Что такое тяжесть трудового процесса: Оценка тяжести трудового процесса \ Акты, образцы, формы, договоры \ Консультант Плюс

Содержание

Оценка тяжести трудового процесса \ Акты, образцы, формы, договоры \ Консультант Плюс

]]>

Подборка наиболее важных документов по запросу Оценка тяжести трудового процесса (нормативно–правовые акты, формы, статьи, консультации экспертов и многое другое).

Судебная практика: Оценка тяжести трудового процесса Открыть документ в вашей системе КонсультантПлюс:
Подборка судебных решений за 2019 год: Статья 8 «Организация проведения специальной оценки условий труда» Федерального закона «О специальной оценке условий труда»
(ООО юридическая фирма «ЮРИНФОРМ ВМ»)Руководствуясь статьей 8 Федерального закона от 28.12.2013 N 426-ФЗ «О специальной оценке условий труда» и отказывая в иске о взыскании льгот за вредные условия труда, а именно доплаты в размере 4% от тарифной ставки (оклада) за биологический фактор и тяжесть трудового процесса и 7 дней отпуска, установленных согласно результатам специальной оценки условий труда, суд обоснованно не усмотрел нарушений положений Трудового кодекса РФ со стороны работодателя, поскольку по должности, которую занимает истец, работники не осуществляют уход за больными при исполнении своих должностных обязанностей, трудовая функция сводится выполнению комплекса работ по соблюдению санитарно-эпидемиологического режима отделения и не предусматривает выполнение работ, связанных с непосредственным оказанием медицинской помощи больным; должностные обязанности, которые выполняются истцом, хотя и производятся в медицинском учреждении, но служат для обеспечения основного рабочего процесса оказания медицинских услуг медицинским персоналом в лечебно-профилактическом учреждении.

Статьи, комментарии, ответы на вопросы: Оценка тяжести трудового процесса Открыть документ в вашей системе КонсультантПлюс:
Статья: Какие же они беззащитные!
(Киселев А.)
(Подготовлен для системы КонсультантПлюс, 2019)Статья 13 данного Закона относит к вредным и (или) опасным факторам производственной среды физические, химические и биологические факторы (пункт 1), а к вредным и (или) опасным факторам трудового процесса — тяжесть трудового процесса и напряженность трудового процесса (пункт 2). При оценке тяжести трудового процесса учитываются такие показатели, как длина пути перемещения груза, мышечное усилие, масса перемещаемых грузов, угол наклона корпуса тела работника и количество наклонов за рабочий день (смену), время удержания груза, количество стереотипных рабочих движений. Иными словами, этот фактор — преимущественно для работников физического труда.
Напряженность трудового процесса, согласно подпункту 23 пункта 3 цитируемой статьи, оценивается не для всех работников, а для тех, в чьи функции входит диспетчеризация производственных процессов, управление транспортными средствам, обслуживание производственных процессов конвейерного типа, а также тех, чья работа связана с длительной работой с оптическими приборами или с постоянной нагрузкой на голосовой аппарат.
Открыть документ в вашей системе КонсультантПлюс:

«Комментарий к Трудовому кодексу Российской Федерации»
(постатейный)
(8-е издание, исправленное, дополненное и переработанное)
(отв. ред. Ю.П. Орловский)
(«КОНТРАКТ», 2019)В связи с принятием Закона о специальной оценке условий труда Федеральным законом от 28.12.2013 N 421-ФЗ из ч. 1 комментируемой статьи исключено указание на такую категорию работников, как работники, занятые на тяжелых работах, поскольку эти работники относятся к категории работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, для которых ч. 1 ст. 213 предусмотрено прохождение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров. Как усматривается из ч. 2 ст. 13 Закона о специальной оценке условий труда, тяжесть трудового процесса является одним из факторов трудового процесса, учитываемых при отнесении условий труда к вредным и (или) опасным.

Нормативные акты: Оценка тяжести трудового процесса

Тяжесть труда — это… Что такое Тяжесть труда?

Тяжесть труда

«…Тяжесть труда — это характеристика трудового процесса, отражающая преимущественную нагрузку на опорно-двигательный аппарат и функциональные системы организма (сердечно-сосудистую, дыхательную и др.), обеспечивающие его деятельность.

Тяжесть труда характеризуется физической динамической нагрузкой, массой поднимаемого и перемещаемого груза, общим числом стереотипных рабочих движений, величиной статической нагрузки, формой рабочей позы, степенью наклона корпуса, перемещениями в пространстве.

..»

Источник:

«Пособие по охране труда дорожному мастеру» (утв. Распоряжением Минтранса РФ от 29.01.2003 N ОС-37-р)

Официальная терминология. Академик.ру. 2012.

  • Тяжесть заболевания или состояния
  • Тяжкие преступления

Полезное


Смотреть что такое «Тяжесть труда» в других словарях:

  • Тяжесть труда — Тяжесть труда  характеристика трудовой деятельности, определяемая степенью совокупного воздействия всех элементов условий труда на функциональное состояние человека  его работоспособность, состояние здоровья и процесс воспроизводства… …   Википедия

  • ТЯЖЕСТЬ ТРУДА — характеристика трудового процесса, отражающая преимущественную нагрузку на опорно двигательный аппарат и функциональные системы организма (сердечно сосудистую, дыхательную и др.), обеспечивающие его деятельность.

    Т. т. характеризуется физической… …   Российская энциклопедия по охране труда

  • тяжесть труда — 3.6 тяжесть труда: Характеристика трудового процесса, отражающая преимущественную нагрузку на опорно двигательный аппарат и функциональные системы организма (сердечно сосудистую, дыхательную и др.), обеспечивающие его деятельность.1 Источник …   Словарь-справочник терминов нормативно-технической документации

  • ТЯЖЕСТЬ ТРУДА — (работы) в широком смысле степень совокупного воздействия всех факторов рабочей среды на здоровье человека и его работоспособность. При таком подходе Т. т. характеризует физиологическую стоимость (цену) работы, т. е. степень функционального… …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

  • ТЯЖЕСТЬ ТРУДА — характеристика трудового процесса, отражающая нагрузку на опорно двигательный аппарат и функциональные системы (сердечно сосудистую, дыхательную и др.) …   Словарь по профориентации и психологической поддержке

  • тяжесть — 3. 14 тяжесть: Качественная мера наихудшего возможного последствия, вызываемого определенной опасностью. Источник: ГОСТ Р ИСО/ТС 14798 2003: Лифты, эскалаторы и пассажирские конвейеры. Методология анализа риска 2.21 тяжесть (severity): Степень… …   Словарь-справочник терминов нормативно-технической документации

  • тяжесть — и; ж. 1. только ед. Физ. Проявление взаимного тяготения тел, свойство тела притягиваться к земле. Сила тяжести. Центр тяжести (точка, через которую проходит равнодействующая всех сил тяжести при различных положениях тела относительно вертикали).… …   Энциклопедический словарь

  • тяжесть — и; ж. 1) только ед.; физ. Проявление взаимного тяготения тел, свойство тела притягиваться к земле. Сила тяжести. Центр тяжести (точка, через которую проходит равнодействующая всех сил тяжести при различных положениях тела относительно вертикали)… …   Словарь многих выражений

  • Принципы классификации труда по степени тяжести и напряженности — Понятие тяжести труда Тяжесть труда (в широком смысле) это степень совокупного воздействия всех факторов рабочей среды на здоровье человека и его работоспособность. Тяжесть труда хар …   Википедия

  • Физиология труда — – это наука, изучающая функционирование человеческого организма во время трудовой деятельности. Её задача – выработка принципов и норм, способствующих улучшению и оздоровлению условий труда, а также нормирование труда. Физиология – это наука о… …   Википедия


Классификация условий труда по тяжести и напряженности трудового процесса

Энергозатраты человека в процессе жизнедеятельности определяются интенсивностью мышечной работы, степенью нервно-эмоционального напряжения, а также условиями окружающей человека среды. Суточные затраты энергии для лиц умственного труда составляют 10…12 МДж, работников механизированного труда и сферы обслуживания – 12,5…13 МДж, работников тяжелого физического труда – 17…25 МДж.

Специалистами по гигиене условия труда человека классифицированы по степени тяжести и напряженности трудового процесса и по показателям вредности и опасности факторов производственной среды (Р 2. 2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда»).

Факторы трудового процесса, характеризующие тяжесть физического труда,

– это в основном мышечные усилия и затраты энергии: физическая динамическая нагрузка, масса поднимаемого и перемещаемого груза, стереотипные рабочие движения, статическая нагрузка, рабочие позы, наклоны корпуса, перемещение в пространстве.

Факторы трудового процесса, характеризующие напряженность труда, – это эмоциональная и интеллектуальная нагрузка, нагрузка на анализаторы человека (слуховой, зрительный и т. д.), монотонность нагрузок, режим работы.

Труд по степени тяжести трудового процесса подразделяется на следующие классы: легкий (оптимальные по физической нагрузке условия труда), средней тяжести (допустимые условия труда) и тяжелый трех степеней (вредные условия труда).

Критериями отнесения труда к тому или иному классу являются: величина внешней механической работы, выполняемой за смену; масса поднимаемого и перемещаемого вручную груза; количество стереотипных рабочих движений в смену; величина суммарного усилия, прилагаемого за смену для удержания груза; удобство рабочей позы; количество вынужденных наклонов в смену и километров, которые вынужден проходить человек при выполнении работы.

Классификация условий труда по тяжести и напряженности

Труд по степени напряженности трудового процесса подразделяется на следующие классы: оптимальный – 1-й класс, допустимый – 2-й класс, напряженный – 3-й класс – труд трех степеней.

Критериями отнесения труда к тому или иному классу являются:

  • степень интеллектуальной нагрузки, зависящая от содержания и характера выполняемой работы, степени ее сложности;
  • нагрузка на анализаторы: длительность сосредоточенного внимания, количество сигналов за час работы, число объектов одновременного наблюдения; нагрузка на зрение, определяемая в основном величиной минимальных объектов различения, длительностью работы за экранами мониторов;
  • эмоциональная нагрузка, зависящая от степени ответственности и значимости ошибки, степени риска для собственной жизни и безопасности других людей;
  • монотонность труда, определяемая продолжительностью выполнения простых или повторяющихся операций;
  • режим работы, характеризуемый продолжительностью рабочего дня и сменностью работы.

Например, труд авиадиспетчера требует большой интеллектуальной нагрузки, связанной с восприятием сигналов с последующей комплексной оценкой взаимосвязанных параметров в условиях дефицита времени и при повышенной ответственности за конечный результат. Труд характеризуется большой длительностью сосредоточенного наблюдения за экраном видеотерминала, плотностью сигналов и числом одновременно наблюдаемых объектов; высокой эмоциональной нагрузкой в связи с очень большой ответственностью и значимостью ошибки для жизни большого числа людей. По этим показателям труд авиадиспетчера можно отнести к напряженному труду третьей степени.

Таким образом, физический труд классифицируется по тяжести труда, умственный – по напряженности.

Труд, требующий физической нагрузки, эмоционального, интеллектуального напряжения, ответственности, напряжения aнализаторов и т.д., классифицируется как по тяжести, так и по напряженности труда.

К таким видам труда можно отнести труд водителей, наборщиков типографий, пользователей ЭВМ, вводящих в память большие объемы информации и т.д. Труд людей этих профессий характеризуется стереотипностью рабочих движений с участием мышц пальцев, кистей, рук или плечевого пояса, постоянством рабочей позы, напряжением анализаторов (прежде всего зрения), длительностью сосредоточенного наблюдения и т.д.

Труд спасателей характеризуется большими физическими нагрузками, эмоциональным напряжением из-за ответственности за жизнь людей, нерегулярностью работы в любое время суток. Однако особенностью труда спасателя является непостоянство физического и эмоционального напряжения.

Гигиена труда – это область медицины, изучающая трудовую деятельность человека и производственную среду с точки зрения их влияния на организм, разрабатывающая меры и гигиенические нормативы, направленные на оздоровление условий труда и предупреждение профессиональных заболеваний. Задачи гигиены труда: определение предельно допустимых уровней вредных производственных факторов, классификация условий трудовой деятельности, оценка тяжести и напряженности трудового процесса, рациональная организация режима труда и отдыха, рабочего места, изучение психофизиологических аспектов трудовой деятельности и т. д.

При оценке качества окружающей среды необходимо изучить не только влияние различных параметров, но и их взаимодействие и выработать соответствующие комплексные показатели (например, показатель теплового стресса).

Методы гигиены включают инструментальные исследования факторов окружающей среды, физиологические и клинические наблюдения, а также методы санитарного обследования и медицинской статистики.

Приложение 15. методика оценки тяжести трудового процесса руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса- критерии и классификация условий труда- руководство р 2-2-2006-05 (утв- главным государственным санитарным врачом РФ 29-07-2005) (2021).

Актуально в 2019 году

размер шрифта

РУКОВОДСТВО ПО ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ ФАКТОРОВ РАБОЧЕЙ СРЕДЫ И ТРУДОВОГО ПРОЦЕССА- КРИТЕРИИ И КЛАССИФИКАЦИЯ УСЛОВИЙ ТРУДА-… Актуально в 2018 году

Тяжесть трудового процесса оценивают по ряду показателей, выраженных в эргометрических величинах, характеризующих трудовой процесс, независимо от индивидуальных особенностей человека, участвующего в этом процессе. Основными показателями тяжести трудового процесса являют

физическая динамическая нагруз

масса поднимаемого и перемещаемого груза вручн

стереотипные рабочие движен

статическая нагруз

рабочая по

наклоны корпу

перемещение в пространстве.

Каждый из перечисленных показателей может быть количественно измерен и оценен в соответствии с методикой, разделом 5.10 и табл. 17 настоящего руководства.

При выполнении работ, связанных с неравномерными физическими нагрузками в разные смены, оценку показателей тяжести трудового процесса (за исключением массы поднимаемого и перемещаемого груза и наклонов корпуса), следует проводить по средним показателям за 2-3 смены. Массу поднимаемого и перемещаемого вручную груза и наклоны корпуса следует оценивать по максимальным значениям.

Оценка тяжести труда работников — Тяжесть и напряженность трудового процесса

Трудовые процессы с применением физического труда в соответствии с документом «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» Р 2.2.2006-05 оцениваются тяжестью трудового процесса.

Основными показателями тяжести трудового процесса являются:

— физическая динамическая нагрузка;

— масса поднимаемого и перемещаемого вручную груза;

— стереотипные рабочие движения;

— статическая нагрузка;

— рабочая поза;

— наклоны корпуса;

— перемещение в пространстве.

Физическая динамическая нагрузка выражается в единицах механической работы за смену (кг-м). Для ее определения измеряют массу груза (деталей, изделий, инструментов и т.д.), перемещаемого вручную в каждой операции, и путь его перемещения. Подсчитывается общее количество операций по переносу груза и суммарная величина механической работы (кг-м) за смену в целом.

Масса поднимаемого и перемещаемого вручную груза работником на протяжении смены определяется взвешиванием или устанавливается по документам.

Стереотипные рабочие движения — однократное перемещение тела или части тела из одного положения в другое. В зависимости от амплитуды движений и участвующих в выполнении движения мышц (например, на две руки) их делят на локальные и региональные. Определяют количество движений за смену. Работы, для которых характерны локальные движения, как правило, выполняются в быстром темпе — 60—250 движений в минуту.

Региональные рабочие движения выполняются, как правило, в более медленном темпе с большей амплитудой.

Статическая нагрузка связана с удержанием груза или приложением усилия. Величина статического усилия может определяться путем взвешивания на весах, с помощью тензометрических, пьезокристаллических или других датчиков, с помощью динамометра или по документам. Время удерживания статического усилия определяют на основании хронометражных измерений. Статическую нагрузку рассчитывают путем перемножения двух параметров: величины усилия, прилагаемого для удерживания груза (веса груза), и времени его удерживания.

Рабочая поза. Характер рабочей позы (свободная, неудобная, фиксированная, вынужденная) определяется визуально. К свободным позам относят удобные позы сидя, которые дают возможность изменять рабочее положение тела или его частей. Фиксированная рабочая поза не позволяет изменить взаимного положения различных частей тела друг относительно друга. К неудобным рабочим позам относятся позы с большим наклоном или поворотом туловища, с поднятыми выше уровня плеч руками, с неудобным размещением нижних конечностей. К вынужденным позам относятся рабочие позы лежа, на коленях, на корточках и т.д. Время пребывания в вынужденной позе, позе с наклоном корпуса или другой рабочей позе определяют на основании хронометражных данных за смену, после чего рассчитывают время пребывания в процентном отношении к восьмичасовой смене.

Наклоны корпуса. Количество за смену. Их определяют прямым подсчетом в единицу времени (несколько раз за смену).

Перемещение в пространстве (переходы, обусловленные технологическим процессом, в течение смены по горизонтали или вертикали — по лестницам, пандусам) измеряют в километрах с помощью шагомера. Перемещениями по вертикали можно считать перемещения по лестницам или наклонным поверхностям, угол наклона которых более 30°. Количество шагов за смену умножают на длину шага (мужской шаг в производственной обстановке в среднем равен 0,6 м, а женский — 0,5 м).

Каждый из перечисленных показателей должен быть количественно измерен и оценен. Методики измерения и оценки, классы условий труда по показателям тяжести трудового процесса приведены в упоминаемом выше Руководстве. Результаты оценки по каждому из показателей сводят в Протокол оценки условий труда по показателям тяжести трудового процесса. По итогам анализа Протокола устанавливают общий класс условий труда. Наивысшая степень по показателю тяжести труда соответствует классу 3.3.


Полезная информация:

3.1 Тяжесть трудового процесса. Улучшение условий труда слесаря по сборке металлоконструкций

Похожие главы из других работ:

Аттестация рабочих мест как фактор улучшения условий труда

2.
7 Напряженность трудового процесса

Напряженность труда характеризуется эмоциональной нагрузкой на организм при труде, требующем преимущественно интенсивной работы мозга по получению и переработке информации. Наиболее легким считают умственный труд…

Аттестация рабочих мест по условиям труда

1.6 Тяжесть и напряженность трудового процесса

Тяжесть и напряженность труда характеризуются степенью функционального напряжения организма. Оно может быть энергетическим, зависящим от мощности работы — при физическом труде, и эмоциональным — при умственном труде…

Аттестация рабочих мест по условиям труда на предприятии

2.7 Изучение факторов производственной среды и трудового процесса

В ходе изучения факторов определяются: — характерные для каждого рабочего места производственные факторы…

Безопасность технологических процессов и оборудования на рабочем месте плотника на предприятии ООО «ТД Игринский леспромхоз»

3.
2 Характеристика тяжести трудового процесса

Тяжесть трудового процесса оценивают в соответствии с настоящими «Гигиеническими критериями оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжесть и напряженность трудового процесса»…

Безопасность технологических процессов и оборудования на рабочем месте плотника на предприятии ООО «ТД Игринский леспромхоз»

3.3 Характеристика напряженности трудового процесса

Напряженность трудового процесса оценивают в соответствии с настоящими «Гигиеническими критериями оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса»…

Методы оценки напряженности труда

Методы определения факторов напряженности трудового процесса

1. Интеллектуальные нагрузки. Интеллектуальные нагрузки рассматривают трудовой процесс с точки зрения его мыслительной деятельности. Они имеют экспертные оценки. ..

Методы оценки напряженности труда

Общая оценка факторов напряженности трудового процесса

— Количественное значение, либо подробная экспертная характеристика каждого фактора соотносится с таблицей 4.9. ГК Р.2.2.755-99 и получает соответствующий балл; данные вносятся в итоговый протокол (приложение 4). — Факторы…

Организация рабочего места и труда столяра

1.Описание рабочего места и соответствующего трудового процесса

Столяр — профессиональный рабочий, работающий с деревом, вытачивающий и изготавливающий изделия из дерева или изделия на деревянной основе. Профессия столяра востребована в мебельном производстве, в строительстве домов, в отделке домов…

Охрана труда на теплоснабжающих предприятиях

1.3 Факторы трудового процесса

Под факторами трудового процесса понимают тяжесть и напряженность труда. Тяжесть труда — характеристика трудового процесса, отражающая нагрузку на опорно-двигательный аппарат и функциональные системы организма (сердечно-сосудистую. ..

Оценка опасных и вредных факторов на рабочем месте учителя химии

1.4 Напряженность трудового процесса

Напряжённость труда — характеристика трудового процесса, отражающая нагрузку преимущественно на центральную нервную систему, органы чувств, эмоциональную сферу работника. К факторам, характеризующим напряженность труда…

Оценка опасных и вредных факторов на рабочем месте учителя химии

1.4.1 Порядок общей оценки напряженности трудового процесса

Общая оценка напряженности трудового процесса проводится следующим образом. Независимо от профессии учитываются все вышеприведенные 22 показателя…

Разработка мероприятий по улучшению условий труда моториста в цехе топливоподачи ОАО «ОГК-6» Новочеркасской ГРЭС

6.2 Мероприятия по снижению напряженности трудового процесса

Главным функциональным элементом рабочего места моториста автоматизированной топливоподачи являются вертикальные панели, на которых смонтированы средства отображения информации в виде записывающих и показывающих приборов (термометров. ..

Улучшение условий труда слесаря по сборке металлоконструкций

3. ТЯЖЕСТЬ И НАПРЯЖЕННОСТЬ ТРУДОВОГО ПРОЦЕССА

Улучшение условий труда слесаря по сборке металлоконструкций

3.1 Тяжесть трудового процесса

Слесарь при выполнении своих производственных обязанностей находится в позе стоя до 60 % времени смены…

Улучшение условий труда слесаря по сборке металлоконструкций

3.2 Напряженность трудового процесса

Слесарь проводит сборку особо сложных конструкций и ответственных узлов металлоконструкций под сварку по чертежам и сборочным схемам с применением универсальных и специальных приспособлений и шаблонов…

Тяжесть и напряжённость труда работников при добыче полезных ископаемых, меры профилактики

А.Г. Чеботарёв, докт. мед. наук, гл. научный сотрудник, ФГБУ «НИИ медицины труда» Российской Академии медицинских наук (Москва) В.В. Матюхин, докт.

мед. наук, профессор, гл. научный сотрудник, ФГБУ «НИИ медицины труда» Российской Академии медицинских наук (Москва)

Труд горнорабочего (шахтёра) во все времена был тяжёлым и опасным. И на современном этапе развития угольной отрасли Председатель Российского независимого профсоюза работников угольной промышленности И.И. Мохначук отмечает, что на шахтах, карьерах инженерно-технический персонал должен организовать труд шахтёров так, чтобы, заступив на смену в забое, всё оборудование работало ритмично, проведены мероприятия по обеспечению безопасности труда, сохранению их здоровья [1].

При функционировании горнодобывающих предприятий уровень механизации труда при проходческих и очистных работах в значительной мере зависит от геологических условий и используемой горной техники, приводящих к снижению тяжести и напряжённости труда шахтёров. В то же время операции по погрузке вручную горной массы, перемещению оборудования в забое, креплению выработанного пространства часто выполняются с применением ручного труда. К наиболее тяжёлым работам относятся: ручное крепление призабойного пространства, управление кровлей и выемка ниш. Значительная занятость горнорабочих ручным трудом имеет место при использовании широкозахватных комбайнов и врубовых машин, обслуживании транспортёров, а также при буровзрывном способе выемки горной массы. Имеет место низкий уровень механизации ремонтных работ, выполняемых непосредственно в подземных выработках и забоях карьера. Всё это влияет на производительность труда, которая на российских угледобывающих предприятиях в несколько раз ниже, чем у ведущих мировых компаний [2, 3].

Трудовая деятельность рабочих основных и вспомогательных групп на горнодобывающих предприятиях весьма разнообразна и складывается из комплекса технологических операций, выполняемых с помощью различных видов оборудования, а также вручную с использованием вспомогательных механизмов и инструментов. Труд горнорабочих характеризуется выраженной тяжестью труда, обусловленной высоким темпом работы и эмоциональными нагрузками (риском для собственной жизни и ответственности за жизнь других людей). Высокий профессиональный риск является одним из важнейших психофизиологических факторов труда шахтёров [3]. Выполненные комплексные профессиографические и психофизиологические исследования основных профессиональных групп рабочих, занятых на подземных работах, показали, что нагрузка в течение всей рабочей смены высокая – 87,6–91,6% [4]. Чрезмерные физические нагрузки, частые вынужденные нерациональные рабочие позы, отсутствие чётко обоснованных рациональных режимов труда и отдыха приводят к развитию у горнорабочих состояния «перенапряжения» как отдельных физиологических систем, так и организма в целом, и обуславливают развитие патологии.

Перенапряжение – это функциональные нарушения отдельных физиологических систем или органов, обусловленные чрезмерными по величине или длительности их напряжениями. В развитии перенапряжения связочного аппарата, наряду с большим количеством движений и величиной усилий, большую роль играет положение того или иного звена двигательного аппарата. Особенно быстро возникает утомление нервно-мышечной системы работающего, если для выполнения им трудовой операции необходимо длительное поддержание статического усилия (жим на рукоятку инструмента, удержание изделия на весу). Часто повторяющиеся в течение рабочей смены или продолжительные статические нагрузки ограниченной группы мышц, связочного аппарата могут привести к значительному утомлению и перенапряжению их.

Основными показателями, по которым оценивается физическая тяжесть труда горнорабочих, являются энерготраты, частота пульса, объём лёгочной вентиляции, уровень артериального давления. Средний уровень энерготрат за смену у подземных рабочих основных профессиональных групп – горнорабочих очистного забоя (ГРОЗ) и проходчиков, – высокий и примерно одинаковый, составляет 4,4–6,4 ккал/мин. Величины частоты пульса и лёгочной вентиляции зависят от вида выполняемых трудовых операций. У ГРОЗ среднесменный показатель частоты пульса – от 82 до 100 ударов в минуту, а лёгочная вентиляция – 10–18 л/мин. У проходчиков пределы колеблемости данных показателей были несколько большими (80–133 ударов в минуту и 12–20 л/мин). Средние уровни максимального давления, наоборот, были более высокими в процессе труда у ГРОЗ, чем у проходчиков.

У проходчиков наибольшие энергозатраты (7,4 ккал/мин) наблюдались при уборке породы, которая занимает значительную часть рабочего времени – 38%. Бурение шпуров ручными инструментами и управление породопогрузочной машиной сопровождалось энергозатратами порядка 3,5–4,4 ккал/мин., а применение колонковых и пневматических поддержек на бурильных механизмах облегчает работу в 2 раза: специфические энерготраты снижались до 2,3–2,9 ккал/мин. Перемещение в забое вниз в полусогнутом положении или на коленях – тоже тяжёлая работа (около 5 ккал/мин). Она отягощается ещё и избирательной функциональной перегрузкой отдельных групп мышц за счёт крайне неудобной позы. Исключительно тяжело (около 7 ккал/мин) и крайне неудобно перемещаться в забоях, разрабатывающих сверхтонкие угольные пласты. У ГРОЗ при выполнении основной трудовой операции – управлением комбайном – энерготраты составляют 3,2–6,3 ккал/мин.

Вспомогательные работы (переноска и передвижка оборудования, крепление и оформление забоя, выемка угля из ниш) сопровождаются также высокими уровнями обмена веществ (до 5–6 ккал/мин). Наибольшие траты энергии были при ручной зачистке лавы и погрузке угля на конвейер (7,1–10,3 ккал/мин), особенно при добыче угля отбойным молотком.

Таким образом, все основные трудовые операции в очистном и подготовительном забоях рудных шахт, даже механизированных, из-за неудобства рабочей позы и непрерывных перемещений работников следует отнести к тяжёлым. При этом необходимо отметить, что в литературе приводится мало данных о тяжести и напряжённости труда с оценкой функционального состояния работающего организма в условиях Крайнего Севера. Отсутствуют чёткие данные, подтверждающие влияние длительных, разных по интенсивности трудовых нагрузок на организм человека в суровых климато-географических условиях.

Одной из наиболее частых причин возникновения перенапряжения в опорно-двигательном аппарате человека являются неудобные рабочие позы. Удобные рабочие позы характеризуются минимальными напряжениями мышечного и связочного аппаратов. Установлено, что даже при удобной рабочей позе через 2–3 часа у работников возникают признаки утомления нервно-мышечной системы, субъективное ощущение дискомфорта и желание переменить позу. Степень возрастания напряжения различных звеньев опорно-двигательного аппарата находится в прямой зависимости от величины отклонения от параметров удобной рабочей зоны. Показано, чем более глубокий наклон корпуса вперёд или вбок, тем более значительные напряжения мышечного и связочного звеньев нервно-мышечной системы работников, а очень большая степень наклона обычно вызывает возникновение существенных напряжений в различных отделах позвоночника. Особо неблагоприятными в этом плане являются такие очень неудобные рабочие позы, как поза на коленях, на корточках, лёжа на животе, которые наиболее часто встречаются в труде шахтёров и горнорабочих при выполнении работ в низких штреках, лавах, забоях. При отработке пологих и наклонных тонких угольных пластов при сплошной системе разработки горнорабочие во время выполнения трудовых операций часто в течение смены работают в вынужденных позах и перемещаются на четвереньках или по-пластунски с опорой на коленные и локтевые суставы, преодолевая большие расстояния. Затраты энергии при работе и перемещении в таком стеснённом пространстве колеблются от 400 до 560 Вт. При работе на крутых пластах опорно-двигательный аппарат горнорабочих испытывает перенапряжение в связи с необходимостью удерживать тело на стойках крепи или на полках в выработке.

При буровзрывной технологии ведения горных работ удельный вес ручного труда зависит от способов бурения шпуров, скважин и погрузки горной массы. При бурении ручными перфораторами преобладают трудоёмкие ручные операции, требующие от горнорабочего значительных затрат энергии (до 450 Вт). При использовании многошпиндельных буровых станков, характер труда изменяется, резко сокращается доля ручного труда. Бурильщик занят наращиванием штанг и обслуживанием станка с пульта управления. Уборка взорванной горной массы, осуществляемая с помощью пневматической или самоходной погрузочной машины с дизельным приводом, изменяет характер труда, уменьшая долю ручных операций. Крепление, настилка путей, наращивание коммуникаций выполняются в основном вручную и относятся к категории тяжёлых работ.

Труд рабочих, занятых на подземных работах, очень динамичен. Производственная обстановка часто меняется, постоянно угрожая жизни человека. Оставление незакреплённого пространства влечёт за собой обрушение кровли и гибель находящихся в этой зоне людей. Очевидно, что высокий профессиональный риск является одним из важнейших психофизиологических факторов труда шахтёров.

В рудных шахтах тяжесть и напряженность труда были исследованы у рабочих основных профессий (бурильщики, проходчики, скреперисты), загрузка у которых в течение всей рабочей смены была высокой и составляла соответственно 96,6; 91,0 и 94,8%. Установлено, что тяжесть труда проходчиков определяется в основном главными и вспомогательными видами работ, когда среднесменная мощность внешней работы у них составляла 31,5 Вт. При этом осуществлялся перенос тяжестей (до 50 кг) на расстояние до 30 м, что позволяет отнести их труд к III классу 1-й степени вредности и опасности. Труд бурильщиков характеризуется более высокой тяжестью, поскольку среднесменная мощность внешней работы у них была выше – 48,4 Вт. Результаты проведенного анкетного опроса у рабочих этих профессий согласуются с этими данными. Практически все они указывают, что их труд «тяжёлый», но как «очень тяжёлый» в большей доле отмечают бурильщики (57,1%), чем проходчики (46,2%). Полученные различия связаны с тем, что труд проходчиков более разнообразен по своей структуре деятельности, чем бурильщиков. Проходчики, наряду с бурением шпуров, выполняют операции по загрузке вагонеток, осуществляют формирование и вождение состава с породой и порожняком, что не характерно для труда бурильщиков. С физиолого-гигиенических позиций смена деятельности в процессе работы у проходчиков является более рациональной и соответственно приводит к снижению тяжести труда.

Напряжённость труда проходчиков и бурильщиков по совокупности большинства факторов относится ко П классу («допустимый»), но по личному риску для их жизни характеризуется как Ш класс 2-й степени вредности и опасности [4].

Комплексные психофизиологические исследования позволяют отметить общую закономерность физиологических изменений в динамике смены как у проходчиков, так и бурильщиков. Однако наиболее выраженные и неблагоприятные изменения наблюдаются в большей степени у бурильщиков, чем у проходчиков. Это подтверждается тем, что на фоне сниженного уровня субъективной оценки своего общего состояния у бурильщиков в большей степени выражено снижение в динамике смены уровня «самочувствия», особенно в конце работы, чем у проходчиков. У бурильщиков, в отличие от проходчиков, отмечается выраженное напряжение регуляторных механизмов сердечно-сосудистой системы. В динамике рабочего дня была констатирована гипертензивная реакция у группы бурильщиков, в то время как у проходчиков уровни артериального давления практически не изменяются в течение смены. Кроме того, непосредственно на рабочих местах частота сердечных сокращений была достоверно выше у бурильщиков, чем у проходчиков. Следовательно, выполняемая работа в динамике рабочего дня для бурильщиков обходится «физиологически дороже», чем для проходчиков.

Чрезмерные физические нагрузки и частые вынужденные нерациональные рабочие позы вызывают состояние перенапряжения опорно-двигательного аппарата у проходчиков и бурильщиков. У бурильщиков, в сравнении с проходчиками, выявляются более ранние признаки развивающегося утомления, которое носило более глубокий и выраженный характер, особенно в конце смены. У них также достоверно больше величина снижения показателей выносливости и максимальной мышечной работоспособности в динамике смены. Установленные более высокая загрузка и тяжесть труда бурильщиков по сравнению с проходчиками приводят у них к существенным и неблагоприятным изменениям в динамике рабочего дня в функциональных системах организма. Это позволяет прогнозировать более высокую заболеваемость у бурильщиков, чем у проходчиков.

У скреперистов время общей нагрузки несколько ниже, чем у бурильщиков и проходчиков. Установлено, что время скреперования составляло всего 37%, но в процессе работы скреперисты значительное время затрачивали ещё и на вспомогательные работы (дробление негабаритов – 21,7%, увязывание троса, ремонт лебёдки – 16,7%). Более тяжелые физические нагрузки при вспомогательных видах работ, в частности, при дроблении негабаритов ручной кувалдой приводят к некоторому повышению мощности внешней работы у скреперистов (29,6–31,8 Вт) и тяжесть труда скреперистов по совокупности всех факторов трудового процесса соответствовала – III классу 2-й степени вредности. Напряжённость труда у них по выраженности наибольшего числа факторов трудового процесса относится ко II классу («допустимый»), но по эмоциональному напряжению (риск для собственной жизни) – к III классу 2-й степени вредности и опасности.

Проведенные в динамике рабочего дня психофизиологические исследования скреперистов позволили установить, что уровни показателей «самочувствия», «активности» и «настроения» у скреперистов в течение смены снижались, наблюдалось выраженное напряжение регуляторных механизмов сердечно-сосудистой системы. Выполняемая скреперистами работа сопровождается существенным повышением частоты сердечных сокращений в динамике смены и особенно при дроблении негабаритов. Изменения показателей сердечно-сосудистой системы связаны с интенсивным физическим трудом при отсутствии достаточного по продолжительности отдыха.

Исследования нервно-мышечного аппарата обеих рук скреперистов показали, что у них наблюдается чёткое снижение показателей выносливости и максимальной мышечной работоспособности в середине и, особенно, в конце рабочей смены. Отсутствие чётко обоснованных рациональных режимов труда и отдыха этой группы горнорабочих способствует раннему развитию утомления, существенному напряжению нервно-мышечного аппарата и механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы. В результате может развиться состояние «перенапряжения» как отдельных физиологических систем, так и организма в целом, и привести к развитию патологии.

На карьерах у машинистов одноковшовых экскаваторов имело место повышенное артериальное давление (АД) – 150/90, которое связывают с комбинированным воздействием шума и вибрации, а также нервно-эмоциональным напряжением, связанным с характером работы. У машинистов роторных экскаваторов, машинистов по погрузке и помощников машиниста, характер труда которых соответствует операторскому труду, с незначительными элементами физического напряжения (переключение рычагов, нерациональная рабочая поза и др.), сдвиги со стороны частоты пульса, максимального и минимального АД незначительны.

Широкое применение при подземной и открытой добыче полезных ископаемых самоходного высокопроизводительного оборудования изменяет характер труда человека. Работа машинистов по обслуживанию этих механизмов приводит к развитию признаков напряжения нервной системы, связанных с управлением машин в специфических условиях горных выработок. Наиболее высокий уровень активации центральной нервной системы имеет место у машинистов роторных экскаваторов, что связано с переработкой большого объёма информации, со значительным числом объектов одновременного наблюдения и большой ответственностью как старшего по смене [5]. У горнорабочих, занятых управлением и обслуживанием высокопроизводительных машин и механизмов, наблюдается существенное влияние условий и характера труда на функциональное состояние в процессе работы, обусловленное определённой взаимосвязью в системе «человек-машина». В этой связи весьма актуальна проблема перехода многих горнодобывающих предприятий, занятых открытой добычей, на 12-часовую рабочую смену. Увеличение продолжительности смены, графиков работы было проведено без физиолого-гигиенических обоснований, а принято работодателями по экономическим показателям, по «просьбе трудящихся».

Для оценки работоспособности, тяжести, напряжённости и безопасности с точки зрения здоровья работника в изменённых условиях необходимо проведение глубоких профессиографических и психофизиологических исследований на различных предприятиях, расположенных в разных климато-географических районах. Требуется оценить уровень работоспособности, степень утомляемости в течение 12 часов рабочей смены у работников разных профессиональных групп и, особенно, у водителей автосамосвалов при доставке горной массы по серпантинам. Необходима оценка психофизиологических показателей не только во время рабочей смены, но и после отдыха с установлением уровней состояния напряжения как отдельных систем организма, так и организма в целом. При этом следует отметить, что обоснование и определение величин предельно допустимых концентраций вредных веществ, уровней физических факторов рабочей среды проводилось с учётом восьмичасовой рабочей смены. При этом у проходчиков, в сравнении с ГРОЗ, выявляются более ранние признаки развивающегося утомления, которое имело более глубокий и выраженный характер, особенно к концу смены. Существенное напряжение нервно-мышечного аппарата и механизмов регулирования сердечно-сосудистой системы, которое зависит не только от характера труда рабочих, но и от отсутствия чётко обоснованных рациональных режимов труда, приводит к развитию профессиональной и производственно-обусловленной патологии.

Развитие перенапряжения различных систем организма, отделов опорно-двигательного аппарата рабочего, вынужденного поддерживать неудобную или очень неудобную позу, непосредственно зависит от времени пребывания в данной позе, а у шахтёров эти состояния поддерживаются непрерывно на протяжении всей рабочей смены. Значительное суммарное время пребывания работника в неудобной рабочей позе является одним из факторов, способствующих развитию перенапряжения в различных звеньях опорно-двигательного аппарата, часто в шейно-грудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника, и развитию заболеваний профессионального генеза (радикулопатии, плекситы, миофасциты и др.). Перенапряжение нервно-мышечной системы или опорно-двигательного аппарата возникает в результате слишком интенсивных или длительных усилий (напряжений) при условии недостаточного отдыха. Как известно, в последние годы в структуре профессиональной заболеваемости на горных предприятиях и, особенно на карьерах, имеет место рост числа заболеваний, связанных с воздействием физических перегрузок и перенапряжением отдельных органов и систем. По данным официальных материалов Роспотребнадзора РФ, при добыче полезных ископаемых удельный вес этих заболеваний в 2010 г. составлял – 41,83% (в 2009 г. – 48,55%) [6]. Из них на предприятиях по добыче топливно-энергетических ресурсов (уголь) соответственно – 87,71% (88,15%). Ведущими нозологическими формами в структуре заболеваний физических перегрузок и перенапряжения отдельных органов и систем являются: пояснично-крестцовая радикулопатия, переартрозы, формирующие остеоартрозы, полиневропатии. При добыче полезных ископаемых – удельный вес пояснично-крестцовой радикулопатии был наиболее высоким по сравнению с предприятиями других видов экономической деятельности и составлял 50,92% (2009 год – 62,75%).

По данным проведённых нами исследований, заболевания от физических перегрузок и перенапряжения при подземных работах в 2010 г. составляли 15,8% от числа всех выявленных профессиональных заболеваний, а в 2011 г. имеет место их рост до 23,3%. При ведении открытых горных работ эти заболевания составляли соответственно – 15,1% и 17,3% и регистрировались у бурильщиков, экскаваторщиков, водителей автосамосвалов, имеющих средний стаж работы 23,1–25,2 года.

Профилактические меры должны включать физиолого-эргономические требования к снижению тяжести и напряжённости трудовых процессов, связанных с добычей полезных ископаемых, обслуживанием машин и механизмов:

  • при проектировании оборудования и технологических процессов для добычи полезных ископаемых с целью предотвращения утомления и перенапряжения физиологических функций организма работников показатели тяжести и напряжённости трудового процесса следует принимать в соответствии с критериями и классификацией рабочей среды и трудового процесса согласно Руководству Р 2.2.2006-05;
  • при организации бригадных форм выполнения шахтёрами работ необходимо предусматривать рациональное разделение и кооперирование труда: периодическое чередование разных видов труда с изменением рабочей позы и переключением физической нагрузки с одних мышечных групп на другие, замену более интенсивной работы на менее интенсивную, более высокого темпа – на менее высокий;
  • снижение тяжести труда производить в зависимости от конкретной организации труда путём механизации и автоматизации трудоёмких операций; изменения интенсивности работы; правильной организации рабочего места; смены видов деятельности; чередования производственных операций; введения рационального режима труда и отдыха; повышения уровня профессиональной подготовки;
  • организация рабочего места, основное и вспомогательное оборудование, органы управления, средства отображения информации, рабочие кресла, средства технологической и организационной оснастки при соблюдении общих эргономических требований должны обеспечить безопасность, быстроту и экономичность трудовых действий и технического обслуживания оборудования в нормальных и аварийных условиях;
  • органы управления необходимо разместить на оборудовании с учётом их важности и частоты использования, и они должны соответствовать эргономическим требованиям действующих нормативов к рабочему месту при выполнении работ сидя, стоя, а также к производственному оборудованию;
  • продолжительность ежедневного отдыха между сменами должна быть вдвое больше продолжительности работы. Меньший отдых (но не менее 8 час.) допустим только при чрезвычайных ситуациях (аварийные работы).

ЛИТЕРАТУРА:

  1. Мохначук И.И. Российский независимый профсоюз работников угольной промышленности – защитник интересов шахтёров России // Горная промышленность. – 2011. № 5(99), С. 10–19.
  2. Плакиткина Л.С. Интенсификация инновационного процесса в угольной промышленности России // Горная промышленность. 2011. № 3(17). С. 4–10.
  3. Чеботарёв А.Г. Интегральная оценка условий труда горнорабочих при подземных работах // Бюллетень научного совета «Медико-экологические проблемы работающих». М: 2003. № 1. С. 33–36.
  4. Чеботарёв А.Г., Матюхин В.В., Наумова А.П. Физиолого-гигиеническая характеристика условий труда горнорабочих россыпных шахт Крайнего Севера // Медицина труда и промышленная экология. – 1994. № 12. С. 7–9.
  5. Борисенкова Р.В., Махотин Г.И. Труд и здоровье горнорабочих. М. – 2001. 316 с.
  6. О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2010 году // Информационный сборник статистических и аналитических материалов Роспотребнадзора. М. 2011 С. 76.
Ключевые слова: угольной, труд, работников, мероприятия, проведены, безопасности

Журнал «Горная Промышленность» №4 (110) 2013, стр.66

Боль во время родов

Эпидуральная

Эпидуральная анальгезия считается наиболее эффективным методом обезболивания во время родов и включает инъекции местного анестетика рядом с нервами, передающими боль. Это также дает возможность обеспечить регионарную анестезию при акушерских вмешательствах, таких как родоразрешение щипцами и кесарево сечение, а также для беременных с ожирением и других родов, которые подвержены риску акушерских вмешательств, особенно выигрывают от ранней эпидуральной анестезии.

Низкие дозы местных анестетиков и опиоидных смесей; обычно 10–15 мл 0.1% бупивакаин с 2 мкг / мл фентанила в настоящее время используется в большинстве единиц доставки, однако в некоторых единицах все еще используются более высокие концентрации бупивакаина для обезболивания родов. Считается, что смеси с низкими дозами обеспечивают отличную анальгезию при сохранении двигательной функции, при этом мать с большей вероятностью может мобилизоваться во время родов или родить без посторонней помощи 16 . На практике большинство женщин не мобилизуются в родах.

Был продемонстрирован синергетический эффект нейроаксиальных опиоидов и местных анестетиков, а добавление опиоидов, таких как фентанил, к эпидуральному местному анестетику связано с улучшением обезболивания матери.Смесь с низкой дозой может быть использована в качестве тестовой дозы путем тщательного титрования; обычно 10 мл 0,1% бупивакаина с 2 мкг / мл фентанила, способствуя раннему обезболиванию при правильно установленном катетере и позволяющем раннее выявить случайную интратекальную инъекцию, проявляющуюся в быстром наступлении анальгезии, моторном блоке (особенно сакральном) и симпатическом блоке.

Поддержание анальгезии во время родов обеспечивается периодическим добавлением акушерок, непрерывной инфузией или использованием контролируемой пациентом эпидуральной анальгезии (PCEA).Непрерывные эпидуральные инфузии связаны с более сильным моторным блоком, чем дозаправка или ПКЭА. PCEA в родах начинается с небольшой фоновой инфузии и добавок, которые меньше по объему, чем те, которые обычно вводят акушерки или анестезиологи, но которые можно вводить чаще. Это приводит к удовлетворительному обезболиванию с уменьшением общей дозы бупивакаина и фентанила.

Эпидуральная анестезия родов связана с увеличением продолжительности второй стадии и повышенным риском инструментальных вагинальных родов.Они также связаны с повышенной потребностью в стимуляции схваток и могут вызвать снижение артериального давления у матери и повышение температуры тела. Они являются наиболее частой причиной гипертермии во время родов, которая тесно связана с плохим исходом новорожденных в виде неонатальной энцефалопатии и церебрального паралича. Точный механизм неизвестен, но считается, что повышение температуры тканей увеличивает скорость их метаболизма и, следовательно, их потребность в кислороде, что приводит к церебральному параличу.

Симпатическая блокада, сопровождающая введение низких доз эпидуральной анестезии, начинается медленно и редко бывает обширной. Гипотония у матери в этих обстоятельствах обычно связана с компрессией аорты.

Непосредственные серьезные осложнения эпидуральной анальгезии включают: массивную неправильную инъекцию внутрисосудисто, интратекально или субдурально, высокий или тотальный спинномозговой блок (редко), гипотензию и судороги, вызванные местной анестезией, и остановку сердца (редко). Отсроченные осложнения включают головную боль после пункции твердой мозговой оболочки, преходящую боль в спине, задержку мочи, эпидуральную гематому, абсцесс или менингит (редко) и стойкий неврологический дефицит (редко).Большинство неврологических травм в этом случае возникают не в результате нейроаксиальной анальгезии, а возникают при родах.

Амидный местный анестетик, левобупивакаин, менее кардиотоксичен, чем рацемический бупивакаин при внутривенном введении. Однако кардиотоксические дозы бупивакаина вряд ли будут достигнуты при использовании инфузий или добавок низких доз. 20% липидная эмульсия теперь широко доступна для лечения остановки сердца, вызванной передозировкой этих местных анестетиков длительного действия 17 .

Комбинированная спинальная эпидуральная анестезия (CSE)

Это включает первоначальную инъекцию низкой дозы местного анестетика и опиоида (например, 2,5 мг бупивакаина + фентанил 15–25 мкг) в субарахноидальное пространство с последующей эпидуральной дозаправкой. Считается, что этот метод обеспечивает более быстрое и полное обезболивание с меньшим моторным блоком по сравнению с традиционным эпидуральным методом 18 . На практике традиционная эпидуральная анестезия выполняется гораздо чаще для обезболивания родов, чем CSE.Кажется, нет оснований для предложения CSE вместо эпидуральной анестезии во время родов, и остается спорным вопрос о том, может ли когда-либо быть оправдано нарушение твердой мозговой оболочки.

Доказательства показывают отсутствие разницы в ретроспективной удовлетворенности матери, способности к мобилизации, а также в акушерских и неонатальных исходах. Многие отделения резервируют эту технику для тех, у кого быстро прогрессирующие роды, когда обезболивание, особенно крестцовое, необходимо во втором периоде родов, и для повторнородящих, которым ранее была неэффективна эпидуральная анестезия.Предполагаемые риски техники CSE включают повышенную частоту возникновения головной боли после пункции твердой мозговой оболочки, менингита и миграции эпидурального катетера через отверстие в твердой мозговой оболочке.

Непрерывная спинномозговая анальгезия (CSA)

Это обычно обеспечивается либо с помощью прерывистого болюсного введения, либо с помощью техники непрерывной инфузии и может быть предпочтительным в случаях случайной пункции твердой мозговой оболочки.

Используется, когда другие методы обезболивания недоступны, у матери на очень поздней стадии первого периода родов или в родильных домах с высоким риском.CSA с микрокатетерами имеет некоторые преимущества по сравнению с однократной спинальной или непрерывной эпидуральной анестезией, но она связана с такими осложнениями, как синдром конского хвоста, и может быть по своей сути более опасной, чем два других метода.

Трудовые отношения | Johns Hopkins Medicine

Определение труда

Роды — это серия непрерывных прогрессирующих сокращений матки, которые помогают шейке матки расширяться и стираться (истончаться). Это позволяет плоду двигаться по родовым путям.Роды обычно начинаются за две недели до или после предполагаемой даты родов. Однако точный триггер начала родов неизвестен.

Знаки труда

Хотя каждая женщина переживает роды по-разному, некоторые общие признаки родов могут включать:

  • Кровавое шоу . Небольшое количество слизи, слегка смешанной с кровью, может выходить из влагалища.

  • Схватки . Спазмы маточных мышц, возникающие с интервалом менее 10 минут, могут указывать на то, что роды начались.Они могут стать более частыми и серьезными по мере прогрессирования родов.

  • Разрыв амниотического мешка (мешка с водой) . Если вы чувствуете, что околоплодные воды текут из влагалища, немедленно обратитесь в больницу и обратитесь к своему врачу. Большинство женщин рожают через несколько часов после разрушения околоплодных вод. Если роды не начнутся вскоре после разрыва амниотического мешка, вам дадут лекарства для стимуляции родов. Этот шаг часто используется для предотвращения инфекции и других осложнений при родах.

Если вы не уверены в начале родов, позвоните своему врачу.

Различные этапы труда

Обычно труд делится на три этапа:

  • Первая ступень . Во время родов шейка матки полностью расширится. На ранней стадии вы можете не осознавать, что у вас роды, если схватки мягкие и нерегулярные. Ранние роды делятся на две фазы:

    • Скрытая фаза отмечена сильными сокращениями, которые обычно происходят с интервалами от пяти до 20 минут.На этом этапе шейка матки расширится примерно на 3-4 сантиметра и исчезнет. Обычно это самая продолжительная и наименее интенсивная фаза родов. На этом этапе вы можете попасть в больницу. Ваш врач проведет осмотр органов малого таза, чтобы определить расширение шейки матки.

    • Активная фаза сигнализируется расширением шейки матки с 4 до 10 сантиметров. Скорее всего, ваши схватки будут увеличиваться в длине, тяжести и частоте, происходя с интервалами от трех до четырех минут.В большинстве случаев активная фаза короче латентной.

  • Вторая ступень . Эта стадия, которую часто называют «подталкивающей» стадией родов, начинается, когда шейка матки полностью открывается, и заканчивается родами. На втором этапе вы активно участвуете, проталкивая ребенка по родовым путям. Коронация возникает, когда голова вашего ребенка видна у входа во влагалище.Второй этап обычно короче первого и может занять от 30 минут до трех часов для вашей первой беременности.

  • Третья ступень . После родов у вас начнется третий и последний период родов. На этом этапе плацента (орган, который питал ребенка внутри матки) выходит из матки через влагалище. Доставка плаценты может занять до 30 минут.

Поскольку каждый трудовой стаж индивидуален, время, необходимое для каждого этапа, будет разным.Если индукция родов не требуется, большинство женщин рожают в течение 10 часов после поступления в больницу. При последующих беременностях роды обычно короче.

Индукция труда

В некоторых случаях для начала родов необходимо стимулировать или стимулировать их. Причины индукции различны. Стимуляцию родов не следует начинать до 39 недели беременности, если нет проблем. К наиболее частым причинам индукции относятся следующие:

  • Мать или плод подвержены риску из-за осложнений.

  • Беременность превысила установленный срок.

  • У матери преэклампсия, эклампсия или хроническое высокое кровяное давление.

  • У плода диагностировано нарушение роста.

Роды могут быть вызваны:

  • Введение вагинальных суппозиториев, содержащих простагландин, для стимуляции схваток.

  • Внутривенное введение окситоцина (гормона, вырабатываемого гипофизом, который стимулирует сокращения) или аналогичного препарата.

  • Искусственный разрыв амниотического мешка.

Больничная помощь во время родов

Когда вы впервые приедете в больницу во время родов, медперсонал может провести физический осмотр вашего живота, чтобы определить размер и положение плода. Медсестры также могут осмотреть вашу шейку матки на предмет расширения и сглаживания.

Для наблюдения за вашим здоровьем медперсонал может проверить следующее:

Кроме того, во время родов внимательно следят за здоровьем вашего ребенка.Монитор может быть помещен на живот, чтобы отслеживать частоту сердечных сокращений плода.

Вы можете получить внутривенные вливания во время родов. Линия для внутривенного вливания — тонкая пластиковая трубка, вводимая в вену (обычно в предплечье), также может использоваться для введения лекарств. Внутривенное введение жидкости обычно вводится после начала активных родов и после эпидуральной анестезии.

Варианты обезболивания во время родов

У вас есть много способов облегчить боль во время родов. В общем, вы и ваш лечащий врач должны выбрать наиболее безопасный и эффективный метод обезболивания.Это решение будет определять ваш:

Ниже приведены наиболее распространенные естественные и основанные на лекарствах методы купирования боли, связанной с родами:

Немедикаментозное обезболивание

В рамках естественных родов эти стратегии обезболивания обеспечивают комфорт и снимают стресс без использования лекарств. Многие женщины успешно освоили естественные техники, которые помогают им чувствовать себя более комфортно и контролировать себя во время схваток и родов.Эти методы включают:

  • Релаксация . Этот метод может улучшить вашу способность обнаруживать и снимать напряжение. Во время постепенного расслабления вы можете научиться последовательно расслаблять различные группы мышц.

  • Сенсорный . Это может включать массаж или легкие поглаживания для снятия напряжения. Гидравлическая ванна или душ во время родов также могут помочь уменьшить боль или напряжение. Перед тем, как принимать ванну во время родов, посоветуйтесь со своим врачом.

  • Горячая или холодная терапия . Теплое полотенце или холодный компресс могут помочь расслабить напряженные или болезненные участки.

  • Изображение . Использование ума для формирования мысленных образов может помочь создать и продвинуть расслабленные чувства.

  • Медитация или сосредоточенное мышление . Медитация помогает вашему разуму сосредоточиться на объекте или задаче, например, на дыхании, а не на дискомфорте.

  • Дыхание .Эти техники используют различные модели и типы дыхания, чтобы отвлечь внимание от дискомфорта.

  • Позиционирование и перемещение . Многие женщины считают, что смена положения и движения во время родов помогают уменьшить дискомфорт и даже могут ускорить процесс. Качание в кресле-качалке, сидение в сидячем положении Tailor, сидение на специальном родильном мяче, ходьба или покачивание также могут помочь уменьшить дискомфорт. Ваш лечащий врач может помочь вам найти удобные позы, безопасные для вас и вашего ребенка.

Медикаментозное обезболивание

Анальгетики . Обезболивающие, такие как меперидин, можно использовать во время родов в небольших количествах с очень небольшими осложнениями. Однако при применении в больших количествах или в многократных дозах анальгетики могут замедлить активность дыхательного центра в головном мозге матери и ребенка.

Анестезия . Этот вид лекарства предназначен для того, чтобы вызывать потерю чувствительности в различных областях тела.Анестезиологические препараты включают:

  • Локальный блок . Анестезия, вводимая в область промежности (область между влагалищем и прямой кишкой), обезболивает область для восстановления разрыва или эпизиотомии после родов.

  • Пудендальский блок . Этот тип местной анестезии используется для вагинальных родов и вводится в область влагалища, пораженную половым нервом. Поскольку это вызывает полное онемение во влагалище, не влияя на сокращения матки, вы можете продолжать активно проталкивать ребенка по родовым путям.

  • Эпидуральная анестезия (эпидуральная блокада) . Этот тип анестезии включает введение обезболивающих лекарств через тонкий катетер, который вводят в пространство, окружающее спинной мозг в нижней части спины, что вызывает потерю чувствительности в нижней части тела. При необходимости инфузии лекарств могут быть увеличены или прекращены. Этот тип анестезии используется во время родов, а также при родах через естественные родовые пути и кесаревом сечении.

    Наиболее частым осложнением эпидуральной анестезии является низкое кровяное давление у матери.Из-за этого большинству женщин перед эпидуральной анестезией необходимо внутривенное вливание жидкости. Еще один риск эпидуральной анестезии — послеродовая головная боль. Это может развиться, если эпидуральная игла входит в позвоночный канал, а не остается в пространстве, окружающем канал. Ваш анестезиолог обсудит риски, преимущества и альтернативы этому методу обезболивания.

  • Эпидуральная анальгезия . Иногда это называют эпидуральной анестезией при ходьбе, потому что лекарство, вводимое через эпидуральную анестезию, является анальгетиком.Хотя он действительно помогает облегчить боль, он не ошеломляет ваше тело и не препятствует движению. В этом типе эпидуральной анестезии могут использоваться комбинации лекарств, обеспечивающие как обезболивающее, так и обезболивающее. Этот тип эпидуральной анестезии может использоваться для облегчения боли во время родов и вагинальных родов.

    Подобно эпидуральной анестезии, наиболее частым осложнением эпидуральной анестезии является низкое кровяное давление у матери. Другой риск эпидуральной анальгезии — послеродовая головная боль, вызванная введением эпидуральной иглы в позвоночный канал.

  • Спинальная анестезия . Этот тип анестезии включает введение разовой дозы анестетика непосредственно в спинномозговую жидкость. Спинальная анестезия действует очень быстро и вызывает полную потерю чувствительности и потерю движений в нижней части тела. Этот вид анестезии часто используется при кесаревом сечении.

  • Спинальная анальгезия . При этом в спинномозговую жидкость вводят обезболивающее, чтобы обезболить, не вызывая онемения.Спинальная анальгезия может использоваться в сочетании с эпидуральной анестезией или анальгезией для облегчения боли во время родов или после родов.

  • Общая анестезия . Этот тип обезболивания, который часто используется при экстренном кесаревом сечении, включает введение анестетика, который заставляет вас заснуть.

Этапы труда | Национальное женское здоровье

Роды делятся на три стадии:

Первый период родов: расширение

Перед началом родов шейка матки становится длинной и твердой.В первые часы родов мышцы матки (матки) сокращаются и помогают укорачивать и смягчать шейку матки, чтобы она могла расширяться (открываться).

У рожениц этот этап может длиться от шести до 36 часов.

В это время вы можете испытать:

  • Сокращения — некоторые могут быть довольно легкими, например, при менструальных болях; другие могут быть острыми и сильными. Первоначально схватки будут короткими (от 30 до 40 секунд) и нерегулярными. Когда схватки разделяются на пять минут и продолжаются на минуту или более, роды считаются «установившимися».
  • «Шоу» — слизистая пробка, которая может быть густой и вязкой или с кровяным оттенком. Это может произойти в день начала схваток или за неделю до этого.
  • «Разрыв воды» — это означает, что амниотический мешок вокруг вашего ребенка разорвался.

Каждый труд индивидуален. Если вы думаете, что у вас могут быть схватки, первое, что нужно сделать, — это расслабиться и сохранять спокойствие. Лучшее место для ранних родов — дома.

Когда женщины, планирующие роды в первичном родильном отделении или больнице, остаются дома до тех пор, пока у них не установятся роды, у них меньше шансов на вмешательство в их роды и с большей вероятностью роды будут нормальными.Щелкните здесь, чтобы посмотреть короткое видео о том, что вы можете делать дома, чтобы чувствовать себя комфортно () и поддерживать свои роды, чтобы они установились.

Щелкните здесь, чтобы получить информацию о том, что можно сделать и попробовать дома, и как позаботиться о себе во время ранних родов. [PDF, 1,1 MB]

Когда звонить вашему ведущему специалисту по родовспоможению (LMC) или в отдел для родовспоможения (если вы рожаете в городской больнице Окленда):

  • Ваши схватки происходят каждые пять минут, продолжительностью более 50 секунд и становились сильнее как минимум два-три часа.
  • У вас сильная или постоянная боль в животе с натянутым животом.
  • У вас разлилась вода, она прозрачная или имеет розовый оттенок. Наденьте гигиеническую прокладку и проверьте ее через час. Если он мокрый, позвоните нам.
  • У вас есть вода, зеленая или коричневая. Немедленно позвоните нам — вам посоветуют приехать в больницу.
  • Если наблюдается изменение движений вашего ребенка ..
  • Вы заметили любое вагинальное кровотечение — ярко-красное вагинальное кровотечение не является нормальным явлением.

Чем заняться и что попробовать в больнице:

  • Постарайтесь не напрягаться во время схваток. Ваше тело пытается что-то высвободить, а не сжаться.
  • Найдите позы, которые кажутся вам удобными. Идите по коридорам медленно, опирайтесь на стены, используйте швейцарский мяч и стулья La-Z-boy. Старайтесь держаться подальше от кровати, если только не отдыхаете немного.
  • Вода отлично подходит для расслабления и снятия схваток. Если у вас нет бассейна, попробуйте душ.
  • Возьмите с собой музыку и плеер, если он расслабляет или успокаивает.
  • Принесите электрическую масляную горелку и используйте масло для ароматерапии.
  • Продолжайте принимать закуски и часто пить небольшими порциями.
  • Телефонные звонки отвлекают от ваших задач по родам и уходу за новорожденным. Поощряйте семью и друзей звонить одному назначенному человеку для получения обновлений.

Второй период родов: ваш ребенок

Второй период родов начинается, когда шейка матки полностью раскрывается (открывается) и голова ребенка выходит из матки во влагалище (или родовые пути).Ваша задача на этом этапе — протолкнуть ребенка по родовым путям, поэтому вам потребуются сосредоточенная решимость и энергия.

Рождение ребенка может занять от 30 минут до часа или дольше. Этот второй этап можно продлить еще больше, если вам сделана эпидуральная анестезия.

Небольшому количеству женщин потребуется помощь при родах с помощью щипцов или вентиляции (вакуумная экстракция). Акушер выберет то, что лучше всего подходит для вашей ситуации.

Узнайте больше о вариантах обезболивания и способах справиться с родами.

Третий период родов: плацента

Заключительный период родов — выход плаценты. Это может произойти одним из двух способов, перечисленных ниже.

Ваш LMC может помочь вам решить, какой подход лучше всего подходит для вас, с учетом вашего здоровья, того, как протекает ваша беременность, а также типа родов и родов, которые вы пережили.

1. Физиологическое лечение

Третья физиологическая стадия означает ожидание спонтанных родов плаценты от ваших усилий.Это может занять до часа после родов; пока вы ждете, будет поощряться контакт кожа к коже с ребенком и первое кормление грудью.

2. Активное ведение

Активное ведение включает в себя инъекцию экболического (наркотического вещества) в ногу при рождении ребенка на плечах. Экболик ускоряет отделение плаценты, и ваша матка (матка) сокращается, чтобы уменьшить потерю крови и обеспечить сокращение матки.

Пожалуйста, прочтите нашу брошюру по утилизации и захоронению whenua для получения дополнительной информации.

Как избавиться от боли во время родов (для родителей)

Узнавать все, что можно о родах, — один из лучших способов помочь вам справиться с болью при родах, когда придет время.

Боль во время родов

Боль во время родов вызвана сокращением мышц матки и давлением на шейку матки. Эта боль может ощущаться как сильные спазмы в животе, паху и спине, а также как болезненное ощущение.Некоторые женщины также испытывают боль в боках или бедрах.

Другие причины боли во время родов включают давление на мочевой пузырь и кишечник головой ребенка, а также растяжение родовых путей и влагалища.

Боль во время родов у каждой женщины индивидуальна. Он широко варьируется от женщины к женщине и даже от беременности к беременности. Женщины по-разному переживают родовые схватки — некоторым они напоминают менструальные спазмы; для других — сильное давление; а для других — чрезвычайно сильные волны, напоминающие диарейные судороги.

Часто женщинам тяжелее всего кажется не боль от каждой схватки сама по себе, а тот факт, что схватки продолжаются — и по мере того, как схватки прогрессируют, между схватками остается все меньше и меньше времени для расслабления.

Подготовка себя

Чтобы облегчить боль во время родов, вот несколько вещей, которые вы можете начать делать до или во время беременности:

Регулярные и разумные упражнения (которые, по мнению вашего врача, допустимы) могут помочь укрепить ваши мышцы и подготовить тело к стрессу во время родов.Упражнения также могут повысить вашу выносливость, что пригодится, если у вас долгие роды. При выполнении любых упражнений важно помнить о том, чтобы не переусердствовать, особенно если вы беременны. Поговорите со своим врачом о том, что он считает безопасным для вас планом упражнений.

Если вы и ваш партнер посещаете занятия по родам, вы научитесь различным методам борьбы с болью, от визуализации до растяжек, предназначенных для укрепления мышц, поддерживающих вашу матку.Две наиболее распространенные философии родовспоможения в Соединенных Штатах — это метод Ламаза и метод Брэдли.

Метод Ламаз — наиболее широко используемый метод в США. Философия Ламаз учит, что роды — это нормальный, естественный и здоровый процесс, и что женщины должны иметь возможность подходить к нему с уверенностью. Уроки Ламаз рассказывают женщинам, как они могут уменьшить восприятие боли, например, с помощью техник расслабления, дыхательных упражнений, отвлечения внимания или массажа с помощью поддерживающего тренера.Ламаз занимает нейтральную позицию по отношению к обезболивающим, побуждая женщин принимать осознанное решение о том, подходит ли это им.

Метод Брэдли (также называемый «Рождение под руководством мужа») подчеркивает естественный подход к родам и активное участие отца ребенка в качестве наставника по родам. Основная цель этого метода — избегать приема лекарств без крайней необходимости. Метод Брэдли также фокусируется на правильном питании и упражнениях во время беременности, а также на расслаблении и технике глубокого дыхания как на методе борьбы с родами.Хотя метод Брэдли пропагандирует роды без лекарств, на занятиях обсуждаются неожиданные осложнения или ситуации, такие как экстренное кесарево сечение.

Безмедикаментозные способы облегчения боли во время родов включают:

  • гипноз
  • йога
  • медитация
  • пешком
  • массаж или противодавление
  • изменение положения
  • принимает ванну или душ
  • слушать музыку
  • отвлекает себя подсчетом или выполнением действий, которые занимают ваш ум иным образом
стр.3

Обезболивающие

Во время схваток и родов можно использовать различные обезболивающие, в зависимости от ситуации.Многие женщины полагаются на такие лекарства, и это может стать огромным облегчением, когда боль быстро утихнет и можно сосредоточить энергию на преодолении схваток. Поговорите со своим врачом о рисках и преимуществах каждого типа лекарств.

Анальгетики. Анальгетики облегчают боль, но не заглушают ее полностью. Они не влияют на ощущения или движение мышц. Их можно дать разными способами. Если они вводятся внутривенно (через капельницу в вену) или через укол в мышцу, они могут повлиять на все тело.Эти лекарства могут вызывать у матери побочные эффекты, включая сонливость и тошноту. Они также могут повлиять на ребенка.

Регионарная анестезия. Это то, о чем думает большинство женщин, когда они принимают во внимание обезболивающие во время родов. Блокируя ощущения от определенных участков тела, эти методы можно использовать для облегчения боли как при вагинальных родах, так и при кесаревом сечении.

Эпидуральная анестезия, форма местной анестезии, снимает большую часть боли во всем теле ниже пупка, включая стенки влагалища, во время схваток и родов.Эпидуральная анестезия включает лекарство, вводимое анестезиологом через тонкий трубчатый катетер, который вводится в поясницу женщины. Количество лекарства может быть увеличено или уменьшено в зависимости от потребностей женщины. До ребенка доходит очень мало лекарств, поэтому обычно этот метод обезболивания не оказывает на ребенка никакого воздействия.

У эпидуральной анестезии есть некоторые недостатки — они могут вызвать падение артериального давления у женщины и затруднить мочеиспускание. Они также могут вызывать у матери зуд, тошноту и головные боли.Риски для ребенка минимальны, но включают проблемы, вызванные низким кровяным давлением у матери.

Транквилизаторы. Эти препараты не снимают боль, но могут помочь успокоить и расслабить очень тревожных женщин. Иногда их применяют вместе с анальгетиками. Эти препараты могут оказывать действие как на мать, так и на ребенка, и их применяют нечасто. Они также могут затруднить запоминание женщинами подробностей родов. Обсудите с врачом опасность приема транквилизаторов.

Естественные роды

Некоторые женщины предпочитают рожать вообще без лекарств, вместо этого полагаясь на методы релаксации и контролируемое дыхание от боли. Если вы хотите, чтобы роды прошли без обезболивающих, обсудите это со своим врачом.

На что обратить внимание

Вот некоторые вещи, о которых следует подумать, рассматривая возможность обезболивания во время родов:

  • Лекарства могут облегчить большую часть вашей боли, но, вероятно, не избавят ее полностью.
  • Роды могут повредить больше, чем вы ожидали. Некоторые женщины, которые заявили, что не хотят никаких обезболивающих, в конечном итоге передумали, когда на самом деле рожают.
  • Некоторые лекарства могут влиять на вашего ребенка, вызывая сонливость или изменение частоты сердечных сокращений.

Разговор с вашим лечащим врачом

Вы захотите обсудить варианты обезболивания с человеком, который будет рожать вашего ребенка. Узнайте, что есть в наличии, насколько они могут быть эффективными и когда лучше не использовать некоторые лекарства.

Если вы хотите использовать другие методы обезболивания, кроме лекарств, сообщите об этом своему врачу и персоналу больницы. Вы также можете подумать о том, чтобы составить план родов, который четко разъясняет ваши предпочтения.

Помните, многие женщины принимают решения об обезболивании, от которых они отказываются — часто по очень веской причине — в последнюю минуту. Ваша способность переносить боль при родах не имеет ничего общего с вашей ценностью как матери. Подготовившись и обучившись, вы сможете решить, какое обезболивание лучше всего подходит для вас.

Нормальные роды и роды | GLOWM

Допуск к родам и родоразрешение

Пациент, поступивший в родильное отделение с симптомами родов, должен пройти тщательное и систематическое обследование. Клиницист, проводящий оценку, должен сначала быстро оценить клиническую ситуацию. Если нет признаков неотложной акушерской помощи (, например, ., Вагинальное кровотечение, тяжелая гипертензия, шок), врач должен продолжить тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование.Необходимо получить полный анамнез, включая прошлые акушерские, гинекологические, медицинские и хирургические проблемы. Следует четко отметить аллергию. Социальный анамнез должен быть оценен на предмет наличия токсичных привычек. Семейный анамнез может указывать на наследственные или многофакторные проблемы, которые могут повлиять на текущую беременность. Все текущие лекарства и их показания должны быть записаны. Все эти компоненты анамнеза должны быть получены, даже если они уже были получены и задокументированы во время пренатального периода.Если пациентка проходила дородовой уход, особое внимание следует уделять любым осложнениям, которые могли развиться (, например, , гестационный диабет, анемия). Принято документировать любые пренатальные лабораторные результаты или анализы. Это дает врачу дополнительные инструменты для оценки состояния пациента при поступлении. Любые проблемы, выявленные в анамнезе, должны быть оценены на предмет возможного влияния на течение родов, роды и новорожденного.

Медицинский осмотр пациента, поступающего в родильное отделение, должен быть таким же тщательным, как и осмотр любого пациента, поступающего в любое другое отделение неотложной помощи.После получения показателей жизненно важных функций проводится систематическое обследование, тазовое обследование остается последним. Во время обследования брюшной полости врач выполняет маневры Леопольда. Это, в сочетании с тазовым осмотром, позволяет врачу оценить ложь, предлежание и положение плода. Особое внимание следует уделять выявлению любых аномалий, таких как болезненность матки, миома или возможные аномалии предлежания. Во время обследования брюшной полости клиницист должен оценить тоны сердца плода , используя либо фетоскоп ДеЛи, либо допплеровское устройство.Если возникают трудности с получением тонов сердца плода, необходимо немедленно провести ультразвуковое исследование. Во время гинекологического осмотра врач оценивает тип таза. Шейку матки пальпируют на предмет расширения и сглаживания. Во время гинекологического осмотра можно определить положение предлежащего отдела. Результаты осмотра шейки матки должны быть нанесены на миллиметровую бумагу (, т.е. , партограмма) для серийной оценки прогресса родов. Расширение шейки матки отложено по вертикальной оси.По продольной оси отсчитывают время в часах (рис. 1). Некоторые партограммы включают двойную вертикальную ось, чтобы можно было одновременно построить график дилатации и стояния плода (рис. 2). К концу обследования врач должен быть уверен в своей оценке предлежания плода. В противном случае или при наличии других клинических показаний следует провести ультразвуковое исследование.

Рис. 1. Состав средней кривой дилатации для нерожавших родов.(Friedman E: Labor: Clinical Evaluation and Management, 2nd ed. New York, Appleton-Century-Crofts, 1978)

Рис. 2. Взаимосвязь между кривой спуска (сплошная линия ) и одновременно развивающейся паттерн дилатации ( пунктирная линия ) у нерожавших пациентов (Friedman E: Labor: Clinical Evaluation and Management, 2nd ed. New York, Appleton-Century-Crofts, 1978)

Иногда пациент обращается на поздних стадиях родов. .Может не хватить времени на сбор анамнеза и физическое обследование перед родами. Клиницист должен делать выводы на основе клинической ситуации и откладывать часть вступительного осмотра на период после родов. Ни одному пациенту не разрешается покидать родильное отделение без полного обследования.

После получения и регистрации истории болезни пациента и его физического состояния проводится оценка состояния риска пациента и трудовой ситуации, так что уход за пациентом может быть индивидуализирован.Каждое учреждение должно иметь официальное обозначение того, какой тип форм будет использоваться для этой цели. В Соединенных Штатах Америки принято делать внутривенный доступ большинству рожениц, хотя медсестры-акушерки часто воздерживаются от этого. Некоторые пациенты могут потребовать гепариновую блокировку для более комфортного передвижения во время ранних родов. В этом случае внутривенное введение растворов следует начинать при первых признаках обезвоживания или развития осложнения. Одновременно с получением внутривенного доступа можно получить образец крови для общего анализа крови, а также для определения типа и скрининга.Помимо образца крови, берут образец мочи для определения белка и глюкозы. Если роженица не получала дородовой помощи, следует заказать полную панель рутинных пренатальных лабораторных анализов матери. Эта панель может варьироваться в зависимости от учреждения и типа группы пациентов.

Во время родов наблюдение за плодом осуществляется путем непрерывной или периодической аускультации. В Соединенных Штатах Америки большинство родов в больнице под наблюдением врачей контролируется электронным способом.Дальнейшую оценку состояния плода можно получить по качеству околоплодных вод. Если оно окрашено меконием, следует внимательно следить за любыми аномалиями сердца плода. Присутствие мекония предполагает возможность нарушения здоровья плода. Если бы обстоятельства позволяли это, ультразвуковая оценка предполагаемого веса плода предоставила бы врачу полезную информацию для оценки клинической ситуации. В случае окрашивания околоплодных вод, окрашенных меконием, важно отсосать плод с задержкой при рождении, как и наличие медицинских препаратов. персонал, обученный интубации новорожденных.

Большинство последующих дискуссий о стадиях родов основано на научных трудах Фридмана, который за последние четыре десятилетия задокументировал нормальные и ненормальные модели человеческого труда.

ПЕРВАЯ СТУПЕНЬ.

Первый период родов — это период времени от начала родов до полного раскрытия шейки матки. Этот этап делится на скрытую и активную фазы. Активная фаза дополнительно подразделяется на фазы ускорения, максимального наклона и замедления расширения.

Скрытая фаза.

Скрытая фаза — самая продолжительная из всех фаз первой стадии (таблица 1). Было установлено, что существует отрицательная корреляция между продолжительностью этой фазы и степенью раскрытия шейки матки в момент начала родов. 6 , 7 Хотя у повторнородящих пациентов латентная фаза короче, чем у нерожавших, этот результат не был однозначным. 7

ТАБЛИЦА 1 Средняя продолжительность различных фаз и стадий труда с учетом их распределительных характеристик

4

(в)

9 0534

Multiparas


* 5-й или 95-й процентиль.
(Изменено из Friedman EA: Labor: Clinical Evaluation and Management, p23, 2nd ed. New York, Appleton-Century-Crofts, 1978)

Активная фаза.

«Переход» от латентной к активной фазе иногда бывает очень трудно идентифицировать.У некоторых пациентов наблюдается переходный период родов с усилением боли и дискомфорта. Нередко у некоторых возникает рвота, поскольку шейка матки начинает расширяться быстрее. Вероятно, это связано со стимуляцией окончаний блуждающего нерва, присутствующих в шейке матки. Использование эпидуральной анестезии также затрудняет клиническую оценку этого перехода без проведения обследования шейки матки. Хотя переход от латентной к активной фазе трудно идентифицировать, расширение в 3 см принимается как точка, после которой скорость расширения должна увеличиваться до скорости, ожидаемой в активной фазе 7 : 1.2 см / час у нерожавшего и 1,5 см / час у повторнородящего пациента. 8

Фаза разгона.

Фазу ускорения клинически очень трудно задокументировать, если врач не выполняет частые серийные вагинальные обследования. Он охватывает период незадолго до фазы максимального наклона. У нерожавших это совместимо с расширением шейки матки от 3 до 5 см. В клинической практике продолжительность этой фазы значительно варьируется.

Максимальная фаза наклона.

В этой фазе наблюдается наиболее быстрое раскрытие шейки матки во время родов. Обычно это происходит при расширении от 5 до 8 см. Согласно Фридману, 9 график скорости расширения во время этой фазы показывает линейную зависимость. Другие авторы предположили, что кривая труда во время этой фазы гиперболическая. 10 , 11 Это основано на наблюдениях, отражающих постоянно увеличивающуюся скорость дилатации по мере ее прогрессирования.Скорость расширения во время активной фазы в настоящее время считается линейной зависимостью. Клиницисту важно знать, что именно на этом этапе начинается опускание предлежащей части. 12

Фаза замедления.

Существование фазы замедления было поставлено под сомнение. 11 Споры о его существовании осложняются короткой продолжительностью этой фазы, которая короче, чем продолжительность фазы ускорения, и ее легко пропустить, если обследования шейки матки проводятся нечасто.Эта фаза редко длится более 3 часов у первородящих или 1 часа у многоплодных. Обычно он простирается от 8 до 9 см до полного раскрытия шейки матки. Кривая спуска достигает максимального наклона одновременно с фазой замедления. 13 Нормальная скорость опускания предлежания составляет не менее 1 см / час у первородящих или 2 см / час у многоплодных.

ВТОРАЯ СТУПЕНЬ.

Второй период родов — это период времени от полного сглаживания шейки матки до рождения плода.Ожидается, что ведущая часть опускается с той же скоростью, что и во время фазы замедления.

ТРЕТЬЯ ЭТАП.

Третий период родов — это период времени от рождения плода до выхода плаценты. Есть несколько признаков, связанных с отделением плаценты от стенки матки. Матка становится шаровидной, из нее внезапно приливает кровь. За этим следует пуповина, расширяющаяся в сторону влагалища и интроитуса. Во время этого процесса некоторые врачи массируют матку, используя маневр Брандта-Эндрюса, и поддерживают постоянное натяжение пуповины.Любое чрезмерное натяжение пуповины может привести к выталкиванию пуповины из места ее прикрепления к плаценте, что потребует удаления плаценты вручную. Выворот матки — еще одно осложнение, вызванное чрезмерно агрессивным массажем матки и чрезмерным натяжением пуповины. Приросшая плацента также была связана с этой проблемой. Если происходит инверсия матки, необходима быстрая коррекция инверсии. Чтобы уменьшить общую кровопотерю, плаценту следует удалить после того, как матка вернется в брюшную полость.После коррекции заворота следует назначить утеротоники. Обычно используемые агенты представляют собой метилэргоновин или простагландины. Наблюдается более быстрое действие этих агентов, если они вводятся непосредственно внутримиометрически, а не внутримышечно. Многие учреждения обычно используют разбавленный раствор окситоцина для внутривенного введения после родов плаценты. Однако окситоцин не следует вводить в виде прямого внутривенного болюса, поскольку это связано с гипотензией. 14

Признаки отделения плаценты обычно проявляются в течение 5-10 минут после рождения. Как правило, неспособность родить плаценту по прошествии 30 минут или более определяется как задержка плаценты . Это оправдывает удаление вручную. Если у пациента нет чрезмерной кровопотери, рекомендуется дождаться адекватной седации перед удалением. Это может быть выполнено с помощью комбинации наркотиков и бензодиазепинов или под регионарной анестезией, если она использовалась для обезболивания во время схваток и родоразрешения.Однако в экстренных случаях удаление может быть выполнено без обезболивания.

Во время или после родов плаценты важно, чтобы пациент был обследован на предмет любых разрывов или гематом. Рваная рана первой степени затрагивает слизистую влагалища и кожу промежности, при этом мышца и фасция остаются нетронутыми. При разрыве второй степени поражаются мышцы промежности, но не ректальный сфинктер. Разрыв четвертой степени включает поражение слизистой оболочки прямой кишки.Любому пациенту со значительным разрывом требуется осмотр органов малого таза через несколько часов после операции, чтобы исключить возможность гематомы. Кроме того, все пациенты, у которых в момент родов была эпизиотомия или рваная рана, перед выпиской из больницы должны пройти осторожное ручное обследование восстановления и визуальный осмотр промежности. Пациент должен быть проинструктирован о предупреждающих признаках нарушения эпизиотомии или инфекции. В таблице 2 описаны преимущества и недостатки различных видов эпизиотомии.

ТАБЛИЦА 2. Преимущества и недостатки различных типов эпизиотомии

Латентная

94
Максимум

94
Активный

Второй

Фаза

Фаза

Dil 9

(в)

(в)

(см / в)

(в)

Среднее значение

6.4

4,6

3

1,1

Предел *

20,1

11,7

11,7

9505

Среднее

4.8

2,4

5,7

0,39

Лимит *

13,6

5,2

505

8

Средняя линия

Медиолатеральная

для восстановления

большая потеря крови

0

Расширение прямой кишки

Лучшее заживление

или сфинктер редко

Меньшая кровопотеря

Недостатки

Повышенный риск распространения в прямую кишку

Более болезненно

Трудно ремонтировать

Активный труд был впервые описан в 1969 году О’Дрисколлом и его коллегами. 2 Первоначально он был задуман как метод предотвращения продолжительных родов, первоначально определяемый авторами как более 24 часов родов, а в более поздних публикациях — как 12 часов. Совсем недавно было обнаружено, что AMOL является очень успешным методом профилактики дистоции родов и оперативных родов. 2 , 16 , 17 , 18 Этот метод был впервые применен в Национальном родильном доме в Дублине, Ирландия, в 1968 году.В течение последних 27 лет их общая частота кесарева сечения оставалась менее 10%.

Основные принципы AMOL включают обучение пациентов, внимание к точному диагнозу родов, тщательный уход или акушерскую поддержку во время родов, раннюю амниотомию, раннее использование относительно высоких доз окситоцина для коррекции родовых аномалий и строгий контроль со стороны сверстников. рассмотрение.

В большинстве опубликованных исследований AMOL критерий включения пациенток в исследование был следующим: доношенная беременность (минимум 37 недель), одиночная беременность, вершинное предлежание, первородящие и самопроизвольные роды. 16 , 17 , 18 Насколько нам известно, нет опубликованных рецензируемых отчетов, документирующих использование этого метода при многопаразитарных операциях или для индукции родов.

Очень краткое и ясное описание родов и родоразрешения дается пациенту во время визитов для дородового наблюдения. Она полностью ознакомлена со всеми принципами AMOL, и все ее сомнения и опасения будут получены до того, как ее поместят в родильное отделение.При отсутствии непредвиденных событий ожидается, что пациентка будет меньше беспокоиться о своих родах, что позволит ей выработать более комфортное отношение к своему рабочему процессу.

Когда пациенты более осведомлены о своем процессе родов, можно предотвратить ненужные посещения родов и родоразрешение для оценки возможных родов. В протоколе AMOL роды определяются как регулярные болезненные схватки с частотой не менее одного раза в 5 минут. В дополнение к этому у пациента должен быть хотя бы один из следующих трех критериев: самопроизвольный разрыв плодных оболочек, полное сглаживание шейки матки или прохождение кровавого шоу.Оценка родов проводится в течение 1 часа с момента прибытия пациента в отделение. Предпринимаются все усилия, чтобы пациент не мог ходить в течение длительного периода времени, пока он еще не обследован на предмет родов. Если пациентка не соответствует вышеуказанным критериям, ей рекомендуется вернуться домой и вернуться, когда симптомы родов станут более интенсивными.

Одним из наиболее важных аспектов протокола AMOL является поддержка во время родов. AMOL подразумевает не более агрессивное или интервенционное отношение к труду, а активное вовлечение и осведомленность медицинского персонала о событиях рожающего пациента.В Национальном родильном доме медперсонал выполняет обязанности акушерки. Делается это в тесном сотрудничестве с акушером-гинекологом. Соотношение медсестер и пациентов составляет 1: 1. Прилагаются все усилия, чтобы медсестра всегда оказывала помощь пациенту. Медсестра должна внимательно следить за прогрессом и состоянием пациента. При появлении каких-либо признаков отклонения от нормы она оценивает ситуацию и консультируется с лечащим врачом. Наряду с этим постоянное присутствие медсестры обеспечивает пациенту так называемый эффект Дулла . «Дулла» относится к постоянному спутнику рожающего пациента. Этот компаньон оказывает психологическую и социальную поддержку с целью уменьшения беспокойства и стресса во время родов. Точный механизм действия эффекта «Дулла» неизвестен. Было обнаружено, что этот эффект сам по себе связан со снижением частоты кесарева сечения. 19 Степень участия медсестер не ограничивается только ведением родов: медсестрам также разрешается рожать пациентов с низким уровнем риска под наблюдением лечащего акушера.Эти аспекты AMOL затруднили внедрение в больницах США. Несколько больниц США приняли протокол AMOL, но не с такой степенью успеха, как в Ирландии. Возможно, что если AMOL будет внедрен в больницах США совместно с акушерками, он сможет добиться еще большего успеха.

После постановки диагноза родов в течение 1 часа проводят амниотомию. Очевидно, этого не следует делать, если вершина высокая и не задействована. При тщательном внимании к станции макушки вероятность выпадения пуповины редка. 17 Есть несколько причин для ранней амниотомии. Это позволяет врачу оценить количество и качество околоплодных вод. Если обнаружены скудные и густые околоплодные воды, окрашенные меконием, у клинициста будет более высокий уровень подозрения на наличие пораженного плода; это также привело бы к другому подходу к ведению родов пациента. Более того, хотя в литературе обсуждается этот вопрос, обычно считается, что ранняя амниотомия ускоряет родовой процесс.Недавний обзор 20 литературы о влиянии рутинной амниотомии на роды позволил сделать несколько важных выводов:

  1. Продолжительность родов сокращается за счет амниотомии, не оказывая значительного влияния на способ родоразрешения.
  2. Сокращение общей продолжительности труда в основном состоит из сокращения продолжительности первого периода родов.
  3. Амниотомия будет более эффективной для сокращения продолжительности родов, если она будет выполнена во время активной фазы первого периода.
  4. Из-за более короткой продолжительности родов снижается использование окситоцина для лечения затяжных родов.

Без комплексного плана ведения родов, такого как AMOL, 21 , амниотомия действительно может не снизить частоту кесарева сечения. Амниотомия может увеличить частоту аномальных паттернов сердечного ритма плода во время родов, в частности, различных замедлений, но это не привело к увеличению частоты низких показателей по шкале Апгар, неонатального ацидоза или заболеваемости.

После выполнения амниотомии пациент осматривается ежечасно в течение 3 часов, а затем каждые 2 часа до родов. Такая частота обследований не привела к увеличению заболеваемости хориоамнионитом или послеродовым эндометритом. Целью такого тщательного наблюдения за ходом родов является раннее выявление любых дисфункциональных паттернов. Считается, что при раннем выявлении и попытке исправить дисфункциональный режим родов вероятность успешного исправления аномалии будет выше, что снизит потребность в оперативных родах.

Идеальная скорость прогресса по протоколу AMOL составляет 1 см / час на первом этапе. Ожидается, что второй этап продлится не более 2 часов. Режим родов, связанный с более медленным прогрессом, чем этот, потребовал бы тщательной оценки причины такого отклонения. Если предполагается, что этиология происходит из-за дисфункционального характера сокращений матки, тогда будет показано увеличение окситоцина.

Протокол увеличения окситоцина AMOL использует относительно более высокие дозы по сравнению с другими протоколами, которые в настоящее время используются в клинической практике. 22 Протокол состоит из начальной скорости 6 мЕд / мин, которая увеличивается с шагом 6 мЕд / мин до максимальной скорости 36 мЕд / мин. Оптимальная частота сокращений для этого протокола увеличения — семь за 15 минут. Основная цель использования более высоких доз окситоцина — исправить дисфункциональный характер родов до того, как установится трудноизлечимая дистоция матки. Увеличение окситоцина ограничено периодом в 6 часов. Любая пациентка, которой требуется более длительное увеличение, тщательно обследуется на предмет факторов, отличных от дисфункциональных сокращений матки, которые могут объяснить дистоцию родов.

Основные проблемы, связанные с этим протоколом увеличения, были связаны с проблемами возможной заболеваемости и смертности как для матери, так и для плода. Материнские проблемы включают тахисистолические и тетанические сокращения матки, отслойку плаценты, разрыв матки, послеродовую атонию матки и необходимость переливания крови. Проблемы плода / новорожденного включают меконий во время родов, дистресс плода, ацидоз, низкие баллы по шкале Апгар, уровни гипербилирубина, госпитализацию в отделение интенсивной терапии новорожденных, судороги, смерть и продолжительность госпитализации.Несколько исследователей сообщили об отсутствии связи между увеличением AMOL и этими факторами. 17 , 23 , 24 Использование относительно более высоких уровней окситоцина для увеличения родов не связано с более высокой заболеваемостью по сравнению с протоколами, в которых окситоцин используется более консервативным методом. Интересно, что группа в Национальном родильном доме сообщила о более чем 30 000 нерожавших пациенток, которые получали AMOL в соответствии с изложенным протоколом. 24 Не было случаев разрыва матки, вызванных повышенным уровнем окситоцина.

Использование AMOL не привело к более частому использованию обезболивания или анестезии во время родов. 17 Пациентам может быть назначена внутривенная седация и регионарные блокады, если они сочтены клинически необходимыми.

Никакой метод ведения или увеличения родов не может устранить проблему дистоции родов. Даже при использовании AMOL врачу необходимо определить, когда увеличение считается неудачным и показано оперативное родоразрешение.Если после 1 часа оптимальной аугментации на первом этапе дилатация минимальна или отсутствует, врач может рассмотреть возможность проведения кесарева сечения. Отсутствие опускания после 1 часа оптимальной аугментации во время второй стадии в присутствии оптимальных материнских толкающих усилий также является показанием для продолжения оперативных родов, вагинально или абдоминально. Очевидно, что если у пациентки остановка дилатации или расстройства опускания , но адекватная картина спонтанных сокращений матки, вышеуказанные показания к оперативному вмешательству все равно будут применимы.Решение о том, следует ли и когда использовать датчик внутриматочного давления для оценки дисфункциональных родов, принимает клиническое решение. Протокол AMOL не требует и не исключает использования этого типа мониторинга.

Было продемонстрировано, что метод AMOL приводит к сокращению общей продолжительности труда. Вследствие этого уменьшается частота инфекционных заболеваний, таких как хориоамнионит или эндометрит. 17 Заболеваемость родовой дистоцией также снижается, что приводит к снижению частоты оперативных родов.Это достигается без увеличения материнской или неонатальной заболеваемости. Эти преимущества также могут привести к лучшему использованию ресурсов отделения труда и доставки, а также к потенциальной экономии для пациента и общества.

Исторически акушерки сопровождали большинство родов и несли основную ответственность за уход за матерями и младенцами в перинатальный период. Почти 75% всех родов в странах третьего мира принимают женщины, которых Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) назвала традиционными повитухами (TBA). 25 ВОЗ активно содействовала обучению профессиональных акушерок по ТВА с целью более эффективного использования медицинских услуг для повышения показателей материнской и младенческой смертности. Эта модель позволяет акушерам сосредоточиться на уходе за осложненными беременностями.

Профессиональные акушерки (многие из которых — медсестры-акушерки) принимают до 75% всех родов в европейских странах. За последние несколько лет в Соединенных Штатах акушерки (преимущественно медсестры-акушерки) приняли небольшое, но растущее число родов (4%). 26 , 27 Во всех странах с уровнем младенческой смертности ниже, чем в США, акушерки используются в качестве основных акушерок. Кроме того, большинство из 18 промышленно развитых стран, где частота кесарева сечения ниже, чем в США, используют акушерок в качестве основных помощников по уходу за беременными женщинами из группы низкого риска. Всеобщий доступ к дородовой помощи, в первую очередь со стороны акушерок, также является общей характеристикой промышленно развитых стран, в которых показатели кесарева сечения и младенческой смертности ниже, чем в Соединенных Штатах.

Основные характеристики, характерные для моделей оказания акушерской помощи, включают использование минимальных технологий, поддерживающую терапию, требующую больших затрат времени, поощрение передвижений матери и множественные позы для родов, минимальное использование рутинных эпизиотомий и рутинной внутривенной гидратации, а также обильное использование средств комфорта (массаж, гидротерапия, смена позы), чтобы уменьшить потребность в акушерской анальгезии или анестезии. Литература демонстрирует, что эта модель ведения нормальных родов и родоразрешения связана с более низкой частотой кесарева сечения, снижением частоты эпизиотомий и разрывов третьей или четвертой степени, а также коэффициентами детской заболеваемости и смертности, сопоставимыми или ниже, чем для аналогичных низких показателей. группы риска, управляемые врачами.Исследование, сравнивающее ведение родов и родоразрешение у медсестер-акушерок и семейных врачей, показало, что, несмотря на схожий стиль ведения, медсестры-акушерки с большей вероятностью способствовали естественным родам и делали это без эпизиотомии. 28

Влияние низкотехнологичной и длительной поддерживающей терапии

Американский колледж медсестер-акушерок (ACNM), национальная аттестационная организация для медсестер-акушерок США, разработала Заявление о позиции ACNM в отношении надлежащего использования технологий in Childbirth , 29 , в котором описывается философия, которой руководствуются в практике большинства акушерок:

Практика медсестер-акушерок способствует непрерывности оказания помощи; делает упор на безопасное и компетентное клиническое ведение; выступает за невмешательство в нормальные процессы; и способствует санитарному просвещению женщин на протяжении всего детородного цикла.

Для достижения оптимального результата для матери и / или ребенка, находящегося в группе риска по условиям, которые отклоняются от нормы, ACNM поддерживает использование соответствующих технологических вмешательств, когда преимущества такой технологии перевешивают риски. Когда используются вмешательства, их преимущества и риски должны быть подробно объяснены женщине, и следует попытаться адаптировать такие вмешательства к ее социальным и культурным обычаям.

ACNM признает роль сертифицированной медсестры-акушерки (CNM) в бригаде здравоохранения и поддерживает продолжение оказания медсестер-акушерской помощи в бригаде при наличии соответствующих технологий.

Одним из отличительных признаков акушерского лечения является поддерживающая терапия, требующая больших затрат времени, которая, как было показано, связана с более низкой частотой родовых аномалий, кесарева сечения и дистресса плода. 30 Это согласуется с более ранними исследованиями Sosa с соавторами, 31 , которые продемонстрировали более короткие роды и меньшую частоту вмешательства у пациентов, у которых был поддерживающий компаньон во время родов. Акушерское управление включает поощрение активного участия родовспомогателей, выбранных пациентом, а также частые поддерживающие акушерские взаимодействия.

В нескольких крупных исследованиях, связанных с управлением родильными домами (как в больницах, так и за их пределами), оценивались характеристики и эффекты акушерской модели оказания помощи. Фуллертон и Северино 32 сравнили группы женщин, за которыми в основном ухаживали медсестры-акушерки в больницах и отдельно стоящих родильных домах; даже при контроле осложнений и социально-демографических различий они обнаружили, что женщины в больницах с большей вероятностью получат интервенционный стиль родов и ведения родов.Обе группы имели одинаково низкие показатели неонатальной и материнской заболеваемости, но частота стойкого дистресса плода, выпадения пуповины и трудностей с установлением неонатального дыхания была значительно выше в госпитальной выборке. В исследовании Национального центра родовспоможения 33 , 34 участвовало 11 814 женщин, поступивших на роды в 84 автономных родильных дома в США. CNM оказывали помощь во время 78,6% родов и принимали участие в 80,6% родов.Уход в родильных домах отличался от стационарного медицинского обслуживания в том смысле, что женщины гораздо реже получали наркотики, анестезию, постоянный электронный мониторинг плода, индукцию родов, ускорение родов, внутривенные инфузии, амниотомию и эпизиотомию. Кроме того, было проведено относительно мало вагинальных обследований, и пациенткам с большей вероятностью разрешили использовать различные позы для родов, есть твердую или прозрачную пищу, а также принимать душ или ванну во время родов.Частота кесарева сечения составила 4,4%. Материнских смертей не было. Общий уровень внутриродовой и неонатальной смертности составил 1,3 на 1000 рождений. Показатели низкой смертности по шкале Апгар и младенческой смертности были сопоставимы с показателями, о которых сообщалось в крупных исследованиях родовспоможений с низким риском родов в больнице.

Грейлих и его коллеги 35 сообщили о более чем 30 000 медсестер-акушерок, принимавших роды в женской больнице округа Лос-Анджелес / Университета Южной Калифорнии, где выжидательная акушерская помощь была нормой.Их результаты представлены следующим образом:

Смертность матери или новорожденного в родах: 0%
Общая частота кесарева сечения: 1,8%
Частота оперативных родов через естественные родовые пути: 4%
Роды без лечения: 93%
Роды с неповрежденной промежностью: 57,2%
Эпизиотомии: 5%
Роды, приведшие к разрывам третьей или четвертой степени: 1,8%
Новорожденные с 5-минутным баллом по шкале Апгар менее 8: 0,4%.

Уровень перехода к медицинскому менеджменту с 1985 по 1992 год составлял 13 человек.1%, наиболее частым признаком является отсутствие прогресса и, как следствие, необходимость увеличения окситоцина. Пациенты, которые были переведены от акушерки к врачу в том же учреждении, не были включены в статистику, предоставленную Грейлихом и его коллегами.

Руководство акушерства выступает за либеральное использование периодического внешнего мониторинга плода, если это позволяет индивидуальный штат. Несколько рандомизированных клинических испытаний не подтвердили рутинное использование непрерывного электронного мониторинга плода при беременностях с низким риском.Часто при поступлении выполняется первоначальное 20-минутное отслеживание ЧСС плода, чтобы оценить, есть ли какие-либо доказательства стресса плода.

Передвижение и положение матери

Исследования показали, что положение матери влияет на частоту и интенсивность сокращений матки во время родов. Caldeyro-Barcia и его коллеги 36 продемонстрировали, что боковые положения были связаны с более эффективными сокращениями матки (, т.е. , более высокая интенсивность и более низкая частота), чем положение лежа на спине; этот эффект был более выражен при спонтанных родах по сравнению с родами, индуцированными окситоцином.Также изучалось влияние смены положения на гемодинамические изменения матери. Есть доказательства того, что боковые положения связаны с более высоким сердечным выбросом, снижением частоты сердечных сокращений и увеличением ударного объема по сравнению с положением на спине. 37 Несколько отчетов показывают, что ходьба во время родов может улучшить роды. Рандомизированное исследование передвижения по сравнению с окситоцином для улучшения родов 38 показало, что в отношении прогресса родов и начального воздействия на активность матки передвижение может быть столь же эффективным, как окситоцин, для стимуляции родов.Приседания рекомендуются для увеличения диаметра выхода из таза на целых 2,0 см, для усиления позывов к опусканию, облегчения отхождения плаценты и предотвращения гипотензивного синдрома в положении лежа на спине. Кроме того, положение стоя, на коленях, на корточках и на боку было связано с поддержанием целостности промежности. Это является результатом более равномерного приложения головки плода к входу в отверстие, которое распределяет давление по промежности, а не концентрирует давление в одной точке.В отсутствие противопоказаний для матери или плода Робертс 39 описал текущий консенсус в литературе, поддерживающий преимущества вертикального положения в раннем периоде родов; он посоветовал свести к минимуму длительное использование лежачего положения и что боковые, симуляторы, руки и колени, а также положения на корточках с опорой должны рассматриваться для родов и родоразрешения. Когда рекомендуются позы для родов, следует уделять приоритетное внимание комфорту и предпочтениям матери. К сожалению, использование регионарной анестезии во время родов (эпидуральная анестезия) может значительно ограничить возможности передвижения рожающего пациента.Точно так же пациенты из группы высокого риска могут быть не в состоянии передвигаться из-за необходимости постоянного наблюдения за плодами или матерью.

Альтернативы обезболиванию / анестезии при обезболивании

Торп и соавторы 40 провели рандомизированное контролируемое проспективное исследование, чтобы определить влияние эпидуральной анестезии на нерожавшие роды. Женщины были рандомизированы для получения наркотической или эпидуральной анестезии при ранних самопроизвольных родах. Исследование продемонстрировало значительное удлинение первого и второго периодов родов и значительное увеличение частоты кесарева сечения.Недавний метаанализ, опубликованный Morton и соавторами 41 , убедительно подтвердил предыдущие выводы о том, что значительное увеличение числа случаев кесарева сечения связано с использованием эпидуральной анестезии. Эти результаты подтверждают доказательства того, что одним из факторов, приводящих к снижению частоты кесарева сечения у акушерских пациентов, является более низкая частота использования эпидуральной анестезии среди акушерских пациентов. Petrie et al. 42 представили доказательства увеличения активности матки с течением времени при немедикаментозных родах; они также обсудили депрессивный эффект приема наркотиков на деятельность матки.Эти исследования подтверждают преобладающий стиль акушерского ведения нормальных родов, который оптимизирует маточную эффективность при минимизации рисков за счет минимального использования анестезии и обезболивания.

Существует нехватка литературы, посвященной исследованию влияния альтернативных методов обезболивания во время родов. Конкретные области интересов включают влияние акупунктуры, акупрессуры и водного погружения ( гидротерапия, ) на роды. Несколько исследователей 43 , 44 сообщили о положительном влиянии гидротерапии на облегчение боли в родах.Рекомендуется температура воды ниже 100 ° F. Существуют противоречивые данные о влиянии погружения в теплую воду на прогресс родов. Большинство исследований не продемонстрировали никаких доказательств увеличения материнской, неонатальной или инфекционной заболеваемости. Сообщений о случаях смерти новорожденных при погружении в воду во время родов, когда ребенка не сразу вытаскивали на поверхность, было немного; однако в литературе не сообщалось о неонатальных смертях, когда водное погружение использовалось только в родах.Из-за отсутствия опубликованных рандомизированных контролируемых клинических испытаний рекомендуется с осторожностью применять любой из вышеперечисленных методов.

Роды — Knowledge @ AMBOSS

Последнее обновление: 6 сентября 2021 г.

Резюме

Роды начинаются с начала родов, которые состоят из схваток, которые приводят к прогрессирующему расширению и сглаживанию шейки матки, что в конечном итоге приводит к рождению ребенка и изгнание плаценты. Осложнения родов включают остановку или продолжительные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременный разрыв плодных оболочек, а также повреждения нервов.Во время родов необходимо постоянно контролировать клинический статус матери и плода. Хотя обычно предпочтительны роды через естественные родовые пути, при определенных обстоятельствах может быть показано кесарево сечение.

Нормальные самопроизвольные роды

Акушерские сокращения (сокращения мышц матки)

[1] [2] [3]
Обзор акушерских сокращений [4] 9000 [5000] 9000 6]
Время Характеристики

Сокращения матки во время беременности

Волны Альвареса
  • Физиологический; возникает после 20 недель беременности
  • Низкая интенсивность, высокая частота
Сокращения Брэкстона-Хикса (ложные роды)
  • Нерегулярные, нескоординированные сокращения матки средней интенсивности (помогает с позиционированием плода)
  • Частота: обычно ≤ 2 раза / час
  • Продолжительность: ≤ 1 минута
  • Не увеличивайте частоту, интенсивность или продолжительность.
  • Цервикальные изменения отсутствуют
  • Обычно останавливаются во время отдыха, ходьбы и / или смены положения.
Prelabor
  • Нерегулярные схватки высокой интенсивности, которые происходят каждые 5–10 минут незадолго до начала фазы 1. Они отвечают за правильное положение головки плода в тазу.
Роды Этап 1: расширение и сглаживание шейки матки
  • Начало нормальных родов.
  • Скоординированные, регулярные, ритмичные сокращения высокой интенсивности; происходят примерно каждые 10 минут. Незадолго до 2 стадии они происходят каждые 2–3 мин. Эти сокращения ответственны за раскрытие шейки матки.
Стадия 2: изгнание плода
  • После полного раскрытия и сглаживания шейки матки
  • Скоординированные и регулярные сокращения высокой интенсивности; происходят примерно каждые 4–10 минут и вызывают изгнание плода.Ближе к концу стадии они возникают очень часто (каждые 2–3 минуты) и имеют более высокую интенсивность (≥ 200 единиц Монтевидео).
Стадия 3: изгнание плаценты или послед
  • Через несколько минут после родов
  • Нерегулярные сокращения очень низкой интенсивности, которые заставляют плаценту выйти через вагинальный канал в течение 30 минут после изгнания плода
Последующие боли
  • Через несколько дней после родов
  • Нерегулярные сокращения различной интенсивности, вызывающие инволюцию матки и прекращение кровотечения

Ложный труд требует только подтверждения.

Стадии родов

[1] [2] [3] Изгнание любого оставшегося содержимого 204
Обзор стадий родов
Стадия Характеристики Продолжительность Клинические особенности
38 Управление
86
Нерожавшие пациенты Повторнородящие пациенты
Первый период родов Латентная фаза родов
  • Происходит в начале родов и заканчивается при раскрытии шейки матки на 6 см
  • 3 900 [7] Характеризуется легкими, нечастыми, нерегулярными сокращениями с постепенным изменением раскрытия шейки матки () [8]
  • Шейка матки стирается и укорачивается → раскрытие шейки матки
  • Кровавое шоу: кровянистая слизистая пробка может выделяться, когда шейка матки укорачивается и расширяется. [9]
  • Самопроизвольный разрыв плодных оболочек: водянистые выделения (вызванные разрывом амниотического мешка), которые обычно возникают в начале родов.
  • Отсроченный разрыв плодных оболочек: разрыв плодных оболочек, который происходит во время изгнания плода, после раскрытия и сглаживания шейки матки
Активная фаза родов
  • Возникает после латентной фазы при раскрытии шейки матки ≥ 6 см и заканчивается полным (~ 10 см) раскрытием шейки матки [7]
  • Характеризуется увеличением скорости раскрытия шейки матки (1–4 см / час)
  • 4–6 часов
  • Увеличение скорости раскрытия шейки матки ≥ 1.2 см / час
  • 2–3 часа
  • Увеличение скорости раскрытия шейки матки ≥ 1,5 см / час
Второй период родов
  • Стадия родов, которая начинается после полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка
  • (у пациентов, получивших эпидуральную анестезию)
  • (у пациенток, получивших эпидуральную анестезию)
  • Полностью расширенная шейка матки
  • Регулярные сокращения матки, увеличивающиеся по частоте и интенсивности
  • Коронация: появление головки плода у входа во влагалище по мере развития схваток
  • Теплые компрессы и массаж промежности
  • Помощь матери в поиске удобного и безопасного положения
  • Эпизиотомия: обычно разрез промежности по средней линии для увеличения влагалищного отверстия во время родов
  • Отсрочка пережатия пуповины на ~ 1 минуту; как вариант, молоко из пуповины (для улучшения переливания крови новорожденному). [10]
Третий период родов
  • Стадия родов, которая начинается с рождения ребенка и продолжается до полного изгнания плаценты
  • Сокращения матки (для изгнания плаценты)
  • Признаки отслойки плаценты
    • Удлинение пуповины
    • Прилив вагинальной крови (обычно сопровождается кровопотерей 300 мл)
    • Отскок дна матки (матка становится менее удлиненной и более сферической)
Четвертый период родов
  • Сокращения матки

Ненормальные роды

Этиология

  • Аномалии 3 Р родов
    • Таз: размер и форма таза матери (e.г., малый костный таз)
    • Пассажир: размер и положение младенца (например, макросомия плода или неправильная ориентация)
    • Мощность: сила и частота сокращений (например, дисфункциональные сокращения).

Обзор ненормальных родов

Обзор
Стадия Характеристики Продолжительность Ведение
Первородящие роды
Нерожавшие пациенты 48 повторнородящие Длительная латентная фаза
  • Медленное прогрессирование (частота сокращений) с раскрытием шейки матки ≤ 6 см
  • Покой, гидратация и адекватная анальгезия
  • Окситоцин можно назначить хорошо отдохнувшим матерям, если были приняты предыдущие меры.
  • Прочие: амниотомия, созревание шейки матки
Длительная активная фаза
  • Раскрытие шейки матки ≥ 6 см без адекватного расширения (
  • Обычно из-за нарушения 3 П родов (таз, пассажир, власть)
Задержка активной фазы
  • Расширение шейки матки на ≥ 6 см с разрывом мембран и без изменений шейки матки после одного из следующих действий:
    • ≥ 4 часов адекватных сокращений (≥ 200 единиц Монтевидео)
    • > 6 часов неадекватных сокращений
  • Обычно из-за аномалий 3 р родов
Затяжной второй период родов
  • Задержка опущения плода
  • Обычно из-за нарушения 3 р родов
  • > 2 часов (> 3 часов у пациентов, получивших эпидуральную анестезию)
  • > 1 часа (> 2 часов у пациентов, получивших эпидуральную анестезию)
  • Увеличение с помощью окситоцина, если сокращения матки неадекватные и прогресс> 1 см после 60–90 минут толчков
  • Проба щипцов или вакуумирования, если задействована головка плода и материнские сокращения адекватны
  • Кесарево сечение, если головка плода не задействована
Продолжительный третий период родов [11]

Осложнениями длительной второй стадии являются послеродовое кровотечение и неблагоприятный исход новорожденного.

Если плацента неполная или есть подозрение на добавочную плаценту, следует провести пальпацию вручную и удалить оставшуюся ткань путем кюретажа.

Разрыв плодных оболочек

Разрыв плодных оболочек (ROM) — это разрыв амниотического мешка с последующим выделением околоплодных вод и обычно происходит самопроизвольно во время первого периода родов, что означает начало родов. Задержка ROM происходит во время, а не до изгнания плода, после расширения и сглаживания шейки матки.ROM, возникающий до начала родов при доношенной и преждевременной беременности, обсуждается ниже.

Типы

Преждевременный разрыв плодных оболочек (PROM)

Преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек (PPROM)

Длительный разрыв плодных оболочек

  • Определение: ROM, возникающий более чем за 18 часов до начала сокращений матки при доношенной или преждевременной беременности.
  • Факторы риска: молодой возраст матери, курение, ЗППП, низкий социально-экономический статус.

Клинические особенности

  • Внезапный выброс бледно-желтой или прозрачной жидкости из влагалища (также может быть постоянное ощущение подтекания)

Диагностика

Управление

[13]

Ведение PROM и PPROM зависит от срока беременности и наличия внутриамниотической инфекции или неутешительного состояния плода.

Нестабильные пациенты

Стабильные пациенты

Токолиз противопоказан при поздних родах (раскрытие шейки матки> 4 см), хориоамнионите, неутешительных признаках плода, отслойке плаценты или риске выпадения пуповины.

Внутриродовой мониторинг плода

Электронный мониторинг сердечного ритма плода

[16] [17]
  • Описание: широко используемый диагностический инструмент в течение 3 -го триместра -го года и родов для выявления признаков дистресс-синдрома плода.
  • Процедура
    • Определение частоты сердечных сокращений плода (ЧСС), наличия ускорения или замедления с помощью ультразвуковой допплерографии, запись ударов в минуту (уд ​​/ мин) на верхней кривой (кардиограмма)
    • Во время родов ЧСС может контролироваться изнутри с помощью электрода, прикрепленного к головке плода (мониторинг с помощью электродов на черепе плода).
    • Механоэлектрическое измерение сокращений матки с помощью датчика давления, запись в нижней кривой в кПа (токодинаграф)
  • Показания

ЧСС плода

[18] [19] [20]

Вариабельность сердечного ритма плода

[21]
  • На КТГ вариабельность ЧСС представлена ​​колебаниями ЧСС вокруг базовой линии и определяется путем измерения амплитуды между самой высокой и самой низкой поворотной точкой кривой ЧСС.
9048 8
Обзор вариабельности сердечного ритма плода
Тип Амплитуда колебаний Причины
Умеренная вариабельность
  • Нормальные отклонения
Отсутствие изменчивости
Минимальная изменчивость
Отмеченная изменчивость
Синусоидальная волна 900–494 900–0487
Псевдозинозоидальная изменчивость
  • Внешний вид аналогичен синусоидальной изменчивости
  • Неправильная форма и амплитуда кривых ЧСС

Разгон (CTG)

[20]
  • Описание: нормальное временное увеличение ЧСС по сравнению с исходным уровнем на> 15 ударов в минуту в течение более 15 секунд, но менее 10 минут, если гестационный возраст> 32 недель, или на> 10 ударов в минуту в течение более 10 секунд, если срок беременности составляет
  • Интерпретация
    • Наличие> 2 ускорений в течение 20 минут указывает на реактивное отслеживание сердечного ритма плода.
    • Если ускорение длится более 10 минут, это следует рассматривать как базовое изменение частоты сердечных сокращений плода.

Замедления (CTG)

[16] [22] [23] [24] [25]
  • Описание: временное снижение ЧСС> 15 ударов в минуту на максимальную продолжительность 3 минуты.
MNEMONIC для этиологии изменений ЧСС плода: VEAL CHOP
Различные замедления → Компрессия / выпадение пуповины
Раннее замедление → Сжатие головки
Ускорения → OK
Поздние замедления → Плацентарная недостаточность / Проблема

Устный перевод и управление

Устный перевод

  • Неутешительный статус плода
  • Облегчение статуса плода

Ведение с помощью мер внутриматочной реанимации

[18] [19] [26]
  • Перемещение матери, введение O2 и, возможно, жидкости
    • Позиции, снижающие компрессию пуповины: лежа на правом или левом боку, на руках и коленях, положение Тренделенбурга, положение бокового полуфаулера
    • Ручное поднятие головки плода (плод выталкивается обратно в матку)
    • Рассмотрите возможность наполнения мочевого пузыря физиологическим раствором
  • Если первые шаги не увенчались успехом, примите во внимание:
  • Задержка активного толчка во время фазы родов 2 и

Индукция родов

Показания

Противопоказания

Модифицированная оценка Бишопа

  • Используется для оценки шейки матки и вероятности успешное введение в должность
  • Интерпретация
906 906
Модифицированный балл Бишопа
Оценка
0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла
3 балла
3 балла Средняя линия Передняя
Цервикальная консистенция Твердая Умеренно твердая Мягкая (спелая)
Сглаживание шейки матки (истончение шейки матки, возникающее во время родов.Обычно указывается в процентах) До 30% 31–50% 51–80% > 80%
Раскрытие шейки матки закрыто или 0 см 1-2 см 3– 4 см > 5 см
Станция плода — 3 см — 2 см — 1/0 см + 1 / + 2 см

Подход

  • Подметание мембраны (сокращает время до начала родов)
  • Если шейка матки все еще неблагоприятна: созревание шейки матки простагландином E1 или E2 (e.г., мизопростол)
  • Инфузия материнского окситоцина
  • Рассмотрите возможность амниотомии (только если шейка матки частично расширена и полностью стерта, а головка плода хорошо приложена)
  • Администрирование под контролем сердечного ритма плода.

Вспомогательные вагинальные роды

Акушерские щипцы для родов

  • Определение: пинцет — это металлическое устройство, которое позволяет мягко вращать и / или тянуть за головку плода во время родов через естественные родовые пути
  • Типы
    • Kielland: позволяет вращать и тянуть головку плода
    • Simpson: разрешает только тракцию головки плода
    • Barton: используется для поперечного положения головки плода в затылке
    • Piper: используется для доставки головки плода во время тазового предлежания
  • Классификация (см. «Станция» в «Механике родов»)
    • Выход: головка плода лежит на тазовом дне.
    • Низкое: головка плода ниже +2 станции (не на тазовом дне)
    • Середина: головка плода ниже нулевой позиции (не на +2 станции)
    • Высокая: головка плода не задействована
  • Показания
  • Требования
    • Квалифицированный врач
    • Клинически адекватные размеры таза (см. «Механика родов»)
    • Полное раскрытие шейки матки
    • Задержка головки плода
    • Знание точного положения и положения головки плода
    • Опорожнение материнского пузыря
    • Нет подозрений на кровотечение у плода или нарушение минерализации костей
  • Преимущества (по сравнению с вакуумной доставкой)
    • Травмы кожи головы встречаются реже
    • Невозможно пройти декомпрессию и «выскочить»
  • Осложнения

Доставка вакуум-экстрактора

  • Определение: вакуум-экстрактор — это металлический или пластиковый стаканчик, прикрепленный к головке плода с помощью всасывающего устройства, которое позволяет вытягивать головку плода во время родов через естественные родовые пути.
  • Показания
  • Требования
    • Квалифицированный врач
    • Клинически адекватные размеры таза
    • Беременность ≥ 34 недель
    • Поражение головки плода
    • Полное раскрытие шейки матки
    • Опорожнение материнского пузыря
    • Положение вершины
    • Нет подозрений на кровотечение у плода или нарушение минерализации костей
  • Преимущества (по сравнению с применением щипцов)
    • Требуется минимум места
    • ↓ частота разрывов промежности третьей и четвертой степени
    • Допускается меньше информации о точном положении и ориентации головки плода
  • Осложнения

Обычная эпизиотомия не рекомендуется при искусственных родах из-за риска плохого заживления и повреждения анального сфинктера!

Преимущество искусственных родов — это исключение кесарева сечения!

Каталожные номера: [5]

Кесарево сечение

Обзор

  • Определение: роды через вертикальный или горизонтальный разрез в нижней части живота и стенке матки.
  • Преимущества
    • Самый безопасный способ родов, если здоровье матери и / или плода ухудшается в результате естественных родов.
    • Травма при родах у плода встречается редко.
  • Недостатки

Показания

Существуют рекомендации, детализирующие показания к кесареву сечению, основанные на научных данных. Однако каждая больница может индивидуально определить, как интерпретируются эти показания. Благополучие матери и ребенка должно быть наивысшим приоритетом.

Кесарево сечение по запросу матери («по требованию»)

  • Обзор
    • Первичное кесарево сечение, которое проводится по желанию матери при отсутствии медицинских показаний.
    • С медицинской и этической точки зрения приемлемо, если пациент хорошо информирован
    • Возможные причины включают:
      • Страх боли при родах
      • Предыдущий отрицательный опыт родов
      • Возможность плановых родов
      • Обеспокоенность по поводу повреждения плода во время вагинальных родов
    • Врачи не обязаны выполнять кесарево сечение без показаний по медицинским показаниям и могут направить пациента к другому акушеру, желающему провести эту процедуру.
  • Подход
    • Изучите причины запроса
    • Рассмотрите проблемы, связанные с родами, и предоставьте информацию о дородовом обучении, акушерской анальгезии и эмоциональной поддержке во время родов
    • Проведите сбалансированное обсуждение рисков и преимуществ кесарева сечения и вагинальных родов.
    • Если пациент настаивает на кесаревом сечении, назначьте процедуру на срок после 39 недель беременности

Типы

Процедура

Осложнения

Существуют рекомендации, детализирующие показания для кесарева сечения, основанные на научных данных.Однако каждая больница может индивидуально определить, как интерпретируются эти показания. Благополучие матери и ребенка должно быть наивысшим приоритетом.

Акушерские осложнения при родах

Акушерские разрывы

  • Определение: разрыв тела промежности из-за значительных или быстрых сил растяжения во время схваток и родоразрешения; наиболее частая акушерская травма тазового дна
  • Факторы риска [28]
  • Классификация [29]
    • Первая степень: разрыв между кожными и подкожными тканями (кожа, фуршет, задняя стенка влагалища) без вовлечения мышц промежности
    • Вторая степень: структуры в разрывах первой степени и мышцы промежности без вовлечения анальный сфинктер
    • Третья степень: структуры в разрывах второй степени с вовлечением наружного анального сфинктера → могут вызывать недержание кала из-за поражения сфинктера
    • Четвертая степень: структуры в разрывах третьей степени и передней стенке анального канала или прямой кишки
  • Лечение
    • Хирургическое вмешательство в течение 24 часов
    • В зависимости от степени тяжести может использоваться местная, региональная или общая анестезия.
    • Ушивание разорванных структур с последующим пальцево-ректальным исследованием для оценки ухода за раной
  • Осложнения
  • Профилактика: наложение теплого компресса на промежность во время родов и предотвращение факторов риска.

Осложнения слез четвертой степени включают ректовагинальные свищи.

Острое повреждение нерва может произойти во время родов из-за компрессии, перерезки, тракции или повреждения сосуда нерва.

Сдавление пуповины

Причины

Выпадение пуповины

Есть 3 типа:

Открытый пролапс пуповины

  • Определение: Состояние, при котором часть пуповины находится между предшествующей частью плода (в основном головой) и стенкой таза, вызывая разрыв плодных оболочек и острую, опасную для жизни гипоксию плода.
  • Эпидемиология: Наиболее частая форма выпадения пуповины (0,5% рождений)
  • Этиология: часто наблюдается при аномалиях предлежания (например, тазовое предлежание, поперечное положение плода), многоплодной беременности, длинной пуповине или аномальных движениях плода (многоводие, преждевременные роды).
  • Клинические признаки: резкое изменение ранее нормальной КТГ на КТГ с брадикардией плода или рецидивирующими, серьезными децелерациями, возникающими после разрыва плодных оболочек.
  • Диагностика: при влагалищном исследовании пальпируется толстый пульсирующий пуповина.
  • Ведение: См. «Лечение внутриматочными реанимационными мероприятиями» в разделе «Внутриродовой мониторинг плода» выше.

Оккультный пролапс пуповины

Представление пуповины

Затылочный канатик

[5]
  • Чаще всего вызывается активностью / поворотом плода
  • Одиночный шнур на шее: наблюдается примерно у 20% новорожденных.
  • Несколько петель вокруг шеи:

Узлование пуповины

  • Чаще всего вызвано деятельностью / поворотом плода
  • Пуповинный узел: 1–2% рождений

подход, основанный на доказательствах и опыте

Во время родов мать и плод периодически оцениваются для оценки их самочувствия и определения того, как протекают роды.Эти оценки требуют умелого физического диагноза и способности переводить полученную информацию в осмысленное прогностическое решение. Опишем согласованный подход к оценке труда. Графическое изображение серийных измерений раскрытия шейки матки и станции плода создает «кривые родов», которые предоставляют диагностическую и прогностическую информацию. На основе этих кривых мы распознаем девять дискретных аномалий родов. Многие могут быть связаны с недостаточными или нарушенными сократительными механизмами.Несколько факторов тесно связаны с развитием родовых расстройств, в том числе цефалопазовая диспропорция, чрезмерная анальгезия, неправильное положение плода, внутриутробная инфекция и ожирение матери. Клиническая цефалопельвиметрия включает оценку особенностей тазовых органов и прогнозирование их влияния на роды. Эти наблюдения должны быть объединены с информацией, полученной из кривых трудозатрат. Широко используется экзогенный окситоцин. Он имеет высокий терапевтический индекс, но его легко использовать не по назначению. Лечение окситоцином следует ограничивать ситуациями, в которых его потенциальные преимущества явно перевешивают риски.Для этого требуется документально подтвержденная дисфункция родов или законная медицинская причина для сокращения родов. Нормальные роды и роды не представляют опасности для здорового плода; но дисфункциональные роды, особенно если они чрезмерно стимулированы окситоцином или прерваны сложными оперативными вагинальными родами, могут нанести значительный вред. Осознанно реализованный подход к оценке родов, описанный в этом обзоре, приведет к разумной частоте кесарева сечения и минимизирует риски, которые могут возникнуть в процессе родов.

Введение

Человеческий труд и рождение, экстраординарные события, усовершенствованные эволюцией, чтобы умело поддерживать наш вид на протяжении 200 тысячелетий, тонко запрограммированы и внушают благоговение. Их физиология и механика настолько сложны, что примечательно, что в большинстве случаев они протекают гладко и без неблагоприятных последствий для матери или плода. Несмотря на то, что за последние полвека были достигнуты многие успехи в улучшении акушерской помощи, нам предстоит еще многое сделать для улучшения нашего понимания этого процесса и оптимизации результатов.

Западная практика деторождения существенно изменилась за последнее столетие. Роды стали в основном проводиться в больницах; широко используются безопасные методы обезболивания; синтетический окситоцин и электронный мониторинг сердечного ритма плода используются в большинстве родов; повысились показатели кесарева сечения и индукции родов. Достоинства этих изменений в моделях практики спорны, но они служат для подчеркивания важности понимания того, каким образом изменение ожиданий пациентов и моделей практики влияет на нашу интерпретацию прогресса родов.

Вместе с большинством специальностей акушерская практика становится все более зависимой от биотехнологических инноваций. Однако оценка прогресса родов остается в первую очередь упражнением в умелой физической диагностике в сочетании со способностью преобразовать полученную информацию в осмысленное прогностическое решение [1]. В этом обзоре, посвященном родам при одноплодной доношенной беременности с головными предлежаниями, рассматриваются практические аспекты оценки родов, которыми должны владеть все врачи, оказывающие помощь женщинам во время родов.

Серийный осмотр

Во время родов мать и плод периодически осматривают, чтобы оценить их самочувствие и определить, как протекают роды. Вероятно, главное преимущество дородовой помощи состоит в том, что она способствует установлению связей и доверия между врачом и пациентом, которые хорошо служат обоим во время родов, особенно если возникают осложнения, требующие принятия трудных решений. Появление лейбористов во многих больницах устранило это преимущество, как и тенденция к очень большим групповым практикам.Относительные преимущества и компромиссы, связанные с этими новыми моделями практики, еще предстоит выяснить.

Периодичность осмотров во время родов продиктована сложившимися обстоятельствами. Однако важно отметить, что поддерживающее общение и наблюдение за роженицей должны быть постоянными. Таким образом, можно ожидать, что это принесет психологические и, возможно, медицинские дивиденды [2], [3].

При каждой оценке оценивается физическое и эмоциональное состояние и потребности матери.Производится оценка того, насколько хорошо плод переносит роды, определяется частота и интенсивность сокращений матки. Родовые пути исследуются систематически, что дает значительный объем необходимой информации (Таблица 1). Отмечается расширение шейки матки и стоянка плода. Совокупность наблюдений рассматривается в отношении предшествующих обследований. Определяется вероятность того, что, если роды продолжатся по их текущей траектории, они приведут к безопасным вагинальным родам.Такие прогнозы основаны в первую очередь на объективных данных, но влекут за собой выводы о многих взаимодействующих переменных, которые влияют на то, будет ли работа продвигаться и разрешиться нормально.

Таблица 1:

Оценка плода и родовых путей (цефалопельвиметрия).

по происхождению)

Материнские особенности
  • Расширение шейки матки, сглаживание, консистенция и приложение к представляющей части.

  • Архитектурные характеристики костного таза

  • Режим труда (нормальный или дисфункциональный прогресс)

  • Степень сгибания (положения)

  • Градус краниального литья

Кривые труда

До 1960-х годов решения о необходимости вмешательства во время родов основывались главным образом на суждениях акушеров и акушерок, основанных на опыте.Это часто связано с представлениями о том, как долго должны продолжаться роды, прежде чем может произойти повреждение плода или матери, представления, которые возникли из того, что, как мы теперь знаем, было упрощенной и неточной базой знаний.

Роды прогрессируют с течением времени, и было сделано много попыток охарактеризовать и количественно оценить эту функцию клинически значимым образом [4]. Наиболее устойчивые, полученные из работ Фридмана, описывают, как расширение шейки матки и станция плода меняются с течением времени во время родов [5], [6]. Эти графические модели (часто называемые кривыми труда) послужили основой для всех последующих подходов к характеристике прогресса труда.Чтобы визуализировать прогрессивные изменения, дежурному лучше всего нарисовать их на простой миллиметровой бумаге с прямоугольными линейками (рис. 1) с указанием времени, прошедшего во время родов, на горизонтальной оси. Хотя необходимо учитывать и другие наблюдения, характер изменения дилатации и положения в зависимости от времени является лучшим индикатором нормального развития родов. Эти графические шаблоны должны быть нанесены в реальном времени в каждой трудовой книжке в качестве визуального инструмента для быстрого и точного распознавания отклонений от нормы.

Рис. 1:

Характерные закономерности нормального раскрытия шейки матки и опускания плода, изображенные графически в зависимости от прошедшего времени.

Начало родов можно только оценить. Обычно можно предположить, что это началось, когда уменьшаются дискомфортные сокращения матки. Роды начинаются с латентной фазы , в которой развитие дилатации и остановки замедляется или отсутствует. Сокращения матки обычно начинаются нечасто и имеют небольшую интенсивность. Механически латентная фаза — это время подготовки шейки матки к более быстрому расширению и опусканию.

Благодаря ферментативному гидролизу коллагена, модификации основного вещества и расслаблению гладкой мускулатуры шейка матки и нижний сегмент матки созревают, то есть они размягчаются и могут начать медленно стираться и расширяться. Продолжительность латентной фазы обратно пропорциональна степени созревания шейки матки, которое произошло до начала родов [6]. То есть чем больше предродовой дилатации, тем короче будет латентная фаза. Когда опускание предлежащей части происходит в латентной фазе, это обычно является приспособлением к развитию более обширного и растяжимого нижнего сегмента матки.

Энергия сокращений латентной фазы направлена ​​в первую очередь на шейку и нижнюю часть матки. Как только эти ткани становятся достаточно эластичными, сокращения матки вызывают центробежную силу, которая расширяет шейку матки. Между тем между клетками миометрия образуются щелевые соединения, обеспечивающие пути с низким сопротивлением для скоординированной электрофизиологической коммуникации по всей матке. При достижении надлежащих условий скрытая фаза сменяется активной фазой родов.

Во время активной фазы дилатация становится более быстрой, и после короткого периода ускорения ее скорость образует прямую линию. По мере того, как шейка матки приближается к полному раскрытию, ее прогресс замедляется. Эта фаза замедления является артефактом, наблюдаемым, потому что шейка матки больше не открывается в поперечной плоскости матери, в которой она измеряется. Скорее, он тянется к головке, т. Е. Параллельно длинной оси матери, вдоль внешней границы головки плода в направлении полного раскрытия, при котором он достигает самого широкого диаметра головки.

Опускание плода происходит по схеме, аналогичной модели дилатации (рис. 1). Он имеет латентную фазу с медленным или отсутствующим прогрессом, параллельную латентной фазе процесса дилатации, но продолжающуюся и в активной фазе дилатации. После этого спуск начинает ускоряться и обычно становится все быстрее в то время, когда дилатация достигает своего максимального наклона. К тому времени, когда начинается фаза замедления дилатации, опускание обычно достигает своего максимального наклона и прогрессирует с равномерной скоростью, пока не замедлится непосредственно перед родами, когда головка плода встречает сопротивление со стороны тазового дна и промежности.

После проверки графической модели родов, описанной Фридманом, на больших выборках, были выявлены статистические пределы нормальных и характерных отклонений от нормы [1], [6]. Как следствие, мы можем распознать девять дискретных родовых аномалий (Таблица 2, Рисунок 2). Большинство из них являются различными проявлениями более медленного, чем обычно, или замедленного прогресса в расширении или опускании. Два представляют собой чрезмерно высокие темпы прогресса. Сообщалось о сопутствующем риске краткосрочных и долгосрочных неврологических нарушений и акушерских осложнений, таких как дистоция плеча и необходимость кесарева сечения, а также влияние таких факторов, как материнское равенство, возраст, ожирение, анестетики и анальгетики и окситоцин на прогресс родов [1], [6], [7], [8], [9], [10], [11].

Таблица 2:

Дисфункциональные модели труда.

Расстройства дилатации
  • Длительная фаза торможения 67

    87 9052 9048

          9048 9048

Рис. 2:

Расстройства родов, которые можно идентифицировать на основе отклонений от ожидаемой нормальной продолжительности, наклоны и характер кривых расширения и спуска показаны графически.

(A) Длительная латентная фаза; (B) Затяжная дилатация; (C) Затяжной спуск; (D) остановка дилатации; (E) Длительная фаза замедления; (F) арест по происхождению; (G) Неудача при спуске. С разрешения Cohen WR и Friedman EA в Kurjak A, Chervenak FA (eds) Учебник перинатальной медицины , 2 nd edition. Informa UK, Лондон, 2006: с. 1824.

Конкретные причины различных форм дисфункциональных родов до конца не изучены. Многие из них могут быть связаны с недостаточной или нарушенной сократительной способностью, но изменения сократительной способности могут быть либо причиной, либо следствием дисфункциональных родов.Например, инфекция, гипоксия или цефалопазовая диспропорция (ЦФД) могут запускать механизмы, которые мы не понимаем, которые сигнализируют матке о снижении сократимости. Это, в свою очередь, может защитить плод от кислородного голодания или чрезмерного сжатия черепа. Мы действительно знаем, что несколько факторов тесно связаны с развитием расстройств пролонгирования и остановки, включая CPD, избыточную анальгезию, неправильное положение плода, внутриутробную инфекцию и ожирение матери (Таблица 3). Когда в одной и той же родах возникает более одного расстройства, их эффекты являются аддитивными или, по крайней мере, синергетическими.Ведение и значение различных нарушений прогресса родов обобщены в Таблице 4 и на Рисунках 3 и 4.

Таблица 3:

Клинические ассоциации затяжных и остановочных расстройств.

  • Цефало-тазовая диспропорция

  • 9004

    Предыдущее кесарево сечение

  • Недостаточная сократимость матки

Таблица 4:

Дисфункциональные роды: определение и значение.

Фаза длительная Поздняя фаза ч
Нарушение режима родов Определение (нерожавшие) Определение (множественные) Рекомендуемое ведение Значимость
Длительность латентной фазы превышает 14 ч Окситоцин или седативный эффект. Повышенный риск кесарева сечения.
Длительная активная фаза Скорость прохождения активной фазы <1.2 см / ч Скорость движения в активной фазе <1,5 см / ч Наблюдение, поддержка, если не вызвано тормозящими факторами; затем окситоцин. Примерно 25% требуется кесарево сечение для CPD.
Прекращение дилатации Отсутствие прогресса активной фазы в течение 2 часов или дольше Отсутствие прогресса активной фазы в течение 2 часов или более Окситоцин, если CPD маловероятен.
Кесарево сечение, если возможно CPD.
Примерно 40% пациентов требуют кесарева сечения для CPD.
Связано с чрезмерным обезболиванием, инфекцией, ожирением, неправильным положением.
Длительная фаза замедления Фаза замедления превышает 2 часа Фаза замедления превышает 1 час Окситоцин, если CPD маловероятен.
Кесарево сечение, если возможно CPD.
Кесарево сечение, если существуют другие факторы риска дистоции плеча.
Связано с CPD, дистоцией плеча, неправильным положением, чрезмерным седативным действием или анальгезией.
Затяжной спуск Активная скорость снижения <1 см / ч Активный спуск <2 см / ч Наблюдение, поддержка, если не вызвано тормозящими факторами.Кесарево сечение, если возможно CPD. Связано с CPD.
Остановка спуска Активное снижение прекращается на 1 час или более Активное снижение прекращается на 1 час Окситоцин, если CPD маловероятен.
Кесарево сечение, если возможно CPD.
Сильная связь с CPD.
Отказ от спуска Нет спуска от начала активной фазы до фазы замедления или полной дилатации Нет спуска от начала активной фазы до фазы замедления или полной дилатации Окситоцин, если CPD маловероятен.
Кесарево сечение, если возможно CPD.
Сильная связь с CPD, особенно если происходит с окситоцином.
Расширение преципитата Расширение активной фазы> 5 см / ч Расширение активной фазы> 10 см / ч Обычно после постановки диагноза лечить слишком поздно.
Если позволяет время, сокращения матки можно подавить токолитическим средством.
Предрасполагает к неконтролируемым родам, травме родовых путей, повреждению плода, дистоции плеча.
Выпадение осадка Расширение активной фазы> 5 см / ч Спуск активной фазы> 10 см / ч

Рисунок 3:

Ведение активной фазы родов.

(A) Распознать начало активной фазы по подъему кривой раскрытия шейки матки. Если скорость дилатации нормальная, продолжайте пристальное наблюдение, но никакого вмешательства не требуется. (B) Если скорость расширения активной фазы у первородящих <1.2 см / ч или при многократном использовании <1,5 см / ч диагностируют затяжную активную фазу. (C) Если имеется длительная активная фаза поиска факторов ингибирования (например, избыточная анальгезия / анестезия, выраженное ожирение, избыточная анальгезия и т. Д.), Выполните тщательную цефалопельвиметрию. Если диспропорция высока, переходите к кесареву сечению. (D) Если диспропорция кажется маловероятной и присутствуют тормозящие факторы, стимулируйте схватки окситоцином. Хороший ответ (более быстрое расширение) является хорошим предзнаменованием для вагинальных родов; плохой ответ предполагает, что кесарево сечение более уместно.(E) Продолжительная фаза замедления часто связана с цефалопазовой диспропорцией, а также с задним положением затылка и дистоцией плеча. (F) Если вероятность цефалопаточной диспропорции высока при наличии затяжного или остановочного расстройства, разумно предпринять кесарево сечение как самый безопасный вариант. (G) Остановка дилатации диагностируется, когда активная фаза прекращается на 2 часа. Если нет опасений по поводу диспропорции, используйте окситоцин. Если есть серьезные подозрения на диспропорцию, переходите к кесареву сечению.(H) Когда окситоцин используется для остановки расстройства, большинство пациентов реагируют через 3-4 часа. Если нет ответа или если наклон после ареста ниже, чем наклон до ареста, кесарево сечение является оправданным. С разрешения Cohen WR, Friedman EA. Роды и родовспоможение. Практическое руководство. John Wiley & Sons, Оксфорд, 2011 г., стр. 90–91.

Рисунок 4:

Ведение второго периода родов.

(A) Скорость опускания плода определяется путем серийных измерений станции плода.После того, как спуск начинается в конце первой или второй стадии, он должен составлять не менее одной станции (см) / ч у первородящих или 2 см / ч у многоплодных. Если меньше, диагностируют затяжной спуск. (B) Если цефалопельвичевая диспропорция высока на основании цефалопельвиметрии, кесарево сечение оправдано. (C) Если существуют ингибирующие факторы, дайте окситоцин. В противном случае окситоцин вряд ли увеличит скорость опускания. (D) Позвольте условиям подавления (например, избыточная анальгезия, высокая нейроаксиальная блокада) уменьшиться. Окситоцин иногда может ускорить снижение.

(E) Если после начала активного линейного спуска он прекращается на 1 час, диагностируют остановку спуска. Найдите признаки диспропорции с помощью цефалопельвиметрии. Если есть признаки диспропорции, переходите к кесареву сечению; в противном случае рассмотрите возможность инфузии окситоцина.

(F) Если активный спуск не может начаться, когда он обычно начинается, к тому времени, когда работа переходит во вторую стадию, диагностируйте отказ от спуска. Проведите тщательную цефалопельвиметрию. (G) Если нет доказательств диспропорции, рассмотрите возможность применения окситоцина; если есть доказательства диспропорции, переходите к кесареву сечению.С разрешения Cohen WR, Friedman EA. Роды и родовспоможение. Практическое руководство. John Wiley & Sons, Оксфорд, 2011 г., стр. 92–93.

Например, роды с остановкой дилатации, следующие за длительной активной фазой, с большей вероятностью потребуют кесарева сечения, чем роды, в которых остановка произошла во время ранее нормальной активной фазы. Точно так же, когда длительная вторая стадия наступает вслед за длительной фазой замедления родов путем кесарева сечения или, если роды происходят естественным путем, дистоция плеча и травма плечевого сплетения более вероятны, чем если бы любая родовая дисфункция возникла отдельно [6], [10] , [11].

Таблица 5:

Интерпретация результатов цефалопельвиметрических исследований во время родов.

Обнаружение Значимость
Незагруженная головка У первородящих фактор риска ХЗП, особенно на входе в таз или неправильное положение плода.
Большой оценочный вес плода Фактор риска CPD, дисфункционального режима родов и дистоции плеча.
Неправильное положение плода, неправильное предлежание Может препятствовать дальнейшим безопасным родам, быть фактором риска CPD или сигнализировать о негинекоидной архитектуре таза.
Длинный, круто наклоненный лобковый симфиз Подозрение на таз андроида и возможная дистоция плеча.
Крестцово-остистые связки короткие, толстые Возможно сужение среднего таза сзади. Крестцовый изгиб может быть неглубоким; заднее пространство может быть недостаточным.
Крестцово-остистые связки длинные Предполагаемый антропоидный таз с углубленным назад крестцом; или подозрение на плоский таз с широко разделенными боковыми стенками.
Диагональный конъюгат короткий Подозрение на плоский или обычно суженный таз; учитывать диспропорцию на входе.
AP размер выпускного отверстия короткий Может поставлять поперечный затылок; переднее плечо может не проходить под лобковым симфизом, вызывая дистоцию плеча.
Узкая подлобковая дуга Таз может иметь андроидные или антропоидные черты. Повышенный риск разрывов промежности и трудностей при родах через плечо.
Боковины сходящиеся Воронка таза. Возможны андроидные или антропоидные характеристики. Высокий риск ДПК и дистоции плеча
Седалищные шипы выступают Может препятствовать вращению головы вперед или назад
Крестцовая кривизна отсутствует или неглубокая Может препятствовать вращению задней части затылка; может ухудшить опускание задней части плеча, что приведет к дистоции плеча.
Задний затылок Подозрительные признаки антропоида или андроида; может быть недостаточно места для внутреннего вращения.
Отмеченное плесень Подозрение на ДПК или неправильное положение плода.
Передний асинклитизм Подозрение на ДПК.
Задний асинклитизм Подозрение на ДПК при плоском суженном тазе.

Описания нормального раскрытия шейки матки и опускания плода, описанные Фридманом, были подтверждены, воспроизведены и признаны эффективными для клинической практики многими исследователями по всему миру [12], [13], [14], [15] , [16], [17], [18].Были небольшие вариации по исходной теме, но основная структура кривых родов и, в частности, линейная прогрессия активной фазы около 1 см / ч была подтверждена почти всеми исследователями за последние 60 лет.

Несмотря на широту этого подтверждающего доказательства, недавно была обнародована альтернативная модель оценки нормального прогресса родов [19], [20], которая была принята в руководящих принципах Общества медицины материнства и плода и Американского колледжа. акушеров и гинекологов [21].Есть много причин, по которым эта новая модель недостаточна и не должна подменять традиционные клинические парадигмы [22], [23], [24], [25]. Что наиболее важно, не было показано, что он превосходит традиционный подход или даже эквивалентен ему с точки зрения безопасности для матери и плода или его клинической способности обнаруживать ненормальное течение родов.

Кроме того, данные Фридмана были получены в результате прямого клинического наблюдения и подтверждены с помощью механической и ультразвуковой цервиметрии; Недавние исследования использовали подверженный ошибкам подход ретроспективной аппроксимации кривой для анализа существующей базы данных.Результаты, вероятно, были искажены нескорректированными искажающими факторами и неправильным отбором случаев [22]. Новые рекомендации рекомендуют более длительные роды как на первом, так и на втором этапе, чем обычно рекомендовалось, но не содержат доказательств того, что такие длительные роды соответствуют благополучию матери и плода.

Основная цель новых рекомендаций — предоставить клиницистам средства для уменьшения их зависимости от первичного кесарева сечения, поскольку частота кесарева сечения значительно увеличилась за последние десятилетия.Хотя ограничение увеличения частоты кесарева сечения может быть желательным, в рекомендациях предлагаются способы сделать это, не учитывая его влияние на исход для плода и матери.

Цефалопельвиметрия

Костная архитектура таза и его структуры мягких тканей влияют на механизм родов, то есть на то, как плод движется по родовым путям во время опускания [26], [27], [28]. Классические фенотипы костей таза (гинекоид, антропоид, андроид и платипеллоид) знакомы большинству врачей [29].Однако индивидуальные особенности данного таза часто происходят от более чем одного архетипа. Способный и опытный врач сможет распознать эти черты и сделать выводы об их влиянии на прогресс в родах (Таблица 5). Например, таз с общими антропоидными характеристиками может, тем не менее, иметь уплощенный крестец с передним углом (обычно считается особенностями андроида), что препятствует опусканию плода в заднем положении затылка.

Клиническая цефалопельвиметрия требует оценки индивидуальных особенностей таза и прогнозирования их специфического и совокупного влияния на прогресс родов [1].Эти выводы необходимо объединить с информацией, полученной из кривых трудозатрат. Таким образом, когда таз имеет узкую подлобковую дугу, длинный круто наклоненный лобковый симфиз и уплощенный крестцовый изгиб, характерный для тазового типа андроида, и в родах проявляется длительная фаза замедления, вероятность дистоции плеча высока. Точно так же, когда остановка дилатации происходит в воронкообразном тазу, непреодолимое CPD гораздо более вероятно, чем когда остановка происходит в большом тазу с параллельными или расходящимися боковыми стенками.Последовательная оценка цефалопазовых взаимоотношений во время родов имеет решающее значение, особенно во время опускания, потому что изменения положения и положения головы плода, форма и перекрытие черепных пластин, а также разделение тазовых суставов могут изменить ожидания безопасных нормальных родов [1] , [27], [30]. Некоторые специалисты считают маневр Мюллера-Хиллиса полезным, особенно на втором этапе, хотя по этому поводу есть некоторые разногласия [31], [32]. Он включает в себя легкое, но сильное давление на дно матки на пике сокращения, показывая интравагинальной руке исследователя, что можно ожидать при дальнейшем опускании и вращении, если роды продолжаются.

Концепция CPD часто слишком упрощена, так как это означает, что относительный размер головки плода и емкость таза матери несовместимы с безопасными родами через естественные родовые пути. Однако диагноз CPD в большинстве случаев является скорее субъективным, чем абсолютным. Когда во время родов вероятность безопасных естественных родов без посторонней помощи становится очень низкой, может быть вызван диагноз CPD при отсутствии других факторов, таких как инфекция плода или кислородное голодание. Определение наличия CPD зависит от многих факторов, помимо оценок размера таза и плода.Он включает в себя оценку положения плода, его положения, формы черепа, архитектурных особенностей таза (не только его размера), а также интерпретацию графического процесса родов. В этом контексте характер кривых родов следует рассматривать как результат действия многих факторов, определяющих, как (и будут ли) продвигаться раскрытие шейки матки и опускание плода. В этом смысле кривые служат ранними индикаторами возникающей неспособности таза матери безопасно разместить плод.

Сократимость матки

Силы, создаваемые скоординированной серией сокращений матки, вызывают расширение шейки матки и опускание плода во время родов. Мы много знаем о биохимии и электрофизиологии сократимости миометрия [33], [34], [35]; но вопрос о том, как определить, когда сократимость достаточна, чтобы вызвать нормальное расширение и опускание, остается без ответа. Неизвестно, можно ли это вообще определить, потому что в нормальных родах обнаруживается широкий спектр сократительных паттернов [36].Более того, существует сложный и не поддающийся количественной оценке баланс между сократительной (выталкивающей) силой и механическим сопротивлением, оказываемым тканями родовых путей. Это, несомненно, влияет на скорость раскрытия шейки матки и опускания плода. Пока мы не поймем больше об этих сложных и многогранных отношениях и не сможем выразить их в количественном выражении, будет трудно добавить больше объективности к нашим прогнозам исходов родов, основанным на клинических измерениях сокращений матки.

Для оценки сокращений матки доступны четыре метода: ручная пальпация, токодинамометрия, электрогистерография (ЭГ) и мониторинг внутриматочного давления (ВМД). У каждого есть свои преимущества и ограничения [37]. Определение IUP считается наиболее точным методом, но поскольку оно требует разрыва плодных оболочек и постоянного интраамниотического катетера, оно создает небольшой риск инфицирования матери или плода. В отличие от других методов, измерение IUP позволяет рассчитать интенсивность сократительной способности, но не было продемонстрировано никаких преимуществ оценки IUP по сравнению с неинвазивными методами [38], [39].Более того, частота и амплитуда сокращений составляют лишь небольшую часть вариаций скорости раскрытия шейки матки [40], [41]. Наиболее широко используемым электронным методом является токодинамометрия, которая адекватно определяет частоту и продолжительность, но не амплитуду сокращений матки при помощи тензодатчика, прикрепленного к брюшной полости матери. EHG является относительно новым в клиническом использовании и имеет большие перспективы. Он по крайней мере так же точен и надежен, как токодинамометрия для определения сокращений [42], и, поскольку он является прямым представлением электромеханической активности в миометрии, может дать представление о прогнозировании, идентификации и лечении дисфункциональных родов [43], [44]. , [45].

Сокращения в активной фазе и второй стадии, как правило, должны быть не чаще, чем пять раз в десять минут, а продолжительность индивидуальных сокращений не должна превышать 90 с. Для восстановления реоксигенации матки и мозга необходимо не менее 1 минуты расслабления матки между сокращениями. Чрезмерная сократимость может возникнуть спонтанно или во время отслойки плаценты или кокаиновой интоксикации матери, но гиперсокращение матки чаще всего является ятрогенным ответом на введение окситоцина.Чрезмерная активность матки может способствовать катастрофическим событиям, включая разрыв матки и, затрудняя кровоток в матке, тяжелую асфиксию плода. Кроме того, появляется все больше доказательств возможности ишемического повреждения головного мозга у плодов, подвергшихся значительному сжатию головы из-за чрезмерного уровня сократимости [46], [47], [48].

Окситоцин

Окситоцин — это нонапептид, синтезируемый в основном в задней доле гипофиза. Его утеротонические свойства и роль в выделении молока хорошо известны.Он также выполняет несколько поведенческих функций, связанных с успешным воспроизведением [49]. Он действует главным образом как циркулирующий гормон и как центральный нейромедиатор. Роль эндогенного окситоцина гипофиза в родах неясна. Ожидаемое обнаружение повышения уровня окситоцина в плазме крови матери в начале родов не было последовательно продемонстрировано. Однако есть доказательства наличия экспрессии гена окситоцина в матке [50], [51], что указывает на то, что он синтезируется локально и может действовать как паракринный, а не эндокринный гормон во время родов.Кроме того, эффекты окситоцина на матку в большей степени зависят от концентрации его рецепторов, чем от уровня его циркуляции, что помогает объяснить, почему людям необходим такой широкий диапазон фармакологических доз для достижения эквивалентных эффектов.

Широко используется экзогенный окситоцин. В США с его помощью индуцируется более 20% родов, а в некоторых учреждениях увеличение спонтанных родов происходит более чем в половине случаев. Изменения в характеристиках беременных за последние десятилетия значительно увеличили потребность в применении окситоцина.Большой вес при рождении, более пожилой возраст матери и более распространенное ожирение — все это предрасполагает к дисфункциональным родам и, как следствие, к необходимости увеличения окситоцина. Пожилой возраст матери и ожирение также связаны с медицинскими осложнениями, включая гестационный диабет и гипертонические расстройства, которые часто требуют индукции родов в интересах благополучия матери и плода. Эти факторы, однако, не полностью объясняют широко распространенное сегодня использование окситоцина. Это в основном следствие более разрешительных критериев для диагностики и лечения дистоции, критериев, которые не всегда подтверждаются доступными доказательствами.

При правильном применении фармакологический окситоцин имеет высокий терапевтический индекс, но его легко использовать неправильно [52], [53], [54], [55]. Обвинения в ненадлежащем использовании окситоцина составляют значительную часть заявлений о халатности акушерских врачей в США и Европе [56], [57], [58], и он был признан лекарством повышенной готовности (способным причинить значительный вред пациенту, если используется неправильно) Институтом безопасной медицинской практики с 2007 г. [54].

Из-за потенциального вреда терапевтическое использование окситоцина следует ограничивать ситуациями, в которых его потенциальные преимущества явно перевешивают риски.Использование окситоцина для стимуляции родов, которые начались спонтанно и прервались, требует наличия документально подтвержденной трудовой дисфункции или веских медицинских причин (инфекция, тяжелая преэклампсия и т. Д.), Чтобы сократить роды (Таблица 6).

Таблица 6:

Показания к применению окситоцина при спонтанных родах.

  • Медицинская необходимость в сокращении родов (например, хориоамнионит, тяжелая преэклампсия)

  • Дисфункция плода, вероятно, несоответствующая дисфункция плода

  • Остановка спуска или отказ от спуска

  • Затяжная активная фаза или затяжной спуск, связанный с тормозящими факторами

  • 0

Экзогенный окситоцин влияет в первую очередь на латентную фазу родов, которая может значительно сокращаться.Он имеет меньший усиливающий эффект на скорость нормального расширения и опускания активной фазы. Скорость дилатации может быть увеличена окситоцином в активной фазе, замедленной ингибирующими факторами, такими как избыточная анальгезия. Окситоцин достаточно эффективен при лечении ареста при отсутствии сопутствующего CPD [1], [6]. Хотя он может сократить все аспекты родов, нет никаких доказательств того, что окситоцин имеет какое-либо преимущество в ускорении нормально прогрессирующих родов, и может быть вреден, особенно если он используется в присутствии CPD или если развивается гиперсокращаемость.

Второй период

Определяемый как время между достижением полного раскрытия шейки матки и рождением плода, второй период родов полон физиологических и эмоциональных драматических проявлений. Сокращения матки часто усиливаются и дополняются интенсивными надавливающими (толкающими) усилиями матери. Эти силы продвигают плод через родовые пути, где он вращается, чтобы приспособиться к костным и мягким тканям матери, с которыми он сталкивается. Волнение по поводу предстоящих родов может быть смягчено усилением боли, особенно если влагалище и тазовое дно расширяются из-за продвигающейся головки плода.

Нормальность второй стадии традиционно судили по ее продолжительности. Большинство исследований показывают, что продолжительность до 3 часов не оказывает явно отрицательного воздействия на состояние новорожденного, хотя частота травм родовых путей у матери, послеродовых инфекций, кровотечений и других осложнений может встречаться раньше [59], [60] , [61], [62], [63], [64], [65]. Вероятность нормальных вагинальных родов уменьшается по мере увеличения продолжительности второй стадии. Есть свидетельства того, что осложнения очень продолжительной второй стадии возникают в первую очередь у людей с очевидным расстройством происхождения [66].

Использование эпидуральной анестезии может удлинить вторую стадию, но это продление не должно иметь большого влияния на необходимость прибегать к кесареву сечению, потому что оно по своей природе не вредно при отсутствии других осложняющих факторов [67]. Всегда следует избегать активного проталкивания до документированной полной дилатации. Это может привести к серьезным разрывам шейки матки и подвергнуть голову чрезмерному давлению.

Несмотря на широкое распространение, использование прошедшего времени является нечувствительным и иногда вводящим в заблуждение подходом к оценке прогресса второго периода родов.Он игнорирует сигнальное физиологическое событие второй стадии, а именно опущение плода. Лучше судить о второй стадии по определению скорости опускания плода, которая должна составлять не менее 1 см (ст.) В час у первородящих и 2 см в час у многоплодных. Эти ограничения, которые были установлены у женщин, которые начали интенсивное давление вниз при полном раскрытии шейки матки, должны быть пересмотрены в свете недавних изменений в стилях толкания. Иногда используется техника открытой голосовой щели, которая создает меньшую силу, чем традиционный толчок с длинным маневром Вальсальвы.Кроме того, некоторые теперь рекомендуют роженице не начинать надавливание, пока она не почувствует непреодолимое желание сделать это. У некоторых женщин это может происходить спустя много времени после достижения полного раскрытия шейки матки, особенно если голова не задействована или они получают эпидуральную анальгезию; в других — одновременно с наступлением второй стадии; а иногда, когда головка плода находится глубоко в тазу, позывы к толчкам возникают раньше. Ожидаемые темпы снижения при использовании этих альтернатив традиционным стилям толчка точно не выяснены [68].Усилие материнского опускания, несомненно, может ускорить спуск; но неверно предполагать, что опускание прекратится только потому, что пациент не толкает. Если нет спуска с толчком или без него, следует подозревать какое-то препятствие на пути к прогрессу.

Обезболивание

Подходы к обезболиванию родов со временем меняются, отражая изменение отношения и ожиданий пациентов и медицинских работников, а также доступность безопасных лекарств и методов анестезии. Использование психопрофилактических методов, которые имеют большое значение в качестве нефармакологических подходов к обезболиванию, в последнее время сократилось, так как непрерывные нейроаксиальные (в основном пояснично-эпидуральные) методы обезболивания стали более доступными.В некоторых родильных домах более 90% женщин рожают в условиях эпидуральной анальгезии [69]. Существуют разногласия по поводу того, в какой степени такая анальгезия отрицательно влияет на роды. При раннем введении в родах эпидуральная анальгезия иногда продлевает латентную фазу, но, по-видимому, не снижает вероятность безопасных родов через естественные родовые пути [70], [71].

Правильно проведенная эпидуральная блокада (т. Е. Такая, при которой используются соответствующие лекарства и достигается правильный уровень обезболивания) оказывает незначительное замедляющее действие на нормальную первую стадию.Это может удлинить вторую стадию, как следствие частичного моторного блока, снижающего эффективность опускающих усилий и расслабляющих мышцы тазового дна, нормальный тонус которых облегчил бы механизм родов. В недавнем исследовании непрерывная инфузия ропивакаина (анестетика, оказывающего минимальную нервно-мышечную блокаду) и суфентанила не влияла на продолжительность второй стадии [72]. Аномально прогрессирующие роды (например, с длительной активной фазой или остановкой дилатации), вероятно, более уязвимы для тормозящего воздействия нейроаксиальной блокады.Большинство тормозящих влияний эпидуральной анестезии на роды, если они случаются, можно преодолеть с помощью окситоцина.

Риски для плода

Нормальные роды и роды не представляют большого риска для здорового плода; но дисфункциональные роды, особенно если они чрезмерно стимулированы окситоцином или прерваны сложными оперативными вагинальными родами, могут нанести значительный вред [6], [73]. Даже нормальные роды могут повредить плод, резервы которого нарушены из-за ограничения роста, плацентарной недостаточности или инфекции.

По мере изменения моделей практики серьезные прямые травмы в результате акушерских манипуляций стали редкостью; большая часть сегодняшних повреждений головного мозга во время родов возникает в результате ишемического повреждения. Это может происходить по двум механизмам, оба связаны с сократимостью матки, которая подавляет нормальные компенсаторные реакции: резкое снижение плацентарного переноса кислорода и чрезмерное сжатие головы, которое прерывает внутричерепное кровообращение. Многие случаи, вероятно, являются многофакторными и могут усугубляться инфекцией, другими экологическими или генетическими факторами.

Высокое внутримиометриальное давление, создаваемое сокращением, может коллапсировать интрамуральные ветви маточных артерий, уменьшая кровоток и доставку кислорода в межворсинчатое пространство [74]. В результате кислородная недостаточность плода, если она достаточно серьезна, может снизить сердечный выброс и тем самым способствовать ишемии мозга. Потенциальные разрушительные последствия тяжелой гипоксии плода давно признаны и широко изучены. В последнее время внимание несколько сместилось с опасений по поводу гипоксии на риски, которые представляет для мозга плода чрезмерная компрессия черепа во время родов [46], [47], [48], [75].

Каждое сокращение матки подвергает головку плода внешнему давлению. Это давление увеличивается во время второго этапа толчка, а также за счет сжимающей силы, оказываемой на голову тазовым проходом во время спуска. Внутричерепное давление в этих условиях часто значительно превышает внутриамниотическое давление. В большинстве случаев плод спокойно переносит эти колебания внутричерепного давления, но иногда давление может быть достаточно высоким, чтобы нарушить внутричерепной кровоток и вызвать ишемию мозга [46], [75].Вклад этого механизма в бремя необратимых травм головного мозга неясен, но есть данные нескольких видов исследований, что, когда роды демонстрируют дисфункциональный паттерн расширения или опускания или чрезмерно стимулируются окситоцином, риск травмы головного мозга увеличивается. [45], [46], [47], [48], [74], [75], [76], [77], [78], [79]. Хотя у многих таких пораженных детей есть неонатальная энцефалопатия (обычно без тяжелого ацидоза), они могут хорошо проявляться при рождении, но позже у них развиваются явные неврологические проблемы.

Единственным крупномасштабным исследованием с подробными данными о родах и событиях родоразрешения и долгосрочным нейропсихологическим наблюдением был Национальный совместный перинатальный проект (NCPP). На основании этого исследования было проанализировано 18 000 доношенных беременностей, родившихся в период с 1958 по 1974 год, для выявления взаимосвязи между родовыми событиями и исходом [73]. Часть потомства прошла обширное тестирование развития в течение 13 лет.

Беременности НПЦП произошли до многих современных достижений в акушерской и неонатальной помощи.Более того, низкая частота кесарева сечения во время исследования не позволила подробно изучить преимущества и риски кесарева сечения в конкретных ситуациях. Следовательно, выводы NCPP следует с осторожностью применять к сегодняшней практике. Тем не менее, все его итоговые результаты согласованы, тщательно задокументированы и тщательно проанализированы. К сожалению, впоследствии не было проведено сопоставимых исследований для подтверждения или опровержения результатов.

NCPP показал, что объективно определенные расстройства дилатации и опускания связаны с плохими ближайшими и отдаленными результатами для плода и выжившего ребенка.Это потенциальное неблагоприятное воздействие в значительной степени не зависит от способа родоразрешения, хотя трудные оперативные роды и другие потенциально травматические акушерские манипуляции увеличивают опасность. Быстрое выявление и лечение, особенно при аресте расстройств, длительность которых непосредственно увеличивает риск, — это преимущество. Это не означает, что кесарево сечение является панацеей от любых родов, которые отличаются от нормы; скорее, этот подход представляет собой парадигму для максимального увеличения частоты безопасных атравматических вагинальных родов и для раннего выявления родов с повышенным риском, при которых для плода были бы полезны своевременные роды.

Резюме

Подход к оценке труда, описанный в этом обзоре, был тщательно задокументирован и успешно применялся во многих учреждениях [1], [6]. Каждый аспект оценки важен, и его нельзя интерпретировать изолированно. Например, решение о необходимости кесарева сечения требует интерпретации кривых родов в рамках цефалопельвиметрических данных и информации о состоянии матери и плода. Использование кривых рабочей силы в таком контексте дает важные прогностические выводы.Вероятность родов, которые закончатся безопасными нормальными родами, можно оценить, как и риск долгосрочного нарушения развития. Этот подход также дал важную информацию о влиянии на роды таких факторов, как половая принадлежность, возраст, ожирение, окситоцин, близнецы, неправильное положение и предшествующее кесарево сечение [1], [6]. Он также предоставил полезные сведения о взаимосвязи таких осложнений, как дистоция плеча, с предшествующей родовой дисфункцией [10], [11]. Добросовестно реализованный, этот подход к оценке родов приведет к разумной частоте кесарева сечения и минимизирует риски, которые могут возникнуть в процессе родов и родоразрешения.


Автор, ответственный за переписку: Уэйн Р. Коэн, доктор медицины, клинический профессор акушерства и гинекологии, Университет Аризоны, 4841 North Valley View Rd, Tucson, AZ 85718, США, телефон: 520 505 4213, факс 520 505 4213, Мобильный: 646 270 5518, электронная почта: [email protected]


Ссылки

1. Коэн, WR, Фридман, EA. Роды и родовспоможение: практическое руководство . Оксфорд, Великобритания: John Wiley & Sons, Ltd; 2011. Искать в Google Scholar

2.Hofmeyr, GJ, Nikodem, VC, Wolman, WL, Chalmers, BE, Kramer, T. Содружество для изменения клинической среды родов: влияние на прогресс и восприятие родов и грудного вскармливания. Br J Obstet Gynaecol 1991; 98: 756–64. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.1991.tb13479.x. Поиск в Google Scholar

3. Паскали-Бонаро, Д., Крегер, М. Непрерывное женское общение во время родов: важнейший ресурс во время стресса или спокойствия. J «Здоровье женщин-акушерок» 2004; 49: 19–27.https://doi.org/10.1016/j.jmwh.2004.04.017. Искать в Google Scholar

4. Коэн, WR, Friedman, EA. Оценка труда: краткая история. J Perinat Med 2018; 46: 1–8. https://doi.org/10.1515/jpm-2017-0018. Искать в Google Scholar

5. Фридман, Э.А. Первородные роды: графостатистический анализ. Obstet Gynecol 1955; 6: 567–89. https://doi.org/10.1097/00006250-195512000-00001. Искать в Google Scholar

6. Фридман, Э.А. Труда: клиническая оценка и ведение , 2-е изд.Нью-Йорк, Appleton-Century-Crofts; 1978. Поиск в Google Scholar

7. Сони, С., Чаван, Н., Коэн, В.Р. Влияние индекса массы тела матери на лечение окситоцином для остановки дилатации. J Perinat Med 2013; 21: 1–5. https://doi.org/10.1515/jpm-2013-0024 Поиск в Google Scholar

8. Вердиалес, М., Пачеко, К., Коэн, В. Р.. Влияние материнского ожирения на течение родов. J Perinat Med 2009; 37: 651–5. https://doi.org/10.1515/jpm.2009.110. Искать в Google Scholar

9.Chazotte, C, Madden, R, Cohen, WR. Особенности родов у женщин, перенесших кесарево сечение. Obstet Gynecol 1990; 75: 350–5. 2304706. Искать в Google Scholar

10. Weizsaecker, K, Deaver, JR, Cohen, WR. Особенности родов и неонатальный паралич Эрба. BJOG 2007; 114: 1003–9. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2007.01392.x. Искать в Google Scholar

11. Дивер, Дж. Э., Коэн, В. Р.. Модель прогнозирования травмы плечевого сплетения. J Perinat Med 2009; 37: 150–5.https://doi.org/10.1515/jpm.2009.021. Искать в Google Scholar

12. Мелмед, Х., Эванс, Мичиган. Прогностическая ценность скорости раскрытия шейки матки. I. Первородные роды. Obstet Gynecol 1976; 47: 511–5. 1264396. Поиск в Google Scholar

13. Дункан, Г. Р., Костелло, Э. Партограмма: графическое руководство по прогрессу в родах. N Z Med J 1975; 82: 193–5. 1059961. Поиск в Google Scholar

14. Cibils, LA, Hendricks, CH. Нормальные роды при вершинном предлежании. Am J Obstet Gynecol 1965; 91: 385–95.https://doi.org/10.1016/0002-9378(65)

-1. Искать в Google Scholar

15. Hendricks, CH, Brenner, WE, Kraus, G. Нормальный паттерн раскрытия шейки матки на поздних сроках беременности и родов. Am J Obstet Gynecol 1970; 106: 1065–82. https://doi.org/10.1016/s0002-9378(16)34092-3. Искать в Google Scholar

16. Philpott, RH, Castle, WM. Цервикографы в ведении родов у первородящих. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1972; 79: 599–602. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.1972.tb14208.x. Искать в Google Scholar

17. Сокол, Р.Дж., Стойков, Дж., Чик, Л., Розен, М.Г. Нормальное и ненормальное течение родов: I. Количественная оценка и обзор литературы. J Reprod Med 1977; 18: 47–53. 833800. Поиск в Google Scholar

18. Пейснер, Д.Б., Розен, М.Г. Переход от латентных родов к активным. Obstet Gynecol 1986; 68: 448–51. 3748488. Ищите в Google Scholar

19. Чжан, Дж., Тендл, Дж., Миколайчик, Р., Сундарам, Р., Бивер, Дж., Фрейзер, В.Естественное течение нормального первого периода родов. Obstet Gynecol 2010; 115; 705–10. https://doi.org/10.1097/aog.0b013e3181d55925. Искать в Google Scholar

20. Чжан, Дж., Лэнди, Х.Дж., Бранч, Д.В., Буркман, Р., Хаберман, С., Грегори, К.Д., и др. Современные модели самопроизвольных родов с нормальным исходом новорожденных. Obstet Gynecol 2010; 116: 1281–7. https://doi.org/10.1097/aog.0b013e3181fdef6e. Ищите в Google Scholar

21. Консенсус по акушерской помощи № 1.Безопасная профилактика первичного кесарева сечения. Американский колледж акушеров-гинекологов. Obstet Gynecol 2014; 123: 693–711. https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000444441.04111.1d. 24553167. Искать в Google Scholar

22. Коэн, WR, Фридман, EA. Опасности новых руководящих принципов организации труда. Am J Obstet Gynecol . 2015; 212: 420–7. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2014.09.008. Искать в Google Scholar

23. Cohen, WR, Friedman, EA. Точка зрения: ошибочные рекомендации по управлению родом. Am J Obstet Gynecol 2015; 212: 753–4. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2015.04.012. Искать в Google Scholar

24. Leveno, KJ. Второй этап родов: как долго длится? Am J Obstet Gynecol 2016; 214: 484–9. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2015.10.926. Искать в Google Scholar

25. Clark, SL, Garite, TJ, Hamilton, EF, Belfort, MA, Hankins, GD. «Что-то делать» по поводу частоты кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol 2018; 219: 267–71. https: // doi.org / 10.1016 / j.ajog.2018.04.044. Искать в Google Scholar

26. Ince, JGH, Young, MD. Костный таз и его влияние на роды. J Obstet Gynaecol Br Emp 1940: 47: 130–90. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.1940.tb08814.x. Искать в Google Scholar

27. Махарадж Д. Оценка цефалопропорции: назад к основам. Obstet Gynecol Surv 2010; 65: 387–95. https://doi.org/10.1097/ogx.0b013e3181ecdf0c. Искать в Google Scholar

28. Stewart, DB.Таз как проход. I. Эволюция и адаптации. Br J Obstet Gynaecol 1984; 91: 611–7. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.1984.tb04818.x. Искать в Google Scholar

29. Caldwell, WE, Moloy, HC. Анатомические вариации женского таза и их влияние на роды с предлагаемой классификацией. Am J Obstet Gynecol 1933; 26: 479–505. https://doi.org/10.1016/s0002-9378(33)

-5. Искать в Google Scholar

30. Рустамова, S, Predanic, M, Cohen, WR.Изменения ширины симфиза лобка во время родов. J Perinat Med 2009; 37: 370–3. https://doi.org/10.1515/jpm.2009.051. Искать в Google Scholar

31. March, MR, Adair, D, Veille, JC, Burrus, JR. Модифицированный маневр Мюллера-Хиллиса при прогнозировании отклонений второй стадии. Int J Gynaecol Obstet 1996; 55: 105–9. https://doi.org/10.1016/s0020-7292(96)02739-7. Искать в Google Scholar

32. Thorp, JMJr, Pahel-Short, L, Bowes, WAJr. Маневр Мюллера-Хиллиса: можно ли его использовать для прогнозирования дистоции? Obstet Gynecol 1993; 82: 519–22.https://doi.org/10.1097/00006250-19

00-00009. Искать в Google Scholar

33. Рэй, С. Понимание физиологии функции и дисфункции миометрия. Exp Physiol 2015; 100: 1468–76. https://doi.org/10.1113/ep085131. Искать в Google Scholar

34. Эрроусмит, С., Кендрик, А., Хэнли, Дж. А., Ноубл, К., Рэй, С. Физиология миометрия — время переводить ?. Exp Physiol 2014; 99: 495–502. https://doi.org/10.1113/expphysiol.2013.076216. Искать в Google Scholar

35.Рентал, NE, Уильямс, KC, Монтальбано, AP, Chen, C-C, Gao, L, Mendelson, CR. Молекулярная регуляция родов: перспектива миометрия. Cold Spring Harb Perspect Med 2015; 5: a023069. https://doi.org/10.1101/cshperspect.a023069. Искать в Google Scholar

36. Schulman, H, Romney, SL. Вариабельность сокращений матки при нормальных родах человека. Obstet Gynecol 1970; 36: 215–21. 5428488. Искать в Google Scholar

37. Cohen, WR. Клиническая оценка сокращений матки. Int J Gynecol Obstet 2017; 139: 137–42. https://doi.org/10.1002/ijgo.12270. Искать в Google Scholar

38. Lucidi, RS, Chez, RA, Creasy, RK. Клиническое применение катетеров внутриматочного давления. J Matern Fetal Med 2001; 10: 420–2. https://doi.org/10.1080/714052773. 11798454. Поиск в Google Scholar

39. Баккер, Дж. Дж., Верхувен, С. Дж., Ван Янссен, П. Ф., Лит, Дж. М., ван Удгаарден, Э. Д., Блуменкамп, К.В. Результаты внутренней и внешней токодинамометрии для мониторинга родов. N Engl J Med 2010; 362; 306–13. https://doi.org/10.1056/nejmoa08. Искать в Google Scholar

40. Beard, RW. Контроль и количественная оценка активности матки. Contemp Ob / Gyn 1979; 13: 75–86. Искать в Google Scholar

41. Стир, П.Дж., Картер, М.С., Борода, Р.В. Нормальный уровень зоны активного сокращения при спонтанных родах. Br J Obstet Gynaecol 1984; 91: 211–9. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.1984.tb04755.x. Искать в Google Scholar

42.Hayes-Gill, B, Hassan, S, Mirza, FG, Ommani, S., Himsworth, J, Solomon, M, et al. Точность и надежность определения сокращения матки с помощью электродов с брюшной поверхности. Clin Med Insights: Women’s Health 2012; 5: 65–75. https://doi.org/10.4137/cmwh.s10444. Поиск в Google Scholar

43. Васак, Б., Граатсма, Е.М., Хекман-Дрост, Э., Эйкеманс, М.Дж., ван Леувен, Дж. Х., Виссер, Г. Х. и др. Электромиография матки для выявления остановки родов на первом этапе у доношенных рожениц со спонтанным началом родов. Am J Obstet Gynecol 2013; 209: 232.e1–8. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2013.05.056. Искать в Google Scholar

44. Hiersch, L, Salzer, L, Aviram, A, Hadar, E, Yogev, Y, Ashwal, E. Электрическая активность матки во время родов. Есть ли взаимосвязь между стадиями труда ?. J Maternal Fetal Neonatal Med 2017; 30: 2620–5. https://doi.org/10.1080/14767058.2016.1259309. Искать в Google Scholar

45. Euliano, TY, Marossero, D, Nguyen, MT, Euliano, NR, Principe, J, Edwards, RK.Пространственно-временные модели электрогистеографии при нормальных и задержанных родах. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 54.e1–54.e7. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2008.09.008. Искать в Google Scholar

46. Towner, D, Castro, MA, Eby-Wilkens, E, Gilbert, WM. Влияние способа родоразрешения у нерожавших женщин на внутричерепную травму новорожденных. N Engl J Med 1999; 341: 1709–14. https://doi.org/10.1056/nejm1993412301. Искать в Google Scholar

47. Jensen, A, Holmer, B.Повреждение белого вещества у 4725 доношенных детей определяется окружностью головы при рождении — недостающим звеном. Международный акушерский гинекол 2018; 2018: 12. Идентификатор статьи 2120835. https://doi.org/10.1155/2018/2120835. Искать в Google Scholar

48. Schifrin, BS, Deymier, P, Cohen, WR. Неврологическая травма плода, связанная с механическими усилиями при родах. В: Чжан, Л., Лонго, Л., редакторы. Стресс и программирование развития в отношении здоровья и болезней: за пределами феноменологии .Нью-Йорк: Nova Biomedical; 2014. С. 651–88. Искать в Google Scholar

49. Raggenbass, M, Alberi, S, Zaninetti, M, Pierson, P, Dreifuss, JJ. Действие вазопрессина и окситоцина в мозге: клеточные нейрофизиологические исследования. Prog Brain Res 1998; 119: 263–73. https://doi.org/10.1016/s0079-6123(08)61574-5. Искать в Google Scholar

50. Bossmar, T, Osman, N, Zilahi, E, El Haj, MA, Nowotny, N, Conlon, JM. Экспрессия гена окситоцина, но не гена вазопрессина, в матке крысы во время беременности: влияние эстрадиола и прогестерона. J Endocrinol 2007; 193: 121–6. https://doi.org/10.1677/joe.1.06852. Искать в Google Scholar

51. Lefebvre, DL, Giaid, A, Bennett, H, Larivière, R, Zingg, HH. Экспрессия гена окситоцина в матке крысы. Наука 1992; 256: 1553–5. https://doi.org/10.1126/science.1598587. Искать в Google Scholar

52. Clark, SL, Simpson, KR, Knox, GE, Garite, TJ. Окситоцин: новые взгляды на старый препарат. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 35.e1–6. https://doi.org/10.1016 / j.ajog.2008.06.010. Ищите в Google Scholar

53. Прасад, М.Р., Фунаи, Э. Использование окситоцина во время активных родов: слишком много хорошего? Am J Obstet Gynecol 2012; 207: 439–40. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2012.09.005. Искать в Google Scholar

54. Институт безопасных методов лечения. Доступно по адресу: www.ismp.org [доступ 5 июня 2020 г.]. Искать в Google Scholar

55. Simpson, KR, Knox, GE. Окситоцин как лекарство повышенной готовности: значение для перинатальной безопасности пациентов. MCN Am J Matern Child Nurs 2009; 34: 8–15. https://doi.org/10.1097/01.nmc.0000343859.62828.ee. Искать в Google Scholar

56. Аноним. Медицинская халатность Syntocinon вызывает опасения у специалистов. Медицинский Закон Ирландии 2015. Поиск в Google Scholar

57. Йонссон, М., Норден, С.Л., Хансон, У. Анализ заявлений о злоупотреблении служебным положением с акцентом на использование окситоцина в родах. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 86: 315–9. https://doi.org/10.1080/00016340601181318.17364306. Искать в Google Scholar

58. Nocon, JJ, Coolman, DA. Перинатальная халатность. Риски и профилактика. J Reprod Med 1987; 32: 83–90. 3560083. Искать в Google Scholar

59. Cohen, WR. Влияние продолжительности второго периода родов на перинатальный исход и послеродовую заболеваемость. Obstet Gynecol 1977; 49: 266–9. 300151. Искать в Google Scholar

60. Лафон, С.К., Бергелла, В, Редди, У.М., Сундарам, Р., Лу, З., Хоффман, М.К. Неонатальные и материнские исходы при длительном втором периоде родов. Obstet Gynecol 2014; 124: 57–67. https://doi.org/10.1097/aog.0000000000000278. Искать в Google Scholar

61. Янни, В., Шиссл, Б., Пешерс, Ю., Хубер, С., Штробл, Б., Кланнер, Э, и др. Прогностическое влияние продолжительного второго периода родов на исход для матери и плода. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 214–21. https://doi.org/10.1034/j.1600-0412.2002.810305.x. Поиск в Google Scholar

62. Хехир, член парламента, Роуз, DJ, Миллер, Р.С., Анант, CV, Райт, Джей Ди, Сиддик, З. и др.Продолжительность и исходы второго этапа у женщин, родивших после предыдущего кесарева сечения. Obstet Gynecol 2018; 131: 514–22. https://doi.org/10.1097/aog.0000000000002478. Поиск в Google Scholar

63. Роуз, DJ, Вайнер, SJ, Блум, С.Л., Варнер, М.В., Спонг, CY, Рамин, С.М. и др. Продолжительность родов второго периода у первородящих женщин: связь с материнскими и перинатальными исходами. Am J Obstet Gynecol 2009; 201: 357.e1–7. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2009.08.003. Искать в Google Scholar

64.Ле Рэй, К., Аудиберт, Ф., Гоффине, Ф., Фрейзер, В. Когда прекратить толкать: влияние попыток изгнания на втором этапе на исходы матерей и новорожденных у первородящих женщин с эпидуральной анальгезией. Am J Obstet Gynecol 2009; 201: 361.e1–7. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2009.08.002. Искать в Google Scholar

65. Грантц, К.Л., Сундарам, Р., Ма, Л., Хинкль, С., Бергелла, В., Хоффман, М.К., и др. Переоценка продолжительности второго периода родов в отношении материнской и неонатальной заболеваемости. Obstet Gynecol 2018; 131: 345–53. https://doi.org/10.1097/aog.0000000000002431. Искать в Google Scholar

66. Cohen, WR, Mahon, T, Chazotte, C. Очень долгий второй период родов. В: Труды третьего всемирного конгресса по труду и доставке . Нью-Йорк: Издательство Парфенон; 1998. С. 348–51. Искать в Google Scholar

67. Гимовский, А.С., Гаранте, Дж., Бергелла, В. Длительная вторая стадия у первородящих [sic] с эпидуральной анестезией: систематический обзор. J Matern Fetal Neonatal Med 2017; 30: 461–5.https://doi.org/10.1080/14767058.2016.1174999. Искать в Google Scholar

68. Lemos, A, Amorim, MM, Dornelas de Andrade, A, de Souza, AI, Cabral Filho, JE, Correia, JB. Методы надавливания / надавливания для второго периода родов. Кокрановская база данных Syst Rev 2015: CD009124. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009124.pub2. Искать в Google Scholar

69. Wong, CA. Достижения в обезболивании родов. Intl J Womens Health 2009; 1: 139–54. https://doi.org/10.2147/ijwh.s4553. Поиск в Google Scholar

70. Вонг, Калифорния, Скавон, Б.М., Мирный человек, А.М., Маккарти, Р.Дж., Салливан, Д.Т., Диаз, Н.Т. и др. Риск кесарева сечения с нейроаксиальной анальгезией на ранних сроках по сравнению с поздними родами. N Engl J Med 2005; 352: 655–65. https://doi.org/10.1056/nejmoa042573. Искать в Google Scholar

71. Sng, BL, Leong, WL, Zeng, Y, Siddiqui, FJ, Assam, PN, Lim, Y, et al. Раннее и позднее начало эпидуральной анальгезии во время родов. Кокрановская база данных Syst Rev 2014: CD007238.https://doi.org/10.1002/14651858.CD007238.pub2. Искать в Google Scholar

72. Шэнь, X, Ли, Y, Сюй, SQ, Wang, N, Fan, S, Qin, X и др. Эпидуральная анальгезия во втором периоде родов. Рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol 2017; 130: 1097–103. https://doi.org/10.1097/aog.0000000000002306. Искать в Google Scholar

73. Friedman, EA, Neff, RK. Роды и родоразрешение: влияние на потомство . Литтлтон, Массачусетс: Издательство PSG; 1987. Искать в Google Scholar

74.Rainaldi, MA, Perlman, JA. Патофизиология асфиксии при рождении. Clin Perinatol 2016; 43: 409–22. https://doi.org/10.1016/j.clp.2016.04.002. Искать в Google Scholar

75. O’Brien, WF, Davis, SE, Grissom, MP, Eng, RR, Golden, SM. Влияние головного давления на церебральный кровоток плода. Am J Perinatol 1984; 1: 223–6. https://doi.org/10.1055/s-2007-1000009. Искать в Google Scholar

76. Bakker, PC, van Geijn, HP. Маточная деятельность: последствия для состояния плода. J Perinat Med 2008; 36: 30–7. https://doi.org/10.1515/jpm.2008.003. Искать в Google Scholar

77. Bakker, PC, Kurver, PH, Kuik, DJ, van Geijn, HP. Повышенная активность матки увеличивает риск ацидоза плода при рождении. Am J Obstet Gynecol 2007; 196: 313.e1-6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2006.11.035. Искать в Google Scholar

78. Amiel-Tison, C, Sureau, C, Shnir, SM. Церебральный дефект у доношенных новорожденных, связанный с механическими силами родов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *