Эпикриз как писать – 15. Выписной эпикриз.

18. Прогноз

Иванов Антон Сергеевич, 10 лет, находился на обследовании и лечении в нефрологическом отделении областной детской клинической больницы города Омска с 10.09.05 по 12.10.05. Клинический диагноз:Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, период обратного развития, с нарушением функций почек. Почечная недостаточность острого периода. Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма.

Обследование: Развернутый анализ крови от 11.09.05: время свертывания – 2 мин, время кровотечения – 30 сек., тромбоциты — 310×109/л, гемоглобин – 121 г/л, СОЭ – 38 мм/ч, эритроциты – 4,1×1012/л, лейкоциты – 8,1×109/л, Э – 2%, П – 2%, С – 60%, Л – 36%. Общий анализ мочи от 11.09.05: мутная, бурая, белок – 0,132 г/л, эритроциты – сплошь в поле зрения, лейкоциты – 7-8 в поле зрения, цилиндры единичные эритроцитарные и гиалиновые. Суточный белок мочи от 12.09.05: 0,66 г/сутки. Анализ мочи по Аддису-Каковскому от 12.09.05: эритроциты и лейкоциты не поддаются счету. Бакпосев мочи от 12.09.05: отрицательный. Проба Зимницкого от 13.09.05: выпито – 1 литр, выделено – 400 мл, ДД – 150 мл, НД – 250 мл, удельный вес – 1006-1018. Проба Реберга от 11.09.05: клиренс по эндогенному креатинину – 42 мл/мин. Биохимия крови от 11.09.05: креатинин – 136 мкмоль/литр, мочевина – 9,2 ммоль/л, калий – 5,8 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л. Протеинограмма: общий белок – 72 г/л, альбумины – 60%, глобулины – 40%, α1-глобулины – 4% , α2-глобулины – 9%, β-глобулины – 12%, γ-глобулины – 21% . Иммунобиохимические тесты: АСЛО -750 ед. Гемостаз: АЧТВ — 40 с, ПВ — 21 с, ТВ — 26 с.

ЭКГ: электрическая ось сердца расположена вертикально, ритм синусовый, ЧСС – 68-72 в 1 мин, метаболические изменения в миокарде. УЗИ абдоминальное и почек: почки расположены в обычном месте, размеры увеличены, диффузные изменения в паренхиме почек. Допплерография почек: обеднение кровотока в корковом веществе, снижение индекса резистентности. Осмотр окулиста сужение артерий на глазном дне, отек диска зрительного нерва. Осмотр оториноларинголога: хронический тонзиллит, декомпенсированная форма.

Лечение:постельный режим, диета №7, бензилпенициллин по 1 млн. ЕД 4 раза в день в/м 10 дней, цефазолин по 1 г 4 раза в день в/м 10 дней, кларитромицин 500 мг 2 раза в день 7 дней, бициллин-5 1,5 млн. ЕД 1 раз в/м, гепарин 150 ЕД/кг в сутки с постепенной отменой (30 дней), курантил 50 мг 3 раза в день, эналаприл 5 мг 2 раза в день 14 дней, 2,5 мг 2 раза в день 16 дней, аевит 100 мг 1 раз в сутки 21 день, глюкоза 10% р-р 200 мл + эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в капельно, с последующим введением фуросемида 40 мг струйно №5.

В результате лечения у больного отмечалась положительная динамика: исчезли отеки и артериальная гипертензия, нормализовались измененные лабораторные показатели, восстановились нарушенные функции почек.

Обследование при выписке. Развернутый анализ крови от 11.10.05: время свертывания – 3 мин, время кровотечения – 40 сек., тромбоциты — 270×109/л, гемоглобин – 124 г/л, СОЭ – 18 мм/ч, эритроциты – 4,2×1012/л, лейкоциты – 6,1×109/л, Э – 3%, П – 3%, С – 63%, Л – 31%. Общий анализ мочи от 11.10.05: прозрачная, светло-желтая, белок – отрицательный, эритроциты – 2-3 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эпителий плоский – 2-3 в поле зрения. Суточный белок мочи от 8.10.05: отрицательный. Анализ мочи по Аддису-Каковскому от 12.09.05: эритроциты – 2,2×106/сутки и лейкоциты – 0,4×106/сутки. Проба Зимницкого от 9.09.05: выпито – 1 литр, выделено – 800 мл, ДД – 550 мл, НД – 250 мл, удельный вес – 1006-1018. Проба Реберга: клиренс по эндогенному креатинину – 82 мл/мин.

Мальчик выписан домой в удовлетворительном состоянии с лечебно-профилактическими рекомендациями:

  1. Д-III. Диспансерное наблюдение нефролога в течение 5 лет

  2. Контроль нефролога через 1 месяц с дальнейшими рекомендациями.

  3. Диета №7 + 100 г. мяса + 1 г. соли.

  4. Курантил 50 мг 3 раза в день (1 месяц).

  5. Эналаприл 2,5 мг 2 раза в день под контролем АД (1 месяц).

  6. Бициллин-5 1,5 млн. ЕД в/м через 3 недели.

  7. Контроль общего анализа крови через 10 дней.

  8. Общий анализ мочи 1 раз в 10 дней.

studfiles.net

Выписной эпикриз, переводной эпикриз, этапный эпикриз, посмертный эпикриз.

Эпикриз является суждением врачей о состоянии здоровья пациента, о диагнозе, течении болезни и результатах лечения. Различные виды эпикризов отличаются друг от друга заключительной частью, а содержание большинства из них соответствует общей схеме.

Эпикриз в медицинской практике представляет собой достаточно распространенный вид медицинской документации. Многие медицинские справки напрямую связаны с эпикризом. Независимо от вида и особенностей, эпикриз в любом случае может быть определен, как суждение о причинах возникновения болезни, ее течение, об окончательном диагнозе, сути лечения и его результатах на том или ином этапе. В зависимости от ситуации, эпикриз может включать в себя рекомендации по восстановлению больного, по дальнейшему лечению или относительно трудовой деятельности. Эпикриз может служить основанием для освобождения от определенных видов деятельности.

. Так, внесение эпикриза в амбулаторную карту больного предполагает оценку результатов его диспансеризации, а также выявление необходимости госпитализации больного. История развития ребенка ведется с занесением данных эпикриза по достижении ребенком возраста 1, 3, 5 и, наконец, 15 лет, при переводе из детской во взрослую поликлинику. В карту стационарного больного (историю болезни) эпикриз вписывается обязательно, для отражения изменений в состоянии больного в ходе проведения лечения.

Эпикриз, вносимый в историю болезни, может быть различных типов:

  1. Этапный эпикриз;
  2. Выписной эпикриз;
  3. Переводной эпикриз;
  4. Посмертный эпикриз.

Этапный эпикриз описывает возможные варианты лечения, а также вероятность того или иного заболевания (при невыясненном диагнозе). Этапный эпикриз отражает комплекс лечебных мероприятий и их результаты, на каждом этапе лечения пациента (отсюда и название такого эпикриза). Чаще всего, этапный эпикриз составляется каждые десять-четырнадцать дней.

Выписной эпикриз делает заключение об исходе лечения: полное выздоровление, неполное выздоровление, состояние без изменений, переход из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. Выписной эпикриз называется так, поскольку предполагает выписку больного из лечебного учреждения. Форма выписного эпикриза может содержать рекомендации по дальнейшему лечению (как самостоятельному, так и врачебному), а также лечебно-трудовые рекомендации, направления на ВКК, а также выписной эпикриз содержит прогноз дальнейших изменений в состоянии здоровья пациента.

Если речь идет об эпикризе в акушерской практике, то в нем также отражается состояние здоровья ребенка и изменения в нем, а также рекомендации матери по восстановлению после родов и уходу за ребенком. В случае необходимости дальнейшего медицинского контроля, выписной эпикриз снабжается необходимыми данными о том, когда и куда необходимо будет явиться пациенту для проведения медицинского контроля.

Форма выписного эпи

mednorma.ru

9. Ведение дневника

Ведение врачом дневников должно осуществляться не реже 3 раз в неделю. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, дневниковые записи делаются ежедневно, при необходимости несколько раз в день.

Запись лечащего врача должна отражать динамику со­стояния больного, изменения характера жалоб за истекшие сутки, появление новых симптомов, ослабление или исчез­новение имевшихся; фиксируются характеристики физио­логических показателей (частота дыхания и пульса, число сердечных сокращений, величина артериального давления, оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание). Затем приводятся краткие объективные данные по органам и сис­темам при условии их изменения в динамике, резуль­таты полученных параклинических исследований; обос­новать изменения в тактике лечения.

Данные измерений числа сердечных сокращений, частоты дыхания и пульса, величина артериального дав­ления и диурез выносятся в температурный лист, а вра­чебные назначения — в лист назначений.

В дневнике следует отражать врачебную интерпрета­цию новых клинических симптомов и синдромов,

В случае ухудшения состояния больного анализиру­ются причины такого ухудшения (неэффективность или неадекватность назначенной терапии, прогрессирование основного заболевания, нарушение диеты и др.). При появлении новых симпто­мов болезни выясняют причину и намечают план дальнейшего обследования и лечения больного.

При средней и тяжелой степени тяжести состояния больного при необходимости лечащий врач делает в ис­тории болезни повторные записи в течение рабочего дня. Этот больной должен быть оставлен под наблюдение де­журного врача, что обосновывается соответствующей за­писью в истории болезни.2

Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее трех дней с момента поступления. Тяжелые и больные в состоянии средней тяжести должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Обходы заведующих отделениями проводятся один раз в неделю, оформляются записью в истории болезни с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично.

Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению

больного.

Запись консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случае если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума.

10. Этапный эпикриз

Этапный эпикриз пишется каждые 10 дней при условии ве­дения больного одним врачом или через более короткий срок при передаче больного для ведения другому врачу. В случае резкого изменения состояния больного или при выявлении новых диагностических признаков, сущес­твенно меняющих представление врача о клиническом диагнозе, также должен оформляться этапный эпикриз.

В этапном эпикризе формулируется клинический диагноз, приводится его обоснование на основании ана­лиза клинических, лабораторных и инструментальных данных. Отмечаются особенности течения заболевания и наличие осложнений. Указываются результаты лече­ния в виде динамики симптомов и параклинических по­казателей. Обосновывается план дальнейшего лечения и обследования больного. Указывается прогноз забо­левания для здоровья и жизни, а у работающих пациен­тов — и трудовой прогноз.

studfiles.net

Как заполнять историю болезни 🚩 заполнение паспортной части истории болезней 🚩 Медицинские учреждения

Автор КакПросто!

Правильно заполненная истории болезни влияет на скорость работы медицинского персонала и на результат лечения. Необходимо активно расспрашивать больного и заносить данные беседы в бланк истории болезни.

Статьи по теме:

Инструкция

Укажите на титульном листе фамилию, имя, отчество пациента, полную дату рождения, домашний адрес, место работы, дату поступления в медицинское учреждение и диагноз при поступлении. Пишите разборчиво при заполнении истории болезни от руки.

В раздел «Паспортная часть» впишите фамилию, имя, отчество больного, возраст, дату поступления в больницу и диагноз при поступлении. В процессе лечения дополните этот раздел клиническим и окончательным диагнозами, а также датой выписки. При написании диагноза выделите основное и сопутствующее заболевания, их осложнения.

Перечислите все жалобы больного в разделе «Жалобы при поступлении», детализируйте их. Если пациент немногословен, самостоятельно задавайте вопросы.

В «Анамнезе заболевания» опишите, когда пациент впервые почувствовал себя плохо, как с этого момента до попадания в больницу изменялось его состояние.

В части «Анамнез жизни» напишите, как пациент рос и развивался в детстве, какие заболевания и операции перенес, есть ли у него аллергия. Если у пациента есть вредные привычки, об этом делайте запись в данном разделе истории болезни.

Лист «Объективный осмотр» заполните данными осмотра пациента. Опишите все изменения, которые обнаружили.

Поставьте диагноз на основании жалоб, анамнеза и данных объективного осмотра в разделе «Предварительный диагноз».

Назначьте лечение и запишите его в «Листе назначений». Названия лекарств пишите в столбик в левой части страницы на латинском языке в виде рецептов. Исследования, которые должен пройти пациент запишите справа от рецептов.

Каждый день в «Дневниках наблюдения» описывайте жалобы больного при осмотре, что изменилось в его состоянии

Перед выпиской напишите кратко перечислите данные всех разделов и результат лечения.

Эпикриз представляет собой выписку из медицинской карты. В нем отображается вся динамика состояния и лечения пациента за период нахождения в лечебном учреждении. Эпикриз может быть этапным, выписным, переводным, посмертным и патологоанатомическим.

Инструкция

При нахождении пациента в стационаре в течение длительного времени каждые 10-14 дней заполняйте этапный эпикриз. Укажите в нем дату и время поступления больного, его жалобы. Опишите подробности анамнеза заболевания, т.е. как и когда пациент заболел, как изменялось его состояние с начала заболевания до поступления в больницу. Далее изложите данные, полученные при осмотре и лабораторно-инструментальном обследовании. Указывайте только те данные, которые подтверждают поставленный вами диагноз. Запишите лечение, которое получает пациент. Закончите этапный эпикриз описанием лечебных мероприятий, предстоящих пациенту в дальнейшем. При выписке пациента из стационара заполните выписной эпикриз. Начните его с указания даты поступления и даты выписки. Затем, так же, как и в этапном эпикризе укажите жалобы при поступлении, анамнез заболевания, данные обследования и лечение. Если больной был оперирован, то укажите название операции. Закончите выписной эпикриз словами о том, что состояние больного в результате проведенного лечения улучшилось. Запишите рекомендации, которые вы дали пициенту при выписке (прием лекарственных средств, наблюдение у участкового терапевта и т.д.). При переводе пациента из одного отделения в другое в пределах одного лечебного учреждения или из одной больницы в другую оформите переводной эпикриз. Пишите его так же, как и выписной. Закончите эпикриз объяснением причины перевода.

В случае смерти больного во время лечения оформите посмертный эпикриз. Отразите в нем жалобы при поступлении, анамнез заболевания, данные осмотров и лабораторно-инструментальных исследований, динамику ухудшения состояния. Далее опишите причину и обстоятельства наступления смерти. Закончите посмертный эпикриз развернутым клиническим посмертным диагнозом.

Патологоанатомический эпикриз заполняется после вскрытия врачом-патологоанатомом. В нем описывается механизм возникновения смерти данного больного (танатогенез). Сопоставляются данные прижизненных исследований и данные, полученные при вскрытии. Заканчивается патологоанатомический эпикриз подробным патологоанатомическим диагнозом.

Видео по теме

www.kakprosto.ru

Эпикриз — Медицинская энциклопедия

I

Эпикриз (epicrisis; греч. epikrisis суждение, решение)

суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определенном его этапе. Э. является обязательной составной частью медицинских учетных документов. В зависимости от особенностей течения и исхода болезни Э. может включить суждение о прогнозе больного, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации; при летальном исходе в Э. указывается причина смерти.

Необходимость в составлении Э. возникает в разные периоды наблюдения больного. В медицинскую карту амбулаторного больного (Медицинская карта амбулаторного больного) Э. вписывают с целью оценки результатов диспансеризации (1—2 раза в год), а также в случае необходимости обосновать продолжение лечения при направлении больного на ВКК и при госпитализации. В историю развития ребенка (История развития ребёнка) Э. в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1, 3 и 7 лет, а также в 15 лет при переводе подростка во взрослую поликлинику. В медицинской карте стационарного больного (Медицинская карта стационарного больного) (истории болезни) эпикризами отражают итоги пребывания больного в стационаре каждые 10—14 дней (этапный Э.), при выписке больного из стационара (выписной Э.), при переводе его в другое лечебное подразделение (переводной Э.), а в случае смерти больного составляют посмертный Э., который впоследствии дополняется патологоанатомическим эпикризом.

Все виды Э. содержат паспортную часть; развернутый клинический диагноз; жалобы, наиболее важные сведения из анамнеза об основных этапах болезни; данные обследования, подтверждающие диагноз как основного заболевания, так и его осложнений, консультации специалистов. При впервые установленном диагнозе в Э. приводится его обоснование. Проведенное лечение излагают и оценивают по этапам. Если больному произведено оперативное вмешательство, указывают вид обезболивания, характер и ход операции, ее результаты. Разные виды Э. отличаются по содержанию и, главным образом, по своей заключительной части.

Выписной Э. содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении составляют Прогноз, дают рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производят оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность. Окончательная оценка трудоспособности дается и утверждается ВТЭК. В акушерской практике выписной Э. содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения, течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки. При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в Э. приводят эпидемиологический Анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными.

Переводной Э. во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину перевода в другое лечебное подразделение.

Этапный Э. по содержанию широко варьирует в зависимости от периода наблюдения за больным. При невыясненном диагнозе в нем обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз, выделяют основные клинические симптомы и синдромы, исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств. При установленном диагнозе этапный Э. содержит обоснование диагноза, суждение о стадии развития болезни, варианте ее течения и др. В последующих этапных Э. оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения.

Посмертный Э. содержит данные анамнеза, сведения об объективном состоянии больного, дополнительных методах обследования и лечебных мероприятиях: в нем описывают и анализируют состояние больного перед смертью, высказывают мнение о непосредственной причине смерти, устанавливают заключительный клинический диагноз. Патологоанатомический диагноз оформляют в патологоанатомическом эпикризе, которым завершают протокол вскрытия. По результатам сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов и эпикризов экспертами оформляется окончательный эпикриз. В нем отмечают полное совпадение или расхождение указанных диагнозов, неустановление причины смерти, анализируют объективные и субъективные причины диагностической ошибки, правильность лечебных мероприятий и ведения записей в истории болезни.

Э. является основной формой обмена информацией о больном между медицинскими учреждениями и их подразделениями. Он обеспечивает преемственность в вопросах диагностики заболевания и лечения больного. Особо строго контролируется преемственность в наблюдении за больными, страданиями онкологическими, психическими, венерическими болезнями, туберкулезом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сам по себе Э. не дает каких-либо социальных прав больному, например освобождение от работы, получение группы инвалидности. Однако данные, изложенные в нем, являются основанием для оформления различных документов правового характера: санаторно-курортной карты, посыльного листа на ВТЭК, справки об освобождении от некоторых видов работ. Эпикриз может иметь значение юридического документа в судебно-медицинской практике.

Содержание Э. доступно только медработникам, и на него распространяются правила соблюдения профессиональной тайны (см. Врачебная тайна).

II

Эпикриз (epicrisis; греч. epikrisis суждение, решение)

суждение о диагнозе, причинах, патогенезе заболевания и результатах его лечения, производимое после окончания лечения или его определенного этапа и фиксируемое в медицинских учетных документах.

Эпикриз этапный — Э., составляемый с целью обеспечения преемственности лечения при переводе больного в другое лечебно-профилактическое учреждение.

Источник: Медицинская энциклопедия на Gufo.me

gufo.me

Как написать эпикриз | Сделай все сам

Эпикриз представляет собой выписку из медицинской карты. В нем отображается каждая динамика состояния и лечения пациента за период нахождения в целебном учреждении. Эпикриз может быть этапным, выписным, переводным, посмертным и патологоанатомическим.

Инструкция

1. При нахождении пациента в стационаре в течение долгого времени всякие 10-14 дней заполняйте этапный эпикриз. Укажите в нем дату и время поступления больного, его претензии. Опишите подробности анамнеза заболевания, т.е. как и когда пациент заболел, как изменялось его состояние с начала заболевания до поступления в клинику. Дальше выскажете данные, полученные при осмотре и лабораторно-инструментальном обследовании. Указывайте только те данные, которые подтверждают поставленный вами диагноз. Запишите лечение, которое получает пациент. Завершите этапный эпикриз изложением целебных мероприятий, грядущих пациенту в будущем.

2. При выписке пациента из стационара заполните выписной эпикриз. Начните его с указания даты поступления и даты выписки. После этого, так же, как и в этапном эпикризе укажите претензии при поступлении, анамнез заболевания, данные обследования и лечение. Если больной был оперирован, то укажите наименование операции. Завершите выписной эпикриз словами о том, что состояние больного в итоге проведенного лечения улучшилось. Запишите рекомендации, которые вы дали пициенту при выписке (прием лекарственных средств, слежение у участкового терапевта и т.д.).

3. При переводе пациента из одного отделения в другое в пределах одного целебного учреждения либо из одной клиники в иную оформите переводной эпикриз. Пишите его так же, как и выписной. Завершите эпикриз объяснением поводы перевода.

4. В случае гибели больного во время лечения оформите посмертный эпикриз. Отразите в нем претензии при поступлении, анамнез заболевания, данные осмотров и лабораторно-инструментальных изысканий, динамику ухудшения состояния. Дальше опишите причину и обстоятельства наступления гибели. Завершите посмертный эпикриз развернутым клиническим посмертным диагнозом.

5. Патологоанатомический эпикриз заполняется позже вскрытия врачом-патологоанатомом. В нем описывается механизм происхождения гибели данного больного (танатогенез). Сопоставляются данные прижизненных изысканий и данные, полученные при вскрытии. Заканчивается патологоанатомический эпикриз подробным патологоанатомическим диагнозом.

Видео по теме

jprosto.ru

Эпикриз Википедия

Эпикри́з (от др.-греч. ἐπί-κρῐσις — суждение, решение) — суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определённом его этапе. Эпикриз является обязательной составной частью медицинских учетных документов. В зависимости от особенностей течения и исхода болезни эпикриз может включить суждение о прогнозе больного, заключение о необходимости дальнейшего наблюдения за ним, лечебно-трудовые рекомендации. В случае летального исхода в эпикризе указывается причина смерти.

Содержание эпикриза доступно только медработникам, и на него распространяются правила соблюдения профессиональной тайны.

Виды эпикриза[ | ]

Необходимость в составлении эпикриза возникает в разные периоды наблюдения больного. В медицинскую карту амбулаторного больного эпикриз вписывают с целью оценки результатов диспансеризации (1—2 раза в год), а также в случае необходимости обосновать продолжение лечения при направлении больного на ВКК и при госпитализации. В историю развития ребенка эпикриз в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1, 3 и 7 лет, а также в 18 лет при переводе подростка во взрослую поликлинику. В медицинской карте стационарного больного (истории болезни) эпикризами отражают итоги пребывания больного в стационаре каждые 10—14 дней (этапный эпикриз), при выписке больного из стационара (выписной эпикриз), при переводе его в другое лечебное подразделение (переводной эпикриз), а в случае смерти больного составляют посмертный эпикриз, который впоследствии дополняется патологоанатомическим эпикризом.

Все виды эпикриза содержат:

  • паспортную часть;
  • Срок лечения,или наблюдения по данному случаю
  • развернутый клинический диагноз; по МКБ
  • жалобы при поступлении, наиболее важные сведения из анамнеза об основных этапах болезни;
  • данные обследования, подтверждающие диагноз как основного заболевания, так и его осложнений;
  • консультации специалистов.
  • проведенное лечение с указанием препаратов дозировок и способов введения
  • рекомендации

При впервые установленном диагнозе в эпикриз приводится его обоснование. Проведенное лечение излагают и оценивают по этапам. Если больному произведена хирургическая операция, указывают вид обезболивания, характер и ход операции, её результаты. Разные виды эпикриза отличаются по содержанию и, главным образом, по своей заключительной части.

Этапный эпикриз[ | ]

Этапный эпикриз по содержанию широко варьирует в зависимости от периода наблюдения за больным. При невыясненном диагнозе в нём обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз, выделяют основные клинические симптомы и синдромы, исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств. При установленном диагнозе этапный эпикриз содержит обоснование диагноза, суждение о стадии развития болезни, варианте её течения и др. В последующих этапных эпикризах оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения. Этапный эпикриз оформляется раз в 10-12 дней.

Понятие «этапный эпикриз» в действующих приказа МЗ РФ отсутствует, в том числе и в приказах №1030, №818. Прочие органы не вправе вводить новые требования к к ведению первичной медицинской документации. Основания: «Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в российской федерации» 323-ФЗ (ред. от 21.07.2014) Статья 14. Полномочия федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья …

2. К полномочиям федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (далее — уполномоченный федеральный орган исполнительной власти), относятся: …

11) утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинской документации, в том числе в электронном виде.»

Выписн

ru-wiki.ru

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *