Тк 236 статья: ТК РФ Статья 236. Материальная ответственность работодателя за задержку выплаты заработной платы и других выплат, причитающихся работнику / КонсультантПлюс

Дифференциальный диагноз витилиго

Оценка

Ведение пациента с витилиго требует времени для тщательной первоначальной оценки. Оценка пациента с витилиго включает в себя подробный анамнез и полное обследование кожи для оценки тяжести заболевания и индивидуальных прогностических факторов.Форма оценки, созданная Европейской рабочей группой по витилиго, обобщает элементы личного и семейного анамнеза, а также элементы клинического обследования, которые могут быть полезны для оценки [141]. Пациентов следует регулярно спрашивать о семейном анамнезе витилиго и преждевременного поседения волос, а также о семейном или личном анамнезе заболеваний щитовидной железы или других аутоиммунных заболеваний [148]. Фототип кожи, продолжительность заболевания, степень, активность, скорость прогрессирования или распространения поражений, наличие феномена Кебнера, наличие галоневусов, предшествующее лечение, включая его тип, продолжительность и эффективность, предыдущие эпизоды репигментации, профессиональный анамнез/воздействие химических веществ и влияние болезни на качество жизни следует оценивать во всех случаях.

Некоторые области тела более восприимчивы к феномену Кебнера и связаны с повседневной деятельностью, такой как гигиена или одежда и профессия [8]. Оценка наличия феномена Кебнера (витилиго после механической травмы) может оказаться полезной для профилактики витилиго [8, 149]. Шкала оценки вероятности феномена Кебнера, K-VSCOR, была разработана и утверждена [150]. Пациентам с высокими баллами следует рекомендовать избегать механического стресса.

Многие исследования продемонстрировали связь витилиго с заболеваниями щитовидной железы и другими сопутствующими аутоиммунными заболеваниями, такими как очаговая алопеция, ревматоидный артрит, сахарный диабет взрослых, болезнь Аддисона, пернициозная анемия, системная красная волчанка, псориаз и атопический фон [9, 128, 151, 152].

Из-за повышенного риска аутоиммунных заболеваний щитовидной железы при НСВ, особенно тиреоидита Хашимото [153], следует первоначально проводить скрининг на антитела к тиреопероксидазе и регулярно измерять уровень тиреотропина, особенно у пациентов с антителами к тиреопероксидазе на начальном этапе скрининг. Предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям у пациентов с витилиго зависит от этнического происхождения и семейного анамнеза аутоиммунных заболеваний [9, 154]. Наличие признаков или симптомов органоспецифических аутоиммунных заболеваний должно стать поводом для проведения соответствующего обследования и направления к специалистам [155].

Наиболее широко охарактеризованные клинические маркеры активного, прогрессирующего заболевания включают: феномен Кебнера, трихромные поражения, воспалительные поражения и депигментацию в виде конфетти [27, 156-159].

Наконец, необходима общая оценка психологических особенностей и качества жизни, поскольку личность пациента и воспринимаемая тяжесть витилиго являются предикторами ухудшения качества жизни [160, 161]. Был разработан и валидирован специфический для витилиго инструмент оценки качества жизни [162]. Всем пациентам с витилиго следует предлагать психологическую поддержку и консультирование [142].

Лечение

Лечение витилиго до сих пор остается одной из самых сложных дерматологических проблем. Важным шагом в лечении витилиго является признание того, что это не просто косметическое заболевание, и что существуют безопасные и эффективные методы лечения [163]. Эти методы лечения включают фототерапию, местные и системные иммунодепрессанты и хирургические методы, которые в совокупности могут помочь остановить заболевание, стабилизировать депигментированные поражения и стимулировать репигментацию [164, 165].

Выбор лечения зависит от нескольких факторов, включая: подтип заболевания, степень, распространение и активность заболевания, а также возраст пациента, фототип, влияние на качество жизни и мотивацию к лечению.Лучше всего на терапию реагируют лицо, шея, туловище и средние конечности, тогда как губы и дистальные отделы конечностей более устойчивы [166]. Репигментация первоначально проявляется перифолликулярно или по периферии очагов поражения. Для определения эффективности лечения необходимо лечение в течение не менее 2–3 месяцев. Терапия на основе УФ-излучения является наиболее распространенным методом лечения витилиго и в сочетании с дополнительной терапией связана с улучшением результатов [165].

Ведение требует индивидуального терапевтического подхода, при котором пациенты всегда должны консультироваться, поскольку большинство терапевтических вариантов требуют много времени и длительного наблюдения.Консультация косметолога или специализированной медсестры по косметической маскировке может быть полезной для пациентов с витилиго, поражающим открытые участки. К ним относятся косметические средства на основе основы и продукты для автозагара, содержащие дигидроксиацетон, который обеспечивает стойкость цвета до нескольких дней.

Было опубликовано несколько руководств по лечению витилиго [142, 167-169]. В 2008 году Британская ассоциация дерматологов опубликовала удобные для пользователя клинические рекомендации по диагностике и лечению витилиго [142], которые были созданы на основе первого Кокрановского обзора и консенсуса экспертов по витилиго, отражающих выбор пациента и клинический опыт [169, 170].Кокрановские обзоры 2010 и 2015 годов подчеркивают отсутствие излечения от витилиго и неспособность существующих вариантов лечения ограничить распространение болезни на длительный срок [170-172]. Однако в большинстве рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), включенных в обзор, участвовало менее 50 участников. Они пришли к выводу, что из-за неоднородности дизайна испытаний и небольшого числа участников невозможно дать твердые клинические рекомендации.

Подкомитет по витилиго Европейского дерматологического форума опубликовал рекомендации по ведению и лечению витилиго, основанные на наилучших доступных доказательствах в сочетании с мнением экспертов [167].Лечение классифицировали от вариантов первой до четвертой линии. Лечение первой линии состоит из местного лечения (кортикостероиды и ингибиторы кальциневрина). Лечение второй линии состоит из фототерапии (NB-UVB и псоралена и UVA [PUVA]) и системного лечения стероидами. Лечение третьей линии состоит из хирургических методов трансплантации и четвертой линии лечения депигментации. Подробный алгоритм, обобщающий терапевтические методы и предлагающий поэтапный подход, показан на рисунке 7.

Рис.7.

Терапевтический алгоритм витилиго. TCS, актуальные кортикостероиды; TCI, местный ингибитор кальциневрина; UVB, ультрафиолет B.

При NSV у пациентов может наблюдаться быстрое прогрессирование заболевания с депигментированными пятнами, распространяющимися в течение нескольких недель или месяцев. Это требует срочного вмешательства с помощью системных пероральных минипульс-стероидов, лечение, которое состоит из введения кортикостероидов только два раза в неделю [142, 173]. В одном исследовании пероральные мини-импульсы бетаметазона или дексаметазона (5 мг однократно) 2 дня подряд в неделю в течение нескольких месяцев привели к остановке прогрессирования витилиго у 32 из 36 пациентов с активным заболеванием через 1–3 месяца лечения [173]. ].

Топические кортикостероиды (TCS) используются с 1950-х годов из-за их противовоспалительного и иммуномодулирующего действия. Нет исследований, оценивающих оптимальную продолжительность лечения ТКС. Одни авторы предлагают его ежедневное применение в течение 2–3 мес, другие предлагают прерывистую схему (применение один раз в сутки в течение 15 дней в месяц в течение 6 мес [167]). При ограниченных формах витилиго как ТКС, так и топические ингибиторы кальциневрина (TCI) в настоящее время широко используются в качестве препаратов первой линии [174].TCI обычно применяются два раза в день.

Недавний систематический обзор и метаанализ оценили эффективность TCI по сравнению с TCS при лечении витилиго. 13 исследований были включены в качественный анализ, а данные 11 исследований с участием 509 пациентов с витилиго подходили для метаанализа. TCI не уступали TCS в достижении не менее 50% или не менее 75% репигментации, особенно у детей [175]. Другой недавний метаанализ 46 исследований, включающих 1499 пациентов, показал, что монотерапия ТХИ, по-видимому, оказывает значительное терапевтическое воздействие на витилиго и вызывала как минимум легкий ответ у 55 пациентов.0% пациентов, по крайней мере умеренный ответ у 38,5% и выраженный ответ у 18,1% после средней продолжительности лечения 3 месяца [176]. Ответы на лечение TCI в сочетании с фототерапией были выше, чем у монотерапии TCI и только фототерапии, что подтверждает синергетический эффект этой комбинированной терапии. Монотерапия TCI может быть полезна для лечения поражений лица и шеи, особенно у детей, когда фототерапия недоступна. Другой метаанализ 7 РКИ с участием 240 пациентов показал, что добавление TCI к NB-UVB не дает значительно лучших результатов по сравнению с монотерапией NB-UVB для лечения витилиго; за исключением лица и шеи, где добавление TCI к NB-UVB может улучшить результаты лечения [177].

Рабочая группа по витилиго недавно опубликовала унифицированный набор рекомендаций по лечению витилиго фототерапией NB-UVB, основанный на практике назначений экспертов по фототерапии со всего мира [178]. К ним относятся протокол дозирования (начальная доза 200 мДж/см ² независимо от конститутивного типа кожи, затем увеличение на 10–20% за курс лечения), частота введения (оптимально 3 раза в неделю), максимально допустимые дозы ( 1500 мДж/см ² для лица, 3000 мДж/см ² для тела), курс и последующее наблюдение.Они сообщили, что минимальное количество доз, необходимое для определения отсутствия ответа, составляло 48 облучений, и что из-за существования медленно реагирующих пациентов может потребоваться ≥72 облучений для определения отсутствия ответа на фототерапию [178].

Благодаря хорошему профилю безопасности как для детей, так и для взрослых, а также отсутствию системной токсичности, NB-UVB стал препаратом выбора для начального лечения пациентов с витилиго, поражающим более 10% площади поверхности тела. Метаанализ 2017 года 35 рандомизированных и нерандомизированных исследований, включающих 1428 пациентов, сравнил частоту репигментации NB-UVB и PUVA в зависимости от продолжительности лечения.Для NB-UVB репигментация ≥75% была достигнута у 19 и 36% пациентов через 6 и 12 месяцев лечения соответственно, по сравнению с 9 и 14% при PUVA. Это подтвердило превосходство NB-UVB над PUVA и позволило предположить, что фототерапию следует продолжать не менее 12 месяцев для достижения максимального ответа [179].

Целенаправленная фототерапия с использованием монохроматических эксимерных ламп или лазеров с длиной волны 308 нм полезна для лечения локализованного витилиго. Эти устройства доставляют свет высокой интенсивности только в пораженные участки, избегая воздействия на здоровую кожу и снижая кумулятивную дозу УФ-В.

Систематический обзор 6 рандомизированных исследований (411 пациентов с 764 поражениями) показал, что эксимерные лампы и эксимерные лазеры столь же эффективны, как и NB-UVB, вызывая репигментацию на ≥50% и ≥75% [180]. Хотя более частые еженедельные процедуры приводят к большей репигментации, окончательная репигментация и окончательный результат, по-видимому, полностью зависят от общего количества сеансов лечения, а не от их частоты [181]. Как и в случае NB-UVB, TCI могут работать синергетически с таргетной фототерапией [182, 183].Мета-анализ, который включал 8 РКИ, включающих в общей сложности 425 пластырей/пациентов, показал, что TCI в сочетании с эксимерным светом/лазером более эффективны по сравнению с монотерапией эксимерным светом/лазером [184].

Хирургические методы могут быть предложены в качестве терапевтического варианта для пациентов с СВ и пациентов с NSV со стабильным заболеванием после, по крайней мере, года задокументированного отсутствия ответа на медицинские вмешательства и отсутствия феномена Кебнера. Тест мини-трансплантата для оценки стабильности, распространения пигмента на реципиентном участке и отсутствия кебнеризации на донорском участке через 2–3 месяца также может помочь в отборе пациентов.Целью трансплантации является перенос на витилигинозную кожу резервуара здоровых меланоцитов для пролиферации и миграции в зоны депигментации [185]. Хирургические методы, упомянутые в европейских руководствах [167], включают тканевые трансплантаты (полнослойные перфорационные, расщепленные и аспирационные блистерные трансплантаты) и клеточные трансплантаты (аутологичные культуры меланоцитов и некультивированные эпидермальные клеточные трансплантаты). Другие методы включают культивирование эпидермальных суспензий [186, 187] и трансплантацию волосяных фолликулов [188-190].В тканевых трансплантатах используется необработанный пигментированный эпидермис и дерма, которые пересаживаются на депигментированные участки; они идеально подходят для лечения небольших участков [185]. Напротив, клеточные трансплантаты предполагают более сложную обработку трансплантатов перед операцией.

В обзоре, основанном на фактических данных, сделан вывод о том, что расщепленные трансплантаты и блистерные трансплантаты являются наиболее эффективными и безопасными методами [185]. Старый систематический обзор рандомизированных исследований и обсервационных исследований методов аутологичной трансплантации при витилиго пришел к выводу, что наиболее эффективными и безопасными методами являются расщепленная толщина и пересадка эпидермальных пузырей [191].Обе группы лечения достигли репигментации в 90% случаев. Они не могли сделать выводы об эффективности методов культивирования, поскольку было изучено лишь небольшое количество пациентов. В некоторых исследованиях сообщалось о преимуществах трансплантации аутологичных культур меланоцитов и эпидермальных суспензий [186, 192, 193]. В РКИ, сравнивающем аутологичную некультивируемую клеточную суспензию эпидермиса с аспирационными волдырями у 41 пациента, обе группы лечения достигли репигментации ≥75% в более чем 85% поражений [193]. Тем не менее, больше поражений в группе некультивируемых суспензий эпидермальных клеток (70%) достигли 90-100% репигментации по сравнению с таковыми в группе аспирационных пузырей (27%) [193]. Важными преимуществами клеточной пластики являются возможность обработки больших площадей и лучшие косметические результаты, чем при использовании тканевых трансплантатов [194, 195]. Клеточные трансплантаты, по-видимому, вызывают менее частые побочные эффекты, чем перфорация, за которой следует расщепленная пластика [196].

Депигментирующее лечение остаточных участков пигментации следует рассматривать только в отдельных случаях, таких как широко распространенное, рефрактерное и обезображивающее витилиго или хорошо заметное стойкое витилиго лица или рук [8].Монобензиловый эфир гидрохинона (монобензон) используется в качестве депигментирующего средства для пациентов с обширным витилиго с 1950-х годов [197]. Другие методы отбеливания кожи включают лазерное лечение (например, александрит с модуляцией добротности 755 нм или рубин с модуляцией добротности 694 нм) [198-200] и криотерапию [75].

Надежные данные о лечении СВ ограничены, поскольку в большинстве исследований эти типы витилиго не различаются. Ранее считалось, что SV устойчив к лечению. Однако недавние исследования показали многообещающие результаты; особенно на ранней стадии.В течение первых 6 месяцев пациентам следует предлагать сильнодействующие ТКС или местные иммуномодуляторы в сочетании с NB-UVB, таргетной эксимерной лампой или лазером. Минипульс-терапия пероральными стероидами является еще одним вариантом, если поражение все еще находится в активной фазе. Напротив, если эти медицинские методы лечения неэффективны или на более поздней стадии заболевания, следует предложить хирургическое вмешательство. В целом, стабильный СВ является хорошим показанием для хирургической пластики, особенно потому, что наличие лейкотрихий в СВ делает его более устойчивым к стандартным медикаментозным методам лечения.

Emerging Therapies

Было показано, что афамеланотид, сильнодействующий синтетический аналог α-меланоцитостимулирующего гормона с более длительным действием, проявляет синергизм с NB-UVB в стимулировании репигментации [201, 202]. Простагландин E ₂ контролирует пролиферацию меланоцитов посредством стимулирующего и иммуномодулирующего действия. В одном исследовании 56 последовательных пациентов со стабильным и ограниченным витилиго, репигментацией лечение простагландином E ₂ 0,25 мг/г геля два раза в день в течение 6 месяцев привело к репигментации у 40 пациентов; ответ был превосходным у 22 пациентов, а репигментация была полной у 8 [203].В РКИ было показано, что биматопрост, синтетический аналог простагландина F _2α , одобренный для местного лечения глаукомы и гипотрихоза ресниц, обеспечивает более выраженную репигментацию, чем лечение мометазоном [204].

Кроме того, ингибиторы JAK оказались многообещающими в лечении витилиго [116, 205]. Руксолитиниб является ингибитором JAK1 и JAK2. В фазе 2, подтверждающей концепцию, 1,5% крем руксолитиниба для местного применения применяли два раза в день у 11 взрослых пациентов с витилиго, поражающим не менее 1% площади поверхности тела, в течение 20 недель [206]. Восемь из 11 пациентов достигли ответа со средним улучшением индекса оценки площади витилиго на 23%. Наилучший ответ наблюдался у пациентов с лицевым витилиго. Затем пять пациентов, завершивших исследование, наблюдались через 6 месяцев после прекращения лечения, и у всех из них сохранялся ответ с максимальной продолжительностью >40 недель [205].

Альтернативные варианты лечения

Имеются ограниченные данные об использовании системных иммунодепрессантов, отличных от кортикостероидов, при лечении витилиго.Рандомизированное сравнительное исследование, проведенное на 52 пациентах с витилиго, показало, что метотрексат столь же эффективен, как пероральная минипульс-терапия с бетаметазоном или дексаметазоном в контроле активности заболевания, что позволяет предположить, что метотрексат можно использовать у пациентов с активным витилиго, если кортикостероиды противопоказаны [207]. Было показано, что пероральный прием циклофосфамида два раза в день (50 мг) вызывает репигментацию у 29 пациентов, включая трудно поддающиеся лечению области, такие как акральные области; однако сообщалось о значительных побочных эффектах [208]. Хотя некоторые авторы предположили, что анти-фактор некроза опухоли-α может стабилизировать заболевание при прогрессирующем витилиго [209], многие исследования продемонстрировали, что эти агенты не улучшают течение заболевания и даже могут вызывать начало и ухудшение заболевания. 210-214].

Обогащенная тромбоцитами плазма (PRP) представляет собой аутологичный препарат тромбоцитов в концентрированной плазме, который содержит различные факторы роста. Предполагается, что эти факторы роста способствуют стимуляции меланоцитов [215].Более ранние исследования показали противоречивые результаты. Лим и др. [216] сообщили, что PRP сама по себе неэффективна при лечении витилиго. Однако Ибрагим и др. [217] провели исследование, сравнивающее комбинацию PRP с NB-UVB, и обнаружили лучшие результаты, чем лечение только NB-UVB. Семьдесят пять процентов пациентов в группе NB-UVB и PRP не имели более 50% репигментации по сравнению с ни одним из пациентов в группе NB-UVB. Совсем недавно проспективное открытое рандомизированное исследование показало, что сочетание фракционного лазера CO ₂ с инъекцией PRP привело как минимум к 50% репигментации у всех пациентов, тогда как в группах, получавших только PRP и фракционный лазер CO ₂ один показал минимальный ответ [218]. Наконец, простое слепое сравнительное клиническое исследование показало, что комбинация эксимерного лазера с инъекцией PRP приводила к хорошему ответу у 50% пациентов и отличному ответу у 35% пациентов, тогда как в группе, получавшей только лечение эксимерным лазером, не было никакого ответа. у 65% пациентов и только хороший ответ у 35% пациентов [219].

В целом эти исследования показывают, что PRP при дополнительном использовании в комбинации может давать лучшие результаты при лечении витилиго. Тем не менее, клиницисты должны быть осторожны при интерпретации результатов этих исследований, в которых использовалось сочетание улучшенного режима терапии с незначительным вмешательством [220].Кроме того, повторные инъекции через короткие промежутки времени являются болезненной процедурой и могут вызвать кёбнеризацию [221]. Для подтверждения этих результатов необходимы дальнейшие более крупные РКИ с более длительным периодом наблюдения.

Учитывая роль оксидативного стресса в патогенезе витилиго, для лечения витилиго использовали несколько продуктов с антиоксидантными ферментами (например, супероксиддисмутаза, каталаза). Хотя обоснование использования местных антиоксидантов при витилиго является убедительным, исследования показали противоречивые результаты, вероятно, из-за сложности доставки активных антиоксидантов непосредственно в кожу.В некоторых исследованиях изучалось использование местных антиоксидантов в качестве монотерапии; однако в большинстве случаев местные антиоксиданты использовались в сочетании с фототерапией. В одном рандомизированном парном двойном слепом исследовании сравнивали эффект местного 0,05% бетаметазона с местным супероксидом каталазы/дисмутазы [222]. После 10 месяцев лечения статистических различий между двумя группами не было. Другие исследования показали, что пероральные антиоксиданты оказывают значительное влияние на репигментацию, хотя уровень доказательств ограничен [223].Витамин Е [224, 225], Polypodium leucotomos [226, 227] и Ginkgo biloba [228, 229] кажутся полезными, особенно в сочетании с фототерапией. Необходимы дальнейшие двойные слепые контролируемые испытания для дальнейшего изучения роли антиоксидантов в лечении витилиго.

Фторурацил (5-ФУ) обладает антимитотической активностью с селективной цитотоксичностью в отношении быстро пролиферирующих кератиноцитов, что используется при лечении немеланомного рака кожи.Одним из его побочных эффектов является гиперпигментация [230]. Еще в 1985 г. Tsuji и Hamada [231] обнаружили, что хотя 5-FU сам по себе не оказывает никакого действия, его применение после эпидермальной абразии приводит к репигментации у большинства пациентов. С тех пор в нескольких исследованиях была показана эффективность 5-ФУ при лечении витилиго с использованием различных способов применения, например, после лазерной абляции кожи в сочетании с фототерапией [232], после дермабразии [233] и в сочетании с микронидлингом [232]. 234, 235].Более недавнее исследование показало, что при локализованном НСВ внутрикожное введение 5-ФУ показало лучшее общее улучшение по сравнению с внутрикожным введением триамцинолона [236]. Его эффекты сохранялись в течение 6 мес, тогда как эффект триамцинолона прекращался через 1 мес после последней инъекции.

Качество жизни

Психосоциальный эффект витилиго важен и хорошо известен [1, 8, 160]. Кожа играет важную роль в нашем взаимодействии с миром, и видимые кожные заболевания могут ограничивать здоровое психосоциальное развитие из-за стигматизации, создаваемой этими расстройствами.Исторически сложилось так, что кожные заболевания и люди, которых они поражают, подвергались стигматизации [237, 238]. Существует значительное количество литературы, свидетельствующей о витилиго с древних времен и в различных культурных и религиозных условиях. Гиппократ (460–355 до н. э.) не различал витилиго и проказу. К сожалению, эта путаница с проказой сохраняется во многих сообществах мира до сегодняшнего дня, где люди с витилиго страдают от социальной стигматизации так же, как и люди, страдающие проказой [8].В древней буддийской литературе (624–544 гг. до н.э.) говорилось, что люди с витилиго не имеют права на рукоположение [160]. С древних времен мужчин и женщин с витилиго часто лишали права вступать в брак, а появление витилиго считалось дефектом брака, дающим вескую причину для развода [8, 160]. Степень стигматизации варьируется в зависимости от культуры, что приводит к различиям в дерматологическом индексе качества жизни (DLQI) [239].

Качество жизни и бремя витилиго можно измерить с помощью общих инструментов оценки, таких как Short Form-12 [240] и DLQI, или с помощью более конкретных инструментов, таких как Шкала воздействия витилиго [241], специфическое для витилиго качество, связанное со здоровьем Life Instrument [162] или шкалы Vitiligo Impact Patient [242].Хотя общие инструменты, такие как DLQI или Short Form-12, могут дать общую картину ухудшения качества жизни, они, как правило, не позволяют выявить нюансы того, как пациенты справляются с общим бременем витилиго [3, 243, 244]. Портер и др. [245] впервые описали серьезное влияние витилиго на качество жизни пациентов еще в конце 1970-х годов. С тех пор появляется все больше данных, подтверждающих, что витилиго оказывает серьезное влияние на качество жизни пациентов [3, 160, 161, 169, 243, 246-248].Недавний метаанализ, в который были включены 1799 человек с витилиго, подтвердил ухудшение качества жизни у пациентов с витилиго по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы [249]. Пациенты с витилиго часто имеют несколько психологических проблем, таких как депрессия, тревога и чувство стыда, которые могут привести к низкой самооценке и социальной изоляции [161, 245]. Один недавний метаанализ показал, что у людей с витилиго распространен ряд психологических исходов, включая депрессию и тревогу [244], а два других метаанализа подтвердили высокую распространенность депрессии у пациентов с витилиго [250, 251].Эти пациенты испытывают значительное бремя, связанное с болезнью, и самоощущение стресса, независимо от фототипа [3]. Витилиго оказывает негативное влияние на сексуальную жизнь [246, 252]. Пациенты с витилиго сообщают о недостаточной поддержке со стороны своих врачей, друзей и семьи [245, 246, 252, 253]. Пациенты с витилиго испытывают дискриминацию, так как многие люди боятся или чувствуют себя некомфортно с другими людьми, у которых есть витилиго.

Начало витилиго в подростковом возрасте является фактором риска ухудшения качества жизни [246, 254].Витилиго, возникающее в детстве, может иметь долгосрочное влияние на самооценку человека и может быть связано со значительной психологической травмой [254]. Было замечено, что дети с витилиго ограничивают свою физическую активность, избегают ношения одежды, которая обнажает очаги витилиго, и пропускают больше школьных дней, чем дети без витилиго [254]. Витилиго вызывает больше смущения и неловкости по мере взросления этих детей: витилиго беспокоило 95% подростков (15–17 лет) по сравнению с 50% детей (6–14 лет) [254].

По сравнению с пациентами с другими кожными заболеваниями, такими как псориаз и атопический дерматит, у пациентов с витилиго общее влияние на качество жизни ниже [246, 249]. Степень поражения лица, рук, ног и кистей коррелирует с более низким DLQI [246]. Однако наличие видимых поражений, по-видимому, не влияет на общую картину, что означает, что ухудшение качества жизни больше связано с активностью заболевания, чем с поражением открытых участков, и что пациенты испытывают дискомфорт, вторичный по отношению к неконтролируемому прогрессированию заболевания. их заболевание, а не наличие поражений на открытых участках [1, 255].

Этот психосоциальный стресс и сопутствующие психиатрические заболевания следует принимать во внимание при лечении витилиго, поскольку стресс может быть провоцирующим фактором [1]. Действительно, лечение витилиго не должно ограничиваться клинической тяжестью заболевания, но должно также учитывать качество жизни пациента [256]. Социальную тревожность, вызванную витилиго, можно уменьшить с помощью когнитивно-поведенческой терапии самопомощи [257]. Пападопулос и др. [258] предоставили предварительные доказательства того, что когнитивно-поведенческая терапия может оказывать положительное влияние на прогрессирование самого состояния.

Заключение

Витилиго — распространенное многофакторное заболевание кожи с очень сложным патогенезом. Хотя в последнее время в нашем понимании витилиго был достигнут значительный прогресс, причина и патогенез витилиго остаются неясными. Остается неясным, что в конечном итоге вызывает разрушение меланоцитов, и необходимы дальнейшие исследования для полного выяснения патогенеза витилиго. Выявление биологических медиаторов и молекулярных механизмов, которые приводят к метаболическим дефектам и, следовательно, к дегенерации меланоцитов и аутоиммунитету, важно для определения новых терапевтических целей и лекарств, которые могли бы предотвратить, остановить прогрессирование заболевания или даже вылечить витилиго.Опыт системной биологической терапии, нацеленной на цитокины, такой как при псориазе, предполагает, что аналогичный подход может быть успешно использован при витилиго. Таким образом, нацеливание на ось IFN-γ-хемокинов с помощью существующих или разрабатываемых лекарств является заманчивым и многообещающим.

Кроме того, еще одним важным вопросом в области витилиго является повышение актуальности будущих клинических испытаний витилиго и возможность их сравнения. Существует значительная неоднородность показателей результатов, используемых в РКИ по витилиго.Действительно, Элефтериаду и др. [259] сообщили, что для измерения репигментации в 54 контролируемых исследованиях использовалось 48 различных инструментов для измерения результатов. Существует 11 инструментов измерения результатов для измерения аспектов витилиго [260, 261]. Следуя вышеизложенному, были проведены два международных консенсуса e-Delphi по основному набору исходов для витилиго [262, 263]. Они определили успешный процент репигментации как ≥80% [262, 263]. Наконец, недавно были проведены три семинара с пациентами с витилиго в соответствии с рекомендациями Кокрановской группы по определению основных результатов лечения кожи и Согласительной группы по глобальным проблемам витилиго [264].Авторы рекомендовали использовать процент квартилей репигментации (0-25, 26-50, 51-79, 80-100%) и Шкалу заметности витилиго [265-267]. Эти постоянные усилия по созданию набора основных результатов улучшат возможность использования результатов испытаний для метаанализа и в конечном итоге приведут к большей уверенности в решениях относительно надлежащего лечения пациентов с витилиго [264-267].

Key Message

Витилиго является наиболее распространенным депигментирующим заболеванием кожи с очень сложным патогенезом, и его лечение до сих пор остается одной из самых сложных дерматологических проблем.

Заявление о раскрытии информации

У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Источники финансирования

Эта статья не получила никакого финансирования.

Вклад автора

Кристина Бергквист написала рукопись. Халед Эззедин руководил работой и редактировал рукопись для критического пересмотра важного интеллектуального содержания.

Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности.Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Психологическое воздействие «экранного времени» и «зеленого времени» на детей и подростков: систематический обзорный обзор

Поиск литературы выявил 8 369 исследований; 8 179 исследований были удалены, поскольку они либо дублировали друг друга (n = 2 544), либо не соответствовали критериям включения на основании информации в заголовке (n = 4 709) или аннотации (n = 926). Полный текст 190 исследований был оценен на предмет приемлемости, из которых 114 соответствовали критериям включения. Скрининг референсных списков включенных 114 исследований привел к выявлению еще 60 подходящих исследований. Эти исследования не были включены в первоначальный поиск, поскольку в них не использовались ключевые слова или индексные термины, связанные либо с (а) психологическими последствиями (например, исследования, в основном сосредоточенные на ожирении или индексе массы тела (ИМТ), физической активности или сне), б) детство или юность (т.g., выборки включали людей всех возрастов) или (c) ST (например, когда ST был просто вторичной переменной в более крупном исследовании или был классифицирован как «сидячий образ жизни», который может отличаться от ST). Двенадцать дополнительных исследований были получены путем ручного поиска литературы. Следовательно, в обзор было включено в общей сложности 186 исследований (см. рис. 1).

3.1 Описание литературы по ST и GT

Исследования, включенные в систематический обзорный обзор, представлены в таблице 2 в совокупности в виде количества и процента по нескольким описательным категориям. Описательные характеристики отдельных исследований можно найти в файле S3.

3.1.1 Исследования по годам и темам.

На рис. 2 представлены включенные исследования по теме исследования и году публикации (n = 186). Количество исследований, оценивающих ST, GT или и то, и другое, значительно увеличилось с течением времени. В целом, мы выявили почти вдвое больше исследований, оценивающих ST (n = 114; 61%), чем GT (n = 58; 31%), и только 14 исследований (7,5%), оценивающих оба воздействия; из них большинство было опубликовано за последние пять лет.

3.1.2 Географическое распределение исследуемых выборок.

Дети и подростки в странах с высоким уровнем дохода, таких как США (n = 58), Великобритания (n = 37), Австралия и Новая Зеландия (n = 25), Канада (n = 17) и по всей Европе (n = 61) были наиболее широко представлены в литературе (табл. 2).

3.1.3 Условия исследования и размеры выборки.

Размер выборки варьировался от 11 до 388 275 участников, в среднем 969 человек. Из включенных исследований три (<2%) охватили несколько стран, 40 (21%) представляли собой национальные репрезентативные выборки, семь (4%) были репрезентативными для штат или аналогичная юрисдикция внутри страны, а остальные либо представляли собой меньшую территорию, такую ​​как регион или город, либо использовали участников в выбранных школах, организациях или с определенными характеристиками (например,г., тучная молодежь).

3.1.4 Дизайн исследования.

Кросс-секционные исследования были, безусловно, наиболее распространенным дизайном исследований, на которые приходилось 74% исследований ST (n = 85), 42% исследований GT (n = 24) и 57% исследований, в которых изучались как ST, так и ГТ (n = 8). Продольные исследования были относительно более распространены в литературе по ST (n = 26; 23%), в то время как дизайн исследований GT был значительно более вариативным из-за использования различных претест-посттестов (в основном без контрольной группы) и квазиэкспериментальных исследований. конструкций (табл. 2).

3.1.5 Возрастные группы.

Чаще всего изучались подростки раннего возраста (n = 51 исследование; 27%), за ними следовали школьники (n = 44 исследования; 24%), подростки старшего возраста (n = 20 исследований; 11%) и дети младшего возраста (n = 14). учеба; 7%).

3.1.6 Измерение психологических результатов.

Более чем в половине включенных исследований изучались показатели плохого психического здоровья (n = 100; 54%), за которыми следовали показатели положительного психического здоровья, которые оценивались в 45% исследований (n = 84).Показатели как плохого, так и положительного психического здоровья изучались в 25% исследований (n = 46). Меньшее количество исследований касалось результатов, связанных с успеваемостью (n = 40; 21,5%) или когнитивными функциями (n = 34; 18%). В трех исследованиях (<2%) также изучались другие переменные, измеряющие связанность или родство с природой, которые не попали в четыре категории.

3.

На рис. 3 показан язык, используемый для концептуализации и измерения ST (выделено синим цветом) и GT (выделено зеленым цветом) во включенных исследованиях.Как видно из крупного текста, «традиционные» экранные действия, такие как просмотр телевизора, видеоигры и использование компьютера, широко представлены в литературе. Терминология, используемая для ST, разнообразна, с регулярными ссылками на «время перед экраном», «сидячий образ жизни» и «использование средств массовой информации». Парки, зеленые насаждения и игры на свежем воздухе обычно оценивались в литературе по GT, наряду с использованием нормализованного индекса различий растительности (NDVI), который измеряет озеленение территории с помощью спутниковых изображений [60].Переменные окружающей среды часто измерялись в районах, школах или домах и вокруг них.

3.2 Текущие данные – связь между ST, GT и психологическими последствиями

Ниже представлен обзор ассоциаций между ST или GT и психологическими исходами во включенных исследованиях. В разделе 3.2 исследуется общая согласованность результатов по возрастным группам. В этом разделе не делается различий между дизайнами исследований, хотя эту информацию можно найти в таблицах.Подробное рассмотрение исследований с лонгитюдным, экспериментальным или интервенционным компонентом, когда они позволяли изучить причинно-следственные связи (например, имели сопоставимые группы, включали исходные психологические профили и рассматривали конкурирующие объяснения или смешанные переменные), представлены в разделе 3.3.

3.2.1 Маленькие дети (

В таблице 3 представлены результаты исследований, изучающих связь между ST (8 исследований) или GT (5 исследований) и психологическими исходами у детей младшего возраста [61–73].Исследования детей раннего возраста включали в общей сложности 30 476 участников исследований ST (плюс 483 семьи с неуказанным количеством), 2836 участников исследований GT и 575 участников исследований, изучающих как ST, так и GT вместе.

В этой возрастной группе воздействия ЗТ чаще всего изучались в связи с когнитивным функционированием и в целом, по-видимому, продемонстрировали пагубные ассоциации с когнитивным развитием [69, 71], усилием контроля [68], речью [63, 67, 69, 71]. ] и коммуникативные [63] способности.Неблагоприятные связи между ST и поведенческими проблемами [65], общими трудностями [72], саморегуляцией [70] и просоциальным поведением [72] также были продемонстрированы в ряде поперечных и лонгитюдных исследований. Только в двух исследованиях в этой возрастной группе не сообщалось о статистически значимой связи между воздействием ЗТ и психологическим исходом [65, 67].

Исследование ГТ было менее последовательным: в некоторых исследованиях сообщалось об отсутствии статистически значимой связи между воздействием ГТ и психологическими последствиями [62, 64, 66, 73] наряду с благоприятными ассоциациями [61, 62, 66, 73].В одном исследовании случайная ГТ, такая как расстояние до зеленых насаждений, не была связана с психическим здоровьем маленьких детей [66]. Однако в этом и других исследованиях зеленый образовательный контекст [61, 62], удовлетворенность зелеными насаждениями [66] и жилая зелень [66] положительно ассоциировались с рядом психологических результатов. Это включало снижение депрессивного аффекта, проблемы интернализации, проблемы со сверстниками и общие трудности, а также превосходное просоциальное поведение, когнитивное, языковое, эмоциональное и социальное развитие.Кроме того, в одном исследовании сообщалось, что определенные подгруппы, такие как маленькие дети из этнических меньшинств (дети британцев из Южной Азии), получили пользу от этих воздействий ГТ в большей степени, чем белые британские дети [66]. Наконец, экспериментальное исследование показало, что по сравнению с ходьбой по городу прогулка на природе привела к более высокой пространственной рабочей памяти у маленьких детей [73].

3.2.2 Школьники (5–11 лет).

В таблице 4 представлены результаты исследований, изучающих связь между ST (18 исследований) или GT (22 исследования) и психологическими исходами у школьников [28, 73–111].Исследования школьников включали в общей сложности 58 861 участника исследований ST, 252 826 участников исследований GT (плюс 1 940 школ с неуказанным количеством учащихся) и 15 356 участников исследований, изучающих как ST, так и GT вместе.

В целом результаты исследований были противоречивыми: 11 исследований ST [79, 80, 83, 88, 91, 99, 100, 102, 103, 105, 106] и 15 исследований GT [73–76, 78, 82, 85, 89, 92, 94–96, 104, 107, 108], в которых не сообщается об отсутствии статистически значимой связи между хотя бы одним воздействием и измеренной переменной психологического результата.Однако там, где сообщалось о статистически значимых ассоциациях, воздействие ST обычно ассоциировалось с неблагоприятными психологическими исходами ( n = 16 исследований), в то время как воздействие GT обычно ассоциировалось с благоприятными психологическими исходами ( n = 18 исследований).

В большинстве исследований изучалось влияние общего ST, и в доступной литературе неясно, оказывает ли конкретный тип экранной активности наибольшее влияние на школьников.ST чаще всего ассоциировался с неблагоприятными исходами по показателям плохого психического здоровья, таким как депрессия/симптомы депрессии [83, 93, 100], проблемы с поведением [80, 88, 99, 102], эмоциональные проблемы [80, 88, 99] , негативный аффект [100], общие трудности [90, 101], вспыльчивость, бессонница, озвучивание соматических жалоб [100]. В некоторых исследованиях стратификация ST по выходным и будним дням, отчетам детей и родителей или по полу выявила дифференциальные психологические ассоциации.В целом выходной [83] и самооценка ST [79] были связаны с более широким спектром неблагоприятных психологических последствий, однако это значительно различалось в зависимости от пола. ST также был связан с различными показателями когнитивного функционирования, включая ухудшение внимания [87, 105, 106] и исполнительного функционирования, языка, памяти, обучения и зрительно-пространственной обработки [105] у школьников. Кроме того, в некоторых исследованиях более высокий ST был связан с уменьшением счастья [84] и более плохими академическими результатами [79, 86, 98].

У школьников был рассмотрен широкий спектр воздействий ГТ. Образование за пределами класса и лесные школы (n = 4 исследования) были отмечены как в значительной степени полезные, поскольку они связаны с уменьшением гнева [104], более здоровыми профилями кортизола (указывающими на снижение стресса) [28], повышением энергии [104], счастьем [104]. ] и просоциальное поведение [78], наряду с улучшением общего психического здоровья мальчиков [89]. В одном исследовании школьники, которые воспринимали свой школьный двор как более восстанавливающий, испытывали больший положительный эффект после перемены [75].Озеленение школьного двора привело к восстановлению повышенного внимания [108], в то время как эксперимент показал, что короткая прогулка на природе была связана с повышенным вниманием [73].

В некоторых исследованиях более высокая степень зелени в окружении ребенка, измеренная с помощью NDVI, была связана с лучшим психическим здоровьем (меньше эмоциональных проблем, проблем с гиперактивностью/невнимательностью и общими трудностями [74]), лучшим когнитивным функционированием (улучшение внимания [74]). 74, 82], превосходная рабочая память [82] и рабочая память [82]), а также лучшая успеваемость по языку/искусству и математике в школе [110].Однако эти ассоциации отличались жилой и школьной озелененностью. Кроме того, в одном исследовании было показано, что более зеленая среда приносит пользу детям в учебе в городских школах, но не в сельских школах [107]. Одно исследование показало, что более высокий уровень зелени был связан с более низкой успеваемостью в школе [77]; однако было предложено, чтобы это отражало связь зеленых насаждений с более низкими сообществами SES в Новой Зеландии.

Жилая близость к крупным зеленым насаждениям не была связана с какими-либо психологическими последствиями в одном поперечном исследовании [74], в то время как доступ к частному саду и парку был связан с более низким поведением, гиперактивностью/невнимательностью и проблемами со сверстниками в лонгитюдном исследовании. исследование [85].В том же перекрестном исследовании [74] время игры в зеленом пространстве было связано с более низкими эмоциональными проблемами, проблемами со сверстниками и общими трудностями.

3.2.3 Ранние подростки (12–14 лет).

В таблице 5 представлены результаты исследований, изучающих связь между ST (39 исследований) или GT (11 исследований) и психологическими исходами у подростков раннего возраста [112–161]. Исследования ранних подростков включали в общей сложности 97 820 участников исследований ST, 4 100 участников исследований GT и 20 122 участника исследований, изучающих как ST, так и GT вместе.

Двадцать четыре исследования ST [113, 114, 117, 119, 121, 122, 126–128, 130, 136–138, 140, 142–144, 148–150, 153, 155, 157, 159] и 10 ГТ исследования [123, 125, 131–133, 139, 145, 147, 160, 161] сообщили по крайней мере об одной ассоциации с психологическим исходом, которая не была статистически значимой. Однако там, где сообщалось о статистически значимых ассоциациях, воздействие ST обычно ассоциировалось с неблагоприятными психологическими исходами ( n = 32 исследования), в то время как воздействие GT обычно ассоциировалось с благоприятными психологическими исходами ( n = 8 исследований).

Время просмотра телевизора в значительной степени не было связано со всеми психологическими последствиями в этой возрастной группе. Исследования, измеряющие общий ST, были наиболее распространены и, как правило, сообщали о неблагоприятных связях с рядом психологических исходов. Общее ST было связано с показателями плохого психического здоровья, такими как более выраженные симптомы тревоги [118, 142], депрессия/депрессивные симптомы [116, 118, 134, 142], депрессивный аффект (у девочек) [157], экстернализирующие проблемы [152] проблемы с интернализацией [152], жалобы на здоровье [135] и общие проблемы с психическим здоровьем [152].

Общее ST также было связано со снижением положительного психического здоровья, такого как более низкое состояние здоровья [135], качество жизни, связанное со здоровьем [141, 146], качество жизни [135], психологическое благополучие [113], школьная деятельность [ 128], удовлетворенность школьной жизнью [118], снижение эмоционального функционирования [128] и самооценки [148] (особенно у девочек [128, 157]). В двух исследованиях сообщалось о важном различии между малоподвижным поведением screen и сидячим поведением без экрана (например, ).g., чтение), при этом малоподвижное поведение за экраном было связано с более низкой самооценкой, а малоподвижное поведение без экрана — нет [148, 157]. Кроме того, исследование, в котором сравнивались «кластеры» различных типов пользователей технологий [156], показало, что подростки раннего возраста, которые были обозначены как «инструментальные пользователи компьютеров» (характеризующиеся как пользователи электронной почты и компьютеры в целом), имели более благоприятные показатели самоэффективности и настроения. по сравнению с «мультимодальными электронными игроками» и «компьютерными электронными игроками», хотя некоторые гендерные различия присутствовали.

В целом, более высокий общий ST был связан с более низкой успеваемостью [112, 121, 129, 154], средним баллом [158], языковой успеваемостью [149] и успеваемостью по математике [149]. В то время как связь между ST и показателями когнитивного функционирования была менее четкой, видеоигры ассоциировались с лучшими зрительно-пространственными способностями в двух исследованиях, поперечном [137] и продольном [138] для подростков раннего возраста. В других исследованиях использование компьютера было связано с более низкими показателями внимания в поперечном разрезе [159], в то время как многозадачность в медиа была связана с более низким вниманием в лонгитюдном масштабе [115]. В том же лонгитюдном исследовании не было обнаружено обратного влияния проблем с вниманием на мультизадачность с течением времени [115]. В поперечном исследовании мультизадачность не была связана с торможением, переключением внимания или рабочей памятью при измерении с помощью объективных когнитивных тестов; однако, когда ранние подростки сообщали о своих ежедневных трудностях в этих подкомпонентах исполнительной функции, было обнаружено, что многозадачность в СМИ неблагоприятно ассоциировалась с этими самоотчетами [114].

В этой возрастной группе были обнаружены противоречивые данные о воздействии GT. Образовательные программы на открытом воздухе и походные лагеря были связаны с повышением удовлетворенности жизнью [147], внимательности [147] и самооценки [145]. Мероприятия по озеленению школьного двора были связаны со снижением физиологического стресса и улучшением самочувствия [139], в то время как внесение растений в классы не повлияло на тревожность, самочувствие или успеваемость в раннем подростковом возрасте в другом исследовании [132]. Обучение на свежем воздухе было связано с большим улучшением математических навыков в квазиэксперименте [123], но эти результаты следует интерпретировать с осторожностью из-за значительных исходных различий между группами.

Более высокий процент парковых зон в районах был связан с более низким восприятием стресса у подростков в поперечном географическом исследовании [124], но в РКИ просмотр сцен естественной среды на экране не был связан с изменениями настроения или самочувствия. -уважение [161]. Выводы, касающиеся воздействия зеленых насаждений в раннем подростковом возрасте и психологических последствий, были противоречивыми, причем результаты варьировались в зависимости от качества и количества зеленых насаждений, а также от того, сообщали ли психологические переменные сами, родители или учителя [125, 131, 160].В целом, для этой возрастной группы было выявлено несколько исследований, посвященных влиянию ГТ на когнитивные функции и успеваемость.

3.2.4 Подростки старшего возраста (15–18 лет).

В таблице 6 представлены результаты исследований, изучающих связь между ST (13 исследований) или GT (4 исследования) и психологическими исходами у подростков старшего возраста [22, 42, 162–176]. Исследования подростков старшего возраста включали в общей сложности 155 418 участников исследований ST, 1053 участника исследований GT и 2065 участников исследований, изучающих как ST, так и GT вместе.

Десять исследований ST [162–166, 168–171, 176] и два исследования GT [173, 175] не сообщили об отсутствии статистически значимой связи между хотя бы одним воздействием и измеренным психологическим исходом. Там, где сообщалось о статистически значимых ассоциациях, они, как правило, были неблагоприятными для ST ( n = 13 исследований) и благоприятными для GT ( n = 3 исследования).

СТ в основном исследовали в отношении показателей неблагополучия психического здоровья подростков старшего возраста. Результаты исследований, демонстрирующих связь между воздействием ST и психологическими последствиями, в первую очередь предполагают, что высокие уровни ST связаны с более плохим психическим здоровьем при различных воздействиях и исходах. В частности, высокий ST в основном был связан с более высоким уровнем депрессии/депрессивных симптомов [162, 164, 165, 168–170, 174] и симптомов тревоги/тревоги [165, 170, 176] у подростков старшего возраста. Одно исследование обнаружило нелинейную U-образную связь между ST и психическим здоровьем, согласно которой просмотр телевизора, игры, использование компьютеров и использование смартфонов выше точки перегиба были связаны с более плохим психическим здоровьем, но участие в деятельности ST в умеренных диапазонах оказалось быть связанным с психическим благополучием [22].Единственным исключением в том же исследовании было использование смартфона в выходные дни, что было связано с ухудшением психического самочувствия на всех уровнях использования [22].

В целом результаты по показателям положительного психического здоровья были менее четкими; однако оказывается, что некоторые виды деятельности, такие как просмотр телевизора [163, 166, 171], менее важны, чем другие. Например, исследования показали, что высокий уровень игры в видеоигры был связан с более низким эмоциональным функционированием [163], качеством жизни, связанным со здоровьем [163, 171], психосоциальными показателями [163] и качеством жизни [171]. Это также было связано с более плохой успеваемостью в школе для мальчиков, которые больше играли в видеоигры во время школьных семестров [166]. Напротив, одно исследование показало, что большее количество просмотров телевизора связано с лучшим качеством жизни, связанным со здоровьем [171]. В исследованиях редко рассматривалось влияние ЗТ на когнитивные функции в этой возрастной группе, и только одно исследование показало неблагоприятную связь между игрой и вниманием у подростков старшего возраста [170]. Из трех исследований, посвященных академической успеваемости, большинство экспозиций ST, включая использование социальных сетей, были связаны с более низкой успеваемостью [167, 174, 176].

В этой возрастной группе исследовались программы на свежем воздухе, походы в лагеря и экспедиции в дикую природу. Хотя в значительной степени это не связано с большинством психологических результатов, было обнаружено, что эти переживания ГТ повышают самоэффективность [173] и позитивную идентичность [172], а также уменьшают долгосрочные общие трудности [175] и тревогу [173]. В другом исследовании [42] обобщены 126 подходов к моделированию путей, связывающих переменные зеленых насаждений с последствиями для психического здоровья подростков, посредством комбинации анализов одиночного, параллельного и последовательного опосредования, подчеркивая сложность взаимосвязи между природной средой и психическим здоровьем.

3.2.5 Исследования смешанных возрастных групп.

Как упоминалось ранее, каждое исследование было отнесено к категории возрастной группы; однако в некоторых исследованиях участвовал широкий возрастной диапазон участников без указания доминирующей возрастной группы. Следовательно, они были классифицированы как исследования смешанных возрастных групп [177–229]. Тридцать шесть исследований со смешанными возрастными группами рассматривали ST как воздействие, а 17 таких исследований рассматривали GT как воздействие. Исследования смешанных возрастных групп включали в общей сложности 883 732 участника исследований ST, 68 783 участников исследований GT (плюс 320 школ с неуказанным количеством учащихся) и 7 468 участников исследований, изучающих как ST, так и GT.

Индивидуальные характеристики этих исследований смешанных возрастных групп можно найти в файле S3. Результаты исследований этих смешанных возрастных групп представлены в файле S4. В целом, некоторые из этих исследований противоречили ранее представленным связям между ST, GT и психологическими исходами. Результаты исследований смешанных возрастных групп с лонгитюдным, экспериментальным или интервенционным компонентом более подробно рассматриваются в разделах 3.3.1 и 3.3.2, поскольку они позволяют изучить причинно-следственные связи.

3.3 Изучение основы причинно-следственных связей

При изучении того, могут ли связи между ST, GT и психологическими последствиями быть причинно-следственными (Цель 2), были рассмотрены элементы дизайна исследования и ключевые переменные, используемые в анализе (как указано в разделе 2.4). Является ли связь между ST, GT и психологическими результатами причинно-следственной или нет, это важный вопрос, например, для обоснования инвестиций в GT для улучшения психологического благополучия. Ключевым соображением является не направление причинно-следственной связи, а наличие доказательств причинно-следственной связи.На психологическое благополучие могут влиять как ST, так и GT, и, в свою очередь, психологическое благополучие может в некоторой степени влиять на участие людей в ST и GT. В то время как двунаправленность предлагает возможности для укрепления здоровья путем вмешательства в петлю обратной связи, если ассоциации являются артефактами, созданными предвзятостью или смешением, это не было бы целесообразным направлением для укрепления здоровья.

Хотя эксперименты и рандомизированные контролируемые испытания считаются золотым стандартом для демонстрации причинно-следственной связи в психологии, они не всегда осуществимы или этичны при исследовании воздействий окружающей среды.Таким образом, в эпидемиологии окружающей среды возобновились дискуссии о том, как делать выводы о причинно-следственных связях на основе наблюдений (например, [230–232]). Имеются предыдущие примеры серьезных угроз для здоровья и окружающей среды, в отношении которых разумные действия были отложены, когда, задним числом, появились ранние предупреждения в данных наблюдений (например, последствия для здоровья (респираторные заболевания) и экологические издержки (деградация лесов), связанные с загрязнение серы в результате «кислотных дождей»[233]). Это отражает необходимость наилучшим образом использовать несовершенные данные при оценке взаимосвязей между окружающей средой и здоровьем человека.

Определение причинно-следственной связи не обязательно зависит от одного метода, но может включать в себя объединение доказательств из ряда методов и источников данных; это было сформулировано как «триангуляция доказательств» [232]. Если большинство доказательств указывает на один и тот же вывод, существует большая вероятность того, что отношения случайные. В этой области важно обратить внимание на исследования, в которых источники предвзятости различны и потенциально могут влиять на результат в нетипичных направлениях.Имея это в виду, несмотря на сложность синтеза доказательств, неоднородность способов концептуализации и измерения ST и GT является полезным аспектом литературы. Точно так же множество различных контекстов, в которых исследовались ассоциации, является сильной стороной и дает некоторые основания для признания того, что ассоциации не являются артефактами, несмотря на то, что формальное рассмотрение предвзятости и смешения в этой литературе ошибочно. В совокупности обилие результатов и их относительная согласованность с точки зрения в основном благоприятных ассоциаций между ГТ и психологическими исходами и в основном неблагоприятных ассоциаций между СТ и психологическими исходами позволяют предположить, что ассоциации (а) не случайны, (б) не связаны с публикацией. предвзятость (даже если такая степень могла иметь место) и (c) возможно причинно-следственная.

Семейное неблагополучие остается наиболее важным источником путаницы и, вероятно, применимо почти во всех условиях. Наш запланированный акцент на изучении дифференциального воздействия СЭС в рамках исследований (Цель 3, раздел 3.4) представляет собой как оценку смешения (решаемую путем стратификации), так и вопрос с последствиями социальной справедливости. Однако, прежде чем приступить к тщательному изучению этого аспекта литературы, мы предоставим отчет об исследованиях, которые имеют лонгитюдный, экспериментальный или интервенционный компонент, и рассмотрим, как они поддерживают или опровергают доводы в пользу причинно-следственной связи. Когортные исследования позволяют продемонстрировать, что воздействие связано с результатом, ковариантным во времени. Если исходная переменная измеряется на исходном уровне, то можно оценить изменение исхода для различных уровней воздействия, а эффект «доза-реакция» может подтвердить причинно-следственную связь после устранения источников систематической ошибки и смешения. Теоретически смешение устраняется в интервенционных исследованиях и экспериментах за счет случайного распределения участников по группам.На практике систематические различия все еще могут присутствовать, особенно в относительно небольших исследованиях, поэтому важно изучить, были ли группы сходными на исходном уровне.

3.3.1 Исследования ST.

Девятнадцать лонгитюдных исследований ST, включенных в этот систематический предварительный обзор, дали представление об исходных психологических профилях и надлежащим образом учли их в анализе (например, психологические профили были учтены путем использования изменений по сравнению с исходными или эквивалентных подходов). Эти исследования позволяют изучить причинно-следственные связи между ST и психологическими последствиями. Ниже приводится краткое описание каждого исследования.

В двух из этих лонгитюдных исследований ST рассматривалась ассоциация с показателями положительного психического здоровья. Один продемонстрировал, что ST не был связан с удовлетворенностью жизнью в течение 6-месячного периода для 10-17-летних, после учета исходной удовлетворенности жизнью [127]. В другом сообщалось, что использование компьютера и рекреационная ST были связаны со снижением психологического благополучия в 7^-м -м классе [113].Одно исследование с отставанием во времени оценивало связь между ST и психологическим благополучием (измеряемым самооценкой, удовлетворенностью жизнью и счастьем) для 8 90 583, 90 584, 10 90 583, 90 584 и 12 90 583, 90 584 учащихся в период с 1991 по 2016 год. [197]. Используя анализ причинно-следственной связи по Грейнджеру (который позволяет оценить, изменялось ли воздействие ST до психологического благополучия или наоборот), исследование показало, что увеличение использования социальных сетей, Интернета, текстовых сообщений и игр привело к снижению уровня психологических расстройств у подростков. благополучия с течением времени [197].

Шесть лонгитюдных исследований ST, рассматривающих когнитивные функции, дали неоднозначные результаты. В трех исследованиях с последующим наблюдением через год сообщалось, что ST был связан с повышенными проблемами внимания. В эти исследования были включены дети в возрасте 6–12 лет [106], 9–10 лет [87] и ранние подростки [115]. Одно исследование с использованием данных для детей в возрасте от 3 до 11 лет не выявило статистически значимой связи между ST и общим когнитивным функционированием с течением времени [201]. В двух других исследованиях сообщалось о различных результатах, как неблагоприятных, так и благоприятных, в зависимости от экранной деятельности, пола, этнической принадлежности и конкретных когнитивных задач [224, 225].В частности, одно исследование показало, что в возрасте от 6 до 12 лет девочки получают больше когнитивных преимуществ от использования компьютера, чем мальчики, а чернокожие дети получают больше пользы, чем белые дети [224]. Напротив, более активное участие в видеоиграх было связано с улучшением способности решать прикладные задачи для чернокожих девочек с течением времени, но было связано с уменьшением выполнения вербальных задач для девочек всех включенных этнических групп [224]. В течение 5-летнего периода более активное онлайн-общение и использование Интернета наносили ущерб словарному запасу и способностям к чтению у 10-18-летних в другом исследовании [225].Напротив, компьютерные игры были связаны с повышением показателей чтения и решения задач, особенно у девочек и детей из числа меньшинств [225]. Кроме того, более широкое использование компьютера для учебы было связано с повышением результатов тестов у девочек, но не у мальчиков в том же исследовании [225].

Результаты также были противоречивыми в семи лонгитюдных исследованиях ST, оценивающих показатели плохого психического здоровья. При рассмотрении результатов, оцененных с помощью Опросника сильных и трудных сторон (SDQ), более частое использование компьютера в будние дни примерно в 4-летнем возрасте было связано с повышенным риском эмоциональных проблем у девочек в возрасте 6 лет, в то время как другие действия перед экраном не были связаны с баллами SDQ. со временем [205].В исследовании 14-летних только просмотр телевизора был связан с повышенными психологическими трудностями (общие баллы SDQ) в течение учебного года [113]. В двух дополнительных исследованиях, в которых оценивались дети в возрасте 5–7 лет [102] и 10–18 лет [192], сообщалось о различиях в лонгитюдном влиянии различных экранных действий на показатели SDQ. Исследование детей в возрасте 5–7 лет показало, что увеличение времени просмотра телевизора было связано с увеличением проблем с поведением, но использование электронных игр не было связано с какими-либо оценками SDQ с течением времени [102].С другой стороны, исследование 10-18-летних показало, что более активное использование компьютера и Интернета было связано с увеличением эмоциональных проблем, проблем в отношениях со сверстниками и общими трудностями с течением времени [192]. Эти исследования показывают, что различные экранные действия могут влиять на разные аспекты психологического функционирования детей и подростков на разных этапах жизни.

При оценке общих психологических расстройств в одном исследовании сообщалось, что начальная ST в 13 лет не предсказывала изменения симптомов депрессии или тревоги и, наоборот, примерно до 20-летнего возраста [182].В исследовании с участием детей в возрасте 12–16 лет базовые видеоигры и использование компьютера не были связаны с повышенным уровнем депрессии в течение 1 года наблюдения, но более частое использование мобильных телефонов и просмотр телевизора были связаны [178].

Смешанные результаты были также получены в пяти лонгитюдных исследованиях ST, в которых изучалась академическая успеваемость. В одном проспективном исследовании сообщалось, что у детей в возрасте 10–14 лет более высокий ST был связан с ухудшением успеваемости в школе в течение 2 лет [154]. В 4 исследованиях сообщалось, что на успеваемость по математике отрицательно влияют телевидение [181, 204], коммуникативная ST [184], использование ПК/Интернета [149] и общая ST [149].Показатели математических достижений не были связаны с использованием Интернета [184, 204], использованием видео/компьютерных игр [149, 181, 184], использованием мобильного телефона [149], текстовыми сообщениями, электронной почтой или обменом мгновенными сообщениями [184], телевидением/видео. время [149] или общее время ST [184] в тех же исследованиях. Напротив, в двух исследованиях сообщалось, что использование Интернета [204] и просмотр/просмотр телепередач или фильмов [184] были связаны с более высокими математическими достижениями. Эти исследования в основном касались подростков [149, 181, 184], а в одном исследовании участвовали дети в возрасте от 4 до 8 лет [204].Сроки наблюдения варьировали от 3 [181, 184] до 6 [149] лет.

Сообщалось, что в отношении чтения и языковых предметов просмотр/потоковая передача телепередач или фильмов и серфинг в Интернете были связаны с более низкой успеваемостью старшеклассников старше 3 лет [184]. Другие занятия ЗП, такие как видео/компьютерные игры и ЗП, основанные на общении [184], а также время, проведенное в Интернете и на телевидении [204], не были связаны с чтением или языковыми достижениями учащихся начальных [204] или старших классов [184] с течением времени.

При изучении ключевых переменных, используемых в анализе ST, в ряде исследований сообщалось о плохом сне [68, 72, 87, 169], сниженной физической активности [90, 118, 174, 203] и меньшем количестве личных социальных взаимодействий [67]. , 72, 197] были потенциальными посредниками между ST и рядом психологических последствий. Кроме того, в ряде исследований сообщается, что ассоциации различаются в зависимости от пола ребенка [80, 88, 99, 106, 115, 117, 119, 128, 130, 134, 141, 143, 155–157, 164, 170, 174]. , 177, 183, 190, 196, 205, 214, 220, 224, 225] и возраст [85, 93, 115, 186, 215, 223].Как показано на рис. 4, возраст и пол потенциально могут исказить ассоциации, поскольку они независимо влияют как на ST, так и на психологическое благополучие, в то время как переменные образа жизни считаются путями, посредством которых повышенный ST влияет на психологическое благополучие. Несмотря на эти доказательства, эти демографические переменные (возраст, пол) и образ жизни в целом контролировались (скорректировались) для анализа, а изучение посредничества или модификации эффекта было ограниченным. При простом контроле результаты будут отражать только один путь между ST и психологическим благополучием (как показано пунктирной линией на рис. 4).Это означает, что потенциальные механизмы и размеры эффекта отношений могут быть скрыты или уменьшены в литературе.

3.3.2 ГТ-исследования.

В этом систематическом предварительном обзоре было проведено десять исследований ГТ, которые позволили изучить причинно-следственные связи (в соответствии с критериями, изложенными в разделе 2.4) между ГТ и психологическими исходами. Пять из них были лонгитюдными исследованиями GT, которые давали представление и принимали во внимание исходные психологические профили. Остальные пять исследований имели экспериментальный или интервенционный компонент, а также эквивалентные группы сравнения.Ниже приводится краткое описание каждого исследования.

Два лонгитюдных исследования изучали психологические эффекты природы в образовательном контексте. Проспективное лонгитюдное исследование 11-летних детей, включая группу сравнения с аналогичными исходными профилями, показало, что обучение на свежем воздухе в условиях леса было связано с более резким ежедневным снижением уровня кортизола (например, превосходные профили, свидетельствующие о снижении стресса) во всех возрастных группах. учебный год по сравнению с традиционными классами в помещении [28].Четырехлетнее продольное исследование маленьких детей показало, что посещение детского сада на природе (по сравнению с обычным детским садом) в возрасте 3 лет было связано с более низким уровнем невнимательности/гиперактивности в возрасте 4 и 6 лет. 208]. У детей, проводивших много времени на свежем воздухе в детских садах (по данным руководителей детских садов), также было меньше проблем с невнимательностью/гиперактивностью в возрасте 4, 5, 6 и 7 лет [208]. У этих детей с более высоким уровнем игр на свежем воздухе наблюдалось значительное снижение симптомов невнимательности/гиперактивности в возрасте 3–5 лет, сохраняющееся на низком уровне в возрасте 6 лет, но снова увеличивающееся, когда они пошли в школу в возрасте 7 лет.В том же исследовании дети с низким и высоким уровнем пребывания на открытом воздухе в детском саду не различались по результатам выполнения задания на объем пальцев в возрасте 3 лет; однако последняя группа демонстрировала стабильно более высокие результаты в возрасте 4–7 лет [208].

Три дополнительных лонгитюдных исследования с упором на случайную ГТ способствовали установлению причинно-следственных связей посредством тщательного планирования и анализа. В проспективном когортном исследовании более высокий уровень зелени в детстве/подростковом возрасте был связан с более низкой частотой симптомов депрессии в более позднем возрасте [209].Стратифицированные модели показали, что эта связь была несколько сильнее у молодых людей с началом депрессии до 18 лет [209]. В другом исследовании жилые зеленые насаждения в возрасте 4–5 лет были связаны с благополучием в возрасте 12–13 лет [210]. Более высокий уровень благосостояния был связан с большим количеством зеленых насаждений; однако умеренное количество зеленых насаждений самого высокого качества оказалось наиболее полезным. Более высокое качество зеленых насаждений в ранние годы было связано с меньшими проблемами интернализации, но не проблемами экстернализации или общими трудностями в раннем подростковом возрасте. Кроме того, влияние возраста предполагает, что польза для благополучия от качества зеленых насаждений, по-видимому, усиливалась по мере взросления детей, в то время как польза для благополучия от количества зеленых насаждений, по-видимому, ослабевала в возрасте 10 лет. В лонгитюдном исследовании детей в возрасте 7–12 лет, проводившемся до и после перемещения, переход в новую домашнюю среду с повышенной естественностью был связан с увеличением способности направленного внимания после перемещения [219]. Изменение показателя естественности от прежней к новой домашней обстановке объясняло 19% дисперсии способности внимания после движения, помимо дисперсии, объясняемой способностью внимания до движения [219].

Помимо исследований с лонгитюдным компонентом, в нескольких исследованиях с экспериментальным или интервенционным компонентом оценивались психологические эффекты естественного содержания в школьной среде, такого как комнатные растения [132] и зеленые виды в классе [187]. В исследовании, посвященном комнатным растениям, показатели успеваемости, беспокойства и благополучия не отличались между 13-летними в нерандомизированных классах контроля и вмешательства, которые получали комнатные растения в течение семестра [132]. Напротив, в рандомизированном контролируемом эксперименте с сопоставимыми группами на исходном уровне естественные виды из окна класса были связаны с повышенным восстановлением внимания и снятием стресса у старшеклассников [187].

Помимо школьного двора, в одном исследовании изучались психологические эффекты ходьбы в естественных условиях по сравнению с городскими для детей [73]; контрольные группы не использовались в этом исследовании, так как участники выполнили оба условия исследования. После прогулки на природе у детей младшего возраста отмечалось усиление пространственной рабочей памяти, а у школьников — повышенное внимание по сравнению с городской прогулкой [73].В последнем исследовании почти не было выявлено различий в показателях самочувствия между старшеклассниками, участвовавшими в недельных приключенческих программах на свежем воздухе, и теми, кто этого не делал [175]. Несмотря на то, что они были квазиэкспериментальными, результаты считались надежными, поскольку использовались соответствующие контрольные группы [175].

Несмотря на то, что в литературе по ГТ использовался более широкий спектр дизайнов исследований, в некоторых исследованиях были методологические недостатки, которые ограничивали выводы о причинно-следственных связях. Отсутствие контрольной группы в пре-пост исследованиях [62, 75, 76, 133, 147, 172, 173, 222], значительные исходные различия между группами [78, 108, 123, 145] и процедурные проблемы [78, 89]. , 221] были распространены во всех исследованиях.Например, образовательные эффекты и влияние на самочувствие школьников внеклассного образования могли быть недооценены в трех исследованиях, поскольку контрольные группы были либо «загрязнены» внеклассным образованием [78, 221], либо интервенционные школы имели заранее установленный интерес и использование образования вне классной комнаты [89]. Кроме того, потенциальные психологические эффекты мероприятий по озеленению школьного двора, возможно, были недооценены в двух исследованиях, поскольку учащиеся в школе с вмешательством в озеленение имели более высокие исходные исполнительные функции, чем учащиеся контрольной школы в одном исследовании [139], в то время как учащиеся вмешательства в другом исследовании сообщили, что им нравится их школьный двор. в большей степени на исходном уровне, чем у учащихся контрольных школ [108].В другом исследовании не сообщалось об отсутствии различий в оценках учащихся старших классов по показателям самооценки и настроения после просмотра сцен естественной среды и создания сцен окружающей среды на экране [161]. Учитывая технологически опосредованный опыт GT, представленный в этом исследовании, его было трудно сравнить с другими исследованиями, предлагающими полный сенсорный опыт GT.

В исследованиях часто утверждалось, что ГТ связана с благоприятными психологическими последствиями в результате повышенной физической активности; однако в большинстве случаев это заявление официально не расследовалось.Только два исследования продемонстрировали, что связь между различными воздействиями ГТ и психологическими последствиями была опосредована физической активностью [42, 74], в то время как в двух других исследованиях сообщалось, что физическая активность не опосредовала связи между воздействием ГТ и психологическими последствиями [28, 85]. В относительно небольшом количестве исследований проводилась корректировка физической активности, когда это не казалось оправданным. Связь между превосходным когнитивным функционированием и более высоким GT была опосредована снижением загрязнения воздуха, связанного с дорожным движением, в одном исследовании [82].Как и в литературе по ST, было обнаружено, что связи между ГТ и психологическими исходами различаются в зависимости от пола ребенка [73, 77, 89, 173, 227] и возраста [73, 210], но во многих исследованиях эти переменные часто корректировались, а не учитывались. формируя основу для стратифицированного анализа или исследования взаимодействий.

3.4 Изучение степени влияния ассоциаций на весь спектр социально-экономического статуса

Нас особенно интересовало изучение влияния социально-экономического статуса (СЭС) на ассоциации между ST, GT и психологическими результатами (Цель 3).С одной стороны, как маркер доступа к материальным и общественным ресурсам и социальной поддержке, СЭС может спутать связи между высоким ST, низким GT и психологическим благополучием. Также возможно, что эти отношения могут различаться в зависимости от СЭС, что может иметь важные последствия для политики и социальной справедливости. Таким образом, при разработке исследований и статистического анализа необходимо уделять особое внимание роли СЭС. Пример того, как искажение SES может повлиять на результаты, было представлено в исследовании, в котором сообщалось, что принадлежность к группе с низким уровнем SES определяла как классификацию дошкольного учреждения ребенка как высококачественную или низкокачественную по категориям игровой среды на открытом воздухе, так и наличие у детей проблем с вниманием [95]. ].

В целом дети и подростки с низким уровнем СЭС были недостаточно представлены во включенных исследованиях (см. файл S3 для показателей СЭС в каждом отдельном исследовании). Там, где в исследованиях сообщалось о различиях между участниками и неучастниками, участники с большей вероятностью имели более высокий уровень СЭС [99, 105, 117, 160, 207, 223]. Обычно сообщалось, что участники, выпавшие из-под наблюдения или исключенные из-за неполных данных, принадлежали к группе с низким уровнем СЭС, этническим меньшинствам или семьям с более низким уровнем образования, занятости и дохода [65, 101, 102, 119, 121, 128, 130]. , 131, 140, 154, 155, 171, 192, 202, 228, 234–237].В некоторых случаях были доступны данные, показывающие, что потерянные или исключенные участники также имели худшие психологические результаты, более низкие уровни физической активности, более высокие уровни ST и более низкие уровни GT [101, 105, 115, 130, 154–156, 192, 226, 235, 238]. Возможность набора и последующего наблюдения для лонгитудинальных исследований часто мотивирует использование выборок SES от среднего до высокого, при этом требуются как можно более полные данные высокого качества [239]. Это можно считать преимуществом для целей данного систематического предварительного обзора, поскольку оно ограничивает степень искажения результатов СЭС, учитывая относительное сходство психологических профилей среди молодежи со средним и высоким СЭС.Объяснить это можно тем, что связь между СЭС и психологическими последствиями не является линейной: существует крутой градиент между самой низкой и следующей категорией СЭС с точки зрения психологических проблем, но более плоский градиент между последующими приращениями СЭС [240, 241].

С другой стороны, недостаточная представленность детей и подростков с низким уровнем СЭС в этой литературе означает, что данные для оценки возможных дифференциальных эффектов СЭС отсутствуют. Было проведено четыре исследования ST и пять исследований GT, в которых проводилось внутреннее сравнение детей и подростков с разным уровнем SES; они рассматриваются ниже.

В целом, в этих четырех исследованиях высокие уровни ST, по-видимому, имели более сильную связь с плохими психологическими последствиями для детей и подростков с низким уровнем SES. Например, в одном исследовании сообщалось, что связь между высокими показателями ST и плохими результатами SDQ была наиболее сильной у детей из семей с низким доходом [215]. Точно так же, когда первичный анализ был стратифицирован по СЭС, неблагоприятные ассоциации между потреблением медиа и саморегуляцией были наиболее сильными для детей ясельного возраста из семей с низким СЭС [70].В другом исследовании большее количество просмотров телевизора было связано с более низкими результатами тестов по математике только для учащихся из второго нижнего квартиля SES [181]. В исследовании, проведенном в США, сообщалось о значительных СЭС и расовых различиях как в ST, так и в психологических исходах, что в некоторых случаях приводило к дифференциальной связи между ST и психологическими исходами с помощью SES [119].

Сходные закономерности были обнаружены в пяти исследованиях ГТ, в которых проводилось внутреннее сравнение детей и подростков с разным уровнем СЭС, при этом связь между ГТ и психологическими последствиями оказалась наиболее сильной для детей и подростков с низким уровнем СЭС.Одно исследование показало, что высокий уровень СЭС защищает от развития эмоциональных проблем у маленьких детей в возрасте 3–5 лет [85]. В том же исследовании сообщалось, что при отсутствии социально-экономических преимуществ соседние зеленые насаждения могут защитить от развития эмоциональных проблем [85]. В частности, дети из неблагополучных семей с более высоким процентом зеленых насаждений в их районе имели меньше эмоциональных проблем в возрасте 3–5 лет по сравнению с детьми из неблагополучных семей в менее зеленых районах [85]. В другом исследовании сообщалось, что жизнь дальше от парка была связана с ухудшением психического здоровья детей в возрасте от 5 до 6 лет, чьи матери имели низкий уровень образования, но не детей, чьи матери имели более высокий уровень образования [203].

Исследование, изучающее психологические эффекты обучения вне школьной программы, показало, что дети из более низких социальных слоев общества имели наибольшие улучшения в баллах SDQ, хотя этот результат не достиг статистической значимости, которую авторы приписали недостатку власти [78].Напротив, в другом исследовании время, проведенное в играх на свежем воздухе, было связано с более низкими оценками в школе и более высокими проблемами поведения у 10-12-летних детей с низким уровнем СЭС [242]. В этом исследовании сообщалось, что игры на свежем воздухе, как правило, отражали неструктурированную игру, когда они «на самом деле не занимались никакими делами, а просто слонялись без дела» [242]. При изучении связи между жилыми/школьными зелеными насаждениями и успеваемостью в одном последнем исследовании сообщалось, что стратификация по доходу домохозяйства не выявила каких-либо изменений эффекта [212]. Авторы исследования отметили, что семьи с низким доходом были недостаточно представлены в их аналитических выборках, что могло привести к недооценке ассоциаций. В целом, эти исследования показывают, что существует вероятность того, что высокий уровень ЗТ и недостаточный доступ или время, проведенное на природе, могут непропорционально сильно влиять на детей и подростков с низким уровнем СЭС. Эти результаты основаны на ограниченном количестве исследований и должны интерпретироваться с учетом этих ограничений.

3.5 Описание взаимных эффектов ST и GT на психологические исходы

ST и GT, по-видимому, по-разному связаны с психологическими последствиями; ST в основном связан с неблагоприятными психологическими последствиями, тогда как GT в основном связан с благоприятными психологическими последствиями.Сочетание высокого ST и низкого GT, наблюдаемое у современных детей и подростков, может быть особенно вредным для их психологического благополучия [19, 37]. Таким образом, важно учитывать взаимное влияние как ST, так и GT на психологические исходы детей и подростков (Цель 4).

Четырнадцать исследований, указанных в этом систематическом обзорном обзоре, измеряли как ST, так и GT [234–238, 242–250]. Важно отметить, что в этих исследованиях не обязательно измерялись оба воздействия с целью определения влияния высокого ST и низкого GT на психологические исходы у детей и подростков, и не всегда было возможно определить взаимные эффекты обоих воздействий.По большей части эти исследования интересовались либо ST, либо GT, при этом альтернативное воздействие измерялось как вторичная переменная.

Из 14 исследований два предоставили некоторое представление о связях между психологическими исходами и ST при наличии GT и наоборот. В одном предварительном исследовании [244] немецкие подростки приняли участие в 10-дневной программе приключений на свежем воздухе без доступа к технологиям. Они также сообщали о среднем ежедневном времени, которое они обычно тратили на различные экранные действия в свободное время.Исследование показало, что психологическая польза, полученная от программы приключений на свежем воздухе, сдерживалась уровнем типичного ежедневного времени, проводимого подростками перед экраном (высокий (>3 часов в день) или низкий/умеренный (≤3 часа в день)). Участие в программе приключений на свежем воздухе привело к улучшению психического здоровья по целому ряду параметров как у пользователей с низким/умеренным, так и с высоким уровнем ST, но размеры эффекта были больше у пользователей с высоким уровнем ST, что позволяет предположить, что они могли получить больше преимуществ от программы приключений на открытом воздухе.Также было значительное время группового взаимодействия для оценки удовлетворенности жизнью, при этом повышение удовлетворенности жизнью после программы приключений на свежем воздухе было значительно выше у подростков, которые регулярно занимались высокими уровнями ST. Это иллюстрирует потенциальные психологические преимущества GT, в частности, для пользователей с высоким ST [244].

Рандомизированный эксперимент с подростками из Англии также позволил определить психологические последствия ST и GT [243]. Участники выполнили серию стрессовых задач, прежде чем их случайным образом распределили на открытом воздухе или в помещении, с другом или наедине с мобильным телефоном. После периода отдыха в назначенной им среде участники выполнили ряд когнитивных и эмоциональных измерений. Было обнаружено, что восстановление внимания и положительный эффект были выше у участников, которые отдыхали на открытом воздухе, по сравнению с теми, кто отдыхал в помещении. Кроме того, было обнаружено, что общение с другом более полезно, чем игра на мобильном телефоне. Самооценка внимательности снижалась быстрее при игре на мобильном телефоне по сравнению с игрой с другом, но это происходило только у подростков в помещении.Пребывание на открытом воздухе может в некоторой степени смягчать психологические последствия игры на мобильном телефоне, но для подтверждения этого необходимы дополнительные исследования [243].

Три дополнительных исследования, измеряющих как ST, так и GT, позволили в некоторой степени изучить их взаимные эффекты. Одно исследование продемонстрировало психологические преимущества, предлагаемые прогулкой на свежем воздухе, помимо физической активности, для канадских подростков раннего возраста [236]. Респонденты опроса сообщили о времени, которое они проводили (а) за сидячими видеоиграми, (б) за активными видеоиграми и (в) за активными играми на свежем воздухе.Модели изовременной замены использовались для оценки того, будет ли замена времени, проведенного в сидячих видеоиграх и активных играх на свежем воздухе, активными видеоиграми, связана с изменениями в эмоциональных проблемах, просоциальном поведении и удовлетворенности жизнью. Исследование показало, что активные видеоигры связаны с лучшим психическим здоровьем, чем сидячие видеоигры, но активные игры на свежем воздухе превосходят активные видеоигры. Это дает некоторые ограниченные доказательства того, что связь между ST и психическим здоровьем выходит за рамки замены физической активности и что окружающая среда может оказывать уникальное положительное влияние на психическое здоровье.Другое исследование показало, что просмотр телепередач был обратно связан с подшкалой согласия в опроснике адаптивного социального поведения, в то время как время игры на свежем воздухе было положительно связано с тем же показателем (в той же модели) для детей в возрасте 2–5 лет [247]. Точно так же другое исследование показало, что просмотр телевизора по выходным был обратно пропорционален связанному со здоровьем качеству жизни детей в возрасте 9–11 лет, в то время как ряд показателей зеленых насаждений (таких как процент ландшафта и количество зеленых участков в пределах половины км детских домов) были положительно связаны с качеством жизни, связанным со здоровьем (в той же модели) [237].

Планы анализа оставшихся девяти исследований не включали определение взаимных эффектов ST и GT на психологические исходы, и было невозможно исследовать это на основе результатов, представленных в этих исследованиях. В исследованиях либо оценивались эффекты воздействия в отдельных моделях [235, 250], с поправкой либо на ST [234, 245, 249], либо на GT [238, 246] в анализе, либо не сообщалось о соответствующих ассоциациях для определения реципрокных эффектов ST. и GT на психологические результаты [238, 242, 248].Это подчеркивает сложность понимания взаимных психологических эффектов ST и GT. Исследования, сообщающие о статистически значимых связях, как правило, обнаруживают, что независимые связи между ST или GT и психологическими исходами согласуются с более ранними выводами (разделы 3.2.1–3.2.4).

Все ресурсы набора инструментов финансовой помощи | Федеральная помощь студентам

Ресурсы ниже расположены в алфавитном порядке по названию.Чтобы найти ресурсы по типу ресурса, теме или аудитории, воспользуйтесь нашим инструментом фильтрации, который позволяет выполнять поиск среди наших инструментов и ресурсов финансовой помощи.

Поиск карьеры (Тип результата: Общий)
Описание: Исследуйте потенциальные карьеры с помощью этого инструмента поиска карьеры с информацией о типичных обязанностях, необходимом образовании, средней зарплате и многом другом.
Тип ресурса: Веб-ресурс или инструмент

Оценочная карта колледжа (Тип результата: Общий)
Описание: Учащиеся могут использовать этот интерактивный инструмент для поиска и сравнения колледжей с информацией о стоимости обучения в колледже, проценте выпускников и средней сумме, которую берут студенты.
Тип ресурса: Веб-ресурс или инструмент

Данные о завершении FAFSA (Тип результата: Общий)
Описание: Консультанты могут использовать центр данных Федеральной помощи студентам для просмотра информации о завершении FAFSA в зависимости от средней школы, средней школы и штата.
Тип ресурса: Веб-ресурс или инструмент

Демонстрационный сайт FAFSA (Тип результата: Общий)
Описание: Онлайн-инструмент для улучшения понимания консультантами fafsa.gov и для использования со студентами до того, как они подадут заявление. Заполните образец формы FAFSA или внесите исправления.
Тип ресурса: Веб-ресурс или инструмент

Формула EFC, 2021–22 (Тип результата: PDF)
Описание: Руководство, объясняющее ожидаемый семейный вклад (EFC), полученный в результате заполнения формы FAFSA. Рабочие листы формул EFC включены. [539 КБ]
Тип ресурса: Практическое руководство

Границы | Цинк-зависимая протеаза AMZ-tk из термофильного археона — новый член семейства белков