Карта индивидуально-профилактической работы с несовершеннолетним, состоящим на профилактическом учете
год оформления карты  | 
Карта индивидуально-профилактической работы с несовершеннолетним, состоящим на профилактическом учете
ИНФОРМАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1.ФИО ученика (цы)__________________________________________________
2.Класс _______________
3.Дата (число, месяц, год) и место рождения_____________________________
4. Домашний адрес, телефон, ___________________________________________
5. Семья ребенка:
Мать_______________________________________________________________
(ФИО, место работы, контактный телефон, образование)
Отец________________________________________________________________
(ФИО, место работы, контактный телефон, образование)
6.Взрослые, реально занимающиеся воспитанием ребенка:__________________
7.Состав семьи, её структура: _________________________________________________________________
8.Жилищно-бытовые условия __________________________________________
9.Взаимоотношения в семье ___________________________________________
10. Наличие отклонений от норм поведения в семье _________________________________________________________________
11. Воспитательный потенциал семьи ___________________________________
12.Группа здоровья ребенка, заболевания: ________________________________
13.Качества личности (положительные, отрицательные) ____________________
____________________________________________________________________
14.Положение ребенка в коллективе_____________________________________
15.Учебная деятельность:
успеваемость _______________________________________________________
уровень знаний _______________________________________________________
мотивация обучения __________________________________________________
посещаемость уроков__________________________________________________
способности к обучению ______________________________________________
16.Трудовая деятельность:
наличие трудовых навыков ____________________________________________
предпочитаемые виды труда ___________________________________________
участие в трудовых делах _____________________________________________
17.Внеурочная деятельность:
личный вклад в жизнь класса, школы ____________________________________
18. Круг общения (ФИ друзей):
в школе ____________________________________________________________
в группе_____________________________________________________________
19.Относился ли ранее к «группе риска»? ______________________________
20.Дата постановки на учет, причина __________________________________________________________________
21.Состоял ли на внутришкольном учете (дата снятия с учета) _______________
22.Состоит ли в районной Комиссии по делам несовершеннолетних (дата постановки, причина) _______________________________________________
23.Состоял ли на учете в районной Комиссии по делам несовершеннолетних (дата снятия с учета) _________________________________________________
24.Вызов на Совет по профилактике правонарушений (дата, причина)_________________________________________________________
25. Вызов на комиссию по делам несовершеннолетних (дата, причина)_________________________________________________________
ПЕДАГОГИКО – ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
1.Общие сведения об учащемся:
Физическое развитие, состояние здоровья, в частности нервной системы. Условия жизни и быт в семье, взаимоотношения членов семьи, отношение к учащемуся в семье. Выявление тех сторон семейного воспитания и быта, которые выясняет особенность личности учащегося. Наиболее существенные факты из биографии учащегося ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. Направленность личности учащегося:
общественное лицо школьника, его стремление и идеалы;
интересы и склонности учащегося;
отношение учащегося к коллективу и самому себе;
отношение учащегося к учению и самому себе.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Волевые качества учащегося.
Целеустремленность, активность, инициативность. Настойчивость, как относится встречающимся трудностям, как их преодолевает. Дисциплинированность и степень ее сознательности ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Эмоциональная сторона характера:
Уровень эмоциональной возбудимости учащегося, устойчивость чувств. Какое настроение преобладает: живость или вялость, быстрота или медлительность, темперамент ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата: _________ Педагог – психолог:
ХАРАКТЕРИСТИКА ОСОБЕННОСТЕЙ МЕЖЛИЧНОСТНОГО
ОБЩЕНИЯ УЧАЩИХСЯ
1  | Какое положение занимает учащийся в коллективе?  | |
2  | Как относится учащийся к мнению коллектива, требованиям, критическим замечаниям?  | |
3  | Стиль отношений со сверстниками:  | 
  | 
| 4 | Пользуется ли авторитетом в коллективе?  | 
  | 
5  | Имеет ли друзей?  | 
  | 
6  | В качестве кого участвует в школьных мероприятиях?  | 
  | 
7  | Как выполняет общественные поручения?  | 
  | 
8  | С кем чаще всего бывают конфликты?  | 
  |   
Дата:_________ Классный руководитель: _____________________
ТЕКУЩИЙ КОНТРОЛЬ ЗА ПОСЕЩАЕМОСТЬЮ И ПОВЕДЕНИЕМ УЧАЩЕГОСЯ
| Дата | Проблема | Принятые меры | 
Содержание наблюдений  | Не наблюдается  | Иногда  | Часто  | 
Учебная деятельность  | |||
равнодушие  | |||
нежелание учиться  | |||
низкая успеваемость  | |||
затруднение в освоении учебных программ  | |||
систематическая неуспеваемость по одному или нескольким предметам  | |||
Положение в классе  | |||
изоляция  | |||
противопоставление себя коллективу  | |||
лидер  | |||
Отношение к другим детям  | |||
жестокое обращение со слабыми и младшими  | |||
пренебрежительное отношение к сверстникам  | |||
уважительное отношение к сверстникам  | |||
Взаимоотношения с педагогами  | |||
конфликтный характер взаимоотношений  | |||
грубость  | |||
бестактность  | |||
уважительное отношение  | |||
Взаимоотношения с родителями  | |||
конфликтный характер  | |||
грубость, хамство  | |||
уважительное отношение  | |||
Отношение к труду  | |||
отрицательные отношения  | |||
невыполнения трудовых обязанностей  | |||
недобросовестное отношение  | |||
ответственное отношение  | |||
Поведение  | |||
нарушения требований школьной дисциплины  | |||
нецензурная брань, жаргонная речь  | |||
порча школьного имущества  | |||
Противоправные поступки  | |||
бродяжничество  | |||
попрошайничество  | |||
вымогательство  | |||
драки  | |||
побеги из школы  | |||
аддикции  | |||
Классный руководитель: __________________________________
Дата: ________________
РАБОТА С СЕМЬЕЙ УЧАЩЕГОСЯ
Дата  | Содержание деятельности  | Ответственный  | 
ПСИХОЛОГО – ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ
Дата, время  | Характер диагностики  | Заключение и рекомендации  | |
Дата, время  | Специалист  | Тематика консультации  | Заключение и рекомендации  | 
  | 
  | ||
  | 
  | ||
Дата, время  | Коррекционно – развивающая работа  | Заключение и рекомендации  | 
Взаимодействие с другими органами, службами и учреждениями профилактики  | ||
Дата  | Содержание деятельности  | Исполнитель  | 
  | ||
  | ||
Сведения о получении информации из ведомств  | ||
Дата  | Краткие сведения информации  | Исполнитель  | 
  | ||
  | ||
Отметка о снятии с учета ____________________________________________
multiurok.ru
Материал по теме: Индивидуальная карта реабилитационно — профилактической работы с несовершеннолетним.
Казенное учреждение
Ханты — Мансийского автономного округа – Югры
«Социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних
«Зина»
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
РЕАБИЛИТАЦИОННО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
РАБОТЫ С НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМ
Ф.И.О.:______________________________________________________________
Дата рождения:______________________________________________________
Зачислен: «_____» ______________20 ___г.; Приказ № ________
Отчислен: «_____» ______________20 ___г.; Приказ № ________
г. Урай
Специалисты:
Воспитатель: Логопед:  | ________________________________________________________ Ф.И.О. ________________________________________________________ Ф.И.О.  | 
Периоды временного отсутствия ребенка в центре:
с «___»_________________201___г. по « ___»__________________201___г.
_______________________________________________________________________
(причина)
с «___»_________________201___г. по « ___»__________________201___г.
_______________________________________________________________________
(причина)
с «___»_________________201___г. по « ___»__________________201___г.
_______________________________________________________________________
(причина)
АНКЕТА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ
Социальная информация о несовершеннолетнем,
поступающем в отделение дневного пребывания несовершеннолетних
1. Ф.И.О. ребенка_____________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________ Наличие гражданства РФ ______________________
Адрес прописки _______________________________________________________________________
Адрес проживания_____________________________________________________________________
Телефон: дом/ сот:_____________________________________________________________________
Школа ______Класс _____Ф.И.О. классного руководителя________________________________________
2. Какие кружки, секции города посещает:
Центр дополнительного образования  | Название кружка  | Расписание (дни недели, время)  | Ф.И.О. руководителя  | Время ухода (прихода) ребенка в школу (из школы)  | 
nsportal.ru
Карта индивидуально-профилактической работы с несовершеннолетним, состоящим на профилактическом учете
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Состоит на учете в ОДН ММО МВД России
Дата постановки, причина
Состоит на учете в КпДН и ЗП
Дата, причина
Внутришкольный контроль
Дата, причина, срок
Номер телефона (при наличии)
СОЦИАЛЬНАЯ КАРТА
Статус ребенка (категория семьи)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. матери, место работы, номер телефона
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. отца, место работы, номер телефона
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о братьях, сестрах несовершеннолетнего
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
С кем дружит в школе
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
вне школы _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характеристика особенностей межличностного общения учащегося
Какое положение занимает учащийся в коллективе?
(лидер, популярный, приятный, непопулярный, изолированный, отверженный)
Как относится учащийся к мнению коллектива, требованиям, критическим замечаниям?
(благожелательно, серьезно, болезненно, равнодушно, враждебно)
Стиль отношений со сверстниками
(спокойно-доброжелательный, агрессивный, неустойчивый, обособленный)
Пользуется ли авторитетом в коллективе?
(у большинства, в основном у мальчиков, только у девочек, у небольшой группы, не пользуется авторитетом)
Имеет ли друзей?
(только в своем классе, вне класса, и в классе и вне класса, сверстников, старше себя, младше себя, ни с кем не дружит)
В качестве кого участвует в школьных мероприятиях?
(инициатор, организатор, активный участник, пассивный исполнитель, дезорганизатор, не участвует)
Как выполняет общественные поручения?
(с удовольствием, хорошо, удовлетворительно, плохо, уклоняется от поручений)
С кем чаще всего бывают конфликты?
(с одноклассниками, учащимися других классов, учителями, родителями, родственниками)
УЧЕБНАЯ КАРТА
Учебная деятельность
ПараметрыМнение ученика
Мнение учителя
Предметы, изучаемые с удовольствием
Предметы, вызывающие трудности
Предметы, которые хотел бы изучать дополнительно
Табель успеваемости учащегося
По болезни:Без причины:
ЗАНЯТОСТЬ ВОСПИТАННИКА
I
II
III
IV
ЛИСТ ДОСТИЖЕНИЙ ВОСПИТАННИКА
Участие в мероприятиях, конкурсахУровень достижений
ВЗЫСКАНИЯ ВОСПИТАННИКА
ОРГАНИЗАЦИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ РАБОТЫ
КЛАССНЫМ РУКОВОДИТЕЛЕМ
Ф.И.О. классного руководителя_________________________________________
ОРГАНИЗАЦИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ РАБОТЫ
СОЦИАЛЬНЫМ ПЕДАГОГОМ
с несовершеннолетним__________________________________________________
ОРГАНИЗАЦИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ РАБОТЫ
ПЕДАГОГОМ-ПСИХОЛОГОМ
с несовершеннолетним__________________________________________________
Характеристика несовершеннолетнего
infourok.ru
КАРТА индивидуального профилактического сопровождения
ГКОУ ЦППРК
КАРТА
индивидуального профилактического сопровождения
ученика(цы)________класса
Фамилия______________________________
Имя __________________________________
Отчество______________________________
Дата рождения__________________________________
Домашний адрес_________________________
_______________________________________
Начата_______________
Снят с учета_______________
Мать________________________________________
( фамилия имя отчество )
Место работы_______________________________________________________
Образование___________________Должность_____________________________
Отец _______________________________________________________________
(фамилия имя отчество)
Место работы________________________________________________________
Образование___________________Должность_____________________________
С кем проживает ребенок:
__________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, кем приходится )
К а т е г о р и я с е м ь и
Многодетная
Мать –одиночка
Потеря кормильца
Малообеспеченная
Неблагополучная
Опекаемый
Приемная
Другое
С в е д е н и я о с е м ь е
Кол-во членов семьи
Кол-во детей в семье
Доход семьи
Источник доходов
Дополнительная информация о семье (образ жизни, психологический климат и т.д.)
Оценка стресс-факторов в семье.
(подчеркнуть или вписать дополнительно)
БезработицаПлохое жилье
Неполная семья
Многодетная семья
Перенаселенность
Религиозность
Социальная изоляция
Психические заболевания
Алкоголизм обоих или одного
Наркомания обоих или одного
Проблемы брака (разводы и др.)
Трудности в воспитании
Гипоопека
Отклонение в поведении
Трудный ребенок
Хронические заболевания
Инвалидность
Расстройство психики
Врожденные заболевания
Меры, принимаемые органами и учреждениями системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних.
(план индивидуальной работы)
Табель успеваемости.
Дополнительные данные об учащемся.
Состоит на учете_____________________________________________________________________
(ОДН, КДН, причины)
_________________________________________________________________________________
Основание постановки на внутришкольный учет____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(причины, дата решения Совета по профилактики)
Свободное время вне школы (кружок, секция, клуб и др.)__________________________________
_______________________________________________________________________________________
Другие сведения
Показатели20___/___уч. год
20___/___уч. год
Состояние здоровья
Интересы и увлечения
Вредные привычки
Дисциплинированность
Комиссия по делам несовершеннолетних и защите их прав.
Совет по профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних школы.
Краткая характеристика обучающегося.
(Уровень обученности, сведения о причинах постановки на учет, круг общения, характер взаимоотношений в семье, со сверстниками, взрослыми, вредные привычки, интересы, увлечения и др.)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Методические рекомендации по ведению карты индивидуального профилактического сопровождения учащегося
Индивидуальная профилактическая работа — деятельность по своевременному выявлению несовершеннолетних и семей, находящихся в социально-опасном положении, а также по их социально — педагогической реабилитации и предупреждению совершения ими правонарушений, антиобщественных действий. Образовательное учреждение принимает меры по воспитанию и получению несовершеннолетними основного общего образования.
Карта индивидуального профилактического сопровождения заводится на учащегося, поставленного на учет в КДН, ОДН, ВШУ и пополняется по мере работы. В нее входит следующая информация: общие сведения о несовершеннолетнем, дата постановки на учет, социально-педагогическая характеристика, занятость во внеурочной деятельности, табель успеваемости, акты обследования жилищно-бытовых условий проживания ребенка и посещения семьи, план индивидуальной профилактической работы, ходатайства на учащегося, заявления, докладные, постановления и другие документы. При необходимости в карте может хранится дополнительная информация о ребенке.
Социальный педагог ведет запись и регистрацию всех видов работ проведенных с несовершеннолетним, несет ответственность за оформление и сохранность протоколов обследований, документации в установленном порядке.
Данный документ может предъявляться только по запросу профильных специалистов, работающим в системе образования.
infourok.ru
№п/п  | Мероприятие  | Сроки исполнения  | Ответственные  | Отметка о выполнении  | 
  | Контроль за посещаемостью и успеваемостью  | Ежедневно  | Кл руководитель., наставник.  | 
  | 
Организация педагогического сопровождения несовершеннолетнего  | В течение учебного периода  | Учителя предметники, педагог-  | 
  | |
Посещение на дому, составление актов обследования ЖБУ проживания и воспитания подростка в семье  | 1 раз в четверть  | Кл. руководитель, зам.директора по ВР, психолог наставник  | 
  | |
Организация индивидуальных бесед и занятий с педагогом-психологом несовершеннолетнего и родителей.  | В течение полугодия, согласно графику консультаций  | Педагог – психолог, зам. директора по ВР  | 
  | |
Организация и проведение совместных мероприятий с органами профилактики района и привлечение к участию в них несовершеннолетнего  | В течение всего учебного периода  | Зам. директора по ВР, члены ШВР, наставник  | 
  | |
Проведение профилактических бесед с ФИО ученика. -«Закон и подросток», -«Основные положения Закона Краснодарского края № 1539», — «Алкоголь и подросток», — «Зависимости»  | Апрель — май  | Инспектор ОДН ОП Адлерского района, кл. руководитель, зам.директора по ВР, педагог- психолог.  | 
  | |
Вовлечение ФИО ученика. в участие в районных спортивных и культурно-массовых мероприятиях, направленных на профилактику социальных вредностей.  | В течение четверти  | Совместно с отделом молодежной политики, наставник  | 
  | |
Вовлечение во внеклассную деятельность школы (участие в организации и проведении мероприятий)  | Апрель – май  | Зам по ВР, Классный руководитель , наставник  | 
  | |
Беседа о правилах поведения в коллективе  | Апрель  | Классный руководитель  | 
  | |
Беседа о правилах общения в коллективе.  | Апрель  | Классный руководитель наставник  | 
  | |
Урок мужества  | Апрель  | Учитель географии  | 
  | |
Кл.час «Мы за здоровый образ жизни»  | Май  | Классный руководитель наставник  | 
  | |
Тематический классный час «Путешествие в прошлое своей семьи»  | Май  | Классный руководитель  | 
  | |
Беседа «Вместе преодолеваем агрессию»  | Май  | Классный руководитель наставник  | 
  | |
Мероприятия, посвященные Дню Победы (по особому плану)  | 05.05.-10.09.  | Зам. директора по ВР, классный руководитель  | 
  | |
Правила безопасности в каникулярное время ( инструктажи по ТБ)  | Май  | Классный руководитель  | 
  | |
Организация летних каникул.  | Июнь-август  | Классный руководитель наставник  | 
  | 
pedsovet.su
Индивидуальная профилактическая работа с семьей несовершеннолетнего, состоящего на ВШК
Индивидуальная профилактическая работа
с семьей несовершеннолетнего….
Наставник: Иванова Е.Ю.
 
УЧЕТНАЯ КАРТА СЕМЬИ,
находящейся в социально опасном положении, в которой 
воспитываются несовершеннолетние дети
МАОУ Тоболовская СОШ – филиал Ершовская ООШ
Дата выявления __________________________________________________
(число, месяц, год)
Сведения о членах семьи
№ пп  | Фамилия, имя, отчество  | Число, месяц,  | Адрес проживания  | Место работы, учебы  | 
Причины нахождения семьи в социально опасном положении:
родители или законные представители злоупотребляют алкогольными и спиртосодержащими напитками.
Сведения о лице, заполнившем карту, Иванова Елена Юрьевна, классный руководитель 8 класса, +79612003855, ________________
(фамилия, имя, отчество, должность, контактный телефон, подпись)
 
Характеристика семьи
Ж.Е. проживает с матерью Ж.О. и отцом Ж.Е..С. У Дмитрия есть 3 младших брата, Ж.К. ученик 1 класса, Ж А. ученик 5 класса, Ж.Д. ученик 7 класса.
Отец — Ж.Е. имеет постоянное трудоустройство, работает по временным договорам в строительных кампаниях водителем, в последнее время также работает как самостоятельный ИП. В период отсутствия работы часто выпивает.
Мать – Ж.О. не работает. Систематически выпивает как в отсутствие мужа, так и вместе с ним. В этом время дети остаются предоставленными самим себе.
Дом, в которой проживает семья Желомского Дмитрия, находится в д. Малоудалово. В доме две комнаты. В целом квартира имеет скромный, но неухоженный вид, без излишеств. Поскольку в доме курят и выпивают спиртные напитки, воздух в нем спертый и все предметы одежды и мебели пропитаны этим запахом. Достаток в семье невысок. Из постоянных источников дохода только зарплата отца. Когда отец работает, то получает неплохо, и Дмитрию покупают необходимые вещи. Мальчик имеет сезонную одежду и обувь, школьную форму и учебные принадлежности. Он следит за своим внешним видом, старается выглядеть опрятно, одевается скромно.
Дмитрий вовлечен во все домашние дела. Когда Дмитрий училась в 5, 6 и 7 классах она питалась бесплатно по справке из соцзащиты. В этом учебном году он часто не питается в школьной столовой, так как родители не оформили документы на бесплатное питание из-за непостоянного места работы отца или отсутствия трудоустройства. На бирже труда мать не состоит.
Дмитрий имеет средний уровень здоровья. В прошлом учебном году он успевал на 4 и 5 по всем предметам. В учебном процессе отец принимает участие, а мать пытается контролировать. Но с каждым годом ей удается это все меньше. Дмитрий сам проявляет стремления к учебе. В целом обстановка в семье неблагополучная. Это сказывается и на здоровье мальчика и на его успеваемости.
ПЛАН
индивидуальной профилактической работы
с семьей Ж.
на 2016 – 2017 уч. год.
№  | Мероприятие (вид деятельности)  | Цель  | Дата проведения  | Ответственные  | 
1  | Посещение семьи  | Обследование ЖБУ проживания семей  | 2 раза в год  | кл.руковод-ль  | 
2  | Организация профилактических бесед по темам: — «Безусловно принимать ребенка – значит любить его»; — « Духовно – нравственный климат семьи»; — «Игры, в которые играют дети. Поговорим о профессии»  | Психолого-педагогическое просвещение, обмен мнениями  | Ноябрь апрель  | кл.руковод-ль  | 
3  | Проведение деловой игры «Культура взаимоотношений между учителями, учащимися, родителями».  | Профилактика конфл.ситуаций  | Январь  | кл.руковод-ль  | 
4  | Оказание помощи в организации оздоровления детей из семей, попавших в ситуацию социального риска  | Помощь в поиске путевок для отдыха и лечения детей  | Во время каникул  | кл.руковод-ль  | 
5  | Проведение цикла бесед с родителями: — «Идеальные родители глазами детей, идеальные ребенок глазами родителей»; — «Родительский авторитет и его характеристика»; — «Особенности общения с ребенком»; — «Стили семейного воспитания»; — «Здоровье родителей – здоровье детей»; — «Значение семейных традиций в формировании личности ребенка»; — «Мой ребенок становится трудным…»; — «Эстетическое воспитане ребенка в семье».  | Психолого-педагогическое просвещение  | В течение года  | кл.руковод-ль  | 
6  | Приглашение родителей на школьные мероприятия  | Привлечение родителей к участию внешкольной жизни  | По плану ВР  | Кл. руковод-ли  | 
Составлено классным руководителем : ____________/ Иванова Е. Ю.
Патронажный журнал
индивидуальной профилактической работы
с семьей…..
xn--j1ahfl.xn--p1ai
Карта индивидуально-профилактической работы с несовершеннолетним, состоящим на профилактическом учете
год оформления карты  | 
Карта индивидуально-профилактической работы с несовершеннолетним, состоящим на профилактическом учете
ИНФОРМАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1.ФИО ученика (цы)__________________________________________________
2.Класс _______________
3.Дата (число, месяц, год) и место рождения_____________________________
4. Домашний адрес, телефон, ___________________________________________
5. Семья ребенка:
Мать_______________________________________________________________
(ФИО, место работы, контактный телефон, образование)
Отец________________________________________________________________
(ФИО, место работы, контактный телефон, образование)
6.Взрослые, реально занимающиеся воспитанием ребенка:__________________
7.Состав семьи, её структура: _________________________________________________________________
8.Жилищно-бытовые условия __________________________________________
9.Взаимоотношения в семье ___________________________________________
10. Наличие отклонений от норм поведения в семье _________________________________________________________________
11. Воспитательный потенциал семьи ___________________________________
12.Группа здоровья ребенка, заболевания: ________________________________
13.Качества личности (положительные, отрицательные) ____________________
____________________________________________________________________
14.Положение ребенка в коллективе_____________________________________
15.Учебная деятельность:
успеваемость _______________________________________________________
уровень знаний _______________________________________________________
мотивация обучения __________________________________________________
посещаемость уроков__________________________________________________
способности к обучению ______________________________________________
16.Трудовая деятельность:
наличие трудовых навыков ____________________________________________
предпочитаемые виды труда ___________________________________________
участие в трудовых делах _____________________________________________
17.Внеурочная деятельность:
личный вклад в жизнь класса, школы ____________________________________
18. Круг общения (ФИ друзей):
в школе ____________________________________________________________
в группе_____________________________________________________________
19.Относился ли ранее к «группе риска»? ______________________________
20.Дата постановки на учет, причина __________________________________________________________________
21.Состоял ли на внутришкольном учете (дата снятия с учета) _______________
22.Состоит ли в районной Комиссии по делам несовершеннолетних (дата постановки, причина) _______________________________________________
23.Состоял ли на учете в районной Комиссии по делам несовершеннолетних (дата снятия с учета) _________________________________________________
24.Вызов на Совет по профилактике правонарушений (дата, причина)_________________________________________________________
25. Вызов на комиссию по делам несовершеннолетних (дата, причина)_________________________________________________________
ПЕДАГОГИКО – ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
1.Общие сведения об учащемся:
Физическое развитие, состояние здоровья, в частности нервной системы. Условия жизни и быт в семье, взаимоотношения членов семьи, отношение к учащемуся в семье. Выявление тех сторон семейного воспитания и быта, которые выясняет особенность личности учащегося. Наиболее существенные факты из биографии учащегося _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Направленность личности учащегося:
общественное лицо школьника, его стремление и идеалы;
интересы и склонности учащегося;
отношение учащегося к коллективу и самому себе;
отношение учащегося к учению и самому себе.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Волевые качества учащегося.
Целеустремленность, активность, инициативность. Настойчивость, как относится встречающимся трудностям, как их преодолевает. Дисциплинированность и степень ее сознательности ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Эмоциональная сторона характера:
Уровень эмоциональной возбудимости учащегося, устойчивость чувств. Какое настроение преобладает: живость или вялость, быстрота или медлительность, темперамент ________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата: _________ Педагог – психолог:
ХАРАКТЕРИСТИКА ОСОБЕННОСТЕЙ МЕЖЛИЧНОСТНОГО
ОБЩЕНИЯ УЧАЩИХСЯ
1  | Какое положение занимает учащийся в коллективе?  | |
2  | Как относится учащийся к мнению коллектива, требованиям, критическим замечаниям?  | |
3  | Стиль отношений со сверстниками:  | 
  | 
4  | Пользуется ли авторитетом в коллективе?  | 
  | 
5  | Имеет ли друзей?  | 
  | 
6  | В качестве кого участвует в школьных мероприятиях?  | 
  | 
7  | Как выполняет общественные поручения?  | 
  | 
8  | С кем чаще всего бывают конфликты?  | 
  | 
Дата:_________ Классный руководитель: _____________________
ТЕКУЩИЙ КОНТРОЛЬ ЗА ПОСЕЩАЕМОСТЬЮ И ПОВЕДЕНИЕМ УЧАЩЕГОСЯ
| Дата | Проблема | Принятые меры | 
Содержание наблюдений  | Не наблюдается  | Иногда  | Часто  | 
Учебная деятельность  | |||
равнодушие  | |||
нежелание учиться  | |||
низкая успеваемость  | |||
затруднение в освоении учебных программ  | |||
систематическая неуспеваемость по одному или нескольким предметам  | |||
Положение в классе  | |||
изоляция  | |||
противопоставление себя коллективу  | |||
лидер  | |||
Отношение к другим детям  | |||
жестокое обращение со слабыми и младшими  | |||
пренебрежительное отношение к сверстникам  | |||
уважительное отношение к сверстникам  | |||
Взаимоотношения с педагогами  | |||
конфликтный характер взаимоотношений  | |||
грубость  | |||
бестактность  | |||
уважительное отношение  | |||
Взаимоотношения с родителями  | |||
конфликтный характер  | |||
грубость, хамство  | |||
уважительное отношение  | |||
Отношение к труду  | |||
отрицательные отношения  | |||
невыполнения трудовых обязанностей  | |||
недобросовестное отношение  | |||
ответственное отношение  | |||
Поведение  | |||
нарушения требований школьной дисциплины  | |||
нецензурная брань, жаргонная речь  | |||
порча школьного имущества  | |||
Противоправные поступки  | |||
бродяжничество  | |||
попрошайничество  | |||
вымогательство  | |||
драки  | |||
побеги из школы  | |||
аддикции  | |||
Классный руководитель: __________________________________
Дата: ________________
РАБОТА С СЕМЬЕЙ УЧАЩЕГОСЯ
Дата  | Содержание деятельности  | Ответственный  | 
ПСИХОЛОГО – ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ
Дата, время  | Характер диагностики  | Заключение и рекомендации  | |
Дата, время  | Специалист  | Тематика консультации  | Заключение и рекомендации  | 
  | 
  | ||
  | 
  | ||
Дата, время  | Коррекционно – развивающая работа  | Заключение и рекомендации  | 
Взаимодействие с другими органами, службами и учреждениями профилактики  | ||
Дата  | Содержание деятельности  | Исполнитель  | 
  | ||
  | ||
Сведения о получении информации из ведомств  | ||
Дата  | Краткие сведения информации  | Исполнитель  | 
  | ||
multiurok.ru
