отделов ЖКТ [85]), так и при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ показаны ИПП (перорально или внутривенно соответственно) [92, 158], но, принимая во внимание множество сочетанных методов лечения при COVID -19 и при страхе перед DDI следует отдавать предпочтение соединениям, практически не взаимодействующим с CYP 450 (пантопразол или рабепразол) [158].Из-за коагулопатии, вызванной инфекцией SARS-CoV-2 [96, 97], пациентов часто лечат средними или высокими дозами антикоагулянтов [159]. НПВП и монотерапия или двойная антитромбоцитарная терапия являются факторами риска кровотечения из верхних отделов ЖКТ и представляют дополнительный риск при одновременном применении с антикоагулянтами [159]. В этих условиях при использовании ИПП [159, 160] следует соблюдать те же меры предосторожности [158].

Обеспокоенность по поводу использования ИПП возникла после того, как онлайн-опрос населения [161] показал, что среди пользователей ИПП существует повышенный риск заражения COVID-19.Однако в этом исследовании не учитывалось, что более молодые пациенты с COVID-19 вряд ли будут соблюдать рекомендации по экранированию, которых обычно придерживаются представители старшего поколения. В другом сообщении [162] было высказано предположение, что лечение ИПП является значительным фактором риска (ОШ 2,37, 95% ДИ 1,08–5,22) развития вторичных инфекций у пациентов с COVID-19 и последующего развития острого респираторного дистресс-синдрома, приводящего к значительно более высокий индекс смертности. Однако в представленных цифрах есть ошибка, которая требует дополнительных деталей для подтверждения этих результатов.Очень большое (132 316 пациентов) корейское общенациональное когортное исследование с сопоставлением оценок предрасположенности [163] показало, что использование ИПП не повышает восприимчивость к инфекции SARS-CoV-2, но связано с худшими исходами COVID-19.

Помимо своей антисекреторной активности, ИПП обладают различными плейотропными эффектами, включая противовоспалительное и иммуномодулирующее действие [164], при этом некоторые исследования показали противовирусную активность, а одно исследование [165] выявило ингибирование репликации SARS-CoV-2. Кроме того, ИПП воздействуют на насосы вакуолярной АТФазы, что приводит к повышению эндолизосомного pH и нацеливанию на эндосомальные комплексы, имеющие решающее значение для переноса вируса [для обзора см. 166].В совокупности было высказано предположение, что ИПП могут играть терапевтическую роль в лечении COVID-19 [166, 167]. Некоторые предварительные данные о преимуществах ИПП в профилактике вирусных инфекций получены в рандомизированном исследовании, в котором лансопразол ассоциировался со снижением частоты простуды и обострений ХОБЛ, тем самым снижая вероятность заражения вирусной инфекцией [168]. В ретроспективном исследовании случай-контроль с участием 179 пожилых пациентов вероятность того, что они принимали ИПП, была в 2,3 раза ниже (ОШ 0. 44, 95% ДИ 0,23–0,81), которые могут быть инфицированы SARS-CoV-2 и у которых разовьется COVID-19, по сравнению с теми, кто не принимает ИПП [169].

В настоящее время трудно согласовать эти доказательства. Хотя ИПП связаны с худшим исходом у пациентов с COVID-19, они не увеличивают вероятность заражения и могут фактически снизить ее. Стоит отметить, что в отчете, показывающем большее количество коинфекций у пользователей ИПП [162], почти 50% пациентов, принимавших эти препараты, не имели четких показаний к кислотосупрессивной терапии.Это еще раз подчеркивает необходимость уместности назначения лекарств в эпоху COVID-19.

При компьютерном моделировании фамотидин (единственный доступный в настоящее время H ₂ RA) был идентифицирован как потенциальный ингибитор 3-химотрипсиноподобной протеазы SARS-CoV-2 [170, 171]. Это открытие вместе с наблюдением очевидного клинического преимущества фамотидина у пациентов с COVID-19, которые принимали препарат для лечения кислотозависимого рефлюкса, побудило провести небольшое исследование [67], которое показало, что пероральный прием высоких доз фамотидина связан с улучшились результаты, о которых сообщают сами пациенты, у пациентов, не госпитализированных с COVID-19. В двух обсервационных исследованиях в США [68, 172] с сопоставлением оценок предрасположенности сообщалось, что применение фамотидина у госпитализированных пациентов связано с более низким риском клинического ухудшения, приводящего к интубации или смерти. В обоих исследованиях у пациентов, получавших фамотидин, наблюдались более низкие концентрации в сыворотке маркеров воспаления, таких как ферритин, С-реактивный белок и прокальцитонин. Однако исследование, проведенное в Гонконге, не обнаружило никакой связи между использованием этого RA H ₂ и тяжестью COVID-19 [173].

Механизм этого предполагаемого эффекта фамотидина в настоящее время неизвестен, но более поздние исследования молекулярного докинга показали, что связывание этого RA H ₂ с вирусными протеазами является слабым и неспецифическим [174]. Следовательно, поскольку COVID-19, по-видимому, вызывает дисфункциональную активацию тучных клеток и высвобождение гистамина [175], антагонизм рецептора H ₂ может играть определенную роль. Действительно, недавнее исследование [176] показало, что комбинированная блокада рецепторов H ₁ и H ₂ с использованием цетиризина и фамотидина соответственно снижает частоту интубации, смертность и продолжительность госпитализации, вероятно, за счет препятствования опосредованному гистамином цитокину. буря.Хотя результаты рандомизированного клинического исследования (NCT04370262) преимуществ внутривенного введения фамотидина при лечении COVID-19 ожидаются, необходимы дальнейшие проспективные исследования как профилактики, так и лечения этого сложного вирусного заболевания с помощью этого ревматоидного артрита H ₂ .

По данным двух систематических обзоров с метаанализом [82, 135], функциональные пробы печени (аспартат- и аланинаминотрансферазы и билирубин) были аномальными у 15–19% пациентов с COVID-19. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у этой подгруппы пациентов поражение печени может быть результатом прямого патогенного действия вируса, системного воспаления с осложненным течением заболевания или токсичности часто используемых лекарств [177] (см. выше).Действительно, гистопатология печени у пациентов с COVID-19 показывает легкое лобулярное и портальное воспаление, а также микрососудистый стеатоз [178], результаты, общие для лекарственно-индуцированного поражения печени, что более актуально для пациентов с заболеванием печени. Симптоматическое лечение парацетамолом [179] или НПВП [180] вполне может быть ответственным. Следует рассмотреть вопрос об осторожном применении противовирусных препаратов у пациентов с ранее существовавшим заболеванием печени и DDI. Действительно, усиленная ритонавиром противовирусная терапия демонстрирует соответствующие взаимодействия через CYP34A [61].Поскольку нарушение функции печени связано с худшими исходами [181-184], мониторинг и оценка повышения уровня ферментов являются стандартом лечения пациентов с COVID-19 [135].

Высказывались опасения по поводу предполагаемых рисков применения НПВП у пациентов, пораженных инфекцией SARS-CoV-2. Исследования на животных показывают, что ибупрофен повышает экспрессию ACE 2 в сердце, что способствует проникновению SARS-CoV-2 [184]. Первоначально ВОЗ рекомендовала избегать использования ибупрофена при симптомах COVID-19, но затем изменила свою рекомендацию [185], а EMA пришло к выводу, что в настоящее время нет научных доказательств, устанавливающих связь между ибупрофеном и ухудшением течения COVID-19 [186]. .Циклооксигеназа 2 индуцируется бактериальными и вирусными инфекциями и играет сложную, малоизученную роль в иммунитете против патогенов. Исследования in vitro показали, что селективный ингибитор циклооксигеназы 2, вводимый на ранних стадиях инфекции, может усиливать и/или пролонгировать эндогенные интерфероновые ответы и тем самым повышать противовирусный иммунитет [187]. Кроме того, некоторые НПВП проявляют противовирусную активность in vitro [188] и снижают смертность, продолжительность пребывания в больнице и уровни цитокинов в сочетании с осельтамивиром у пациентов с гриппом [189].[190]. Поэтому обязательно выполнение ЭКГ для измерения QT/QTc и оценки других факторов риска, включая возраст, нарушения электролитного баланса, использование петлевых диуретиков и т. д., до назначения, чтобы количественно оценить риск и избежать серьезных сердечных осложнений [191]. Согласно одному систематическому обзору [192], только у 10% пациентов с COVID-19, получавших хлорохин или гидроксихлорохин, развилось удлинение интервала QT.В крупнейшей зарегистрированной когорте пациентов с COVID-19, получавших на сегодняшний день хлорохин/гидроксихлорохин, с азитромицином или без него [193], не было зарегистрировано случаев torsade de pointes или аритмогенной смерти. Хотя использование этих препаратов приводило к удлинению интервала QT, врачам редко приходилось прекращать терапию. Опубликовано руководство по безопасному использованию методов лечения COVID-19 [193], и его следует тщательно соблюдать.

Таблица 2.

Потенциальные побочные эффекты со стороны сердца и профиль взаимодействия исследуемых препаратов COVID-19

Среди сердечно-сосудистых препаратов те, которые влияют на ренин-ангиотензиновую систему, вызывали озабоченность при инфекции SARS-CoV-2. Вопрос о том, могут ли ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина ухудшать прогноз COVID-19, связан с текущими сообщениями о том, что во время лечения этими препаратами происходит избыточная экспрессия рецепторов АПФ 2, что создает больше потенциальных мест стыковки для вируса [195, 196]. . Это беспокойство представляется необоснованным, поскольку нет данных, свидетельствующих о том, что эта гипотеза применима к клинической практике. Три разных исследования, обобщенные в вдумчивой редакционной статье [197], не предоставляют никаких доказательств в поддержку гипотезы о том, что использование ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина связано с каким-либо риском заражения SARS-CoV-2, риском тяжелого течения заболевания у инфицированных или риск внутрибольничной смерти.Метаанализ с участием 9 исследований и 3936 пациентов показал, что лечение снижает смертность (ОШ 0,57, 95% ДИ 0,38–0,84) у пациентов с COVID-19 [198]. Европейское [199] и Американское [200] общества кардиологов рекомендуют пациентам не прекращать прием ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы, поскольку периоды нестабильности артериального давления из-за отмены препарата или смены терапии связаны с повышенным сердечно-сосудистым риском [201].

Защита хозяина от бактериальных и вирусных инфекций зависит от эффективной иммунной системы.Разнообразная и питательная диета важна для правильного функционирования иммунного ответа, включая противовоспалительные и антиоксидантные продукты и микроэлементы [202]. Витамин D необходим для иммунной функции посредством модуляции как адаптивной, так и врожденной иммунной системы [203] и может нарушать вирусную клеточную инфекцию, взаимодействуя с входом вирусной клетки в рецептор ACE2.

Большинство, но не все данные наблюдений, сравнивающие результаты в разных странах, указывают на обратную связь между уровнями витамина D и тяжестью исходов COVID-19, включая смертность [204].Доказательства, подтверждающие роль витамина D в снижении риска COVID-19, включают [205]:

• вспышка произошла зимой, когда концентрация 25-гидроксивитамина D самая низкая;

• число случаев заболевания в южном полушарии ближе к концу лета невелико;

• дефицит витамина D способствует острому респираторному дистресс-синдрому;

• показатели летальности увеличиваются с возрастом и при сопутствующих хронических заболеваниях;

• оба из которых связаны с более низкой концентрацией 25-гидроксивитамина D.

Принимая во внимание эти результаты в условиях нынешней пандемии COVID-19, было бы разумно проверить уровень витамина D, особенно передовых медицинских работников, чтобы убедиться, что у них адекватный уровень, и исправить любой дефицит с помощью пищевых добавок [205].

Резюме и выводы

Вирус SARS-CoV-2 может приводить к серьезному системному заболеванию и поражать желудочно-кишечный тракт, печень, желчевыводящие пути и поджелудочную железу за счет механизмов, включающих проникновение в клетки рецептора ACE 2 и TMPRSS2, которые не регулируются.Клинические исследования ВЗК и данные регистров показывают, что возраст, наличие сопутствующих заболеваний и активное заболевание связаны с увеличением неблагоприятных исходов. Инфекция SARS-CoV-2, по-видимому, не имеет значительной прямой гепатотоксичности, но связана с повышенной смертностью у пациентов с циррозом печени за счет увеличения риска декомпенсации.

Симптомы со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта часто отмечаются у пациентов с COVID-19, чаще всего анорексия и тошнота; однако экспрессия рецепторов ACE 2 значительно ниже в пищеводе и желудке, чем в нижних отделах кишечника.

Острый панкреатит, по-видимому, не имеет причинно-следственной связи с инфекцией SARS-CoV-2, хотя нарушения ферментов поджелудочной железы встречаются нередко, скорее всего, как неспецифическое последствие тяжелого заболевания и применения обширных лекарственных препаратов, но прямое вирусное воздействие имеет не исключено.

Желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с COVID-19 не так часты, как можно было бы ожидать, и причина кровотечения часто не выявляется, поскольку не всегда выполняются эндоскопические процедуры и пациенты ведутся консервативно.Сообщалось о герпетоподобных поражениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта и ишемических поражениях, связанных с синдромом гиперкоагуляции и тромботических явлениях в толстой кишке.

Эндоскопию можно безопасно проводить в условиях COVID-19 с соответствующими СИЗ и созданием новых безопасных протоколов для AGP, но эндоскопия выполняется значительно медленнее, что приводит к отставанию в лечении. Уменьшение количества неотложных эндоскопических процедур в желудочно-кишечном тракте было связано с сокращением числа пациентов, обращающихся за медицинской помощью во время пандемии, а также с сокращением количества выполняемых процедур из-за упомянутых сложностей. Риск неизвестного рака в отложенных случаях эндоскопии может быть сведен к минимуму путем клинической сортировки и использования FIT-тестирования с низким порогом для определения приоритетности случаев колоноскопии.

Использование некоторых лекарств для лечения COVID-19 может быть связано с желудочно-кишечными симптомами, а другие могут привести к серьезным нежелательным явлениям или DDI. Риски иммуномодулирующей терапии у пациентов с ВЗК или ХЗЛ продолжают тщательно изучаться, но отмена лечения у пациентов в стадии ремиссии не рекомендуется ввиду реального и значительного риска рецидива.

С такой новой инфекцией, как SARS-CoV-2, возникло много вопросов, и мы подвели итоги работы на сегодняшний день (30 сентября 2020 г.). Существует много исследований, которые продолжаются, и вопросы, которые еще предстоит решить, чтобы наилучшим образом ориентировать клинических гастроэнтерологов в их повседневной практике.

Заявление о конфликте интересов

Ричард Х. Хант был консультантом или докладчиком в компаниях Biocodex, Cinclus, Daewoong, Danone, Dr Reddy, Insys, Takeda. Джеймс Э. Ист работал в клиническом консультативном совете Lumendi, Boston Scientific и Paion, клиническом консультативном совете и владелец Satisfai Health и получал гонорары от Falk.Анхель Ланас заявил об отсутствии конфликта интересов. Питер Малфертейнер был консультантом или спикером в компаниях Alfasigma, Bayer Health Care, Danone, Luvos, Mayoly-Spindler, Nordmark. Джек Сатсанги заявил об отсутствии конфликта интересов. Кармело Скарпиньято был докладчиком, консультантом и/или членом консультативного совета компаний Alfasigma, Pfizer, Takeda, Reckitt-Benkiser и Shionogi, а в прошлом получал финансирование от Giuliani Pharmaceuticals и Pfizer. Гвилим Дж. Уэбб получил поддержку от Европейской ассоциации по изучению печени для работы над инфекцией SARS-CoV-2 при заболевании печени через COVID-Hep.сеть.

Источники финансирования

Этот проект не финансировался. Джеймс Ист финансируется Национальным институтом исследований в области здравоохранения (NIHR) и Оксфордским центром биомедицинских исследований (BRC). Выраженные взгляды принадлежат автору (авторам) и не обязательно принадлежат NHS, NIHR или Министерству здравоохранения.

Вклад авторов

Р.Х.Х.: планировал, координировал и редактировал всю рукопись, а также написал первые четыре раздела и резюме. JS: написал раздел IBD.G.J.W.: написал раздел о печени. П.М.: написал верхний отдел ЖКТ и поджелудочной железы. А.Л.: написал раздел о чрезвычайных ситуациях. J.E.E.: написал раздел эндоскопии и желудочно-кишечных вмешательств. К.С.: написал раздел о лечении. Все авторы внесли свой вклад в различные другие разделы, отредактировали и согласовали окончательный документ.

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .

Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности.Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Биопсия при распространенной гепатоцеллюлярной карциноме: результаты многоцентрового аудита в Великобритании

Bruix J, Sherman M, Llovet JM, Beaugrand M, Lencioni R, Burroughs AK. и другие. Клиническое лечение гепатоцеллюлярной карциномы. Итоги конференции EASL в Барселоне-2000. Европейская ассоциация изучения печени.J Гепатол. 2001; 35: 421–30.

КАС Статья Google ученый

Европейская ассоциация по изучению печени. Клинические рекомендации EASL: лечение гепатоцеллюлярной карциномы. J Гепатол. 2018;69:182–236.

Артикул Google ученый

Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB, Zhu AX, Finn RS, Abecassis MM, et al. Диагностика, определение стадии и лечение гепатоцеллюлярной карциномы: Практическое руководство Американской ассоциации изучения заболеваний печени, 2018 г.Гепатология. 2018;68:723–50.

Артикул Google ученый

Liu X, Jiang H, Chen J, Zhou Y, Huang Z, Song B. Магнитно-резонансная томография с усилением динатриевой кислоты гадоксетовой кислотой превзошла мультидетекторную компьютерную томографию в диагностике мелкой гепатоцеллюлярной карциномы: метаанализ. Пересадка печени. 2017;23:1505–18.

Артикул Google ученый

Лян Ю, Сюй Ф, Го Ю, Лай Л, Цзян Х, Вэй Х и др.Диагностическая эффективность LI-RADS для выявления ГЦК с помощью МРТ и КТ: систематический обзор и диагностический метаанализ. Евр Дж Радиол. 2021;134:109404.

Артикул Google ученый

Лловет Дж. М., Риччи С., Маццаферро В., Хилгард П., Гане Э., Блан Дж. Ф. и др. Сорафениб при распространенной гепатоцеллюлярной карциноме. N. Engl J Med. 2008; 359: 378–90.

КАС Статья Google ученый

КАС Статья Google ученый

Марреро Дж. А., Кудо М., Венук А. П., Йе С. Л., Броновицкий Дж. П., Чен Х. П. и др. Наблюдательный регистр применения сорафениба в клинической практике в подгруппах Чайлд-Пью: исследование GIDEON. J Гепатол. 2016;65:1140–7.

КАС Статья Google ученый

Pressiani T, Boni C, Rimassa L, Labianca R, Fagiuoli S, Salvagni S, et al.Применение сорафениба у пациентов с прогрессирующей гепатоцеллюлярной карциномой класса А и В по Чайлд-Пью: проспективный анализ осуществимости. Энн Онкол. 2013; 24:406–11.

КАС Статья Google ученый