2 этап диспансеризации: Второй этап

Настоящий приказ вступает в силу с 1 июля 2021 года и действует до 1 июля 2027 года.

Категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке:

К приоритету 1-го уровня относятся граждане, перенесшие новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), при наличии двух и более хронических неинфекционных заболеваний.

К приоритету 2-го уровня относятся граждане, перенесшие новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), при наличии не более одного сопутствующего хронического неинфекционного заболевания или его отсутствие.

К приоритету 3-го уровня относятся граждане, не обращавшиеся в медицинскую организацию более 2 лет.

К приоритету 4-го уровня относятся граждане, не относящиеся к 1-3 уровням.

При наличии у гражданина 2-х и более приоритетов он подлежит учету в перечне граждан, подлежащих углубленной диспансеризации по наиболее высокому приоритету.

При этом в отношении граждан, переболевших новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) планируемая дата проведения углубленной диспансеризации должна составлять не менее 60 календарных дней после выздоровления.

Дополнительными методами обследования для данной категории лиц является определение уровня сатурации (все граждане при снижении сатурации 94% и менее, показано проведение КТ и ЭХО-кардиографии в рамках второго этапа диспансеризации) и другие обследования.

Физикальное обследование — Клинические методы

Определение

Физикальное обследование — это процесс оценки объективных анатомических данных путем наблюдения, пальпации, перкуссии и аускультации. Полученная информация должна быть тщательно интегрирована с историей и патофизиологией пациента. Более того, это уникальная ситуация, в которой и пациент, и врач понимают, что взаимодействие должно быть диагностическим и терапевтическим. Тщательно проведенный физикальный осмотр должен дать 20% данных, необходимых для диагностики и лечения пациента.

Контекст

Практически без исключения некоторые истории болезни пациента доступны во время медицинского осмотра. В редких случаях может отсутствовать анамнез или, в лучшем случае, краткие записи острых событий. Информация, относящаяся к физическому обследованию, может быть получена путем наблюдения за речью, жестами, привычками, походкой и манипуляциями с чертами лица и конечностями. Общение с родственниками и персоналом часто бывает показательным. Могут отмечаться пигментные изменения, такие как цианоз, желтуха и бледность.Диафорез, побледнение и покраснение могут дать подсказки о вазомоторном тонусе, связанном с настроением или физиологическими отклонениями. Аспекты привычек, интересов и взаимоотношений пациента можно определить по фотографиям, книгам, журналам и личным предметам, лежащим у постели больного.

Взаимодействие врача и пациента

Помимо больничной палаты и офиса, медицинский осмотр может проводиться в различных других местах, где трудно обеспечить уединение и тишину. Лучший доступный для врача способ подготовить почву для медицинского осмотра — это выразить уважение и искреннюю заинтересованность в благополучии пациента.К пациенту следует вежливо обратиться и попросить выполнить необходимые маневры при обследовании. Эта техника намного предпочтительнее повелительных формулировок, таких как «Я хочу, чтобы вы…». Пациенты должны быть готовы к неприятным частям обследования.

Кроме объяснений и заверений, нет необходимости поддерживать постоянный разговор с пациентом во время обследования. Избегайте смущения пациента. Убедитесь, что драпирующий материал используется надлежащим образом и что личные области не подвергаются чрезмерному воздействию.Обследование, которое заканчивается внезапно, может снизить ценность взаимоотношений между врачом и пациентом и разрушить их терапевтическое содержание. Пациенту может быть полезно краткое изложение соответствующих результатов и может потребоваться подтверждение того, что было обнаружено, а что нет.

Материалы

Самым полезным устройством для оптимального проведения физического обследования является пытливый и чуткий ум. Следующее по важности — овладение техникой наблюдения, пальпации, перкуссии и аускультации.Менее важны инструменты, необходимые для обследования ().

Таблица 4.1.

Оборудование, необходимое для медицинского осмотра.

Обследование

Поскольку окружающая среда влияет на качество физического осмотра, разумно организовать тишину и уединение, затемнить комнату для частей обследования и комфорт для пациента и экзаменатора.

Полное обследование должно проходить упорядоченно с минимальным количеством необходимых изменений положения пациента ().С другой стороны, врач должен быть в состоянии установить целостность различных систем органов при региональном обследовании. Например, при осмотре головы и шеи врач должен определить сосудистые, неврологические, лимфатические, скелетные и покровные компоненты и соотнести их с их дополнениями в других областях тела. Напротив, было бы утомительно исследовать сосудистую систему в целом с последующим полным неврологическим обследованием и другими системами органов по очереди.При осмотре анатомической области наблюдатель должен быть внимателен к появлению любой аномалии и в то время задавать вопросы морфологическим аспектам аномалии и ее клиническому значению.

Таблица 4.2.

Позиции пациента и экзаменатора во время медицинского осмотра.

Общий медицинский осмотр может принимать различные формы в зависимости от обстоятельств. Чаще всего экзаменатор оценивает участки тела в целом в поисках отклонений. Подсказки, извлеченные из истории, сигнализируют о необходимости более точного и детального изучения данной системы.Тщательное медицинское обследование часто включает последовательность, представленную в.

Клинически значимое медицинское обследование — это гибкий процесс, который должен варьироваться в зависимости от потребностей пациента. Периодические осмотры для оценки состояния здоровья должны быть комплексными, как и большинство осмотров при поступлении в больницу. Напротив, проведение полного физического обследования у большинства пациентов с симптомами инфекции верхних дыхательных путей или инфекции мочевыводящих путей будет нерентабельным.

Заключение

Физикальное обследование — ключевая часть непрерывного цикла, который простирается от истории настоящего заболевания до терапевтического результата. Если история болезни и физикальное обследование должным образом связаны с логическими способностями врача, лабораторные тесты должны в значительной степени быть подтверждающими. Однако физикальное обследование может быть слабым звеном в этой цепи, если оно проводится поверхностно и поверхностно. Понимание патофизиологического механизма физического отклонения важно для правильной диагностики и лечения.Например, критическое значение может иметь невозможность различить и узнать происхождение ушибов сонной артерии и передаваемых звуков клапанного происхождения.

По мере изменения знаний о болезни методы физического обследования расширяются. Проницательный врач постоянно пересматривает и дополняет репертуар методов физического обследования.

Оценить физический осмотр с точки зрения чувствительности и специфичности сложно. Интерпретация отдельных физических результатов часто зависит от наличия или отсутствия исторической информации и сопутствующих физических результатов.Например, оценка наличия или отсутствия дубинки пальцев имеет значительную вариабельность между наблюдателями и, как было продемонстрировано, зависит от клинического внешнего вида пациента.

В ряде исследований была предпринята попытка проверить достоверность физического осмотра как диагностического инструмента. Концепция вариабельности между наблюдателем и внутри наблюдателя была введена при рассмотрении конкретных изолированных результатов. Например, оценка наличия или отсутствия хрипов с большей вероятностью будет согласована несколькими наблюдателями, а при повторных экзаменах — одним ослепленным наблюдателем, чем оценка интенсивности дыхательных звуков.Было показано, что наличие или отсутствие асцита у пациентов с известным заболеванием печени трудно определить при использовании только методов физического обследования. Однако было показано, что прикроватное измерение времени форсированного выдоха путем аускультации имеет небольшую вариабельность у подготовленных наблюдателей и имеет клиническую ценность для отслеживания степени обструкции дыхательных путей.

Из-за большой степени вариабельности в наблюдении за многими физическими признаками, следующие рекомендации могут быть сделаны при составлении отчетов и интерпретации физических данных.

1. Упор следует делать на дихотомические переменные (например, наличие или отсутствие ритмов), а не на градуированные переменные (например, интенсивность звуков дыхания).

2. Некоторые физические признаки (например, стук пальцев) представляют собой континуум от явно нормального до явно ненормального. Особое внимание следует уделять тем результатам, которые представляют собой крайности, а не «пограничные» случаи.

3. Важное значение имеет признание тех физических результатов, которые имеют высокую степень вариабельности между наблюдателями.Хорошие примеры этого включают обнаружение умеренного или небольшого количества асцитической жидкости и обнаружение движения диафрагмы путем перкуссии. Эти результаты следует переоценить в пользу тех, которые имеют лучшую воспроизводимость.

4. Полезно использовать «симметрию» тела с пользой. Различия, выслушиваемые в звуках дыхания между аналогичными участками правого и левого легкого, гораздо более важны с клинической точки зрения, чем общее уменьшение звуков дыхания.

Если помнить об этих моментах, физический осмотр будет выполнять свою надлежащую роль в уходе за пациентом.Это дополнение к тщательному анамнезу и способ для врача физически взаимодействовать с пациентом.

Метод оценки индивидуальной компетентности и совместного решения проблем у студентов-медиков

Задача

Экзамены по курсу предлагают преподавателям возможности, а также проблемы в оценке, обучении и предоставлении обратной связи учащимся. Медицинские школы должны быть в состоянии продемонстрировать индивидуальную компетентность каждого студента; поэтому при типичных обследованиях люди работают изолированно.Напротив, решение реальных проблем предполагает сотрудничество; эффективная командная работа в стрессовых условиях — это навык, которым должны овладеть врачи.

Подход

Вовлеченность студентов с материалами курса наиболее интенсивна во время экзаменов, что делает период оценки идеальным временем для предоставления немедленной и индивидуальной обратной связи для исправления недопонимания. Одна из стратегий, которая пытается достичь всех этих целей (обеспечить индивидуальную компетентность, способствовать совместному решению проблем и обеспечить эффективную индивидуальную обратную связь), — это двухэтапный экзамен.

Описание, преимущества, предыдущие исследования и теория

Во время двухэтапных экзаменов студенты сначала сдают оценку и отправляют ответы индивидуально. Затем, работая в командах, они снова отвечают на те же вопросы оценки. На втором этапе, основанном на командной работе, студенты обычно участвуют в оживленном обсуждении и получают немедленную обратную связь от своих сверстников относительно любых ошибок в решении своих проблем. Этот двухэтапный метод обычно используется в командном обучении (TBL) для оценки готовности перед уроком.Он реже используется в медицинских школах для оценки усвоения или сохранения ранее преподаваемого содержания.

На уровне колледжа и среди других медицинских специальностей преподаватели использовали двухэтапные экзамены. ^1–7 Преподаватели часто убеждаются в полезности этого формата экзамена после того, как стали свидетелями интенсивно продуктивных дискуссий и полного участия студентов, которые происходят на втором этапе. ⁷ Кроме того, согласно результатам опросов по курсу, удовлетворенность студентов, как правило, очень высока. ^3,7,8 Однако несколько исследователей, которые пытались определить, лучше ли удерживать знания после двухэтапных экзаменов, сообщили о смешанных результатах. ^4,6,8,9 Одним из ограничений предыдущего исследования является то, что результаты не были проанализированы как концепции, которые студенты изначально пропустили, по сравнению с концепциями, которые студенты уже знали на первом этапе.

Согласно социальному конструктивизму, обучению способствует сотрудничество между сверстниками, которое способствует развитию структур знаний и способствует индивидуальному осознанию процессов личного обучения. ¹⁰ Оценивая индивидуальное понимание учащихся перед тем, как объединить их в команды, учащиеся хорошо подготовлены к участию в содержательной дискуссии. Экзамены мотивируют студентов учиться и максимально увлекаться содержанием курса. Во время первой встречи с оцениванием учащиеся самостоятельно обдумывали вопросы и старались дать ответы. Во время группового обсуждения учащиеся формулируют причины для выбора своих ответов, для чего необходимо, чтобы они понимали, что задается вопросом, чтобы они могли передать свою логику и, в конечном итоге, отстаивать или отказываться от своих исходных ответов. ⁷ Другие члены команды могут либо согласиться с обоснованием отдельного студента, либо объяснить, почему они не согласны. Это обсуждение обеспечивает своевременную индивидуальную обратную связь, которая помогает устранить недопонимание каждого учащегося. Поскольку все студенты разделяют общую цель (правильное решение задачи), они видят непосредственную выгоду от эффективной командной работы в двухэтапном экзамене.

Если у учащихся уже есть надежная структура знаний, дальнейшая доработка со стороны сверстников может не потребоваться для сохранения знаний; Таким образом, мы предположили, что экзамены, выполненные в два этапа (индивидуальный + командный) по сравнению с одним этапом (только индивидуальный), приведут к лучшему удержанию только тех концепций (экзаменационных заданий), которые студенты пропустили на первом этапе.

Дизайн исследования и участники

Мы использовали рандомизированный перекрестный дизайн (см. Рисунок), чтобы определить, улучшают ли двухэтапные экзамены сохранение знаний в 17-недельном курсе фундаментальных наук. Курс включал 14 экзаменов с множественным выбором. Экзамены 1–13 («предварительные экзамены») охватывали материал предыдущей недели, а экзамен 14 был комплексным заключительным.

Обзор дизайна перекрестного исследования и протокола для изучения влияния двухэтапных экзаменов на ранее полученные знания, Медицинский факультет Университета Юты, 2014 г.

Осенью 2014 года мы разделили 104 студента-первокурсника медицинского факультета Университета Юты на две четные группы (группа A и группа B) в зависимости от алфавитного порядка их фамилий. Далее мы случайным образом разделили каждую группу из 52 студентов на 13 команд по четыре человека для обсуждения на втором этапе. И группа A, и группа B сдали экзамен 1 как двухэтапный экзамен для ознакомления с процессом. Для экзаменов 2–13 группы каждую неделю чередовались между одноэтапным (контроль) и двухэтапным (интервенция) условием, так что после вводного экзамена 1 недели каждый студент сдал 6 одноэтапных и 6 двухэтапных экзаменов. экзамены.Мы не использовали данные о производительности из экзамена 1 для каких-либо анализов в исследовании. Это исследование было признано исключенным институциональным наблюдательным советом Медицинской школы Университета Юты. Поскольку исследование было исключено, информированное согласие не требовалось. Хотя студенты знали о нашем исследовательском вопросе, они не знали о нашей конкретной гипотезе.

Экзамены

Экзамены 1–13 состояли из 25–33 вопросов с множественным выбором, а заключительный (Экзамен 14) содержал 150 вопросов с множественным выбором.Содержание курса включает в себя материалы из нескольких дисциплин (грубая анатомия, биохимия, эмбриология, медицинская этика, генетика, гистология, физиология и фармакодинамика / кинетика) каждую неделю, так что каждый экзамен охватывал множество тем. Все экзамены мы проводили на iPad с помощью ExamSoft (Даллас, Техас). Все вопросы были помечены по уровню познания — отзыв, один шаг применения / интерпретации данных или исследовательский / клинический сценарий, требующий двух или более шагов интерпретации / применения.

Шестьдесят один вопрос на заключительном экзамене оценивал концепции, идентичные тем, которые использовались на предварительных экзаменах 2–13 (оставшиеся 89 вопросов оценивали связанные, но немного разные концепции, концепции, ранее оцененные на экзамене 1, или концепции, преподаваемые на последней неделе курса. ). Семь из этих 61 вопроса (11%) были взяты из предварительных экзаменов, а остальные 54 (89%) были новыми. Из этих 61 заданий заключительного экзамена 5 (8%) требовали отзыва, 25 (41%) требовали одноэтапной подачи, а 31 (51%) требовали двух или более шагов интерпретации / применения.

Студенты имели доступ к лабораторным контрольным значениям и метаболической карте, но не имели других материалов при прохождении всех этапов всех этих контролируемых экзаменов. Группа A и группа B завершили свои исследования в разных комнатах. Как для одноэтапных, так и для двухэтапных экзаменов студенты индивидуально подбирали и подавали ответы; поэтому, в отличие от традиционного TBL, мы не требовали от членов команды достижения консенсуса. Результаты 13 предварительных экзаменов составляли в общей сложности 36% от общей оценки курса за первую индивидуальную попытку и 4% за вторую попытку «после командного обсуждения».Итоговый экзамен стоил 30% от общей оценки по курсу. (Остальные 30% оценок были получены за выполнение домашних заданий [5%], анатомических и лабораторных тестов и экзаменов [25%]).

Анализ данных

Мы проанализировали все данные с помощью SPSS версии 21 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк). Мы рассчитали частоту и процентное соотношение демографических переменных. Мы рассчитали среднюю успеваемость на первом этапе и среднюю успеваемость на втором этапе экзаменов 2–13 для каждого ученика. Чтобы убедиться в отсутствии различий между группой A и группой B, мы использовали тесты Манна – Уитни U для сравнения гендерного и расового распределения и средних баллов за первую (индивидуальную) попытку из экзаменов 2–13.Один из нас (J.E.L.) определил центральную концепцию, необходимую для ответа на каждый вопрос предварительного и заключительного экзамена.

Для заключительного экзамена мы вычислили уровень частот познания и процентное соотношение для каждого вопроса. Мы рассчитали четыре средних показателя удержания для каждого студента: результаты итогового экзамена по всем концепциям, ранее оцененным на экзамене, для (1) одноэтапных условий и (2) двухэтапных условий, и результаты итогового экзамена только для концепций, которые студенты изначально пропустили на предварительном экзамене. экзамен на (3) одноэтапные условия и (4) двухэтапные условия.Мы сравнили средние значения удержания между одноэтапными и двухэтапными условиями, используя знаковые ранговые критерии Вилкоксона. Мы устанавливаем альфа на 0,05 для всех статистических тестов.

Результаты

Демографические данные и результаты экзаменов 2–13

В таблице представлены демографические распределения 104 студентов первого курса. Распределение по полу и расе существенно не различалось между группами A и B ( P, = 0,33 и 0,14, соответственно).

Таблица 1

Демографические данные 104 студентов-первокурсников-медиков, участвующих в исследовании двухэтапных экзаменов в Университете Юты, 2014

Средний индивидуум (первая попытка, двухэтапная; единственная попытка, одноэтапная) результаты экзаменов 2–13 для групп A и B составили, соответственно, 84% (стандартное отклонение [SD] 5%) и 86% (SD 6%).Разница в 2% в производительности между группами A и B не была значимой ( P = 0,06).

Для двухэтапных условий экзамена все учащиеся в обеих группах в среднем набрали 85% (SD = 6%) за первую попытку (индивидуальную) и 96% (SD = 3%) за вторую попытку после обсуждения на экзаменах 2–13. .

Результаты выпускного экзамена

Если посмотреть только на 61 пункт на выпускном экзамене, который оценивает концепцию, идентичную той, что была на предварительном экзамене, группа A в среднем пропустила 3.85 (SD = 2,48) из 27 заданий, которые находились в двухэтапных условиях (в рамках первого этапа, индивидуальный компонент) и 3,35 (SD = 1,74) из 34 пунктов, которые были охвачены в одноэтапных условиях на этих предварительных экзаменах. Группа B пропустила 3,41 (SD = 2,49) из 34 заданий, которые были рассмотрены в двухэтапных условиях (в рамках Этапа 1, индивидуальный компонент) и 2,70 (2,25) из 27 заданий, которые были рассмотрены в одноэтапных условиях. условия на экзаменах 2–13.

На рисунке показано выполнение итогового экзамена на основе одноэтапных и двухэтапных условий.Результаты итогового экзамена для всех 61 концепции существенно не различались для двухэтапных (среднее [M] = 84%, SD = 9%) и одноэтапных (M = 83%, SD = 9%) условий ( Z ). = 0,29, P = 0,77). Итоговая успеваемость только по тем концепциям, на которые учащиеся первоначально ответили неправильно на предыдущем экзамене, улучшилась на 12% (доверительный интервал 2–22%) на итоговом экзамене для двухэтапного экзамена (M = 74%, SD = 26%) по сравнению с одноступенчатый (M = 62%, SD = 35%) условие ( Z = 2.29, P = 0,02) с небольшой величиной эффекта ( r = 0,17).

Сохранение успеваемости для 104 студентов-медиков первого года обучения, измеряемое концепциями, оцененными как на заключительном экзамене, так и на одном из шести предыдущих двухэтапных экзаменов (предварительные экзамены проводятся индивидуально, а затем в группе) или на одном из шести предыдущих экзаменов -этапные экзамены (предварительные экзамены проводятся только индивидуально), Медицинский факультет Университета Юты, 2014.

Обсуждение и сравнение с TBL

Это первое исследование, в котором изучается влияние двухэтапных экзаменов, в частности, на медицинские удержание учащимися ранее изученного содержания.Сильной стороной этого исследования является то, что мы проанализировали удержание понятий, которые студенты изначально пропустили на экзамене, на основе гипотезы о том, что двухэтапный экзамен окажет наибольшее влияние на усвоение этих понятий. Предыдущие исследования двухэтапных экзаменов, используемых на курсах колледжей и других медицинских специальностей, показали неоднозначные результаты в отношении удержания материала. ^4,6,8,9 В текущем исследовании общее сохранение знаний по двухэтапному экзамену не отличалось от сохранения знаний по одноэтапному экзамену.Однако в отношении заданий, которые студенты изначально пропустили на предварительном экзамене, мы отметили преимущество удержания на двухэтапном экзамене по сравнению с одноэтапным экзаменом.

TBL использует аналогичное двухэтапное оценивание в начале занятия в классе, чтобы убедиться, что студенты приходят, изучив заданный контент и подготовленные к комплексным прикладным упражнениям. ⁵ Несмотря на то, что двухэтапные экзамены, описанные в настоящем исследовании, имеют несколько полезных характеристик с тестами оценки индивидуальной и групповой готовности (iRAT и gRAT), используемыми в TBL, мы отмечаем одно важное отличие.В TBL iRAT и gRAT предназначены для оценки готовности к обучению . В текущем исследовании мы использовали двухэтапные экзамены для оценки усвоения ранее изученного материала, поэтому разумно ожидать более высокого уровня обучения (применение, анализ и синтез сложных концепций) по сравнению с ожиданиями iRAT и gRAT. Действительно, очень немногие из заданий заключительного экзамена требовали простого вспоминания информации. То, что элементы, необходимые для приложения, также согласуются с нашими выводами о том, что двухэтапные экзамены оказывают наибольшее влияние на концепции, которые учащиеся изначально неправильно понимали.

Следующие шаги

Мы провели это исследование в одном учреждении, которое использует интегрированную учебную программу, основанную на системе органов, и все наши участники были студентами первого семестра медицинской школы; Таким образом, необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить результаты нашего исследования для других условий и групп населения. В частности, было бы полезно провести исследование, показывающее, будут ли наши результаты стабильными у более опытных студентов по мере изменения их мотивации и учебных привычек.

Кроме того, преимущество двухэтапного экзамена по сравнению с одноэтапным экзаменом для ранее пропущенных концепций дало небольшой размер эффекта и широкий доверительный интервал.То, что средняя разница в баллах по ранее пропущенным концепциям между одноэтапными и двухэтапными условиями была довольно большой, может указывать на то, что типы студентов, которые получают наибольшую пользу от двухэтапных экзаменов, могут различаться. Однако другие факторы также могут повлиять на широкий доверительный интервал, поэтому в будущих исследованиях следует определить, когда, для кого и для какого материала двухэтапная оценка является наиболее выгодной.

Результаты этого исследования показывают, что сложные концепции лучше всего подходят для групповой оценки, но необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, возможны ли двухэтапные экзамены в других условиях, например, в годы работы в клерке.Наконец, поскольку двухэтапные экзамены требуют навыков работы в команде, будет полезно проверить, коррелируют ли эти навыки положительно с большей частью обучения в команде.

Слишком часто оценки используются только для определения индивидуальной компетентности. Трудно найти баланс между необходимостью защиты целостности оценивания и необходимостью сделать оценку учебным процессом для учащихся. Использование двухэтапных экзаменов для оценки ранее изученного содержания — один из новаторских методов, который позволяет преподавателям и администраторам определять индивидуальную компетентность, в то же время давая студентам возможность решать проблемы в команде.

Метод оценки индивидуальной компетентности и совместного решения проблем у студентов-медиков

Задача

Экзамены по курсу предлагают преподавателям возможности, а также проблемы в оценке, обучении и предоставлении обратной связи учащимся. Медицинские школы должны быть в состоянии продемонстрировать индивидуальную компетентность каждого студента; поэтому при типичных обследованиях люди работают изолированно. Напротив, решение реальных проблем предполагает сотрудничество; эффективная командная работа в стрессовых условиях — это навык, которым должны овладеть врачи.

Подход

Вовлеченность студентов с материалами курса наиболее интенсивна во время экзаменов, что делает период оценки идеальным временем для предоставления немедленной и индивидуальной обратной связи для исправления недопонимания. Одна из стратегий, которая пытается достичь всех этих целей (обеспечить индивидуальную компетентность, способствовать совместному решению проблем и обеспечить эффективную индивидуальную обратную связь), — это двухэтапный экзамен.

Описание, преимущества, предыдущие исследования и теория

Во время двухэтапных экзаменов студенты сначала сдают оценку и отправляют ответы индивидуально.Затем, работая в командах, они снова отвечают на те же вопросы оценки. На втором этапе, основанном на командной работе, студенты обычно участвуют в оживленном обсуждении и получают немедленную обратную связь от своих сверстников относительно любых ошибок в решении своих проблем. Этот двухэтапный метод обычно используется в командном обучении (TBL) для оценки готовности перед уроком. Он реже используется в медицинских школах для оценки усвоения или сохранения ранее преподаваемого содержания.

На уровне колледжа и среди других медицинских специальностей преподаватели использовали двухэтапные экзамены. ^1–7 Преподаватели часто убеждаются в полезности этого формата экзамена после того, как стали свидетелями интенсивно продуктивных дискуссий и полного участия студентов, которые происходят на втором этапе. ⁷ Кроме того, согласно результатам опросов по курсу, удовлетворенность студентов, как правило, очень высока. ^3,7,8 Однако несколько исследователей, которые пытались определить, лучше ли удерживать знания после двухэтапных экзаменов, сообщили о смешанных результатах. ^4,6,8,9 Одним из ограничений предыдущего исследования является то, что результаты не были проанализированы как концепции, которые студенты изначально пропустили, по сравнению с концепциями, которые студенты уже знали на первом этапе.

Согласно социальному конструктивизму, обучению способствует сотрудничество между сверстниками, которое способствует развитию структур знаний и способствует индивидуальному осознанию процессов личного обучения. ¹⁰ Оценивая индивидуальное понимание учащихся перед тем, как объединить их в команды, учащиеся хорошо подготовлены к участию в содержательной дискуссии.Экзамены мотивируют студентов учиться и максимально увлекаться содержанием курса. Во время первой встречи с оцениванием учащиеся самостоятельно обдумывали вопросы и старались дать ответы. Во время группового обсуждения учащиеся формулируют причины для выбора своих ответов, для чего необходимо, чтобы они понимали, что задается вопросом, чтобы они могли передать свою логику и, в конечном итоге, отстаивать или отказываться от своих исходных ответов. ⁷ Другие члены команды могут либо согласиться с обоснованием отдельного студента, либо объяснить, почему они не согласны.Это обсуждение обеспечивает своевременную индивидуальную обратную связь, которая помогает устранить недопонимание каждого учащегося. Поскольку все студенты разделяют общую цель (правильное решение задачи), они видят непосредственную выгоду от эффективной командной работы в двухэтапном экзамене.

Если у учащихся уже есть надежная структура знаний, дальнейшая доработка со стороны сверстников может не потребоваться для сохранения знаний; Таким образом, мы предположили, что экзамены, выполненные в два этапа (индивидуальный + командный) по сравнению с одним этапом (только индивидуальный), приведут к лучшему удержанию только тех концепций (экзаменационных заданий), которые студенты пропустили на первом этапе.

Дизайн исследования и участники

Мы использовали рандомизированный перекрестный дизайн (см. Рисунок), чтобы определить, улучшают ли двухэтапные экзамены сохранение знаний в 17-недельном курсе фундаментальных наук. Курс включал 14 экзаменов с множественным выбором. Экзамены 1–13 («предварительные экзамены») охватывали материал предыдущей недели, а экзамен 14 был комплексным заключительным.

Обзор дизайна перекрестного исследования и протокола для изучения влияния двухэтапных экзаменов на ранее полученные знания, Медицинский факультет Университета Юты, 2014 г.

Осенью 2014 года мы разделили 104 студента-первокурсника медицинского факультета Университета Юты на две четные группы (группа A и группа B) в зависимости от алфавитного порядка их фамилий. Далее мы случайным образом разделили каждую группу из 52 студентов на 13 команд по четыре человека для обсуждения на втором этапе. И группа A, и группа B сдали экзамен 1 как двухэтапный экзамен для ознакомления с процессом. Для экзаменов 2–13 группы каждую неделю чередовались между одноэтапным (контроль) и двухэтапным (интервенция) условием, так что после вводного экзамена 1 недели каждый студент сдал 6 одноэтапных и 6 двухэтапных экзаменов. экзамены.Мы не использовали данные о производительности из экзамена 1 для каких-либо анализов в исследовании. Это исследование было признано исключенным институциональным наблюдательным советом Медицинской школы Университета Юты. Поскольку исследование было исключено, информированное согласие не требовалось. Хотя студенты знали о нашем исследовательском вопросе, они не знали о нашей конкретной гипотезе.

Экзамены

Экзамены 1–13 состояли из 25–33 вопросов с множественным выбором, а заключительный (Экзамен 14) содержал 150 вопросов с множественным выбором.Содержание курса включает в себя материалы из нескольких дисциплин (грубая анатомия, биохимия, эмбриология, медицинская этика, генетика, гистология, физиология и фармакодинамика / кинетика) каждую неделю, так что каждый экзамен охватывал множество тем. Все экзамены мы проводили на iPad с помощью ExamSoft (Даллас, Техас). Все вопросы были помечены по уровню познания — отзыв, один шаг применения / интерпретации данных или исследовательский / клинический сценарий, требующий двух или более шагов интерпретации / применения.

Шестьдесят один вопрос на заключительном экзамене оценивал концепции, идентичные тем, которые использовались на предварительных экзаменах 2–13 (оставшиеся 89 вопросов оценивали связанные, но немного разные концепции, концепции, ранее оцененные на экзамене 1, или концепции, преподаваемые на последней неделе курса. ). Семь из этих 61 вопроса (11%) были взяты из предварительных экзаменов, а остальные 54 (89%) были новыми. Из этих 61 заданий заключительного экзамена 5 (8%) требовали отзыва, 25 (41%) требовали одноэтапной подачи, а 31 (51%) требовали двух или более шагов интерпретации / применения.

Студенты имели доступ к лабораторным контрольным значениям и метаболической карте, но не имели других материалов при прохождении всех этапов всех этих контролируемых экзаменов. Группа A и группа B завершили свои исследования в разных комнатах. Как для одноэтапных, так и для двухэтапных экзаменов студенты индивидуально подбирали и подавали ответы; поэтому, в отличие от традиционного TBL, мы не требовали от членов команды достижения консенсуса. Результаты 13 предварительных экзаменов составляли в общей сложности 36% от общей оценки курса за первую индивидуальную попытку и 4% за вторую попытку «после командного обсуждения».Итоговый экзамен стоил 30% от общей оценки по курсу. (Остальные 30% оценок были получены за выполнение домашних заданий [5%], анатомических и лабораторных тестов и экзаменов [25%]).

Анализ данных

Мы проанализировали все данные с помощью SPSS версии 21 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк). Мы рассчитали частоту и процентное соотношение демографических переменных. Мы рассчитали среднюю успеваемость на первом этапе и среднюю успеваемость на втором этапе экзаменов 2–13 для каждого ученика. Чтобы убедиться в отсутствии различий между группой A и группой B, мы использовали тесты Манна – Уитни U для сравнения гендерного и расового распределения и средних баллов за первую (индивидуальную) попытку из экзаменов 2–13.Один из нас (J.E.L.) определил центральную концепцию, необходимую для ответа на каждый вопрос предварительного и заключительного экзамена.

Для заключительного экзамена мы вычислили уровень частот познания и процентное соотношение для каждого вопроса. Мы рассчитали четыре средних показателя удержания для каждого студента: результаты итогового экзамена по всем концепциям, ранее оцененным на экзамене, для (1) одноэтапных условий и (2) двухэтапных условий, и результаты итогового экзамена только для концепций, которые студенты изначально пропустили на предварительном экзамене. экзамен на (3) одноэтапные условия и (4) двухэтапные условия.Мы сравнили средние значения удержания между одноэтапными и двухэтапными условиями, используя знаковые ранговые критерии Вилкоксона. Мы устанавливаем альфа на 0,05 для всех статистических тестов.

Результаты

Демографические данные и результаты экзаменов 2–13

В таблице представлены демографические распределения 104 студентов первого курса. Распределение по полу и расе существенно не различалось между группами A и B ( P, = 0,33 и 0,14, соответственно).

Таблица 1

Демографические данные 104 студентов-первокурсников-медиков, участвующих в исследовании двухэтапных экзаменов в Университете Юты, 2014

Средний индивидуум (первая попытка, двухэтапная; единственная попытка, одноэтапная) результаты экзаменов 2–13 для групп A и B составили, соответственно, 84% (стандартное отклонение [SD] 5%) и 86% (SD 6%).Разница в 2% в производительности между группами A и B не была значимой ( P = 0,06).

Для двухэтапных условий экзамена все учащиеся в обеих группах в среднем набрали 85% (SD = 6%) за первую попытку (индивидуальную) и 96% (SD = 3%) за вторую попытку после обсуждения на экзаменах 2–13. .

Результаты выпускного экзамена

Если посмотреть только на 61 пункт на выпускном экзамене, который оценивает концепцию, идентичную той, что была на предварительном экзамене, группа A в среднем пропустила 3.85 (SD = 2,48) из 27 заданий, которые находились в двухэтапных условиях (в рамках первого этапа, индивидуальный компонент) и 3,35 (SD = 1,74) из 34 пунктов, которые были охвачены в одноэтапных условиях на этих предварительных экзаменах. Группа B пропустила 3,41 (SD = 2,49) из 34 заданий, которые были рассмотрены в двухэтапных условиях (в рамках Этапа 1, индивидуальный компонент) и 2,70 (2,25) из 27 заданий, которые были рассмотрены в одноэтапных условиях. условия на экзаменах 2–13.

На рисунке показано выполнение итогового экзамена на основе одноэтапных и двухэтапных условий.Результаты итогового экзамена для всех 61 концепции существенно не различались для двухэтапных (среднее [M] = 84%, SD = 9%) и одноэтапных (M = 83%, SD = 9%) условий ( Z ). = 0,29, P = 0,77). Итоговая успеваемость только по тем концепциям, на которые учащиеся первоначально ответили неправильно на предыдущем экзамене, улучшилась на 12% (доверительный интервал 2–22%) на итоговом экзамене для двухэтапного экзамена (M = 74%, SD = 26%) по сравнению с одноступенчатый (M = 62%, SD = 35%) условие ( Z = 2.29, P = 0,02) с небольшой величиной эффекта ( r = 0,17).

Сохранение успеваемости для 104 студентов-медиков первого года обучения, измеряемое концепциями, оцененными как на заключительном экзамене, так и на одном из шести предыдущих двухэтапных экзаменов (предварительные экзамены проводятся индивидуально, а затем в группе) или на одном из шести предыдущих экзаменов -этапные экзамены (предварительные экзамены проводятся только индивидуально), Медицинский факультет Университета Юты, 2014.

Обсуждение и сравнение с TBL

Это первое исследование, в котором изучается влияние двухэтапных экзаменов, в частности, на медицинские удержание учащимися ранее изученного содержания.Сильной стороной этого исследования является то, что мы проанализировали удержание понятий, которые студенты изначально пропустили на экзамене, на основе гипотезы о том, что двухэтапный экзамен окажет наибольшее влияние на усвоение этих понятий. Предыдущие исследования двухэтапных экзаменов, используемых на курсах колледжей и других медицинских специальностей, показали неоднозначные результаты в отношении удержания материала. ^4,6,8,9 В текущем исследовании общее сохранение знаний по двухэтапному экзамену не отличалось от сохранения знаний по одноэтапному экзамену.Однако в отношении заданий, которые студенты изначально пропустили на предварительном экзамене, мы отметили преимущество удержания на двухэтапном экзамене по сравнению с одноэтапным экзаменом.

TBL использует аналогичное двухэтапное оценивание в начале занятия в классе, чтобы убедиться, что студенты приходят, изучив заданный контент и подготовленные к комплексным прикладным упражнениям. ⁵ Несмотря на то, что двухэтапные экзамены, описанные в настоящем исследовании, имеют несколько полезных характеристик с тестами оценки индивидуальной и групповой готовности (iRAT и gRAT), используемыми в TBL, мы отмечаем одно важное отличие.В TBL iRAT и gRAT предназначены для оценки готовности к обучению . В текущем исследовании мы использовали двухэтапные экзамены для оценки усвоения ранее изученного материала, поэтому разумно ожидать более высокого уровня обучения (применение, анализ и синтез сложных концепций) по сравнению с ожиданиями iRAT и gRAT. Действительно, очень немногие из заданий заключительного экзамена требовали простого вспоминания информации. То, что элементы, необходимые для приложения, также согласуются с нашими выводами о том, что двухэтапные экзамены оказывают наибольшее влияние на концепции, которые учащиеся изначально неправильно понимали.

Следующие шаги

Мы провели это исследование в одном учреждении, которое использует интегрированную учебную программу, основанную на системе органов, и все наши участники были студентами первого семестра медицинской школы; Таким образом, необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить результаты нашего исследования для других условий и групп населения. В частности, было бы полезно провести исследование, показывающее, будут ли наши результаты стабильными у более опытных студентов по мере изменения их мотивации и учебных привычек.

Кроме того, преимущество двухэтапного экзамена по сравнению с одноэтапным экзаменом для ранее пропущенных концепций дало небольшой размер эффекта и широкий доверительный интервал.То, что средняя разница в баллах по ранее пропущенным концепциям между одноэтапными и двухэтапными условиями была довольно большой, может указывать на то, что типы студентов, которые получают наибольшую пользу от двухэтапных экзаменов, могут различаться. Однако другие факторы также могут повлиять на широкий доверительный интервал, поэтому в будущих исследованиях следует определить, когда, для кого и для какого материала двухэтапная оценка является наиболее выгодной.

Результаты этого исследования показывают, что сложные концепции лучше всего подходят для групповой оценки, но необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, возможны ли двухэтапные экзамены в других условиях, например, в годы работы в клерке.Наконец, поскольку двухэтапные экзамены требуют навыков работы в команде, будет полезно проверить, коррелируют ли эти навыки положительно с большей частью обучения в команде.

Слишком часто оценки используются только для определения индивидуальной компетентности. Трудно найти баланс между необходимостью защиты целостности оценивания и необходимостью сделать оценку учебным процессом для учащихся. Использование двухэтапных экзаменов для оценки ранее изученного содержания — один из новаторских методов, который позволяет преподавателям и администраторам определять индивидуальную компетентность, в то же время давая студентам возможность решать проблемы в команде.

Метод оценки индивидуальной компетентности и совместного решения проблем у студентов-медиков

Задача

Экзамены по курсу предлагают преподавателям возможности, а также проблемы в оценке, обучении и предоставлении обратной связи учащимся. Медицинские школы должны быть в состоянии продемонстрировать индивидуальную компетентность каждого студента; поэтому при типичных обследованиях люди работают изолированно. Напротив, решение реальных проблем предполагает сотрудничество; эффективная командная работа в стрессовых условиях — это навык, которым должны овладеть врачи.

Подход

Вовлеченность студентов с материалами курса наиболее интенсивна во время экзаменов, что делает период оценки идеальным временем для предоставления немедленной и индивидуальной обратной связи для исправления недопонимания. Одна из стратегий, которая пытается достичь всех этих целей (обеспечить индивидуальную компетентность, способствовать совместному решению проблем и обеспечить эффективную индивидуальную обратную связь), — это двухэтапный экзамен.

Описание, преимущества, предыдущие исследования и теория

Во время двухэтапных экзаменов студенты сначала сдают оценку и отправляют ответы индивидуально.Затем, работая в командах, они снова отвечают на те же вопросы оценки. На втором этапе, основанном на командной работе, студенты обычно участвуют в оживленном обсуждении и получают немедленную обратную связь от своих сверстников относительно любых ошибок в решении своих проблем. Этот двухэтапный метод обычно используется в командном обучении (TBL) для оценки готовности перед уроком. Он реже используется в медицинских школах для оценки усвоения или сохранения ранее преподаваемого содержания.

На уровне колледжа и среди других медицинских специальностей преподаватели использовали двухэтапные экзамены. ^1–7 Преподаватели часто убеждаются в полезности этого формата экзамена после того, как стали свидетелями интенсивно продуктивных дискуссий и полного участия студентов, которые происходят на втором этапе. ⁷ Кроме того, согласно результатам опросов по курсу, удовлетворенность студентов, как правило, очень высока. ^3,7,8 Однако несколько исследователей, которые пытались определить, лучше ли удерживать знания после двухэтапных экзаменов, сообщили о смешанных результатах. ^4,6,8,9 Одним из ограничений предыдущего исследования является то, что результаты не были проанализированы как концепции, которые студенты изначально пропустили, по сравнению с концепциями, которые студенты уже знали на первом этапе.

Согласно социальному конструктивизму, обучению способствует сотрудничество между сверстниками, которое способствует развитию структур знаний и способствует индивидуальному осознанию процессов личного обучения. ¹⁰ Оценивая индивидуальное понимание учащихся перед тем, как объединить их в команды, учащиеся хорошо подготовлены к участию в содержательной дискуссии.Экзамены мотивируют студентов учиться и максимально увлекаться содержанием курса. Во время первой встречи с оцениванием учащиеся самостоятельно обдумывали вопросы и старались дать ответы. Во время группового обсуждения учащиеся формулируют причины для выбора своих ответов, для чего необходимо, чтобы они понимали, что задается вопросом, чтобы они могли передать свою логику и, в конечном итоге, отстаивать или отказываться от своих исходных ответов. ⁷ Другие члены команды могут либо согласиться с обоснованием отдельного студента, либо объяснить, почему они не согласны.Это обсуждение обеспечивает своевременную индивидуальную обратную связь, которая помогает устранить недопонимание каждого учащегося. Поскольку все студенты разделяют общую цель (правильное решение задачи), они видят непосредственную выгоду от эффективной командной работы в двухэтапном экзамене.

Если у учащихся уже есть надежная структура знаний, дальнейшая доработка со стороны сверстников может не потребоваться для сохранения знаний; Таким образом, мы предположили, что экзамены, выполненные в два этапа (индивидуальный + командный) по сравнению с одним этапом (только индивидуальный), приведут к лучшему удержанию только тех концепций (экзаменационных заданий), которые студенты пропустили на первом этапе.

Дизайн исследования и участники

Мы использовали рандомизированный перекрестный дизайн (см. Рисунок), чтобы определить, улучшают ли двухэтапные экзамены сохранение знаний в 17-недельном курсе фундаментальных наук. Курс включал 14 экзаменов с множественным выбором. Экзамены 1–13 («предварительные экзамены») охватывали материал предыдущей недели, а экзамен 14 был комплексным заключительным.

Обзор дизайна перекрестного исследования и протокола для изучения влияния двухэтапных экзаменов на ранее полученные знания, Медицинский факультет Университета Юты, 2014 г.

Осенью 2014 года мы разделили 104 студента-первокурсника медицинского факультета Университета Юты на две четные группы (группа A и группа B) в зависимости от алфавитного порядка их фамилий. Далее мы случайным образом разделили каждую группу из 52 студентов на 13 команд по четыре человека для обсуждения на втором этапе. И группа A, и группа B сдали экзамен 1 как двухэтапный экзамен для ознакомления с процессом. Для экзаменов 2–13 группы каждую неделю чередовались между одноэтапным (контроль) и двухэтапным (интервенция) условием, так что после вводного экзамена 1 недели каждый студент сдал 6 одноэтапных и 6 двухэтапных экзаменов. экзамены.Мы не использовали данные о производительности из экзамена 1 для каких-либо анализов в исследовании. Это исследование было признано исключенным институциональным наблюдательным советом Медицинской школы Университета Юты. Поскольку исследование было исключено, информированное согласие не требовалось. Хотя студенты знали о нашем исследовательском вопросе, они не знали о нашей конкретной гипотезе.

Экзамены

Экзамены 1–13 состояли из 25–33 вопросов с множественным выбором, а заключительный (Экзамен 14) содержал 150 вопросов с множественным выбором.Содержание курса включает в себя материалы из нескольких дисциплин (грубая анатомия, биохимия, эмбриология, медицинская этика, генетика, гистология, физиология и фармакодинамика / кинетика) каждую неделю, так что каждый экзамен охватывал множество тем. Все экзамены мы проводили на iPad с помощью ExamSoft (Даллас, Техас). Все вопросы были помечены по уровню познания — отзыв, один шаг применения / интерпретации данных или исследовательский / клинический сценарий, требующий двух или более шагов интерпретации / применения.

Шестьдесят один вопрос на заключительном экзамене оценивал концепции, идентичные тем, которые использовались на предварительных экзаменах 2–13 (оставшиеся 89 вопросов оценивали связанные, но немного разные концепции, концепции, ранее оцененные на экзамене 1, или концепции, преподаваемые на последней неделе курса. ). Семь из этих 61 вопроса (11%) были взяты из предварительных экзаменов, а остальные 54 (89%) были новыми. Из этих 61 заданий заключительного экзамена 5 (8%) требовали отзыва, 25 (41%) требовали одноэтапной подачи, а 31 (51%) требовали двух или более шагов интерпретации / применения.

Студенты имели доступ к лабораторным контрольным значениям и метаболической карте, но не имели других материалов при прохождении всех этапов всех этих контролируемых экзаменов. Группа A и группа B завершили свои исследования в разных комнатах. Как для одноэтапных, так и для двухэтапных экзаменов студенты индивидуально подбирали и подавали ответы; поэтому, в отличие от традиционного TBL, мы не требовали от членов команды достижения консенсуса. Результаты 13 предварительных экзаменов составляли в общей сложности 36% от общей оценки курса за первую индивидуальную попытку и 4% за вторую попытку «после командного обсуждения».Итоговый экзамен стоил 30% от общей оценки по курсу. (Остальные 30% оценок были получены за выполнение домашних заданий [5%], анатомических и лабораторных тестов и экзаменов [25%]).

Анализ данных

Мы проанализировали все данные с помощью SPSS версии 21 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк). Мы рассчитали частоту и процентное соотношение демографических переменных. Мы рассчитали среднюю успеваемость на первом этапе и среднюю успеваемость на втором этапе экзаменов 2–13 для каждого ученика. Чтобы убедиться в отсутствии различий между группой A и группой B, мы использовали тесты Манна – Уитни U для сравнения гендерного и расового распределения и средних баллов за первую (индивидуальную) попытку из экзаменов 2–13.Один из нас (J.E.L.) определил центральную концепцию, необходимую для ответа на каждый вопрос предварительного и заключительного экзамена.

Для заключительного экзамена мы вычислили уровень частот познания и процентное соотношение для каждого вопроса. Мы рассчитали четыре средних показателя удержания для каждого студента: результаты итогового экзамена по всем концепциям, ранее оцененным на экзамене, для (1) одноэтапных условий и (2) двухэтапных условий, и результаты итогового экзамена только для концепций, которые студенты изначально пропустили на предварительном экзамене. экзамен на (3) одноэтапные условия и (4) двухэтапные условия.Мы сравнили средние значения удержания между одноэтапными и двухэтапными условиями, используя знаковые ранговые критерии Вилкоксона. Мы устанавливаем альфа на 0,05 для всех статистических тестов.

Результаты

Демографические данные и результаты экзаменов 2–13

В таблице представлены демографические распределения 104 студентов первого курса. Распределение по полу и расе существенно не различалось между группами A и B ( P, = 0,33 и 0,14, соответственно).

Таблица 1

Демографические данные 104 студентов-первокурсников-медиков, участвующих в исследовании двухэтапных экзаменов в Университете Юты, 2014

Средний индивидуум (первая попытка, двухэтапная; единственная попытка, одноэтапная) результаты экзаменов 2–13 для групп A и B составили, соответственно, 84% (стандартное отклонение [SD] 5%) и 86% (SD 6%).Разница в 2% в производительности между группами A и B не была значимой ( P = 0,06).

Для двухэтапных условий экзамена все учащиеся в обеих группах в среднем набрали 85% (SD = 6%) за первую попытку (индивидуальную) и 96% (SD = 3%) за вторую попытку после обсуждения на экзаменах 2–13. .

Результаты выпускного экзамена

Если посмотреть только на 61 пункт на выпускном экзамене, который оценивает концепцию, идентичную той, что была на предварительном экзамене, группа A в среднем пропустила 3.85 (SD = 2,48) из 27 заданий, которые находились в двухэтапных условиях (в рамках первого этапа, индивидуальный компонент) и 3,35 (SD = 1,74) из 34 пунктов, которые были охвачены в одноэтапных условиях на этих предварительных экзаменах. Группа B пропустила 3,41 (SD = 2,49) из 34 заданий, которые были рассмотрены в двухэтапных условиях (в рамках Этапа 1, индивидуальный компонент) и 2,70 (2,25) из 27 заданий, которые были рассмотрены в одноэтапных условиях. условия на экзаменах 2–13.

На рисунке показано выполнение итогового экзамена на основе одноэтапных и двухэтапных условий.Результаты итогового экзамена для всех 61 концепции существенно не различались для двухэтапных (среднее [M] = 84%, SD = 9%) и одноэтапных (M = 83%, SD = 9%) условий ( Z ). = 0,29, P = 0,77). Итоговая успеваемость только по тем концепциям, на которые учащиеся первоначально ответили неправильно на предыдущем экзамене, улучшилась на 12% (доверительный интервал 2–22%) на итоговом экзамене для двухэтапного экзамена (M = 74%, SD = 26%) по сравнению с одноступенчатый (M = 62%, SD = 35%) условие ( Z = 2.29, P = 0,02) с небольшой величиной эффекта ( r = 0,17).

Сохранение успеваемости для 104 студентов-медиков первого года обучения, измеряемое концепциями, оцененными как на заключительном экзамене, так и на одном из шести предыдущих двухэтапных экзаменов (предварительные экзамены проводятся индивидуально, а затем в группе) или на одном из шести предыдущих экзаменов -этапные экзамены (предварительные экзамены проводятся только индивидуально), Медицинский факультет Университета Юты, 2014.

Обсуждение и сравнение с TBL

Это первое исследование, в котором изучается влияние двухэтапных экзаменов, в частности, на медицинские удержание учащимися ранее изученного содержания.Сильной стороной этого исследования является то, что мы проанализировали удержание понятий, которые студенты изначально пропустили на экзамене, на основе гипотезы о том, что двухэтапный экзамен окажет наибольшее влияние на усвоение этих понятий. Предыдущие исследования двухэтапных экзаменов, используемых на курсах колледжей и других медицинских специальностей, показали неоднозначные результаты в отношении удержания материала. ^4,6,8,9 В текущем исследовании общее сохранение знаний по двухэтапному экзамену не отличалось от сохранения знаний по одноэтапному экзамену.Однако в отношении заданий, которые студенты изначально пропустили на предварительном экзамене, мы отметили преимущество удержания на двухэтапном экзамене по сравнению с одноэтапным экзаменом.

TBL использует аналогичное двухэтапное оценивание в начале занятия в классе, чтобы убедиться, что студенты приходят, изучив заданный контент и подготовленные к комплексным прикладным упражнениям. ⁵ Несмотря на то, что двухэтапные экзамены, описанные в настоящем исследовании, имеют несколько полезных характеристик с тестами оценки индивидуальной и групповой готовности (iRAT и gRAT), используемыми в TBL, мы отмечаем одно важное отличие.В TBL iRAT и gRAT предназначены для оценки готовности к обучению . В текущем исследовании мы использовали двухэтапные экзамены для оценки усвоения ранее изученного материала, поэтому разумно ожидать более высокого уровня обучения (применение, анализ и синтез сложных концепций) по сравнению с ожиданиями iRAT и gRAT. Действительно, очень немногие из заданий заключительного экзамена требовали простого вспоминания информации. То, что элементы, необходимые для приложения, также согласуются с нашими выводами о том, что двухэтапные экзамены оказывают наибольшее влияние на концепции, которые учащиеся изначально неправильно понимали.

Следующие шаги

Мы провели это исследование в одном учреждении, которое использует интегрированную учебную программу, основанную на системе органов, и все наши участники были студентами первого семестра медицинской школы; Таким образом, необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить результаты нашего исследования для других условий и групп населения. В частности, было бы полезно провести исследование, показывающее, будут ли наши результаты стабильными у более опытных студентов по мере изменения их мотивации и учебных привычек.

Кроме того, преимущество двухэтапного экзамена по сравнению с одноэтапным экзаменом для ранее пропущенных концепций дало небольшой размер эффекта и широкий доверительный интервал.То, что средняя разница в баллах по ранее пропущенным концепциям между одноэтапными и двухэтапными условиями была довольно большой, может указывать на то, что типы студентов, которые получают наибольшую пользу от двухэтапных экзаменов, могут различаться. Однако другие факторы также могут повлиять на широкий доверительный интервал, поэтому в будущих исследованиях следует определить, когда, для кого и для какого материала двухэтапная оценка является наиболее выгодной.

Результаты этого исследования показывают, что сложные концепции лучше всего подходят для групповой оценки, но необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, возможны ли двухэтапные экзамены в других условиях, например, в годы работы в клерке.Наконец, поскольку двухэтапные экзамены требуют навыков работы в команде, будет полезно проверить, коррелируют ли эти навыки положительно с большей частью обучения в команде.

Слишком часто оценки используются только для определения индивидуальной компетентности. Трудно найти баланс между необходимостью защиты целостности оценивания и необходимостью сделать оценку учебным процессом для учащихся. Использование двухэтапных экзаменов для оценки ранее изученного содержания — один из новаторских методов, который позволяет преподавателям и администраторам определять индивидуальную компетентность, в то же время давая студентам возможность решать проблемы в команде.

Метод оценки индивидуальной компетентности и совместного решения проблем у студентов-медиков

Задача

Экзамены по курсу предлагают преподавателям возможности, а также проблемы в оценке, обучении и предоставлении обратной связи учащимся. Медицинские школы должны быть в состоянии продемонстрировать индивидуальную компетентность каждого студента; поэтому при типичных обследованиях люди работают изолированно. Напротив, решение реальных проблем предполагает сотрудничество; эффективная командная работа в стрессовых условиях — это навык, которым должны овладеть врачи.

Подход

Вовлеченность студентов с материалами курса наиболее интенсивна во время экзаменов, что делает период оценки идеальным временем для предоставления немедленной и индивидуальной обратной связи для исправления недопонимания. Одна из стратегий, которая пытается достичь всех этих целей (обеспечить индивидуальную компетентность, способствовать совместному решению проблем и обеспечить эффективную индивидуальную обратную связь), — это двухэтапный экзамен.

Описание, преимущества, предыдущие исследования и теория

Во время двухэтапных экзаменов студенты сначала сдают оценку и отправляют ответы индивидуально.Затем, работая в командах, они снова отвечают на те же вопросы оценки. На втором этапе, основанном на командной работе, студенты обычно участвуют в оживленном обсуждении и получают немедленную обратную связь от своих сверстников относительно любых ошибок в решении своих проблем. Этот двухэтапный метод обычно используется в командном обучении (TBL) для оценки готовности перед уроком. Он реже используется в медицинских школах для оценки усвоения или сохранения ранее преподаваемого содержания.

На уровне колледжа и среди других медицинских специальностей преподаватели использовали двухэтапные экзамены. ^1–7 Преподаватели часто убеждаются в полезности этого формата экзамена после того, как стали свидетелями интенсивно продуктивных дискуссий и полного участия студентов, которые происходят на втором этапе. ⁷ Кроме того, согласно результатам опросов по курсу, удовлетворенность студентов, как правило, очень высока. ^3,7,8 Однако несколько исследователей, которые пытались определить, лучше ли удерживать знания после двухэтапных экзаменов, сообщили о смешанных результатах. ^4,6,8,9 Одним из ограничений предыдущего исследования является то, что результаты не были проанализированы как концепции, которые студенты изначально пропустили, по сравнению с концепциями, которые студенты уже знали на первом этапе.

Согласно социальному конструктивизму, обучению способствует сотрудничество между сверстниками, которое способствует развитию структур знаний и способствует индивидуальному осознанию процессов личного обучения. ¹⁰ Оценивая индивидуальное понимание учащихся перед тем, как объединить их в команды, учащиеся хорошо подготовлены к участию в содержательной дискуссии.Экзамены мотивируют студентов учиться и максимально увлекаться содержанием курса. Во время первой встречи с оцениванием учащиеся самостоятельно обдумывали вопросы и старались дать ответы. Во время группового обсуждения учащиеся формулируют причины для выбора своих ответов, для чего необходимо, чтобы они понимали, что задается вопросом, чтобы они могли передать свою логику и, в конечном итоге, отстаивать или отказываться от своих исходных ответов. ⁷ Другие члены команды могут либо согласиться с обоснованием отдельного студента, либо объяснить, почему они не согласны.Это обсуждение обеспечивает своевременную индивидуальную обратную связь, которая помогает устранить недопонимание каждого учащегося. Поскольку все студенты разделяют общую цель (правильное решение задачи), они видят непосредственную выгоду от эффективной командной работы в двухэтапном экзамене.

Если у учащихся уже есть надежная структура знаний, дальнейшая доработка со стороны сверстников может не потребоваться для сохранения знаний; Таким образом, мы предположили, что экзамены, выполненные в два этапа (индивидуальный + командный) по сравнению с одним этапом (только индивидуальный), приведут к лучшему удержанию только тех концепций (экзаменационных заданий), которые студенты пропустили на первом этапе.

Дизайн исследования и участники

Мы использовали рандомизированный перекрестный дизайн (см. Рисунок), чтобы определить, улучшают ли двухэтапные экзамены сохранение знаний в 17-недельном курсе фундаментальных наук. Курс включал 14 экзаменов с множественным выбором. Экзамены 1–13 («предварительные экзамены») охватывали материал предыдущей недели, а экзамен 14 был комплексным заключительным.

Обзор дизайна перекрестного исследования и протокола для изучения влияния двухэтапных экзаменов на ранее полученные знания, Медицинский факультет Университета Юты, 2014 г.

Осенью 2014 года мы разделили 104 студента-первокурсника медицинского факультета Университета Юты на две четные группы (группа A и группа B) в зависимости от алфавитного порядка их фамилий. Далее мы случайным образом разделили каждую группу из 52 студентов на 13 команд по четыре человека для обсуждения на втором этапе. И группа A, и группа B сдали экзамен 1 как двухэтапный экзамен для ознакомления с процессом. Для экзаменов 2–13 группы каждую неделю чередовались между одноэтапным (контроль) и двухэтапным (интервенция) условием, так что после вводного экзамена 1 недели каждый студент сдал 6 одноэтапных и 6 двухэтапных экзаменов. экзамены.Мы не использовали данные о производительности из экзамена 1 для каких-либо анализов в исследовании. Это исследование было признано исключенным институциональным наблюдательным советом Медицинской школы Университета Юты. Поскольку исследование было исключено, информированное согласие не требовалось. Хотя студенты знали о нашем исследовательском вопросе, они не знали о нашей конкретной гипотезе.

Экзамены

Экзамены 1–13 состояли из 25–33 вопросов с множественным выбором, а заключительный (Экзамен 14) содержал 150 вопросов с множественным выбором.Содержание курса включает в себя материалы из нескольких дисциплин (грубая анатомия, биохимия, эмбриология, медицинская этика, генетика, гистология, физиология и фармакодинамика / кинетика) каждую неделю, так что каждый экзамен охватывал множество тем. Все экзамены мы проводили на iPad с помощью ExamSoft (Даллас, Техас). Все вопросы были помечены по уровню познания — отзыв, один шаг применения / интерпретации данных или исследовательский / клинический сценарий, требующий двух или более шагов интерпретации / применения.

Шестьдесят один вопрос на заключительном экзамене оценивал концепции, идентичные тем, которые использовались на предварительных экзаменах 2–13 (оставшиеся 89 вопросов оценивали связанные, но немного разные концепции, концепции, ранее оцененные на экзамене 1, или концепции, преподаваемые на последней неделе курса. ). Семь из этих 61 вопроса (11%) были взяты из предварительных экзаменов, а остальные 54 (89%) были новыми. Из этих 61 заданий заключительного экзамена 5 (8%) требовали отзыва, 25 (41%) требовали одноэтапной подачи, а 31 (51%) требовали двух или более шагов интерпретации / применения.

Студенты имели доступ к лабораторным контрольным значениям и метаболической карте, но не имели других материалов при прохождении всех этапов всех этих контролируемых экзаменов. Группа A и группа B завершили свои исследования в разных комнатах. Как для одноэтапных, так и для двухэтапных экзаменов студенты индивидуально подбирали и подавали ответы; поэтому, в отличие от традиционного TBL, мы не требовали от членов команды достижения консенсуса. Результаты 13 предварительных экзаменов составляли в общей сложности 36% от общей оценки курса за первую индивидуальную попытку и 4% за вторую попытку «после командного обсуждения».Итоговый экзамен стоил 30% от общей оценки по курсу. (Остальные 30% оценок были получены за выполнение домашних заданий [5%], анатомических и лабораторных тестов и экзаменов [25%]).

Анализ данных

Мы проанализировали все данные с помощью SPSS версии 21 (IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк). Мы рассчитали частоту и процентное соотношение демографических переменных. Мы рассчитали среднюю успеваемость на первом этапе и среднюю успеваемость на втором этапе экзаменов 2–13 для каждого ученика. Чтобы убедиться в отсутствии различий между группой A и группой B, мы использовали тесты Манна – Уитни U для сравнения гендерного и расового распределения и средних баллов за первую (индивидуальную) попытку из экзаменов 2–13.Один из нас (J.E.L.) определил центральную концепцию, необходимую для ответа на каждый вопрос предварительного и заключительного экзамена.

Для заключительного экзамена мы вычислили уровень частот познания и процентное соотношение для каждого вопроса. Мы рассчитали четыре средних показателя удержания для каждого студента: результаты итогового экзамена по всем концепциям, ранее оцененным на экзамене, для (1) одноэтапных условий и (2) двухэтапных условий, и результаты итогового экзамена только для концепций, которые студенты изначально пропустили на предварительном экзамене. экзамен на (3) одноэтапные условия и (4) двухэтапные условия.Мы сравнили средние значения удержания между одноэтапными и двухэтапными условиями, используя знаковые ранговые критерии Вилкоксона. Мы устанавливаем альфа на 0,05 для всех статистических тестов.

Результаты

Демографические данные и результаты экзаменов 2–13

В таблице представлены демографические распределения 104 студентов первого курса. Распределение по полу и расе существенно не различалось между группами A и B ( P, = 0,33 и 0,14, соответственно).

Таблица 1

Демографические данные 104 студентов-первокурсников-медиков, участвующих в исследовании двухэтапных экзаменов в Университете Юты, 2014

Средний индивидуум (первая попытка, двухэтапная; единственная попытка, одноэтапная) результаты экзаменов 2–13 для групп A и B составили, соответственно, 84% (стандартное отклонение [SD] 5%) и 86% (SD 6%).Разница в 2% в производительности между группами A и B не была значимой ( P = 0,06).

Для двухэтапных условий экзамена все учащиеся в обеих группах в среднем набрали 85% (SD = 6%) за первую попытку (индивидуальную) и 96% (SD = 3%) за вторую попытку после обсуждения на экзаменах 2–13. .

Результаты выпускного экзамена

Если посмотреть только на 61 пункт на выпускном экзамене, который оценивает концепцию, идентичную той, что была на предварительном экзамене, группа A в среднем пропустила 3.85 (SD = 2,48) из 27 заданий, которые находились в двухэтапных условиях (в рамках первого этапа, индивидуальный компонент) и 3,35 (SD = 1,74) из 34 пунктов, которые были охвачены в одноэтапных условиях на этих предварительных экзаменах. Группа B пропустила 3,41 (SD = 2,49) из 34 заданий, которые были рассмотрены в двухэтапных условиях (в рамках Этапа 1, индивидуальный компонент) и 2,70 (2,25) из 27 заданий, которые были рассмотрены в одноэтапных условиях. условия на экзаменах 2–13.

На рисунке показано выполнение итогового экзамена на основе одноэтапных и двухэтапных условий.Результаты итогового экзамена для всех 61 концепции существенно не различались для двухэтапных (среднее [M] = 84%, SD = 9%) и одноэтапных (M = 83%, SD = 9%) условий ( Z ). = 0,29, P = 0,77). Итоговая успеваемость только по тем концепциям, на которые учащиеся первоначально ответили неправильно на предыдущем экзамене, улучшилась на 12% (доверительный интервал 2–22%) на итоговом экзамене для двухэтапного экзамена (M = 74%, SD = 26%) по сравнению с одноступенчатый (M = 62%, SD = 35%) условие ( Z = 2.29, P = 0,02) с небольшой величиной эффекта ( r = 0,17).

Сохранение успеваемости для 104 студентов-медиков первого года обучения, измеряемое концепциями, оцененными как на заключительном экзамене, так и на одном из шести предыдущих двухэтапных экзаменов (предварительные экзамены проводятся индивидуально, а затем в группе) или на одном из шести предыдущих экзаменов -этапные экзамены (предварительные экзамены проводятся только индивидуально), Медицинский факультет Университета Юты, 2014.

Обсуждение и сравнение с TBL

Это первое исследование, в котором изучается влияние двухэтапных экзаменов, в частности, на медицинские удержание учащимися ранее изученного содержания.Сильной стороной этого исследования является то, что мы проанализировали удержание понятий, которые студенты изначально пропустили на экзамене, на основе гипотезы о том, что двухэтапный экзамен окажет наибольшее влияние на усвоение этих понятий. Предыдущие исследования двухэтапных экзаменов, используемых на курсах колледжей и других медицинских специальностей, показали неоднозначные результаты в отношении удержания материала. ^4,6,8,9 В текущем исследовании общее сохранение знаний по двухэтапному экзамену не отличалось от сохранения знаний по одноэтапному экзамену.Однако в отношении заданий, которые студенты изначально пропустили на предварительном экзамене, мы отметили преимущество удержания на двухэтапном экзамене по сравнению с одноэтапным экзаменом.

TBL использует аналогичное двухэтапное оценивание в начале занятия в классе, чтобы убедиться, что студенты приходят, изучив заданный контент и подготовленные к комплексным прикладным упражнениям. ⁵ Несмотря на то, что двухэтапные экзамены, описанные в настоящем исследовании, имеют несколько полезных характеристик с тестами оценки индивидуальной и групповой готовности (iRAT и gRAT), используемыми в TBL, мы отмечаем одно важное отличие.В TBL iRAT и gRAT предназначены для оценки готовности к обучению . В текущем исследовании мы использовали двухэтапные экзамены для оценки усвоения ранее изученного материала, поэтому разумно ожидать более высокого уровня обучения (применение, анализ и синтез сложных концепций) по сравнению с ожиданиями iRAT и gRAT. Действительно, очень немногие из заданий заключительного экзамена требовали простого вспоминания информации. То, что элементы, необходимые для приложения, также согласуются с нашими выводами о том, что двухэтапные экзамены оказывают наибольшее влияние на концепции, которые учащиеся изначально неправильно понимали.

Следующие шаги

Мы провели это исследование в одном учреждении, которое использует интегрированную учебную программу, основанную на системе органов, и все наши участники были студентами первого семестра медицинской школы; Таким образом, необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить результаты нашего исследования для других условий и групп населения. В частности, было бы полезно провести исследование, показывающее, будут ли наши результаты стабильными у более опытных студентов по мере изменения их мотивации и учебных привычек.

Кроме того, преимущество двухэтапного экзамена по сравнению с одноэтапным экзаменом для ранее пропущенных концепций дало небольшой размер эффекта и широкий доверительный интервал.То, что средняя разница в баллах по ранее пропущенным концепциям между одноэтапными и двухэтапными условиями была довольно большой, может указывать на то, что типы студентов, которые получают наибольшую пользу от двухэтапных экзаменов, могут различаться. Однако другие факторы также могут повлиять на широкий доверительный интервал, поэтому в будущих исследованиях следует определить, когда, для кого и для какого материала двухэтапная оценка является наиболее выгодной.

Результаты этого исследования показывают, что сложные концепции лучше всего подходят для групповой оценки, но необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, возможны ли двухэтапные экзамены в других условиях, например, в годы работы в клерке.Наконец, поскольку двухэтапные экзамены требуют навыков работы в команде, будет полезно проверить, коррелируют ли эти навыки положительно с большей частью обучения в команде.

Слишком часто оценки используются только для определения индивидуальной компетентности. Трудно найти баланс между необходимостью защиты целостности оценивания и необходимостью сделать оценку учебным процессом для учащихся. Использование двухэтапных экзаменов для оценки ранее изученного содержания — один из новаторских методов, который позволяет преподавателям и администраторам определять индивидуальную компетентность, в то же время давая студентам возможность решать проблемы в команде.

Клиническая оценка — история болезни и физикальное обследование

Продолжительность каждой стадии и тяжесть заболевания зависят от количества этиленгликоля, потребленного пациентом, и от того, употреблял ли пациент также этанол. У отдельных пациентов может развиться любая комбинация органных или системных эффектов (таблица 2).

Этап 1 (фаза депрессии ЦНС)

Угнетение ЦНС начинается вскоре после воздействия и продолжается до 12 часов после приема внутрь. Эта депрессия похожа на отравление этанолом, но без характерного запаха алкоголя.Опьянение, эйфория, невнятная речь и летаргия являются следствием неметаболизированного этиленгликоля.

После образования гликоальдегида (через 4–12 часов) и начала метаболического ацидоза угнетение ЦНС — особенно в случаях воздействия высоких доз — может привести к следующим эффектам:

• Тошнота и рвота
• Изъятия
• Кома
• Отек мозга (в отдельных случаях)

Осмолярный разрыв без метаболического ацидоза может наблюдаться до того, как произойдет значительный метаболизм этиленгликоля.По мере метаболизма этиленгликоля осмолярный промежуток, если он присутствует, будет уменьшаться, и будет развиваться метаболический ацидоз анионного промежутка. Пациенты, наблюдаемые медицинским работником в течение более длительного периода после воздействия, могут иметь почечную недостаточность с нормальным осмоляльным и анионным зазорами и отсутствием ацидоза или измеримого уровня этиленгликоля (Ford M 1991).

Признаки метаболического ацидоза, вызванного метаболитами, могут проявиться на поздней стадии 1.

Стадия 2 (фаза сердечно-легочной токсичности)

Следующие кардиореспираторные симптомы могут появиться через 12–24 часа после приема внутрь:

• Тахикардия
• Тахипноэ
• Гипертония или гипотония

На этой стадии могут развиться следующие условия:

• Отек легких
• Пневмонит
• Застойная сердечная недостаточность
• Ударная

Образование щавелевой кислоты может привести к отложению кристаллов оксалата кальция в

• мозговые оболочки,
• стенки кровеносных сосудов,
• легкое и
• миокард.

Эти отложения кристаллов могут вызвать повреждение тканей и привести к гипокальциемии, вторичной по отношению к преципитации оксалата кальция. Большинство смертей от отравления этиленгликолем происходит на стадии 2.

Стадия 3 (фаза почечной токсичности)

Поражение почек обычно развивается через 24–72 часа после воздействия. Ацидоз и острая почечная недостаточность могут быть результатом отложения кристаллов оксалата кальция в почках (McMartin K 2009).

Третью фазу характеризуют следующие условия:

• Боль в боку
• Болезненность реберно-позвоночного угла
• Олигурическая почечная недостаточность

Длительная, редко постоянная почечная недостаточность различается по

• протеинурия,
• гематурия,
• кристаллурия и
• повышение уровня мочевины крови и креатинина в сыворотке.

Кристаллы оксалата кальция могут появиться в моче вскоре после воздействия, но отсутствие этих кристаллов не исключает отравления этиленгликолем.

Пациенты могут испытывать отсроченный (от нескольких дней до недель после приема) неврологический дефицит. Дефицит черепных нервов возник после отравления этиленгликолем — результат, вероятно, связанный с лучшей выживаемостью. До широкого применения гемодиализа тяжелое отравление этиленгликолем часто приводило к летальному исходу (Rahman et al.2012).

Клиническая оценка пациента с ранней деменцией

Деменция — это клиническое состояние, характеризующееся потерей функции по крайней мере в двух когнитивных областях.При постановке диагноза деменции необходимо обратить внимание на ухудшение памяти и, по крайней мере, одно из следующего: афазия, апраксия, агнозия и / или нарушения исполнительной функции. Чтобы быть значительными, нарушения должны быть достаточно серьезными, чтобы вызвать проблемы с социальным и профессиональным функционированием, и снижение должно происходить с ранее более высокого уровня. При постановке такого диагноза важно исключить делирий.

При обращении к пациенту с возможным слабоумием, тщательный сбор анамнеза имеет первостепенное значение.Ключи к разгадке природы и этиологии расстройства часто обнаруживаются после тщательной консультации с пациентом и лицом, осуществляющим уход. Целенаправленное когнитивное и физическое обследование полезно, а наличие определенных особенностей может помочь в диагностике. Определенные исследования являются обязательными, и рекомендуется проведение дополнительных анализов, если история болезни и обследование указывают на конкретную этиологию.

При обследовании пациента с когнитивными нарушениями в клинике полезно рассмотреть следующие простые вопросы:

• Пациент сумасшедший?

• Если да, соответствует ли потеря функции характеристическому шаблону?

• Соответствует ли образец деменции определенному образцу?

• Каков вероятный патологический процесс, ответственный за деменцию?

Понимание когнитивной функции и ее анатомических коррелятов необходимо, чтобы установить, какие области мозга поражены.Это, в свою очередь, помогает в диагностике. Обсуждение локализации всех когнитивных процессов выходит за рамки данного обзора. Однако особенно важно иметь представление о памяти и ее подразделениях, что необходимо для помощи в дифференциальной диагностике. Затем мы проиллюстрируем, как анамнез и обследование, включая прикроватное когнитивное тестирование, используются в диагностике.

ТИПЫ ПАМЯТИ

При рассмотрении любого нарушения памяти важно иметь представление об основных «типах» памяти; в противном случае ошибочное использование термина «кратковременная память» может вызвать путаницу. ¹ Память можно рассматривать как рабочую память, эпизодическую память (антероградную и ретроградную), семантическую память, удаленную память и неявную память (таблица 1). Классически ранняя болезнь Альцгеймера (БА) вызывает дефекты антероградной эпизодической памяти (например, способность запоминать адрес через пять минут или дольше). ²

Классификация памяти

Актуальность этого состоит в том, что аспекты памяти обслуживаются разными структурами.Некоторые болезненные процессы имеют тенденцию начинаться очагово и прогрессировать по типичной анатомической схеме. Следовательно, у них есть в значительной степени предсказуемая нейропсихологическая подпись. Например, изначально патология БА имеет тенденцию быть перигиппокампальной, затем распространяется на височно-теменную ассоциативную кору и, наконец, вовлекает лобные доли. Это отражается в исходном когнитивном дефиците антероградной эпизодической памяти, прогрессирующем до нарушения внимания, семантической памяти и зрительно-перцептивного расстройства, с изменением личности, происходящим как более поздняя особенность.

ИЗУЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПАМЯТИ

Крайне важно получить подтверждающий анамнез от родственника или близкого друга в дополнение к рассказу пациента, если они могут его предоставить. Ниже обсуждается необходимость физического обследования пациента для выявления признаков, указывающих на конкретную причину.

Взятие истории

Полезно отдельно опросить пациента и сопровождающего его лица.Отсутствие на приеме обеспокоенного родственника или друга может снизить вероятность деменции у пациента, жалующегося на проблемы с памятью. Раздельное собеседование пациента позволяет оценить взаимодействие и языковые навыки без их маскировки из-за перебоев или помощи третьей стороны. Это также позволяет оценить степень проницательности пострадавшего. Разговор с пациентом может быть таким же важным, как и любая формальная когнитивная оценка. Наличие трудностей с поиском слов, парафазных ошибок и несоответствующего поведения помогает определить вероятную причину деменции.Документирование конкретных примеров — полезный способ предоставления информации, которую могут использовать последующие клиницисты. На трудности с определенными аспектами памяти указывают определенные проблемы, с которыми приходится сталкиваться в повседневной деятельности. Антероградные нарушения памяти предполагаются потерей объектов, повторяющимися вопросами, трудностями при восприятии сообщений, растущим доверием к спискам, неспособностью следить за сюжетами фильмов или телевизионных программ и заблудиться (навигация). Нарушение семантической памяти может проявляться в уменьшении словарного запаса, когда слова заменяются словом «вещь».Значение необычных или редко используемых слов может быть потеряно. ³

Следует оценить уровень бдительности и сотрудничества во время интервью. Если настороженность снижается, следует искать причины, например, внимательно изучая историю приема лекарств. В отличие от деменции следует рассматривать делирий, если пациент плохо реагирует.

Важные особенности, которые следует отметить в истории:

• симптома в дебюте

• темп развития симптомов

• влияние на работу и семейную жизнь

• вопросов безопасности (например, вождение)

• семейный анамнез деменции

• фактора риска — например.сосудистый

• истории болезни.

Возраст пациента важен, поскольку деменция у молодых людей имеет другой этиологический профиль, чем у пожилых. БА, однако, остается наиболее распространенной формой деменции даже у молодых людей, за ней следуют сосудистая деменция и лобно-височная долевая дегенерация. В этой возрастной группе чаще встречаются генетические и метаболические нарушения, и другие диагнозы, которые следует учитывать, включают васкулит, инфекции (например, СПИД, туберкулезный менингоэнцефалит, болезнь Лайма, подострый склерозирующий панэнцефалит (SSPE)) и болезнь Крейтцфельда-Якоба (CJD). ⁴

Формальная когнитивная оценка

Необходима более подробная оценка памяти с использованием нескольких специальных когнитивных тестов у постели больного. Роль и метод использования таких тестов были описаны в предыдущем дополнении. ⁵ Во время тщательной когнитивной оценки полезно проверить следующее:

• Ориентация — во времени и месте

• Внимание — например, последовательные семерки, месяцы года или МИР назад

• Память — например, напоминание адреса, имя премьер-министра и т. Д.

• Язык — например, наименование предметов, чтение, письмо, понимание, повторение

• Исполнительная функция — например, свободное владение буквами и категориями

• Praxis — например, попеременные движения рук, имитация жестов

• Визуально-пространственная функция — например, рисование циферблата с перекрытием пятиугольников.

Рейтинговые шкалы

Широко используемое краткое обследование психического состояния (MMSE) дает полезную информацию для классификации установленной деменции, но имеет ограничения, особенно при раннем выявлении заболевания. Он содержит грубый тест на отсроченный отзыв, в котором задействованы только три элемента, и между регистрацией и отзывом остается недостаточно времени. В нем нет временного теста для выявления проблем с беглостью речи. Языковые задания также очень просты, и почти все пациенты, кроме значительно афатических, стараются выполнять эти задания максимально эффективно. ⁶

Когнитивная оценка (ACE) Адденбрука была разработана для устранения недостатков MMSE. ⁷ Он также имеет то преимущество, что он достаточно краток, чтобы позволить клиницисту использовать его в рамках временных ограничений, связанных с новым приемом к пациенту. ⁷ Следует отметить, что даже ACE не подходит для формальной нейропсихологической оценки. Однако такие услуги разрозненны и в некоторых случаях отсутствуют, поэтому клиницист должен оставаться компетентным в оценке познания.

ПРИЦЕПНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С ДЕМЕНЦИЕЙ

Неврологическая система

Помимо обследования психического состояния и специальных тестов когнитивной функции, важно исследовать неврологическую систему любого пациента с возможными когнитивными нарушениями. Однако неврологическое обследование часто является нормальным явлением на ранних стадиях многих нейродегенеративных деменций, а определенные аномалии могут указывать на более редкие или потенциально поддающиеся лечению причины деменции (таблица 2).

Аномальные неврологические признаки и их значение при деменции

Важно обследовать пациента в состоянии покоя на предмет любых непроизвольных движений, включая хорею, тремор, дистонию и миоклонус (которые могут быть спонтанными или чувствительными к раздражителям). Следует наблюдать за мышцами на предмет фасцикуляций. Следует определить наличие или отсутствие примитивных рефлексов (признаков фронтального выброса). Глазное обследование должно включать тщательную оценку остроты зрения, реакции зрачков, движений глаз, дисков зрительного нерва и полей зрения.Оценка речи и глотания может выявить наличие бульбарных черт. Обследование на наличие пирамидных или экстрапирамидных признаков важно, и по возможности следует оценивать походку. Атаксия необычна при AD, деменции с тельцами Леви и лобно-височной деменции; его присутствие должно указывать на возможность другой причины. Наличие или отсутствие апраксии следует оценивать, прося пациента выполнять чередующиеся движения рук или копировать жесты. Может присутствовать периферическая невропатия, и, когда позволяет сотрудничество, следует искать признаки этого.Значение этих результатов в отношении конкретных потенциальных диагнозов показано в таблице 2.

Исследование других систем

Исследование других систем также полезно для поиска свидетельств мультисистемного заболевания. В дополнение к неврологическому обследованию, пациенты должны быть обследованы на наличие признаков иммунодефицита (предрасположенность к оппортунистическим инфекциям, таким как прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ), токсоплазмоз или первичная церебральная лимфома, возможно, указывающая на ВИЧ / СПИД).Признаки системного заболевания могут указывать на лежащее в основе новообразование, васкулит, инфекцию или нарушение обмена веществ. Увеит может указывать на саркоидоз, болезнь Бехчета или рассеянный склероз (РС). Наличие сердечного заболевания, гипертонии или предшествующей преходящей ишемической атаки или инсульта может указывать на цереброваскулярное заболевание.

Вооружившись вышеупомянутыми теоретическими знаниями о памяти и ее подразделениях, а также о том, как получить информацию из сбора анамнеза и обследования, мы можем теперь вернуться к попыткам поставить диагноз у пациента с возможным слабоумием.

ЭТО ДЕМЕНЦИЯ?

Условия, имитирующие слабоумие

Первый и самый важный вопрос, который следует задать при оценке пациента с нарушенной памятью, — это «Это деменция?». Состояния, имитирующие слабоумие, рассматриваются под термином «псевдодеменция» и часто относятся к аффективным расстройствам, которые представляют собой поддающуюся лечению психиатрическую патологию, такую ​​как тревога или депрессия.

Определенные признаки могут указывать на раннюю псевдодеменцию, а не на деменцию, но часто именно клиническая оценка с течением времени позволяет провести различие между ними.Во всех случаях следует выяснять биологические особенности депрессии (анорексия, потеря веса, нарушение сна и задержка моторики), хотя ни один из них не является исключительным для псевдодеменции. Могут присутствовать эмоциональное притупление, потеря интереса, пессимизм, чувство вины и негативные размышления. В псевдодеменции может присутствовать идентифицируемый эмоциональный провоцирующий фактор, наряду с относительно резким началом и отсутствием прогрессирования. Однако некоторые органические деменции сопровождаются тревогой и депрессией и могут быть ошибочно приняты за чисто психическое заболевание.

Делирий, то есть состояние острой спутанности сознания, также можно принять за слабоумие. Делирий характеризуется внезапным появлением выраженных нарушений внимания с нарушением восприятия и памяти. Часто наблюдаются значительные различия в когнитивных способностях и поведении. Таблица 3 иллюстрирует некоторые клинические различия, наблюдаемые между делирием и деменцией.

Клинические особенности делирия в сравнении с деменцией

ЕСЛИ ЭТО ДЕМЕНЦИЯ, ЧТО ЭТО ДЕМЕНЦИЯ?

При деменции поражается неодинаково весь мозг.Психологические процессы организованы в определенные области мозга, и поэтому различные заболевания отражают распределение патологии в передней, медиальной и задней частях коры, вызывая различные нейропсихологические синдромы.

Корковое и подкорковое деменции

Дефицит в определенных областях, особенно на относительно ранней стадии заболевания, может указывать на специфическое слабоумие. Одна из наиболее широко используемых категорий деменции состоит из корковых (преимущественно с участием коры головного мозга) и подкорковых форм (в первую очередь затрагивающих базальные ганглии, таламус и глубокое белое вещество) (таблица 4).Примеры корковой деменции включают AD и CJD. Клинические проявления корковой деменции включают агнозию, пространственную дезориентацию, языковые проблемы, апраксию, амнезию и проблемы с зрительно-пространственным функционированием в зависимости от локализации патологии.

Сравнение корковой и подкорковой деменции по нейропсихологическому профилю

Примеры подкорковой деменции включают болезнь Паркинсона, болезнь Хантингтона, сосудистую деменцию, прогрессирующий надъядерный паралич, болезнь Вильсона и комплекс деменции СПИДа.У пациентов с подкорковой деменцией наблюдается замедленность и ригидность мышления (брадифрения), часто с персеверацией. Несмотря на забывчивость, у них нет тяжелой амнезии. Есть трудности в планировании и последовательности событий, и картина когнитивных нарушений может быть аналогична той, которая наблюдается при дисфункции лобных долей.

При некоторых заболеваниях относительно рано проявляются признаки корковой и подкорковой дисфункции. Примеры корково-подкорковых состояний включают корковую деменцию с тельцами Леви (DLB) и кортикобазальную дегенерацию (CBD).

ЧТО ЭТО ДЕМЕНЦИЯ?

После подробного сбора анамнеза и осмотра клиницист может быть уверен, какой процесс заболевания является причиной появления симптомов. Однако часто клиническая картина не может быть достаточно отчетливой, чтобы врач мог точно определить, какой тип деменции является причиной этого заболевания. По этой причине, а также из-за важности никогда не пропускать излечимую причину деменции, обычно целесообразно проводить исследования.

ИССЛЕДОВАНИЯ

Рекомендуемые исследования у всех пациентов с деменцией включают полный анализ крови, скорость оседания эритроцитов, уровень мочевины и электролитов, функциональные пробы печени, витамин B12, фолат эритроцитов, функцию щитовидной железы, рентген грудной клетки x и компьютерную томографию (КТ) мозга.В некоторых случаях может быть сочтено целесообразным выполнить иммунологические тесты на васкулит, сывороточный ангиотензинпревращающий фермент, тестирование на ВИЧ, паранеопластические антитела и скрининг на врожденные нарушения метаболизма. Дополнительные исследования рекомендуются при определенных обстоятельствах и включают магнитно-резонансную томографию головного мозга (МРТ), функциональную томографию (ОФЭКТ), анализ спинномозговой жидкости и электроэнцефалографию. Дополнительные специализированные исследования, которые следует рассмотреть, включают обследование с помощью щелевой лампы (поиск колец Кайзера-Флейшера при болезни Вильсона), кардиологический скрининг на эмболию и дальнейший специфический генетический скрининг на отдельные заболевания.Церебральная биопсия должна рассматриваться, если считается возможным лечить причину (например, церебральный васкулит) при отсутствии альтернативного диагноза. Роль лабораторных исследований и исследований с помощью изображений изучается Weisje von der Flier et al в этом дополнении (стр. V45).

ВИДЫ ДЕМЕНЦИИ

Болезнь Альцгеймера (AD)

год нашей эры — наиболее частая причина деменции, на которую приходится примерно две трети всех случаев (рис. 1).БА связана с возрастом и синдромом Дауна. Также существует семейная БА, связанная с мутациями АРР (предшественник белка амилоида β), PS (пресенилин) -1 и PS-2. Заболевание возникает в результате накопления аномального β-амилоида, приводящего к вторичному повреждению нейронов и накоплению тау-белка в нейрофибриллярных клубках.

Приблизительная относительная частота деменции. AD, болезнь Альцгеймера; DLB, деменция с тельцами Леви.

г. н.э. не демонстрирует глобального спада с самого начала, а скорее является относительно предсказуемым паттерном на различных этапах. Безусловно, наиболее частым проявлением является амнезия, в частности нарушение антероградной эпизодической памяти. Отсроченный отзыв (например, имя и адрес через пять минут) является наиболее чувствительной мерой раннего AD. Обычно пациенты с AD хорошо справляются с тестом рабочей памяти, включая размах цифр. ² Хотя о фокальных особенностях сообщалось в начале нашей эры, они составляют очень небольшое меньшинство.Депрессия является относительно частым явлением на ранней стадии заболевания, и это может вызвать проблемы с диагностикой.

По мере прогрессирования болезни наблюдается прогрессирующее нарушение семантической памяти и нарушение беглости речи. Беглость владения категориями страдает более серьезно, чем беглость устной речи на основе букв. Удаленная память на известные лица и события нарушена и показывает плавный временной градиент (то есть более далекие воспоминания относительно хорошо сохраняются по сравнению с недавно приобретенными).На средних стадиях болезни часто возникают проблемы со зрением и восприятием. Идеомоторная апраксия затрудняет выполнение таких задач, как одевание и прием пищи. Языковые навыки снижаются по мере прогрессирования болезни и становится очевидной недостаточность речи. Понимание ухудшается, и это сказывается на чтении, письме и расчетах.

В отличие от лобно-височной долевой дегенерации (ЛВД), основные аспекты личности, манеры поведения, социального взаимодействия и поведения поразительно сохраняются до самого начала болезни.Большинство пациентов в течение некоторого времени сохраняют хотя бы частичную способность проникновения в суть.

Были разработаны клинические диагностические критерии, которые могут иметь чувствительность около 80% (NINCDS-ADRDA), хотя, по опыту авторов, они не получили широкого распространения в клинике.

При болезни Альцгеймера по мере прогрессирования заболевания могут развиваться акинезия, ригидность и миоклонус, что отражает более широкое поражение корковых и подкорковых структур. Как экстрапирамидные, так и пирамидные признаки могут наблюдаться на более поздних стадиях, а миоклонус — в меньшинстве.На этой стадии познание часто серьезно нарушается с дезинтеграцией личности и недержанием мочи. Смерть часто наступает, когда неподвижность или плохое питание предрасполагают к бронхопневмонии.

Следует подчеркнуть, что нередко существует сочетание патологий, то есть БА и цереброваскулярных заболеваний. На рисунках 2 и 3 показаны изображения, которые можно увидеть при сканировании МРТ и ОФЭКТ в AD.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) при болезни Альцгеймера: двусторонняя атрофия гиппокампа с генерализованной атрофией коры головного мозга.

Типичная задняя гипоперфузия, наблюдаемая на ОФЭКТ (однофотонной эмиссионной компьютерной томографии) при болезни Альцгеймера.

Болезнь Крейтцфельда-Якоба

CJD — это прионное заболевание человека с неизменно летальным исходом, которое описано в спорадических, генетических, вариантных и ятрогенных формах. Все формы CJD гистологически характеризуются потерей нейронов, глиозом и губчатыми изменениями вместе с отложением аномальной белковой частицы (приона).Спорадическая CJD является наиболее распространенной формой CJD и существует во всем мире (или, по крайней мере, там, где существуют системы эпиднадзора), с частотой примерно один случай на один миллион населения в год. Спорадическая CJD характеризуется чрезвычайно быстро прогрессирующим слабоумием, смерть которого наступает в большинстве случаев через шесть месяцев после начала. Миоклонус — это часто наблюдаемый признак, наряду с другими тяжелыми неврологическими признаками (такими как пирамидные признаки или атаксия). Вариант CJD появился в Великобритании в 1996 году и обычно рассматривается как передача губчатой ​​энцефалопатии крупного рогатого скота человеку, вероятно, после употребления загрязненных продуктов из говядины.Больные обычно моложе людей со спорадической БКЯ (средний возраст начала заболевания — 28 лет). Ранние сенсорные симптомы и психические особенности являются отличительными чертами варианта CJD. CJD может также передаваться по аутосомно-доминантному типу, если имеется связанная мутация в гене, кодирующем нормальный прионный белок. Ятрогенно сообщалось о CJD в результате инъекций гормона роста человека, нейрохирургии и трансплантации роговицы.

МРТ головного мозга полезна при варианте CJD, где часто наблюдается высокий двусторонний сигнал в задней части таламуса («пульвинарный признак») (рис. 4), особенно на последовательностях FLAIR (восстановление инверсии с ослаблением жидкости).При спорадической БКЯ может наблюдаться высокий сигнал в структурах базальных ганглиев, хотя он менее специфичен, чем пульвинарный признак. Анализ спинномозговой жидкости на белок 14-3-3 показывает высокую чувствительность и специфичность при спорадической БКЯ, если группа пациентов тщательно отобрана. Сообщалось, что электроэнцефалограмма (ЭЭГ) выявляет периодические резкие волновые комплексы почти у двух третей пациентов со спорадической БКЯ.

МРТ, показывающая пульвинарный признак (высокий сигнал в задней части таламуса), наблюдаемый при варианте болезни Крейтцфельдта-Якоба (CJD).

ПОДКОРТИКАЛЬНЫЙ ДЕМЕНТИЙ

Прогрессирующий надъядерный паралич (ПСП)

Это расстройство обычно проявляется паркинсоническим синдромом с когнитивной дисфункцией, которая является ранним и постоянным признаком. Обычно наблюдаются брадикинезия, экстрапирамидная ригидность и тенденция к падению в течение года после начала заболевания. Возраст начала заболевания обычно превышает 40 лет, и прогрессирование происходит постепенно. Характерен надъядерный паралич вертикального взора, особенно если нарушены нисходящие саккады.Когнитивный дефицит состоит из проблем с исполнительной функцией с когнитивным замедлением и трудностями при планировании и последовательности событий. Часто снижение вербальной продукции выражается в плохой успеваемости в тестах на беглость речи. Пациенты демонстрируют недостаточное обучение с нарушением запоминания.

Идиопатическая болезнь Паркинсона (IPD)

Недавние исследования показывают, что до трех четвертей пожилых пациентов с идиопатической болезнью Паркинсона развиваются слабоумие.Факторы риска развития деменции при IPD включают пожилой возраст, брадикинезию, акинетически-жесткую IPD, депрессию, ранние зрительные галлюцинации и двустороннее начало IPD. Основные когнитивные нарушения возникают в области исполнительной функции и памяти. Как и при других подкорковых формах деменции, языковые способности при IPD относительно сохранены.

Болезнь Хантингтона

Болезнь Хантингтона представляет собой полностью пенетрантное аутосомно-доминантное заболевание, вызванное экспансией CAG-повтора в экзоне 1 гена IT15, кодирующего белок Хантингтин.Это наиболее частое генетическое заболевание, вызывающее деменцию. Заболевание чаще всего возникает в позднем среднем возрасте. Часто в анамнезе имеется расстройство настроения, и заболевание характеризуется медленным ухудшением интеллектуальной функции наряду с изменением личности. Первоначально наблюдаются незначительные двигательные нарушения — например, суетливые движения рук и ног во время стресса и общего беспокойства. По мере прогрессирования заболевания наблюдаются экстрапирамидные признаки, часто в виде хореи с дистонией, паркинсонизма и брадикинезии.Дисфункция внимания и лобной исполнительной функции наблюдается на ранних стадиях заболевания. Наблюдается ухудшение памяти, и этот дефицит в первую очередь вызван затрудненным поиском новой информации. Депрессия — обычное дело. ⁴ Молодые пациенты могут иметь атипичный экстрапирамидный синдром, так называемый Вестфальский вариант.

СМЕШАННЫЙ КОРТИКАЛЬНО-СУБКОРТИКАЛЬНЫЙ ДЕМЕНТИЙ

Лобно-височная деменция (ЛВД)

Лобно-височная дегенерация связана с очаговой дегенерацией лобных и височных долей.В этой группе существует несколько вариантов, включая деменцию лобного типа, прогрессирующую афазию и семантическую деменцию. Этиология состояния неизвестна, хотя его можно увидеть после развития болезни двигательных нейронов, когда нейронопатия имеет амиотрофическую форму, проявляющуюся бульбарным параличом, слабостью, истощением и фасцикуляциями.

Патологические изменения, наблюдаемые при ЛТД, разнообразны. Многие случаи связаны с включениями тау, но легкие губчатые изменения с потерей нейронов и глиозом могут возникать в отсутствие включений.Клинический фенотип отражает анатомическое распределение патологии, а не конкретный патологический процесс.

Фронтальный вариант FTD

В отличие от пациентов с БА, пациенты с лобной деменцией часто совершенно не осведомлены об изменениях, внесенных в их личность. Первоначальное представление может быть неуловимым, но оно характеризуется изменением личности, эмоциональными проблемами и поведенческими нарушениями. Пациенты могут казаться апатичными, замкнутыми, неуместно шутливыми, социально расторможенными, шутливыми или немотивированными.Снижена способность демонстрировать соответствующие эмоциональные реакции, такие как счастье, страх и удивление. Сочувствие, сочувствие и смущение часто отсутствуют и могут быть заменены импульсивностью и небрежностью.

Представление довольно отличается от того, что видели в нашей эры. Память, как правило, не страдает в начале болезни, проблемы в основном вторичны по сравнению с плохой концентрацией внимания и обычно связаны с трудностями с рабочей (непосредственной) памятью. Тяжелые амнестические проявления БА — это не та картина, которую здесь можно увидеть.

При ЛТД практически всегда наблюдается ухудшение планирования и организации сложных мероприятий. Это отражает дефицит постоянного внимания, постановки целей и гибкости. Такие трудности могут проявляться в проблемах в работе или в неумении управлять финансами. Когда пациенты сталкиваются со своими неудачами, они кажутся безразличными и невозмутимыми. Психическая ригидность и неспособность ценить более тонкие аспекты языка, такие как ирония, являются обычным явлением. Часто возникают словесная персеверация и эхолалия.Речь фактически пуста и сокращена по количеству и описывается как «конкретная». В запущенных случаях понимание нарушается, и возникает немота.

Может развиваться стереотипное и настойчивое поведение. Часто сообщается об ухудшении самообслуживания из-за пренебрежения стиркой и уходом. Многие пациенты развивают пристрастие к сладкому и проявляют гипероральность. Сохранение задней коры означает, что зрительно-пространственные проблемы отсутствуют до терминальных стадий. Неврологические признаки минимальны и состоят из примитивных рефлексов с акинезией и ригидностью, наблюдаемыми в терминальных стадиях. ⁸

Семантическая деменция: беглая прогрессирующая афазия

Этот вариант FTD отражает избирательную атрофию левой передней височной доли (рис. 5). Пациенты демонстрируют все более пустую, ограниченную речь, отражающую глубокую утрату семантических знаний. Подача жалоб может быть связана с забыванием названий вещей с незнанием параллельного ухудшения понимания слов. Беглая дисфазия, наблюдаемая у таких пациентов, сочетается с тяжелой аномией, сокращением словарного запаса и выраженным нарушением понимания отдельных слов.У пациентов наблюдается поверхностная дислексия, то есть неспособность читать слова с неправильным написанием, такие как тесто, пинта или остров.

Двусторонняя атрофия передней височной доли при лобно-височной деменции.

Такие пациенты часто ошибочно описываются как имеющие плохую память или сбитые с толку, поскольку языковое расстройство не позволяет им обрабатывать словесный материал. Оценка памяти у пациентов с афазией должна основываться на практических повседневных действиях и на тестах невербальной памяти.На рисунке 6 показана двусторонняя лобно-височная гипоперфузия при сканировании ОФЭКТ, наблюдаемая при лобно-височной деменции.

Двусторонняя лобно-височная гипоперфузия на ОФЭКТ при лобно-височной деменции.

Прогрессирующая нелегкая афазия

Этот вариант FTD отражает очаговую атрофию левого перисильвия. Здесь прогрессирующее снижение языковой продукции происходит при относительном отсутствии других психологических недостатков.Речь неглубокая, требует усилий и лишена просодии. Нарушается артикуляция, возникают паузы при поиске слов, заметны синтаксические ошибки. Коммуникационные трудности очевидны как для пациента, так и для наблюдателя. Нарушение повторения и чтения вслух, выраженная аномия. Пациентам трудно называть дни недели или аналогичные, хорошо отрепетированные серии. По мере прогрессирования болезни речь становится неразборчивой. Понимание, напротив, относительно сохранено.

Сосудистая деменция

Термин «сосудистая деменция» затруднен из-за отсутствия согласия относительно определения. Он включает в себя несколько различных состояний, таких как множественный инфаркт, большой кортикальный инфаркт и диффузная ишемия мелких сосудов.

Клиническая картина сосудистой деменции зависит от локализации и количества инфарктов. Диагноз зависит от:

Обычно наблюдается накопление неврологических и психологических расстройств.Могут быть множественные корковые инфаркты, вызывающие «ступенчатое» ухудшение функции. В зависимости от локализации патологии могут возникать дизартрия, дисфагия, ригидность, зрительно-пространственный дефицит, атаксия и пирамидные или экстрапирамидные признаки. В качестве альтернативы может возникать исключительно подкорковый дефицит с инфарктами, затрагивающими таламус, базальные ганглии или внутреннюю капсулу. Они могут проявляться без каких-либо внезапных ухудшений, скорее проявляясь в виде нарушения внимания и плохой исполнительной функции. Важно дифференцировать этот синдром от других причин подкорковой деменции, и он может сосуществовать с другими видами деменции (например, AD).Заболевание мелких сосудов связано с синдромом апраксии походки, недержанием мочи и псевдобульбарным параличом. Нарушения мочеиспускания и походки обычно возникают на относительно ранних стадиях заболевания, а иногда и до появления явных признаков когнитивных нарушений. Эта картина заболевания связана с визуализацией мозга, обнаруживающей лакуны в глубоких ядрах серого вещества с гистопатологически связанной ишемической демиелинизацией (известной как болезнь Бинсвангера). Комбинация корковой и подкорковой патологии нередко приводит к сочетанию когнитивных нарушений.

Деменция с тельцами Леви (DLB)

Тельца Леви представляют собой нейрональные включения, состоящие из аномально фосфорилированных белков нейрофиламентов, агрегированных с убиквитином и α-синуклеином, которые откладываются в ядрах ствола мозга, паралимбических и неокортикальных областях. Клинический фенотип часто включает зрительные галлюцинации, паркинсонизм и колебания внимания и бдительности с интервалами ясности. Визуальные галлюцинации обычно хорошо сформированы и детализированы.Галлюцинации нередко возникают в других модальностях, и бред также является признаком. Когнитивный профиль отражает сочетание корковых и подкорковых заболеваний (таблица 5). Наблюдается замедление когнитивных функций с нарушением лобных исполнительных функций и внимания. Кроме того, имеются выраженные проблемы с зрительно-пространственной структурой и памятью, затрагивающие теменно-затылочные области. Наличие афазии, агнозии и апраксии может привести к путанице с БА. Наряду с когнитивными эффектами, DLB ассоциируется с повторяющимися падениями и эпизодами временной потери сознания.

Когнитивные особенности болезни Альцгеймера (AD), лобно-височной деменции (FTD) и деменции с тельцами Леви (DLB)

Эти когнитивные нарушения могут развиваться до или после симптомов и признаков паркинсонизма, включая акинезию, ригидность и тремор.

Кортикобазальная дегенерация

Кортикобазальная дегенерация (CBD) обычно проявляется асимметричным акинетически-ригидным синдромом, прогрессирующим до смерти в течение 4–6 лет.Часто наблюдается идеомоторная апраксия конечностей и сопутствующие зрительно-пространственные и конструкционные трудности. Признак чужой руки (спонтанные, скоординированные движения руки вне контроля пациента) может развиться в одной конечности. Это может быть связано с потерей корковой чувствительности, дизартрией, атаксией, хореей, пирамидными признаками, дизартрией и / или буккофациальной апраксией. Могут наблюдаться дискалькулия и нелегкая афазия, а также может возникать лобная дисфункция. Ухудшение памяти обычно менее выражено, чем наблюдаемое при БА.

ОБРАТНЫЕ ДЕМЕНЦИИ И КАК ИХ ИДЕНТИФИКАЦИЯ

Обратимые деменции представляют меньшую часть деменций, но важность их выявления очевидна. Клиницисты должны понимать, что может отличать обратимую деменцию от прогрессирующих, в значительной степени неизлечимых нейродегенеративных состояний. Некоторые «поддающиеся лечению» деменции нельзя вылечить, но течение болезни можно изменить, устранив первопричину (например, сосудистое заболевание и изменение факторов риска).Причины деменции, поддающиеся лечению, изложены в таблице 6. Примеры неневрологических клинических особенностей, связанных с конкретными, потенциально излечимыми причинами деменции, показаны в таблице 7.

Болезни, связанные с потенциально излечимой деменцией

Примеры неневрологических клинических проявлений, связанных с потенциально излечимыми причинами деменции

Визуализация может способствовать постановке положительного диагноза деменции, например, МРТ, показывающая атрофию гиппокампа в ранней стадии БА.Однако это также полезно для исключения некоторых обратимых причин деменции, таких как доброкачественная опухоль. Утверждения о том, что правила клинического прогнозирования могут позволить клиницисту различать, скажем, раннюю AD и объемные поражения, не подтверждаются доказательствами, и мы считаем, что, по крайней мере, КТ головного мозга является обязательной для исследования пациента с деменцией.

Доброкачественные опухоли

Изменение личности может быть единственным проявлением медленно растущей лобной опухоли, такой как менингиома.Более глубокие опухоли вокруг гипофиза или третьего желудочка могут проявляться исключительно когнитивными нарушениями.

Хроническая субдуральная гематома

Это может проявляться подострой деменцией, часто с колебаниями. Явных травм головы в анамнезе может не быть, особенно у алкоголиков или пациентов, принимающих антикоагулянты. Это в высшей степени поддается хирургическому лечению, и его нельзя упускать.

Гидроцефалия нормального давления

Традиционно считалось, что это заболевание следует заподозрить, если присутствует клиническая триада апраксии походки, подкорковой деменции и дисфункции мочевыводящих путей.Говорят, что на ногах появляется знак «приклеены к полу», когда пациент пытается ходить. На снимках видно, что расширение желудочков непропорционально степени увеличения борозды. Последующий мониторинг давления может показать зубцы B, или терапевтическая проба поясничной пункции может значительно улучшить походку, и в этом случае показано шунтирование.

Однако в настоящее время ведутся споры о том, существует ли эта организация. Утверждается, что у таких пациентов действительно может быть БА, и очевидное улучшение после люмбальной пункции может быть связано с изменениями амилоида в спинномозговой жидкости (ЦСЖ) в результате этой процедуры.

Метаболические и эндокринные

Нарушения обмена веществ, как правило, вызывают делирий, а не деменцию, но гипокальциемия и рецидивирующая гипогликемия могут проявляться деменцией, обычно с двигательным расстройством.

Очевидно, что гипотиреоз должен быть исключен у любого пациента с когнитивными нарушениями. Аддисон и гипопитуитаризм могут иногда проявляться когнитивными нарушениями.

У любого молодого пациента с деменцией, особенно при наличии подкоркового паттерна с двигательным расстройством, болезнь Вильсона должна быть исключена.Это нарушение обмена меди, и лечение становится менее эффективным, если поставить диагноз позже.

Инфекции

ВИЧ может вызвать прямую инфекцию головного мозга, приводящую к подкорковой деменции. На МРТ видны изменения белого вещества, а в спинномозговой жидкости наблюдается плеоцитоз с олигоклональными полосами. Более быстро прогрессирующая деменция может возникнуть при СПИДе из-за оппортунистических инфекций, таких как церебральный токсоплазмоз, криптококковый менингит или прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия.

Сифилис, хотя и встречается редко, становится все реже и должен рассматриваться у пациентов с деменцией, особенно если он сопровождается поддерживающими неврологическими симптомами, такими как зрачки Аргайл Робертсон.

Болезнь Уиппла следует рассматривать при наличии окуломастической миоритмии, глазного паралича или атаксии.

Церебральный васкулит

При рассмотрении диагноза васкулит важно помнить, что васкулит может возникать как первичное заболевание (то есть гранулематоз Вегенера, височный артериит, узелковый полиартериит, синдром Чарджа-Стросса, первичный ангиит нервной системы) или как часть мультисистемное заболевание, которое может вызывать васкулит (например, системная волчанка, саркоид, болезнь Бехчета, лимфома и криоглобулинемия).Васкулит, поражающий изолированно центральную нервную систему, встречается редко.

Аутоиммунные энцефалопатии

Паранеопластический лимбический энцефалит может проявляться подострым началом когнитивных нарушений, часто с судорогами, и связан с паранеопластическими антителами. Это заболевание дает врачу возможность выявить скрытый первичный рак на ранней стадии с возможностью раннего лечения.

Некоторые другие антитела были идентифицированы в контексте когнитивных нарушений, например, антитела к щитовидной железе при энцефалопатии Хашимото.Однако менее ясно, участвуют ли такие антитела в патогенезе.

Совсем недавно был описан лимбический энцефалит, опосредованный потенцированными антителами калия, который, по-видимому, хорошо реагирует на иммуносупрессию при ранней диагностике и лечении.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Ходжес JR , Грин JDW. Расстройства памяти. В: Kennard C, ed. Последние достижения в клинической неврологии 8. Черчилль Ливингстон 1995.

2. ↵

   Грин JDW , Ходжес-младший. Деменции. В: Берриерс Г.Е., Ходжес-младший, ред. Нарушения памяти в психоневрологической практике. Кембридж: Издательство Кембриджского университета, 2000: 122–61.

3. ↵

   Нири D , Snowdon JS. Избавление от деменции. Pract Neurol2002; 2: 328–39.

4. ↵

   Sampson EL , Warren JD, Rossor MN.Деменция с ранним началом. Постградская медицина 2003; 80: 125–39.

5. ↵

   Киппс CM , Ходжес-младший. Когнитивная оценка для врачей. Журнал Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76 (приложение I): i22–30.

6. ↵

   Folstein MF , Folstein SE, McHugh PR.