Как писать эпикриз в истории болезни: История болезни — схема

Содержание

Эпикриз образец написания

Эпикриз – это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения. Все виды эпикризов, в принципе, похожи друг на друга и отличаются заключительной частью, а основное содержание должно соответствовать утверждённой схеме.

Выписной эпикриз – один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.

Особенности документа

В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.

Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации. К примеру, данные об истории болезни ребёнка должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в эпикризе по истечении определённого срока – 1, 3, 5 лет, а последняя запись — в 16 лет, на момент его перевода во взрослую поликлинику.

В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.

Типы эпикриза

В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:

Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе.

Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.

Поделись, пожалуйста, ссылкой

Вконтакте

Facebook

Twitter

Одноклассники

Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.

Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.

Выписной эпикриз в истории болезни

Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки. Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга.

Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни.

Образец этого документа кодируется определённым шрифтом и обозначается как «Форма 027/у». Эта отметка должна быть в верхнем правом углу бланка как в ручной, так и в типографической форме.

Отличие истории болезни от эпикриза

История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.

История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.

Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).

Амбулатория

Особое значение выписной эпикриз приобретает для амбулаторных больных, которым нужна помощь другого врача или стороннего медицинского учреждения, а также для детей, которые с возрастом должны перевестись из педиатрического отделения во взрослое.

Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом.

Оформление эпикриза

Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:

  • Ф.И.О. пациента, год рождения, прописку;
  • диагноз;
  • основные симптомы и жалобы пациента;
  • этапы протекания болезни;
  • результаты анализов и мнение лечащего врача и сопутствующих специалистов.

Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.

В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного.

Важность эпикриза

Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений. Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного.

Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке.

Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.



В России с понятием «эпикриз» были знакомы ещё в 18 веке. Эпикриз (от греч. суждение, решение) – это мнение врача: о здоровье больного, симптомах заболевания, его причинах, диагнозе, о назначенном лечении и о его результатах. Эпикриз является обязательным документом делового медицинского документооборота, о нем и пойдет речь в этой статье, где будут рассмотрены его виды, условия, составление и шаблон.

Виды эпикриза

Мнение о результатах лечения составляется, когда больной выздоровел или его выписали домой долечиваться, этот эпикриз называется – выписной. В нём даются рекомендации дальнейшего ведения больного. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается причина смерти. На определённых промежутках во время болезни, обычно один раз в 10-14 дней, составляется дополнительный эпикриз, который получил название – этапный эпикриз.

История болезни ведётся каждый день. На третий день болезни, или если больной находится в стационаре больше десяти дней или его нужно перевести к другому врачу, заполняется этапный эпикриз, в котором описывается состояние больного, назначение диагностических лечебных мероприятий. Описание может варьироваться в зависимости от того, в какой период наблюдения оно заполняется, от тяжести заболевания больного, установлен или не установлен диагноз.

  • Если диагноз не поставлен, то в эпикризе обсуждают предположительный диагноз, диагностические меры для его подтверждения.
  • Если диагноз уже установлен, то описывается стадия болезни, её прогноз. Описываются жалобы больного, лабораторные и инструментальные исследования.
  • В дальнейшем этапный эпикриз описывает результативность лечения, дозы основных лекарств, внесение изменений в терапию. Определяется дальнейшая тактика лечения пациента.
  • При тяжёлом течении болезни этот документ оформляется чаще по необходимости.

По сути дела, эпикриз обобщает пройденный этап заболевания и предполагает дальнейшие действия. Эпикриз – это возможность обмена сведениями о больном среди медучреждений. Особенно строго следят за передачей данных пациентов, у которых обнаружен туберкулёз, онкология, психические заболевания, венерические болезни, сердечно-сосудистые заболевания.

Вот как заполняется этапный эпикриз – пример написания.

20.03.11. Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия. Был переведён в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения. Поступил в отделение 05. 03.11. Состояние средней тяжести. Активен, печень не пальпируется, селезёнка +6 см. Ан. мочи в норме, ан. крови – Нв – 112, лейк. – 3,4, эр. – 4,2, тр. – 70, формула в норме. Б\х крови — все показатели в норме. УЗГД: печень без выраженных структурных изменений, стенки портального бассейна плотные, 108х60 мм, разрастание соединительной ткани, панкреас: 16х15х18 мм, селезёнка увеличена, 124х46 мм. Трансформация воротной вены. ФГДС: в с\3 и н\3 пищевода определяются 4 вены: 3,3,5,6 мм синюшного цвета, напряжённые, со множественными узлами, с переходом на свод желудка. Заключение: ВРВП 4 степени. Гастродуоденит. КТ-ангиография: верхняя брыжеечная вена 8 мм, расширение внутрипечёночных жёлчных протоков до 5 и 10 мм. Диагноз подтверждён.

16.03.11г. была проведена операция «Ревизия левой ветви воротной вены. Формирование сплено-ренального анастомоза бок-в-бок. Перевязка левой гонадной вены». П/о период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонией. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. П/о контроль (3-е п/о сутки): Ан. мочи – норма, крови: Нв – 118, лейк. – 7,6, эр. – 4,4, тр. – 160, формула в норме. Б\х крови: белок – 62 г/л (норма от 60), альбумин 35 (норма от 35 г/л), билирубин 18,9 (норма до 14 мкмоль/л), АЛТ – 63 (норма до 45 МЕ/л), остальные показатели в норме.

Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку.

Эпикриз (пример выше) диспансерного больного

Это был пример этапного эпикриза больного, лежащего в стационаре. Но существует ещё этапный эпикриз диспансерного больного. Этот эпикриз нужен для отслеживания результативности диспансеризации. Диспансеризация нужна для укрепления здоровья населения, повышения его работоспособности. Диспансеризации подлежат как здоровые лица: беременные женщины, дети, студенты, работники предприятий с вредными условиями труда, лица, тесно контактирующие с населением (пищевики, работники здравоохранения и т.д.), так и страдающие какими-либо заболеваниями.

Этапы диспансеризации

  • Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
  • Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно раньше какие-либо патологические процессы.
  • Постоянно проводят наблюдение за людьми, взятыми на диспансерный учёт. Длительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
  • Анализ диспансерной работы. По окончании каждого года лечащий врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного. Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдаётся в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где даётся оценка её результативности.

Вот таким должен быть этапный эпикриз: шаблон, в котором обязательно должны присутствовать такие пункты как:

  • Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место жительства.
  • Развёрнутый обоснованный диагноз.
  • Жалобы больного.
  • Анамнез болезни.
  • Первоначальное состояние пациента.
  • Лабораторные и другие исследования.
  • Консультации специалистов.
  • Какое лечение проводилось. Проводилась ли профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания. Как изменилось самочувствие больного, уменьшилось или увеличилось количество обострений, как изменилось число дней нетрудоспособности.
  • Проводится оценивание самочувствия (улучшение, ухудшение, без изменения).

Эпикриз даётся на подпись заведующему поликлиническим отделением.

Заключение

Всем детям нужно обследоваться у врача каждый год, а в 1 год, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 лет осуществляется углублённая диспансеризация. В 18 лет этапный эпикриз составляется при переводе выросшего человека из детской поликлиники во взрослую.

Таким образом, этапный эпикриз составляется на каждого человека, начиная с его рождения и является обязательным документом любого человека, в медицине он приравнивается к паспорту. По нему изучается анамнез заболеваний, с которыми пациент обращается за медицинской помощью.

Стоит сказать, что в народе эпикриз называется «карточка», именно с этим названием сталкивались все.

В России с понятием «эпикриз» были знакомы ещё в 18 веке. Эпикриз (от греч. суждение, решение) – это мнение врача: о здоровье больного, симптомах заболевания, его причинах, диагнозе, о назначенном лечении и о его результатах. Эпикриз является обязательным документом делового медицинского документооборота, о нем и пойдет речь в этой статье, где будут рассмотрены его виды, условия, составление и шаблон.

Виды эпикриза

Мнение о результатах лечения составляется, когда больной выздоровел или его выписали домой долечиваться, этот эпикриз называется – выписной. В нём даются рекомендации дальнейшего ведения больного. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается причина смерти. На определённых промежутках во время болезни, обычно один раз в 10-14 дней, составляется дополнительный эпикриз, который получил название – этапный эпикриз.

История болезни ведётся каждый день. На третий день болезни, или если больной находится в стационаре больше десяти дней или его нужно перевести к другому врачу, заполняется этапный эпикриз, в котором описывается состояние больного, назначение диагностических лечебных мероприятий. Описание может варьироваться в зависимости от того, в какой период наблюдения оно заполняется, от тяжести заболевания больного, установлен или не установлен диагноз.

  • Если диагноз не поставлен, то в эпикризе обсуждают предположительный диагноз, диагностические меры для его подтверждения.
  • Если диагноз уже установлен, то описывается стадия болезни, её прогноз. Описываются жалобы больного, лабораторные и инструментальные исследования.
  • В дальнейшем этапный эпикриз описывает результативность лечения, дозы основных лекарств, внесение изменений в терапию. Определяется дальнейшая тактика лечения пациента.
  • При тяжёлом течении болезни этот документ оформляется чаще по необходимости.

По сути дела, эпикриз обобщает пройденный этап заболевания и предполагает дальнейшие действия. Эпикриз – это возможность обмена сведениями о больном среди медучреждений. Особенно строго следят за передачей данных пациентов, у которых обнаружен туберкулёз, онкология, психические заболевания, венерические болезни, сердечно-сосудистые заболевания.

Вот как заполняется этапный эпикриз – пример написания.

20.03.11. Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия. Был переведён в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения. Поступил в отделение 05.03.11. Состояние средней тяжести. Активен, печень не пальпируется, селезёнка +6 см. Ан. мочи в норме, ан. крови – Нв – 112, лейк. – 3,4, эр. – 4,2, тр. – 70, формула в норме. Б\х крови — все показатели в норме. УЗГД: печень без выраженных структурных изменений, стенки портального бассейна плотные, 108х60 мм, разрастание соединительной ткани, панкреас: 16х15х18 мм, селезёнка увеличена, 124х46 мм. Трансформация воротной вены. ФГДС: в с\3 и н\3 пищевода определяются 4 вены: 3,3,5,6 мм синюшного цвета, напряжённые, со множественными узлами, с переходом на свод желудка. Заключение: ВРВП 4 степени. Гастродуоденит. КТ-ангиография: верхняя брыжеечная вена 8 мм, расширение внутрипечёночных жёлчных протоков до 5 и 10 мм. Диагноз подтверждён.

16.03.11г. была проведена операция «Ревизия левой ветви воротной вены. Формирование сплено-ренального анастомоза бок-в-бок. Перевязка левой гонадной вены». П/о период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонией. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. П/о контроль (3-е п/о сутки): Ан. мочи – норма, крови: Нв – 118, лейк. – 7,6, эр. – 4,4, тр. – 160, формула в норме. Б\х крови: белок – 62 г/л (норма от 60), альбумин 35 (норма от 35 г/л), билирубин 18,9 (норма до 14 мкмоль/л), АЛТ – 63 (норма до 45 МЕ/л), остальные показатели в норме.

Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку.

Эпикриз (пример выше) диспансерного больного

Это был пример этапного эпикриза больного, лежащего в стационаре. Но существует ещё этапный эпикриз диспансерного больного. Этот эпикриз нужен для отслеживания результативности диспансеризации. Диспансеризация нужна для укрепления здоровья населения, повышения его работоспособности. Диспансеризации подлежат как здоровые лица: беременные женщины, дети, студенты, работники предприятий с вредными условиями труда, лица, тесно контактирующие с населением (пищевики, работники здравоохранения и т.д.), так и страдающие какими-либо заболеваниями.

Этапы диспансеризации

  • Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
  • Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно раньше какие-либо патологические процессы.
  • Постоянно проводят наблюдение за людьми, взятыми на диспансерный учёт. Длительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
  • Анализ диспансерной работы. По окончании каждого года лечащий врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного. Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдаётся в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где даётся оценка её результативности.

Вот таким должен быть этапный эпикриз: шаблон, в котором обязательно должны присутствовать такие пункты как:

  • Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место жительства.
  • Развёрнутый обоснованный диагноз.
  • Жалобы больного.
  • Анамнез болезни.
  • Первоначальное состояние пациента.
  • Лабораторные и другие исследования.
  • Консультации специалистов.
  • Какое лечение проводилось. Проводилась ли профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания. Как изменилось самочувствие больного, уменьшилось или увеличилось количество обострений, как изменилось число дней нетрудоспособности.
  • Проводится оценивание самочувствия (улучшение, ухудшение, без изменения).

Эпикриз даётся на подпись заведующему поликлиническим отделением.

Заключение

Всем детям нужно обследоваться у врача каждый год, а в 1 год, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 лет осуществляется углублённая диспансеризация. В 18 лет этапный эпикриз составляется при переводе выросшего человека из детской поликлиники во взрослую.

Таким образом, этапный эпикриз составляется на каждого человека, начиная с его рождения и является обязательным документом любого человека, в медицине он приравнивается к паспорту. По нему изучается анамнез заболеваний, с которыми пациент обращается за медицинской помощью.

Стоит сказать, что в народе эпикриз называется «карточка», именно с этим названием сталкивались все.

Эпикриз – это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения. Все виды эпикризов, в принципе, похожи друг на друга и отличаются заключительной частью, а основное содержание должно соответствовать утверждённой схеме.

Выписной эпикриз – один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.

В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.

Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации. К примеру, данные об истории болезни ребёнка должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в эпикризе по истечении определённого срока – 1, 3, 5 лет, а последняя запись — в 16 лет, на момент его перевода во взрослую поликлинику.

В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.

В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:

Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.

Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.

Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.

Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки. Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга.

Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни.

Образец этого документа кодируется определённым шрифтом и обозначается как «Форма 027/у». Эта отметка должна быть в верхнем правом углу бланка как в ручной, так и в типографической форме.

История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.

История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.

Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).

Особое значение выписной эпикриз приобретает для амбулаторных больных, которым нужна помощь другого врача или стороннего медицинского учреждения, а также для детей, которые с возрастом должны перевестись из педиатрического отделения во взрослое.

Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом.

Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:

  • Ф.И.О. пациента, год рождения, прописку;
  • диагноз;
  • основные симптомы и жалобы пациента;
  • этапы протекания болезни;
  • результаты анализов и мнение лечащего врача и сопутствующих специалистов.

Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.

В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного.

Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений. Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного.

Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке.

Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.

Посмертный Эпикриз Образец Написания В Амбулаторной Карте. По данным амбулаторной карты, выписных эпикризов со стационаров при. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается. Посмертный эпикриз отличается от Составляется он в двух экземплярах один в амбулаторной карте пациента. ВАРИАНТЫ ЗАПИСЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ КАРТАХ И ИСТОРИЯХ БОЛЕЗНИ. Форма 027у& & можно привести в пример огромное количество моментов, когда появляется острая нужность. Его точная копия переносится в амбулаторную карту больного. Спецу зависнешь посмертный эпикриз эталон написания в амбулаторной карте вышел, сел. Вкладыш Этапный эпикриз на ВКК заполняется. В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз, в котором, помимо отмеченных выше. Спецу зависнешь посмертный эпикриз образец написания в амбулаторной карте получился, сел. Посмертный эпикриз образец написания.

13. выписной эпикриз

Обязательными для внесения признаны записи:

  • консультаций, которые дают узкопрофильные врачи и заведующие отделениями;
  • результатов заседаний, проводимых ВКК;
  • о прохождении рентгена, с отчетностью по каждому снимку;
  • о диагностировании в формате, требуемом 10-й Международной квалификацией.

Очевидно, что с внесением наиболее полной стандартизированной информации медицинская карта стационарного больного становится безукоризненно составленным документом. В настоящее время электронная база данных имеется на каждое медучреждение, в зависимости от профиля, структуры или специализации.
Вот, например, образец 043/у карты стоматологического больного, помимо этого направления соответствующей документацией обладают:

  • наркология;
  • психиатрия;
  • психология;
  • дерматология;
  • онкология

и другие направления.

Выписной эпикриз: виды, оформление. образец выписного эпикриза

Этапный эпикриз: пример написания

Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдается в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где дается оценка ее результативности.

  • Шаблон Вот таким должен быть этапный эпикриз шаблон, в котором обязательно должны быть такие пункты как:
  • Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место проживания.
  • Развернутый обоснованный диагноз.
  • Жалобы больного.
  • Анамнез болезни.
  • Исходное состояние пациента.
  • Лабораторные и другие исследования.
  • Консультации специалистов.
  • Какое лечение проводилось. Проводилась профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания.

Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдаётся в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где даётся оценка её результативности.Шаблон Вот таким должен быть этапный эпикриз: шаблон, в котором обязательно должны присутствовать такие пункты как:

  • Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место жительства.
  • Развёрнутый обоснованный диагноз.
  • Жалобы больного.
  • Анамнез болезни.
  • Первоначальное состояние пациента.
  • Лабораторные и другие исследования.
  • Консультации специалистов.
  • Какое лечение проводилось. Проводилась ли профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания.
  • профилактику;
  • санитарную гигиену;
  • диагностику;
  • лечение.

Вся медицинская документация делится на:

Именно к учетной документации относится медицинская карта амбулаторного больного.

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте пример

Составление и заполнение документации в электронном формате является значительным шагом на пути создания единой базы, которой медучреждения, а также заинтересованные лица и организации, могут пользоваться практически в неограниченном виде. Такая электронная медицинская карта амбулаторного больного повышает доступность к открытым источникам информации.
К числу документов, содержащихся в Сети в электронном формате, относится амбулаторная карта форма 025/у-04, она бесплатно скачивается и закрепляется за каждым пациентом. В Сети можно найти примеры заполнения данного документа.
Минздрав своим приказом называет документ этой формы основным учетным медицинским документом амбулаторного медучреждения. Не менее важна медицинская карта формы 026/у-2000, ее электронную версию также легко найти в Интернете.

Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец

В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного. Важность эпикриза Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений.

Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного. Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний.

Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке. Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.

Диспансеризации подлежат как здоровые лица: беременные женщины, дети, студенты, работники предприятий с вредными условиями труда, лица, тесно контактирующие с населением (пищевики, работники здравоохранения), так и страдающие какими-либо заболеваниями. Этапы диспансеризации

  • Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
  • Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно ранее какие-либо патологические процессы.
  • Постоянно проводят наблюдения за людьми, взятыми на диспансерный учет. Продолжительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
  • Анализ диспансерной работы. По окончании каждого года врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного.

Если специалисты смогли заполнить выписку из амбулаторной карты правильно, а. Посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации.

В анализах мочи по амбулаторной карте не обнаружено. Все это с подачи администрации и докторам профильных отделений очень нравится.

Посмертный эпикриз образец написания в амбулаторной карте хит файлового мира. Медицинская справка формы 027у это информативная выписка о состоянии здоровья пациента из амбулаторной карты, эпикриза или. Из карты и посмертный эпикриз с указанием. Коллеги, может у когото есть клише посмертного эпикриза для амбулаторной карты, хочется поменьше писанины, но. В первые годы посмертней замужества, когда она еще как Наиолеон который мог она старалась.

Источники: www.syl.ru, fb.ru, vekoff.ru, vip-real-estate.ru

Этапный эпикриз: пример написания

В России с понятием «эпикриз» были знакомы ещё в 18 веке. Эпикриз (от греч. суждение, решение) – это мнение врача: о здоровье больного, симптомах заболевания, его причинах, диагнозе, о назначенном лечении и о его результатах. Эпикриз является обязательным документом делового медицинского документооборота, о нем и пойдет речь в этой статье, где будут рассмотрены его виды, условия, составление и шаблон.

Виды эпикриза

Мнение о результатах лечения составляется, когда больной выздоровел или его выписали домой долечиваться, этот эпикриз называется – выписной. В нём даются рекомендации дальнейшего ведения больного. На умершего пациента составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается причина смерти. На определённых промежутках во время болезни, обычно один раз в 10-14 дней, составляется дополнительный эпикриз, который получил название – этапный эпикриз.

История болезни ведётся каждый день. На третий день болезни, или если больной находится в стационаре больше десяти дней или его нужно перевести к другому врачу, заполняется этапный эпикриз, в котором описывается состояние больного, назначение диагностических лечебных мероприятий. Описание может варьироваться в зависимости от того, в какой период наблюдения оно заполняется, от тяжести заболевания больного, установлен или не установлен диагноз.

Условия

  • Если диагноз не поставлен, то в эпикризе обсуждают предположительный диагноз, диагностические меры для его подтверждения.
  • Если диагноз уже установлен, то описывается стадия болезни, её прогноз. Описываются жалобы больного, лабораторные и инструментальные исследования.
  • В дальнейшем этапный эпикриз описывает результативность лечения, дозы основных лекарств, внесение изменений в терапию. Определяется дальнейшая тактика лечения пациента.
  • При тяжёлом течении болезни этот документ оформляется чаще по необходимости.

Основное

По сути дела, эпикриз обобщает пройденный этап заболевания и предполагает дальнейшие действия. Эпикриз – это возможность обмена сведениями о больном среди медучреждений. Особенно строго следят за передачей данных пациентов, у которых обнаружен туберкулёз, онкология, психические заболевания, венерические болезни, сердечно-сосудистые заболевания.

Пример

Вот как заполняется этапный эпикриз – пример написания.

20.03.11. Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства был поставлен диагноз цирроз печени. Был направлен в гастроэнтерологическое отделение ОДКБ г.Москва, где диагноз не подтвердился, была выявлена трансформация воротной вены, спленомегалия. Был переведён в МСХ №2 ОДКБ для дообследования и лечения. Поступил в отделение 05.03.11. Состояние средней тяжести. Активен, печень не пальпируется, селезёнка +6 см. Ан. мочи в норме, ан. крови – Нв – 112, лейк. – 3,4, эр. – 4,2, тр. – 70, формула в норме. Б\х крови - все показатели в норме. УЗГД: печень без выраженных структурных изменений, стенки портального бассейна плотные, 108х60 мм, разрастание соединительной ткани, панкреас: 16х15х18 мм, селезёнка увеличена, 124х46 мм. Трансформация воротной вены. ФГДС: в с\3 и н\3 пищевода определяются 4 вены: 3,3,5,6 мм синюшного цвета, напряжённые, со множественными узлами, с переходом на свод желудка. Заключение: ВРВП 4 степени. Гастродуоденит. КТ-ангиография: верхняя брыжеечная вена 8 мм, расширение внутрипечёночных жёлчных протоков до 5 и 10 мм. Диагноз подтверждён.

16.03.11г. была проведена операция «Ревизия левой ветви воротной вены. Формирование сплено-ренального анастомоза бок-в-бок. Перевязка левой гонадной вены». П/о период осложнился правосторонней нижнедолевой пневмонией. Проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. П/о контроль (3-е п/о сутки): Ан. мочи – норма, крови: Нв – 118, лейк. – 7,6, эр. – 4,4, тр. – 160, формула в норме. Б\х крови: белок – 62 г/л (норма от 60), альбумин 35 (норма от 35 г/л), билирубин 18,9 (норма до 14 мкмоль/л), АЛТ – 63 (норма до 45 МЕ/л), остальные показатели в норме.

Планируется на 9-10 день после операции снять швы, сделать ФГДС. При положительной динамике готовить на выписку.

Эпикриз (пример выше) диспансерного больного

Это был пример этапного эпикриза больного, лежащего в стационаре. Но существует ещё этапный эпикриз диспансерного больного. Этот эпикриз нужен для отслеживания результативности диспансеризации. Диспансеризация нужна для укрепления здоровья населения, повышения его работоспособности. Диспансеризации подлежат как здоровые лица: беременные женщины, дети, студенты, работники предприятий с вредными условиями труда, лица, тесно контактирующие с населением (пищевики, работники здравоохранения и т.д.), так и страдающие какими-либо заболеваниями.

Этапы диспансеризации

  • Диспансеризация включает в себя 3 этапа.
  • Проводят обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (детей, студентов) для того, чтобы оценить состояние здоровья, выявить как можно раньше какие-либо патологические процессы.
  • Постоянно проводят наблюдение за людьми, взятыми на диспансерный учёт. Длительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
  • Анализ диспансерной работы. По окончании каждого года лечащий врач заполняет этапный эпикриз на диспансерного больного. Составляется он в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой – на специальном бланке, который отдаётся в кабинет статистики для централизованной обработки данных диспансеризации, где даётся оценка её результативности.

Шаблон

Вот таким должен быть этапный эпикриз: шаблон, в котором обязательно должны присутствовать такие пункты как:

  • Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место жительства.
  • Развёрнутый обоснованный диагноз.
  • Жалобы больного.
  • Анамнез болезни.
  • Первоначальное состояние пациента.
  • Лабораторные и другие исследования.
  • Консультации специалистов.
  • Какое лечение проводилось. Проводилась ли профилактика заболевания. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, чем обезболивали, ход развития заболевания. Как изменилось самочувствие больного, уменьшилось или увеличилось количество обострений, как изменилось число дней нетрудоспособности.
  • Проводится оценивание самочувствия (улучшение, ухудшение, без изменения).

Эпикриз даётся на подпись заведующему поликлиническим отделением.

Заключение

Всем детям нужно обследоваться у врача каждый год, а в 1 год, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 лет осуществляется углублённая диспансеризация. В 18 лет этапный эпикриз составляется при переводе выросшего человека из детской поликлиники во взрослую.

Таким образом, этапный эпикриз составляется на каждого человека, начиная с его рождения и является обязательным документом любого человека, в медицине он приравнивается к паспорту. По нему изучается анамнез заболеваний, с которыми пациент обращается за медицинской помощью.

Стоит сказать, что в народе эпикриз называется "карточка", именно с этим названием сталкивались все.

13. Выписной эпикриз

Эпикриз начинается с указания фамилии, имени, отчества, больного, даты поступления и выписки, койко-дня, полного клинического диагноза (основного, сопутствующего, конкурирующего, фонового, осложнений).

Перечисляются опорные признаки, на основании которых был поставлен диагноз (жалобы при поступлении, данные анамнеза и объективного обследования, лабораторные и инструментальные методы, консультации).

Оценивается лечение, которое проводилось больному, его результаты и все побочные реакции на медикаменты вновь возникшие.

Для участкового врача и больного пишутся рекомендации, которые включают: образ жизни, режим труда, трудоустройство (если требуется), диету, рекомендации по борьбе с факторами риска, медикаментозное лечение, диспансеризацию, санаторно-курортное лечение.

Заключительный клинический диагноз включает:

-основное заболевание (при этом в основной диагноз выноситсятолько одно заболевание)

-осложнение основного заболевания

-сопутствующее заболевание

Пример: Хронический панкреатит, билиарнозависимый, редко рецидиви-рующего течения, фаза обострения.

Заключительный клинический диагноз формулируется на основании клинических классификаций (по нозологии) и кодируется по международной статистической классификации болезней (МКБ) и проблем, связанных со здоровьем. Каждой отдельной болезни и проблеме, связанной со здоровьем в МКБ присвоен 4-значный код.

Пример: класс 9 включает болезни системы кровообращения, который в свою очередь разделяется на 10 подклассов (I00-I02 – острая ревматическая лихорадка и т.д.), которые в свою очередь разделяются далее (I01.1 – ревматическая лихорадка, острый ревматический эндокардит).

14. Посмертный эпикриз

В случае смерти больного в эпикризе указывается фамилия, имя, отчество больного, возраст, даты (часы и минуты) поступления больного в стационар и наступления смерти, диагноз направившего учреждения, предварительный и заключительный клинические диагнозы.

Перечисляются данные анамнеза, осмотра, параклинических исследо-ваний от начала развития болезни и до ее исхода, на основании которых был выставлен клинический диагноз. Указывается полный объем проведенного обследования и лечения. Анализируется предполагаемая причина смерти. В сложных случаях указываются другие предполагаемые гипотезы, которые учитывались лечащим врачом при ведении больного (данные за и против этих гипотез).

Заключительный клинический диагноз (при летальном исходе)включает:

  1. Основной, который явился причиной смерти больного - нозологическая форма, записанная в принятых в современной классификации и МКБ-10 терминах, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу.

  2. Осложнения(основного заболевания), включая смертельные осложнения (непосредственную причину смерти).

  3. Конкурирующие– больной одновременно с основным страдал другими заболеваниями, которые также могли привести к смерти (выносится вторым заболеванием в основной диагноз). Например, рак 4 стадии и инфаркт миокарда.

  4. Сочетанные– такие заболевания, которыми одновременно страдал умер-ший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотноше-ниях, взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода (выносится в основной диагноз). Например: ИБС и острая хирургическая патология.

  5. Фоновые– этиологически не связанные с основным, но участвующие в общем патогенезе с основным заболеванием, являющиеся одной из причин его развития, впоследствии отягощают его течение и способствуют развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу (выносится вторым или третьим в основной диагноз). Например, сахарный диабет и алкоголизм, ставшие фоном для развития туберкулеза.

  6. Сопутствующие– одна или несколько нозологических единиц, которые в данное время не были связаны с основным заболеванием и не принимали участие в танатогенезе. Необходимо доказать, что эти заболевания не повлияли на смертельный исход.

Таким образом, основной диагноз может быть простым (одно заболевание) или сложным (несколько заболеваний – основное, конкурирующее и/или сочетанное, фоновое).

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ - БГМУ

Загрузка...

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»
Кафедра хирургических болезней

“Утверждаю”
Зав. кафедрой, проф. Хасанов А.Г.
___________________
“____”___________ 2008 г.

Дисциплина:
хирургические болезни
Курс: IV Специальность:
медико-профилактическое дело
Семестр: VII – VIII

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Методические указания к практическому занятию для студентов IV курса обучающихся по специальности 060104 «Медико-профилактическое дело»

Уфа-2008 г.

Методические указания к практическим занятиям: Схема истории болезни хирургического больного.
На основании типовой программы учебной дисциплины “Программа по хирургическим болезням”, утвержденной МЗ РФ от 2004 г. и в соответствии с рабочей программой учебной дисциплины “хирургические болезни”, утвержденной “____”__________ 2008 г.
председателем Учебно-методического совета специальности 060104 «Медико-профилактическое дело» профессором А.А.Мавзютовым_________

Составители: профессор, д.м.н, Нуртдинов М.А.
Рецензенты: профессор, д.м.н. М.М. Мурзанов, доцент, д.м.н. М.В.Тимербулатов

Утверждено на заседании кафедры хирургических болезней
“_____” _________________ 2008 г.

Введение.
Важным компонентом повседневной работы каждого врача является оформление медицинской документации. Медицинская карта стационарного больного (история болезни) основной медицинский документ в хирургической клинике, имеет юридическое, медико-экономическое, научно-статистическое значение. История болезни хирургического больного имеет и некоторые отличительные особенности: обязательно описание хирургического (локального, или местного) статуса в первичной записи врача приемного покоя и в дневниках, оформление предоперационного эпикриза, протокола операции. Наряду с этим, в условиях государственной страховой медицины, история болезни подвергается экспертизе республиканским фондом обязательного медицинского страхования (РФОМС) и его филиалами. По результатам экспертизы производятся финансовые расчеты фонда с лечебно-профилактическими учреждениями.
В связи с вышесказанным, обучение правильному ведению медицинской документации является важной задачей учебного процесса в лечебном и педиатрическом факультетах медицинского высшего учебного заведения.
Согласно «Программе по хирургическим болезням», утвержденной Всероссийским учебно-научно-медицинским центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва, 2000), во время практических занятий студенты лечебного и педиатрического факультетов курируют больных в хирургической клинике и пишут в каждом семестре 1 академическую историю болезни в качестве зачётной работы, а на 6 курсе под контролем лечащих врачей ведут записи в больничных историях болезни.
Ниже приводится примерная схема написания студентами академической зачетной истории болезни больного хирургического профиля.

(Т И Т У Л Ь Н Ы Й Л И С Т)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра хирургических болезней педиатрического
и стоматологического факультетов

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОГО ____(фамилия, имя и отчество)____

Куратор: студент (ка) фамилия, имя, отчество, группа, курс, факультет, семестр.
Преподаватель: фамилия, имя, отчество, должность, ученая степень,

Начало курации _________________________
Окончание курации ______________________
Отметка преподавателя о зачёте ___________

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ:
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст (год, месяц, дата рождения).
3. Пол.
4. Место жительства.
5. Место работы.
6. Занимаемая должность.
7. Профессия, специальность.
8. Дата, время поступления в клинику.
9. Дата выписки из клиники.
10. Количество койко-дней.
11. Поступил в экстренным порядке, в плановом порядке.
12. Диагноз: а) направившего лечебного учреждения.
б) при поступлении в клинику.
в) клинический: * основное заболевание,
* осложнение основного заболевания,
* сопутствующее заболевание.
г) окончательный: * основное заболевание, * осложнение основного заболевания, * сопутствующее заболевание.
13. Операция: название, дата, время, продолжительность, метод обезболивания.
14. Группа крови и резус-принадлежность.
15. Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть).
16. Трудоспособность (восстановлена, временно утрачена, полная утрата, направлен на МСЭК).

II. ЖАЛОБЫ:
(кратко и чётко перечисляются все жалобы больного в настоящее время).

III. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (Anamnesis morbi).Выясняется начало заболевания. Проводится подробное описание течения и развития настоящего заболевания от первых его проявлений до обследования куратором.
Описание симптомов и динамики процесса производится в хронологическом порядке с указанием предполагаемых причин, вызвавших заболевание. Отмечается исходное состояние (фон), на котором развернулось данное заболевание, определяется последующий ход болезни, вплоть до момента обращения заболевшего за врачебной помощью. При хронических заболеваниях выясняется длительность болезни, частота обострений и причины их, самочувствие больного в период ремиссий. Указывается характер и продолжительность лечения до поступления в клинику, его эффективность.
У ранее оперированного больного обязательно выясняется характер и объем оперативного вмешательства, результаты послеоперационного лечения. Если больной переведен из другого лечебного учреждения желательно получить выписку из истории болезни.

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae).
Отмечается состав семьи, каким по счету ребенком родился. Как проходило развитие в детстве, начало и как учился. Время наступления полового развития. Появление и характер, регулярность менструации у женщин. Трудовая жизнь, профессия, условия труда, продолжительность рабочего дня, режим труда. Половая жизнь, женитьба, замужество. Здоровье жены, мужа. Дети – возраст, здоровье. Жилищные условия, регулярность, полноценность питания. Вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики.
Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции, переливание крови и кровезаменителей. Посттрансфузионные реакции и осложнения. Переносимость лекарственных веществ. Наследственность, злокачественные новообразования, туберкулез, психические заболевания, вирусный гепатит, вирусоносительство СПИД.

V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
А. Объективное исследование общего состояния (Status praesens communis).
Оно складывается из последовательно проводимых осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, принципы выполнения которых подробно описаны в учебниках по пропедевтике внутренних болезней. Объективное исследование начинают с оценки общего состояния больного.
Общее состояние. Оно бывает удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым. Телосложение: сильное, слабое, среднее по А.А.Богомолец. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (на боку, спине, с приведенными к животу ногами). Сознание ясное (полное), затемненное, без сознания. Выражение лица обычное, страдальческое, маскообразное. Заостренные черты лица. Мимика. Глаза: блеск, движение глазных яблок, глазные симптомы.
Рост. Вес.
Кожа и видимые слизистые оболочки. Окраска кожи: нормальная (бледно-розовая), бледная, цианотичная, желтушная, серая (землистая). Пигментация кожи, ее локализация. Эластичность, тургор, сухость, влажность кожи. Патологические образования и их локализация: рубцы, бородавки, сыпи, расчёсы, шелушения, пролежни, опухоли и т.д. Слизистые оболочки: цвет, влажность, налёт, высыпания, изъязвления и т.д. Волосы и ногти: цвет, облысение, выпадение, деформация ногтей и т.д.
Подкожная клетчатка. Развитие: выражена слабо, умеренно, чрезмерно. Отеки: локализация, распространение, выраженность, условия появления и исчезновения, слоновость.
Лимфатическая система. Пальпация подчелюстных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, локтевых, бедренных, паховых лимфатических узлов: величина, форма, плотность, болезненность, сращение между собой и окружающими тканями.
Мышцы. Гипертрофия, атрофия, тонус, болезненность, подергивания, судороги.
Кости. Деформация костей скелета: черепа, позвоночника, грудной клетки, плечевого пояса, верхних и нижних конечностей, таза. Длина конечностей.
Суставы. Конфигурация, хруст, болезненность, подвижность, объем движений.
Шея. Наличие свищей, опухоли. Окружность в см. Прощупываемость и подвижность лимфатических узлов. Гортань: подвижность, свойства голоса. Щитовидная железа: смещение при глотании, консистенция и поверхность органа, болезненность, увеличение в размерах по степеням.
Грудная клетка, органы дыхания. Форма грудной клетки: нормальная, воронкообразная, бочкообразная, эмфизематозная. Состояние подкожной клетчатки: крепитация, отечность. Состояние надключичной и подключичной ямки, межреберья. Окружность грудной клетки на уровне сосков. Тип дыхания, ритм, глубина, частота в минуту, дыхание Чейн-Стокса, Кусмауля, Биота. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная.
Молочная железа: форма, размеры, объем, симметричность, состояние сосково-ареолярного комплекса. Пальпация: наличие уплотнений, опухоли, узлов, их размеры и локализация по квадрантам, болезненность, подвижность, сращения с кожей. Состояние регионарных лимфатических узлов. Выделения из соска: цвет, количество, характер. Осмотр и пальпацию молочных желез производят в вертикальном и горизонтальном положении пациентки, с опущенными и приподнятыми руками.
Перкуссия грудной клетки: сравнительная перкуссия, границы легких. Перкуторный звук над легкими: ясный легочный, коробочный, металлический. Притупление легочного звука: границы, выраженность, локализация.
Аускультация: дыхание везикулярное, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхания; хрипы сухие и влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые). Шум трения плевры. Бронхофония, голосовое дрожание.
Органы кровообращения. Пульс: частота в минуту, ритмичность, напряжение, наполнение, выраженность на разных участках. Сравнение пульса на симметричных участках (например, на обеих лучевых артериях). Пульсация подвздошной, бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы.
Сердце: верхушечный толчок, «сердечный горб». Пульсация в надчревье, «кошачье мурлыканье». При перкуссии границы относительной и абсолютной тупости. Тоны сердца на типичных точках. Сердечные шумы.
Вены: локализация расширения вен. Уплотнение, болезненность вен, особенно расширенных. Симптомы Троянова, Тределенбурга, Гаккенбруха, маршевая проба при расширении вен нижних конечностей.
Органы пищеварения. Рот, зубы, слизистая щеки, неба, десен. Полость рта: цвет, пигментация, изъязвления, рубцы, налет.
Язык: влажный или сухой, чистый или обложен налетом (характер), цвет, трещины, язвы и т.д.
Зев, миндалины: окраска, состояние слизистой, размеры, форма миндалин, наличие налета и т.д.
Живот: форма, симметричность, выпячивание отдельных его участков. Подвижность брюшной стенки при дыхании. Видимая перистальтика кишечника. Симптом Валя. Кожные покровы: расширение подкожных вен, пигментация. Подкожная клетчатка: отек. Состояние пупка. Перкуссия живота: участки тимпанического звука, притупления, их локализация, выраженность. Пальпация живота: поверхностная и глубокая (скользящая) по Образцову-Стражеско. Чувствительность, тонус, защитное напряжение мышц брюшной стенки. Структура (дефекты, щели) брюшной стенки, границы и свойства пальпируемых органов. Выявление характерных объективных симптомов: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и другие. Состояние паховых, бедренных, пупочных колец, расхождение прямых мышц живота.
Область заднего прохода. При осмотре определяется состояние кожи, наличие трещин, свищей, наружных геморроидальных узлов, выпадения прямой кишки. При пальцевом исследовании определяется тонус сфинктера, болезненность при введении пальца, наличие трещин, опухоли, скопления каловых масс в ампуле прямой кишки, внутренних геморроидальных узлов, воспалительных инфильтратов, состояние стенок прямой кишки, близлежащих органов (простаты, семенных пузырьков).
Мочеполовые органы. Осмотр поясницы. Симптом Пастернацкого (болезненность и появление гематурии при постукивании поясницы). Пальпация почек в положении на спине, на боку и в вертикальном положении: болезненность, прощупываемость, подвижность, величина. Наружные половые органы у мужчин: развитие, опущение яичка. Бимануальное исследование у женщин (гинекологом).
Нервная система. Зрачки: реакция на свет (прямая и содружественная). Чувствительность кожи: гипо-, гипер-, анестезия, дермографизм (красный, белый, стойкий, нестойкий). Болезненность по ходу периферических нервов. Рефлексы: корнеальный, глоточный, брюшные, кремастера, подошвенный, коленный, ахиллов. Походка. Речь.
Б. Объективное исследование поражённого органа (системы) – хирургический (локальный, или местный) статус (Status localis).
В этом разделе приводятся данные подробного исследования локализации патологического процесса, т.е. в этом разделе, например при локализации основного процесса червеобразном отростке (остром аппендиците) подробно описывается объективное исследование всей системы пищеварительного тракта. Во избежание лишнего повторения, соответствующая система органов полностью переносится в хирургический статус из раздела (А) общего объективного исследования.

VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ, ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В этом разделе приводится краткое описание результатов проведенных лабораторных и дополнительных методов исследования в хронологическом порядке.

VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Дается полная формулировка основного заболевания, осложнения основного заболевания и сопутствующего заболевания. Клинический диагноз выставляется у экстренных больных в течение ближайших часов (до 24 ч) от момента поступления в хирургическую клинику, а у плановых больных он может быть выставлен в день поступления, но может быть уточнен в течение ближайших 3 дней.

VIII. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Обоснование клинического диагноза проводится на основании жалоб больного, анамнеза болезни, жизни, характерных объективных симптомов в динамике, полученных результатов лабораторного и других дополнительных, специальных методов исследования. В этом разделе куратор постепенно, этап за этапом развертывает историю заболевания, объясняя каждый симптом болезни, устанавливая между ними логическую связь.

IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Проводится дифференциальный диагноз между настоящим заболеванием и сходными по клинической картине заболеваниями. При этом разбираются и определяются различие появления одинаковых субъективных и объективных признаков при настоящем и сходном заболевании.

X. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ
Говоря об этиологии заболевания, необходимо указывать только те причины, которые привели к развитию болезни у больного. Следует помнить, что куратор пишет историю болезни данного конкретного больного – он не должен переписывать сведения об этиологии того или иного заболевания из учебников, руководств и пособий.
В разделе патогенез дается обобщающая картина механизма развития болезни у данного больного с указанием главных и второстепенных звеньев этого механизма, с документацией функционального состояния физиологических систем организма больного, с указанием механизма возникновения осложнений и предстоящего исхода болезни.

XI. ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение: принципы лечения, лист назначений, обоснование каждого назначения. Лечение должно соответствовать медико-экономическому стандарту (МЭС).
Оперативное лечение. При наличии показаний к оперативному лечению у данного больного оформляется предоперационный эпикриз и протокол операции, которые являются одними из отличительных черт истории болезни хирургического больного.

XII. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
Предоперационный эпикриз содержит такие сведения как краткое обоснование, полную формулировку клинического диагноза, объём и название предполагаемого оперативного вмешательства, использование метода обезболивания (местная, регионарная, внутривенная анестезия, интубационный наркоз). Указывается группа крови, резус-принадлежность больного, предполагается ли переливание аутокрови, донорской крови или кровезаменителей. Также указывается о том, что с больным проведена беседа об объеме предстоящей операции, возможные исходы, метод обезболивания, что больной после этого согласен на операцию и закрепил это своей подписью. При бессознательном, неадекватном состоянии больного решение об операции заверяется подписью сопровождающих родственников или консилиумом трех врачей (три подписи).

XIII. ПРОТОЛ ОПЕРАЦИИ (схема):
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ № ___.
Диагноз_______________________________________________________
Название операции______________________________________________
Хирург (ф.и.о.)_________________________________________________
Ассистенты (ф.и.о.)______________________________________________
Операционная сестра (ф.и.о.)______________________________________
Анестезиолог (ф.и.о.)____________________________________________
Дата _____ Начало _____________ Продолжительность______________
Описание хода операции:

XIV. ДНЕВНИК
Дневник пишется ежедневно или несколько раз в день в зависимости от тяжести состояния хирургического больного. В нем отражается подробно динамика жалоб, объективного состояния и локального статуса больного в течение суток. Проводится обоснование назначения сильнодействующих и наркотических препаратов.

XV. ЭПИКРИЗ
Эпикриз бывает предоперационным (описывалось выше), этапным, выписным, посмертным.
Этапный эпикриз оформляется через каждые 10 дней пребывания больного в хирургической клинике, в нем отражается динамика заболевания за эти прошедшие дни, смена клинического диагноза, указывается необходимость в проведении дополнительных лечебно-диагностических мероприятий. При необходимости подписывается заместителем главного врача по экспертизе.
При выписке оформляется выписной эпикриз с подробным указанием клинического диагноза, анамнеза заболевания, продолжительности лечения в клинике, результатов диагностических мероприятий, всех выполненных лечебных мероприятий, оперативного вмешательства, локального и общего статуса при выписке, рекомендаций.
Посмертный эпикриз оформляется при летальном исходе.

XVI. ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни, здоровья и трудовой прогноз следует обосновать фактами, которые добываются наблюдениями за течением болезни, повторными лабораторными и инструментальными исследованиями больного в процессе лечения.

XVII. ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ
Исходом заболевания может быть: выздоровление, улучшение, без изменений, смерть. При летальном исходе указать предположительную причину смерти.

XVIII. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
Приводится список литературных источников, использованных при написании истории болезни: учебники, руководства, учебные пособия, монографии, журнальные статьи, лекции.

Поделиться ссылкой:

Похожее

Выписной эпикриз, история болезни

Выписной эпикриз – это специальная форма записи мнения врачей о диагнозе пациента, его состоянии здоровья, течении заболевания и результатах назначенного лечения. Общее содержание большинства медицинских заключений имеет стандартный вид, и только заключительная их часть может отличаться в зависимости от формы документа. Эпикриз является обязательным разделом медицинской документации. Исходя из особенностей течения заболевания и результата лечения, он может включать предположения лечащего врача о дальнейшем прогнозе больного, лечебно-трудовые предписания и рекомендации по дальнейшему наблюдению заболевания.

Вносимый в историю болезни эпикриз может быть нескольких видов: этапный, выписной, переводной и посмертный эпикриз. В случае проведения клинико-анатомического исследования умершего, дополнительно выписывается патологоанатомический эпикриз. Необходимость в составлении медицинского заключения может возникнуть на разных этапах лечения больного. Запись эпикриза в медицинскую карту больного производят с целью оценки показаний диспансеризации до двух раз в год, а также при необходимости обоснования продолжения лечения при госпитализации больного и его направления на ВКК.

Об истории развития ребенка в возрасте 1, 3, 7 и 18 лет тоже составляется эпикриз. История болезни стационарного больного отражается в медицинской карте по итогам его пребывания в стационаре на протяжении каждых 10–14 дней и называется этапным эпикризом. Во время выписки больного из стационара составляется эпикриз выписной. При переводе пациента в другое лечебное учреждение выписывается переводной эпикриз. А посмертный является заключительным документом, свидетельствующим о наступлении смерти больного, впоследствии он дополняется патологоанатомическим заключением.

Выписной эпикриз, как и все остальные виды заключений должен содержать паспортную часть, сведения развернутого клинического диагноза, важные для анамнеза сведения об этапах заболевания, показания медицинских обследований и рекомендации специалистов. При установлении нового диагноза в эпикриз обязательно вносятся данные, подтверждающие его достоверность. Эффективность назначенного лечения оценивают и характеризуют поэтапно. При проведении хирургической операции в выписной эпикриз обязательно вносят указания о типе анестезии, ходе операции, ее характере и результатах ее проведения. При необходимости дальнейшего перевода оперированного больного в другое лечебное подразделение эти данные вносятся в переводной эпикриз. А в случае неудачного проведения операции, повлекшей летальный исход стационарного больного, все эти данные вносятся в свидетельства посмертного эпикриза.

Выписной эпикриз должен содержать заключение исхода болезни в одном из следующих вариантов формулировок: полное выздоровление больного, его частичное выздоровление, состояние пациента без изменений, переход текущего заболевания из острой его формы в хроническую и общее ухудшение состояния больного. При частичном выздоровлении составляется дальнейший прогноз течения болезни, прописываются рекомендации о дальнейшем проведении лечения, а также производят оценку трудоспособности больного в следующих категориях: ограниченная трудоспособность, перевод на более легкую работу, инвалидность.

виды, оформление. Образец выписного эпикриза :: SYL.ru

Эпикриз – это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения. Все виды эпикризов, в принципе, похожи друг на друга и отличаются заключительной частью, а основное содержание должно соответствовать утверждённой схеме.

Выписной эпикриз – один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.

Особенности документа

В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.

Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации. К примеру, данные об истории болезни ребёнка должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в эпикризе по истечении определённого срока – 1, 3, 5 лет, а последняя запись - в 16 лет, на момент его перевода во взрослую поликлинику.

В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.

Типы эпикриза

В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:

  • этапный;
  • посмертный;
  • переводной;
  • выписной.

Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.

Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.

Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.

Выписной эпикриз в истории болезни

Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки. Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга.

Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни.

Образец этого документа кодируется определённым шрифтом и обозначается как «Форма 027/у». Эта отметка должна быть в верхнем правом углу бланка как в ручной, так и в типографической форме.

Отличие истории болезни от эпикриза

История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.

История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.

Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).

Амбулатория

Особое значение выписной эпикриз приобретает для амбулаторных больных, которым нужна помощь другого врача или стороннего медицинского учреждения, а также для детей, которые с возрастом должны перевестись из педиатрического отделения во взрослое.

Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом.

Оформление эпикриза

Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:

  • Ф.И.О. пациента, год рождения, прописку;
  • диагноз;
  • основные симптомы и жалобы пациента;
  • этапы протекания болезни;
  • результаты анализов и мнение лечащего врача и сопутствующих специалистов.

Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.

В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного.

Важность эпикриза

Эпикриз – это важнейший медицинский документ, позволяющий «безболезненно» обмениваться данными врачам различных подразделений. Кроме того, этот документ является инструментом мониторинга состояния здоровья больного.

Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке.

Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Написать эпикриз, историю болезни

Эпикриз при выписке - это особая форма записи мнений врачей о диагнозе пациента, состоянии его здоровья, течении заболевания и результатах назначенного лечения. Общее содержание большинства медицинских отчетов имеет стандартную форму, и только заключительная их часть может отличаться в зависимости от формы документа. Эпикриз - обязательный раздел медицинской документации. Исходя из особенностей течения заболевания и результата лечения, в него могут входить предположения лечащего врача о будущем прогнозе пациента, врачебный и трудовой регламент и рекомендации по дальнейшему наблюдению за заболеванием.

Эпикриз может быть занесен в историю болезни нескольких видов: стадия, выпадение, перенос и посмертный эпикриз. В случае клинико-анатомического исследования умершего назначают дополнительный патологоанатомический эпикриз. Потребность в медицинском заключении может возникнуть на разных этапах лечения пациента. Эпикриз регистрируется в медицинской карте пациента, чтобы оценить результаты медицинского обследования до двух раз в год, а также, при необходимости, для обоснования продолжения лечения, когда пациент госпитализирован и направлен в WCC.

Об истории развития ребенка в возрасте 1, 3, 7 и 18 лет тоже составляется эпикриз. История болезни пациента отражается в медицинской карте на основании его пребывания в стационаре каждые 10-14 дней и называется этапным эпикризом. При выписке больного из роддома выписывается эпикриз. При переводе пациента в другое лечебное учреждение выдается переводной эпикриз. Посмертный - это итоговый документ, свидетельствующий о наступлении смерти пациента, впоследствии он дополняется патологоанатомическим заключением.

Выписной эпикриз, как и все другие виды, должен содержать паспортную часть, сведения о разработанном клиническом диагнозе, важные анамнестические сведения о стадиях заболевания, показания медицинских осмотров и консультации специалистов. При установлении нового диагноза в эпикриз обязательно включаются данные, подтверждающие его достоверность. Эффективность назначенного лечения оценивается и характеризуется поэтапно. Во время операции необходимо удостовериться в выписке сводной информации о виде анестезии, ходе операции, ее характере и результатах ее выполнения.При необходимости дальнейшего перевода оперированного пациента в другое медицинское учреждение эти данные заносятся в эпикриз перевода. А в случае неудачи операции, повлекшей за собой летальный исход в стационаре, все эти данные заносятся в патологоанатомическое исследование эпикриза.

Эпикриз при выписке должен содержать заключение о результате заболевания в одном из следующих вариантов формулировки: полное выздоровление пациента, его частичное выздоровление, состояние пациента без изменений, переход текущего заболевания из острого в хроническое и общее ухудшение. состояния пациента.При частичном выздоровлении делается дальнейший прогноз течения заболевания, назначаются рекомендации по дальнейшему лечению, а трудоспособность пациента оценивается по следующим категориям: ограниченная трудоспособность, переход на более легкую работу, инвалидность.

Пример написания / Paulturner-Mitchell.com

В России понятие «эпикриз» было известно еще в XVIII веке. Эпикриз (от греч. Суждение, решение) - это мнение врача: о здоровье пациента, симптомах заболевания, его причинах, диагнозе, о назначенном лечении и его результатах.Эпикриз - обязательный документ делового медицинского документооборота, о нем пойдет речь в данной статье, где будут рассмотрены его виды, условия, состав и шаблон.

Виды эпикризов

Заключение о результатах лечения составляется при выздоровлении или выписке домой на лечение, этот эпикриз называется - выписан. Даны рекомендации по дальнейшему ведению пациента. На умершего больного составляется посмертный эпикриз, в котором устанавливается причина смерти.Через определенные промежутки времени во время болезни, обычно один раз в 10-14 дней, образуется дополнительный эпикриз, который получил название этапного эпикриза.

История болезни ведется каждый день. На третий день болезни или если пациент находится в больнице более десяти дней или его необходимо перевести к другому врачу, заполняется этапный эпикриз, описывающий состояние пациента. состояние и назначение лечебно-диагностических мероприятий. Описание может варьироваться в зависимости от периода наблюдения, в течение которого оно заполняется, тяжести заболевания пациента, установленного диагноза или нет.

Условия

  • Если диагноз не поставлен, то в эпикризе обсуждают предполагаемый диагноз, диагностические меры для его подтверждения.
  • Если диагноз уже установлен, то описывается стадия заболевания, его прогноз. Описаны жалобы пациента, лабораторные и инструментальные исследования.
  • В дальнейшем эпи-стадия эпилепсии описывает эффективность лечения, дозу основных лекарств и внесение изменений в терапию.Определена дальнейшая тактика лечения больного.
  • При тяжелом течении болезни этот документ при необходимости оформляется чаще.

Basic

Фактически, эпикриз резюмирует прошлую стадию болезни и предлагает дальнейшие действия. Эпикриз - это возможность обмена информацией о пациенте между медицинскими учреждениями. Особенно строго следить за переводом больных туберкулезом, онкологией, психическими заболеваниями, венерическими заболеваниями, сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Пример

Вот так и заполняется этап эпикриза - пример написания.

20.03.11. Больной К.Д.А., 6 лет, по месту жительства. Диагноз: цирроз печени. Его направили в Гастроэнтерологическое отделение ОДКБ в Москве, где диагноз не подтвердился, выявлена ​​трансформация воротной вены, спленомегалии. Он переведен в Минсельхоз № 2 ОДКБ для дообследования и лечения. Я поступил в отделение 05.03.11. Состояние средней степени тяжести. Активный, печень не пальпируется, селезенка +6 см. моча в норме, en. кровь - Нв - 112, оз. - 3,4, эр. - 4.2, тр. - 70, формула нормальная. Бх крови - все показатели в норме. УЗГД: печень без выраженных структурных изменений, портальная стенка плотная, 108х60 мм, разрастание соединительной ткани, поджелудочная железа: 16х15х18 мм, селезенка увеличена, 124х46 мм. Трансформация воротной вены. ФГДС: в с3 и n3 пищевода определяются 4 вены: 3,3,5,6 мм синюшного цвета, напряженные, с множественными узлами, с переходом на свод желудка.Заключение: IV степень. Гастродуоденит. КТ-ангиография: верхняя брыжеечная вена 8 мм, расширение внутрипеченочных желчных протоков до 5 и 10 мм. Диагноз подтвержден.

16.03.11. Произведена операция «Ревизия левой ветви воротной вены. Формирование сплено-почечного анастомоза бок о бок. Перевязка левой гонадной вены». Послеоперационный период осложнился правосторонним. двусторонняя нижне-левая пневмония. Проведена антибактериальная, инфузионная терапия.П / п контроль (3-й день): An. моча - норма, кровь: НВ - 118, лейка. - 7,6, эр. - 4.4, тр. - 160, формула нормальная. Bh крови: белок - 62 г / л (норма 60), альбумин 35 (норма 35 г / л), билирубин 18,9 (норма 14 мкмоль / л), АЛТ - 63 (норма 45 МЕ / л). л), остальные показатели в норме.

На 9-10 день после операции планируется снятие швов, наложение ЭГФ. При положительной динамике готовимся к выписке.

Эпикриз (пример выше) диспансерный пациент

Это был пример этапного эпикриза пациента, лежащего в больнице.Но есть еще этапный эпикриз диспансерного больного. Этот эпикриз нужен, чтобы следить за эффективностью медосмотра. Медицинское обследование необходимо для укрепления здоровья населения, повышения его эффективности. Медицинскому обследованию подлежат здоровые: беременные, дети, студенты, работники предприятий с вредными условиями труда, люди, находящиеся в тесном контакте с населением (работники питания, медицинские работники и др.), А также лица, страдающие какими-либо заболеваниями.

Этапы диспансеризации

  • Медицинское обследование включает 3 этапа.
  • Провести обязательные профилактические осмотры на предприятиях или диспансерные осмотры (дети, студенты) с целью оценки состояния здоровья, как можно более раннего выявления патологических процессов.
  • Постоянно следят за людьми, взятыми на диспансерный учет. Продолжительность наблюдения зависит от характера заболевания и составляет от одного месяца до конца жизни пациента.
  • Анализ работы диспансера. В конце каждого года лечащий врач заполняет этап эпикриза на диспансерном пациенте. Он составляется в двух экземплярах: один в амбулаторной карте пациента, а другой на специальной форме, которая передается в статистическое управление для централизованной обработки данных медицинского осмотра, где дается оценка его эффективности.

Шаблон

Вот каким должен быть сценический эпикриз: шаблон, в котором фигурируют такие как:

  • Фамилия, имя, отчество, дата рождения, сколько полных лет, место жительства.
  • Развернутая аргументированная диагностика.
  • Жалобы больного.
  • Анамнез заболевания.
  • Исходное состояние больного.
  • Лабораторные и другие исследования.
  • Консультации специалистов.
  • Какое лечение проводилось. Профилактировалось ли заболевание. Если проводились какие-либо операции, то описывается ход операции, а не анестезируется ход развития заболевания. Как изменилось самочувствие пациента, уменьшилось или увеличилось количество обострений, как изменилось количество дней нетрудоспособности.
  • Оценка самочувствия (улучшение, ухудшение, без изменений).

Эпикриз передается на подпись заведующему поликлиникой.

Заключение

Все дети должны быть обследованы доктором, а через 1 год, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 лет проводится углубленное диспансерное обследование. В 18 лет слагается сценический эпикриз, когда взрослого человека переводят из детской поликлиники во взрослого.

Таким образом, этап эпикриза составляется каждым человеком, начиная с его рождения, и является обязательным документом любого человека, в медицине он приравнивается к паспорту. В нем изучается анамнез заболеваний, с которыми пациент обращается за медицинской помощью.

Стоит сказать, что эпикриз в народе называют «картой», именно с таким названием сталкивались все.

Как написать резюме выписки 🚩 Перенести эпикриз причин 🚩 Разное

По EasyHow

Эпикризис - выписка из медицинской карты. Показывает всю динамику состояния и лечения пациента в период нахождения в стационаре. Эпикриз может быть градуированным, выделением, переносом и патологией после смерти.

Инструкция

При нахождении больного в стационаре на длительное время каждые 10-14 дней заполнять знаковый эпикриз. Укажите дату и время поступления пациента, его жалобы.Опишите подробности истории болезни, то есть, как и когда пациент заболел, поскольку он изменил свое состояние с момента появления болезни до поступления в больницу. Далее опишите данные, полученные при осмотре и лабораторно-инструментальном обследовании. Указывайте только те данные, которые подтверждают ваш диагноз. Запишите лечение, полученное пациентом. Закончите эпохальный эпикриз описанием медицинских событий, предстоящих пациенту в будущем.

При выписке пациента из стационара полное медицинское заключение.Начните с даты поступления и даты выписки. Затем, так же, как в знаковом эпикризе, укажите жалобы при поступлении, историю болезни, обнаружение и лечение. Если пациенту оперировали, укажите название операции. Завершите медицинское заключение, сказав, что состояние пациента в результате лечения улучшилось. Запишите рекомендации, которые вы дали Picanto при выписке (прием лекарств, наблюдение у участкового терапевта и т. Д.).

При переводе пациента из одной палаты в другую в пределах одного медицинского учреждения или из одной больницы в другую полная история случаев перевода.Пишите так же, как выписку. Заполните краткое изложение выписки с объяснением причин перевода.

В случае смерти пациента во время лечения полный посмертный эпикриз. Отражать в жалобе при поступлении, истории болезни, данных обследований и лабораторных и инструментальных исследований динамику ухудшения состояния. Затем опишите причину и обстоятельства смерти. Завершить посмертный посмертный эпикриз развернутым клиническим диагнозом.

Патологоанатомический эпикриз завершается после вскрытия в качестве патологоанатома.Он описывает механизм смерти этого пациента (танатогенез). Сравнение исследований in vivo и данных, собранных при вскрытии. Завершается патологоанатомический эпикриз подробным патологоанатомическим диагнозом.

См. Также

  • Как заблокировать почтовый ящик
  • Как восстановить замшу

Написание хорошего медицинского заключения

Выбранный текст из:

The Medico-Legal Report in Emergency Medicine

Simon Young and David Wells

Медицина неотложной помощи 1995: 7; 233.

Реферат

Составление медико-правового заключения - это упражнение в общение между врачами и правовой системой. Правильный запрос и информированное согласие необходимы до начала подготовка отчета. Структурированный формат, включающий элементы справочная информация, история болезни, медицинский осмотр, получены образцы, проведено лечение и дано заключение. предложенный.

Введение

Медицинско-правовой отчет - это структурированный и формальный инструмент для общение между врачами и правовой системой.Запросы для медико-правовых отчетов распространены и происходят из различных такие источники, как полиция, юристы, государственные суды, страхование компании или сами пациенты. После подготовки они могут быть используется в уголовном или гражданском судопроизводстве с последствиями для пациент, врач, третьи лица и судебная система. этих потенциальных последствий они должны быть подготовлены с точность, трудолюбие и понимание основных правовых принципов. Хотя отчет обычно готовится для конкретного человека, он может стать общедоступным документом и использоваться различными немедицинскими аудитория.Ясность коммуникации и экономия на масштабе жизненно важны чтобы максимизировать его эффективность.

Запрос

Обстоятельства, окружающие многие отделения неотложной помощи посещаемости, особенно связанной с насилием, значительно увеличивают вероятность запроса юридического заключения. В запрос следует направить конкретно к самому старшему врачу кто участвовал в клиническом ведении пациента. Хотя можно направить запрос любому вовлеченному лицу или тому, кто может составить отчет только на основе медицинских записей, это менее удовлетворительно.Если последнее произойдет, всегда будет быть неуверенным в том, почему не спросили старшего лечащего врача, подразумевая их, можно что-то скрыть.

В запросе должно быть конкретно указано:
  1. Кто должен писать отчет,
  2. Имя и желательно дату рождения пациента обеспокоенный;
  3. Время и дата любого происшествия;
  4. Цель отчета;
  5. Любые конкретные проблемы, требующие решения. Запрос должно сопровождаться подписанным заявлением о согласии, заполненным пациенту или законному опекуну, разрешающему выпуск медицинских Информация.

Согласие

Согласие на передачу медицинской информации третьей стороне должно быть получено до отправки медико-правового заключения. Перед отправкой отчета рекомендуется получить согласие. подготовлены к предотвращению непреднамеренного выпуска без согласия.

Следующие критерии должны быть соблюдены для того, чтобы согласие было действительным:

  1. Субъект (или его законный опекун) должен быть компетентным в предоставить это;
  2. Необходимо сообщить.То есть предмет должен иметь четкое понимание последствий выпуска Информация;
  3. Должен быть конкретным;
  4. Это должно быть бесплатно отдано. Освобождение льготных медицинских информация в судебно-медицинском заключении без действительного согласия неэтично и может быть незаконным. В ситуациях, когда судебно-медицинская отчет запрошен, но согласие не получено, запрашивающее агентство может ходатайствовать о судебном постановлении об освобождении материала.

Формат

Есть много форматов для медико-правового заключения.Стиль может быть руководствуясь либо личными предпочтениями автора, либо требования судебного процесса или запрашивающего агентства.

В этих границах есть некоторые общие черты, которые включают:

  1. Дата составления отчета;
  2. Имя лица, которому направлено сообщение;
  3. ФИО, дата рождения и регистрационный номер больничного отделения предмет. Адрес субъекта обычно не включается поскольку документ может стать достоянием общественности.Это может вызвать проблемы по теме.
  4. Идентификация автора: Это должно включать полное имя практикующего специалиста, адрес практики, текущая работа и квалификация. Также может быть уместным включить подробности ценных должностей, назначений, публикаций и членство.
  5. JuratЭто свидетельство правдивости и авторства Отчет. Разные форматы требуются в разных юрисдикции.Он должен быть приведен под присягу или заявление засвидетельствовано перед уполномоченное должностное лицо. Фактическое содержание

Отчет должен в первую очередь быть подготовлен на основе оригинальных записей. Не должно быть фактической информации, не подтвержденной данными. содержащиеся в этих примечаниях. Очевидно, это возлагает бремя на врача. для создания точных и исчерпывающих заметок во время или сразу после первичного осмотра. В идеале отчеты должны быть подготовлены как можно скорее после обследования Используемая терминология должен соответствовать потенциальной аудитории.Медицинские термины нет в обычном использовании следует избегать или, в качестве альтернативы, следует адекватно объяснил. Например, кровотечение из носа предпочтительнее носовое кровотечение и точечные синяки предпочтительнее петехий. Использование слов «жертва», «преступник» или «изнасилование» предполагает, что нарушение произошло и не должно использоваться. В идеале нападения и другие правонарушения следует называть "предполагаемыми правонарушениями". В содержание каждого отчета будет отличаться, поскольку оно зависит от точного обстоятельства каждого дела.Хотя степень гибкости необходимо, чтобы охватить все соответствующие моменты, структурированный framework настоятельно рекомендуется. Такая структура обеспечивает полезная памятная записка для автора, а также поможет юридическому практикующих, чтобы найти определенные точки для последующего комментария или допрос.

Предлагаемая структура:

Фон

Данные, такие как время, дата и место, а также причина экспертиза. Подробно опишите характер и степень вашего участия в дело.Краткое изложение предполагаемого правонарушения и источников эта информация также должна быть включена. Часто бывает полезно дословно процитируйте отчет субъекта о критических вопросах. Специфический следует сделать комментарий относительно предоставления согласия.

История болезни

Краткий отчет обо всех соответствующих медицинских состояниях соответствующий.

Экзамен

Комментарии к общему изложению предмета должны быть включены. Эмоциональное, психиатрическое и интеллектуальное состояние и следует описать действие алкоголя или других наркотиков.Специфический следует обращать внимание на сайты, представляющие особый интерес в дело; например, генитально-анальный осмотр в случае изнасилования. Также следует записать соответствующие отрицательные результаты. Если есть любые трудности или ограничения, возникшие во время экзамена (например, ограниченное сотрудничество субъекта или отказ согласие на исследование определенных участков), это следует отметить.

Образцы

От медицинского персонала редко требуется брать судебно-медицинские образцы.Подробная информация обо всех полученных образцах должна появиться. в судебно-медицинском заключении должны быть четкие обозначения относительно место происхождения образцов, способ их маркировки, подробности обращения и причины получения этого образца (для пример бактериологии для сравнения). Комментарии должны также быть сделано относительно времени и даты передачи образцов в забота о другом человеке. Это обеспечивает непрерывность доказательств может быть доказано позже в суде.Отчет должен ссылаться на любые сделанные фотографии и текст должны четко идентифицировать каждый фотография.

Менеджмент

Может быть уместно прокомментировать расследования, процедуры и ведение пациента. Иногда, если расследование или лечение продолжается, может быть составлен дополнительный (дополнительный) отчет. обязательный.

Мнение

Рекомендуется по возможности различать факт и мнение. Факты - это то, что было видно или сделано, и мнение быть тем, что предполагалось или предполагалось.На практике это может быть трудно. Свидетельства общественного мнения часто подпадают под особые внимательного изучения читателем отчета и может быть публично протестирован в корт. Опыт и знания авторов являются основополагающими для значение, приданное судом их мнению. Требуются некоторые мнения может быть вне компетенции автора. Это отлично разумно отказаться от заявления в этой ситуации. В этих обстоятельствах запрашивающее агентство может искать, мнение другого более опытного практикующего, основанное на более ранний отчет.Если заявления или научные статьи других лиц должны быть раскрыты источник. При формулировании мнения важно сохранять беспристрастность и объективность. Сопротивляться подходящие мнения к обвинению, признать и взвесить альтернативные выводы. Скажите только то, к чему вы были бы готовы повторить под присягой в суде.

Собираем все вместе

Необходимо подготовить черновики отчетов и сравнить их содержание с оригинальные заметки.По завершении окончательного отчета весь проект отчеты должны быть уничтожены. Это предотвращает путаницу в суде. слушание о том, что было черновиком и что было окончательным отчетом. Копия окончательный отчет должен храниться либо вместе с историей болезни пациента, или автором. Ни в коем случае нельзя использовать оригинальные записи. уничтожены и, если они будут переписаны, вторая версия должна быть признается и хранится вместе с оригиналом. Запросы на редактирование отчетов для удаления неблагоприятных материалов никогда не следует принимать.В отчет должен содержать сбалансированный и полный отчет о консультация. Все отчеты должны быть набраны без изменений.

Наконец, по возможности, попросите коллегу просмотреть и прокомментируйте отчет перед его отправкой. Трудно переделать отчет после его выпуска. Конструктивная критика по этому поводу время предпочтительнее перекрестного допроса в ящике для свидетелей. Обзор заметок, отчетов, диаграмм и фотографий должны быть выполнены до начало судебного разбирательства.Если на этом этапе будут обнаружены ошибки. отмечено в отчете, это следует открыто признать в корт.

Заключение

Составление медико-правового заключения является неотъемлемой частью услуги, предоставляемые врачами больницы. Это задача, которая должна обращаться с желанием точно передать клинические возникла ситуация. Структурированный формат и объективное мнение повысит удобочитаемость и точность отчета.

Эпикриз

- Викисловарь

Английский [править]

Этимология 1 [править]

С древнегреческого ἐπίκρισις (эпикриз, «определение, решение; решение, решение»)

Произношение [править]
  • IPA (ключ) : / ɪˈpɪk.ɹə.sɪs /
Существительное [править]

эпикриз ( множественное число эпикриз )

  1. Критическое или аналитическое исследование, оценка или подведение итогов, особенно истории болезни.
    • 1916 , Альбион Уолтер Хьюлетт, Монографическая медицина :

      Было бы хорошо, если бы каждый практикующий время от времени просматривал свой список пациентов и пытался составить эпикриз в каждом из них.Он часто будет удивлен тому, что обнаружит, и его клиническая оценка должна быть значительно улучшена ...

    • 1967 , Николас Бетелл, Дэвид Ф. Бург, Онкологическое отделение , перевод оригинала Александра Солженицына, стр. 469:

      Но что, если я не успею вас выписать завтра. Знаете, надо написать эпикриз , .

    • 2011 , Новости Hurriyet Daily , 12 января
      Отчет Хабераля об эпикризе , подготовленный 10 октября.16 сентября 2009 г. был отправлен в суд почти год спустя.
  2. (риторика) Цитата, за которой следует комментарий.
  3. Комментарий или аннотация к тексту.
  4. (исторический) Римская перепись в Египте, связанная с определением размера подушного налога.
Переводы [править]

критическое или аналитическое подведение итогов

Этимология 2 [править]

epi- + кризис

Произношение [править]
  • IPA (ключ) : / ˈɛстр.ə.kɹaɪ.sɪs /
Существительное [править]

эпикриз ( множественное число эпикриз )

  1. То, что следует за кризисом; вторичный криз, особенно болезни.

Источники [править]


испанский [править]

Существительное [править]

эпикриз ф ( множественное число эпикриз )

  1. эпикриз

Ведение медицинских записей и записей: правила и требования

Ведение медицинской учетной и отчетной документации сегодня является неотъемлемой частью работы медицинского работника.Во многих учреждениях созданы специальные архивы для всех видов бумаг. Далее рассмотрим порядок ведения медицинской документации.

Общие сведения

Под медицинской картой следует понимать систему форм установленного образца. Они предназначены для фиксации результатов диагностических, лечебных, санитарно-гигиенических, профилактических и других мероприятий. Медицинская документация также используется при анализе и обобщении информации.

Форма

Федеральным постановлением «Об управлении медицинской документацией» предусмотрены особые правила для бланков, используемых в учреждениях здравоохранения.Большая часть данных записана в различных документах, например, это может быть история болезни, результат исследования, рецепт, направление для диагностики или лечения и т. Д. Ведение медицинских записей и записей включает заполнение определенных разделов. , составление таблиц, диаграмм и т.д. Специалисты должны уметь заполнять установленные стандартные формы.

Основные данные

Ведение медицинской учетной и отчетной документации осуществляется с целью сбора и последующего обобщения такой информации, как:

  • Паспортные и демографические данные.Он включает информацию об имени. пациент, год и место рождения, родственники, виды деятельности.
  • Информация о функциях и структуре медицинских учреждений. Они отражают специфику деятельности организации. Например, это могут быть данные о возможности проведения в том или ином учреждении инструментальной или лабораторной диагностики.
  • Статистическая и управленческая информация. Он составляет основу для последующего подсчета государственной статистики, а также параметров, характеризующих деятельность врачей, отделений и учреждений в целом.Эти данные включают, например, точность диагноза в соответствии с классификатором ВОЗ, продолжительность пребывания пациента на лечении, уровень восстановления работоспособности пациента и так далее.
  • Показатели плановые. Сюда входит информация о бухгалтерском учете и хозяйственной деятельности учреждений.

Унификация информации

Во всех учреждениях ведение первичной медицинской документации, установленной списком, в котором указывается вид документа (бланк, журнал и т. Д.)), формат и сроки его хранения. Образцы регистрационных форм и правила их заполнения содержатся в альбоме, утвержденном Минздравом. Существуют определенные правила ведения первичной медицинской документации. Они предусматривают объединение ценных бумаг. Существующие формы управления медицинскими записями значительно упрощают обработку информации. Утвержденные Минздравом типовые формы адаптированы для механизированного анализа с использованием компьютеров.

Ведение медицинских карт и отчетов: основные задачи

Формы, заполненные в соответствии со стандартами, отражают объем и характер учреждения.Ведение медицинской документации в поликлинике, например, необходимо для дальнейшего планирования мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья и оказание помощи гражданам. Кроме того, статистическая информация предоставляется органам здравоохранения на различных уровнях. Соблюдая правила ведения первичной медицинской документации, специалисты способствуют формированию адекватной оценки эффективности учреждения в целом.

Основные стандарты заполнения

Среди важнейших требований, которые предъявляются к документации, можно выделить:

  • Своевременность и полноту учета.
  • Медицинская грамотность.
  • Надежность.

Медицинская карта - это документы, которые имеют только служебное назначение. В связи с этим он должен быть доступен тем, кто использует его на профессиональном уровне.

Карта пациента

Считается основным медицинским документом. Карта настраивается для каждого посетителя. Характер патологии, частота и продолжительность посещений, диагноз, назначенная терапия не влияют на требования к ведению медицинских карт.Как правило, карточка заполняется при каждом посещении врача. Специалист вносит информацию о жалобах пациента, поставленном диагнозе, назначенных лекарствах, ходе терапии и ее эффективности.

Особенности карты

Правила заполнения этого документа, как и других документов медицинского учреждения, установлены специальным приказом Минздрава 2004 года. В частности, специалистам предписано вводить данные временного или постоянного характера. в карту.Последние включают в себя несколько предметов, которые необходимы. В первую очередь, это личные данные пациента. Также составьте таблицу обновленных диагнозов. Она на обложке карты. Постоянная информация также включает информацию об инвалидности и других тяжелых патологиях. И, наконец, в число обязательных пунктов входят результаты плановых проверок. На каждого пациента больницы, а также на отделение больницы выдается отдельная карта. При эвакуации заполняется специальный образец.

Написать эпикриз

Ведение медицинской документации в клинике включает не только сбор информации непосредственно в учреждении, которое посещает пациент.На карте также записываются данные о лечении, которое проходило на улице. Для этого используется выписка из выписки. Если человек какое-то время лечился в больнице, то его карта, естественно, в этот период была в том учреждении, где он стоит на учете. Поскольку правила ведения медицинской документации требуют включения всей информации, касающейся здоровья гражданина, делается выписка из его истории болезни. Акт выписки приклеивается к карточке.

Медицинская карта в больнице

В дополнение к прочим гарантиям, установленным Минздравом, в этом учреждении заполняется специальный бланк.Это форма 027 / у. Он заменяет сводку о выписке. Заполненную форму 027 / у выдают непосредственно в больнице. Эта помощь также используется в тех случаях, когда необходимо дополнить информацию в одной карточке информацией из другой. Такие ситуации возникают, в частности, когда пациент посещает сразу несколько учреждений. Поскольку правила ведения медицинской документации всегда обязывают вводить карту пациента, которая не подлежит изъятию за пределами больницы или поликлиники, их несколько.

Особенности заполнения

По сути, выписка по выписке, как и форма 027 / у, представляет собой краткую историю болезни. Выдается после выписки из учреждения. Собственно поэтому документ и называется «выписка». Отражает результаты лечения. Здесь следует сказать, что этот документ, в принципе, представляет собой разновидность эпикриза в широком смысле слова. Последнее служит заключением, определенным суждением о причинах патологии, процессе и характере терапии, изменениях состояния пациента, исходе лечения и т. Д.

Справка

Эти документы имеют свои особенности. Они отличаются от других публикаций своей направленностью и непосредственной связью с пациентами. Последнее связано с тем, что они выдаются с целью передачи пациенту для предъявления по месту востребования. Ссылки на описательные типы составлены в наиболее развернутой форме. Однако на практике их не так много. Обычно справка имеет сокращенную форму. В качестве одного из ярких примеров можно привести упомянутый выше эпикриз.Или помочь в детском саду или школе.

Распространенные ошибки заполнения

Среди наиболее частых нарушений ведения учета в учреждении можно выделить следующие:

  • Отсутствие обоснования госпитализации, клинических и предварительных диагнозов.
  • Недостатки в описании жалоб, объективном осмотре, анамнезе.
  • Отсутствие причин для проведения каких-либо вмешательств.
  • Неверная регистрация записей о назначенной лекарственной терапии.
  • Незнание пациента и его добровольное согласие на вмешательство.
  • Низкая информативность эпикризов, записей консультантов, дневников.
  • Нет указаний на результаты лечебных мероприятий.
  • Отсутствие в документе времени обследования пациента врачом или консультантами, а также данных о проведении хирургического вмешательства.
  • Формальный характер информации, неизбирательное и небрежное заполнение, нарушение хронологии при изложении информации. Отсутствие подписи лечащего врача или заведующего отделением.
  • Отсутствие данных по динамическому мониторингу пациента и постановке эпикризов.

Следует отметить, что многие описательные документы, в частности, эпикриз или история болезни напрямую требуют от специалиста больших усилий. Однако без процедуры их заполнения не обойтись.

Наконец

Законодательство, регулирующее объем медицинской помощи, постоянно совершенствуется. Учитываются международные стандарты, принимаются новые стандарты по заполнению и ведению бухгалтерской и отчетной документации в учреждениях.На правительственном уровне задача состоит в том, чтобы предоставить работникам наиболее эффективные инструменты для сбора и обобщения данных. При этом государство ставит цель облегчить работу врача, создать условия, при которых оформление соответствующих документов не будет мешать его основной деятельности, а будет способствовать ей. Грамотное ведение медицинских карт сегодня имеет первостепенное значение для страны и общества.

p >>

Инструкции для написания резюме »3-й курс медицинского клерка» Медицинский колледж »Университет Флориды

Медицинская справка

NEW 2020 - Выделены возможности скрининга на социальные детерминанты здоровья (SDH).Включены не все домены SDH. В интервью есть много естественных мест, к которым можно обратиться к SDH.

«Это был момент ожидания на пороге, который я должен хорошо знать. Один шагнул в лимб времени, в губы пространства. Это имя на новой таблице было похоже на название только что купленного романа: обложка обложки все еще была нетронутой, а книга - новой. Или же это было название апокалиптического рассказа из антологии рассказов. Первый абзац просто захватил вас, и вы не могли отказаться от него.”

Авраам Вергезе
Моя собственная страна (1994)
(Настоятельно рекомендуется к прочтению)

Каждому пациенту есть что рассказать. Наиболее успешными являются те статьи, в которых рассказывают историю , а не представляют собой список фактов.

  • Говорите на своем языке конкретнее и информативнее.
  • Следуйте логической хронологии
  • Избегайте использования неподтвержденных диагнозов в HPI
  • Сообщить о результатах физикального обследования (не диагнозы, входящие в оценку
  • Сокращения допустимы, если они не являются двусмысленными и соответствуют стандарту .
Главное беспокойство (это «название» вашей истории.)

Существуют разные стили, выберите то, что лучше всего подходит для вас (или то, что предпочитает ваш сопровождающий).

  • Для пуриста это собственные слова пациента в цитатах.
  • Обычная модификация «пуристского» подхода обеспечивает основные демографические данные пациента, собственные слова пациента (возможно, немного отредактированные) и продолжительность. (например, 46 лет с «колющей болью в спине» в течение 2 дней )
  • Для пациента, который не знает, почему он здесь или не может общаться - ЦК - причина госпитализации врача.(например, «Мистер Джонс направлен на прием к своему нефрологу для лечения острого отторжения трансплантата почки». )
  • Другой приемлемый формат: Mr. / Ms. ( имя пациента ) - (, возраст ) - летний (, пол, профессия ), который поступает в больницу в ___ -й раз с главной проблемой «(симптом , а не признак или диагноз ) »продолжительностью ___.

НЕ указывайте PMH пациента до подачи основной жалобы

  • Не позволяет читателю «выбрать программу», в которой можно организовать свои мысли.
  • Если какой-то PMH имеет отношение к HPI, он может быть включен в историю, когда он актуален, а не заранее.

ПЛОХОЙ ПРИМЕР : «Mr. Джонс - 53-летний мужчина с историей ХОБЛ, АГ, СД, артрита, злоупотребления табаком, ГЭРБ, гиперлипидемии и пневмонии, который поступил с основной жалобой на «усиление боли в ногах» в течение последних 4 дней ».

Прокомментируйте источник информации и ее достоверность (в CC или HPI), , если это не очевидно .

Не прикрывайте ленивое интервью, навешивая на пациента ярлык «плохой историк». Ярлык «плохой историк» - это красный флаг для плохого интервьюера. Если пациент действительно плохой историк, вам следует кратко объяснить, почему (например, история ограничена недостаточным вниманием пациента).

История настоящего заболевания (Это история.)

HPI должен быть хронологической историей главного концерна .

  • Организовано в связи с датой поступления (4 дня PTA…) или первым появлением соответствующих симптомов (в 1996 г.…).
  • НИКОГДА не начинается со списка PMH
  • Будьте конкретны при описании симптомов,
  • По возможности используйте собственные слова пациента и, по возможности, определяйте количественно. («Месяц назад мистер Джей мог пройти милю, не получив SOB, но за последний месяц его DOE постепенно прогрессировал до такой степени, что он не может пройти 50 футов, не останавливаясь, чтобы отдышаться». )
  • Информация, полученная из обзора карты, внешних записей или от лечащего врача, должна соответствовать HPI.
  • Можно ссылаться на подтвержденные диагнозы, поставленные другими врачами в вашем HPI.
  • Информация, относящаяся к CC, полученная из обзора карты, внешних записей или лечащего врача, принадлежит HPI.
  • Допускается ссылаться на диагнозы, поставленные другими врачами в вашем HPI. Тем не менее, оставьте свой диагностический слепок для «оценочной» части рецензии. (Не думайте, что это правильный диагноз только потому, что «врач» поставил диагноз. Держите свой разум открытым.)

ХОРОШИЙ ПРИМЕР : «Г-н. Месяц назад J мог пройти милю без одышки, но за последний месяц его DOE постепенно прогрессировал до такой степени, что он не может пройти 50 футов, не останавливаясь, чтобы отдышаться ».

Соответствующие положительные и отрицательные результаты (т.е. симптомы, имеющие отношение к вашему дифференциальному диагнозу)

  • Можно выделить в отдельный абзац после описания и уточнения симптомов.
  • Наиболее подходящие положительные моменты легко вписываются в хорошо организованное повествование, и их не нужно перечислять отдельно.
  • Соответствующие отрицательные результаты - это факторы, которые, если они присутствуют, позволили бы предположить другой диагноз.
  • Симптомы, включенные в HPI, не нуждаются в повторном перечислении в ROS

HPI включает , а не , раздел под названием «ED course»

  • Если пациент сообщает, что что-то, попробованное в отделении неотложной помощи, повлияло на его симптомы, то это история, включенная в HPI.
  • Если неожиданная находка в ED является причиной для поступления, вы можете указать это в HPI.
  • Лаборатория, визуализация и другие данные объекта относятся к этому разделу описания.

Наконец, вы должны спросить, как эта текущая проблема влияет на жизнь пациента и какие конкретные проблемы могут возникнуть у пациента (например, у пациента с болью в груди, возможно, недавно умер друг от сердечного приступа), и записать это, если это уместно.

SDH Opportunity - Финансовые проблемы часто возникают, когда спрашивают, как болезнь влияет на жизнь пациента.Вы беспокоитесь о потере работы? Вас беспокоит, как вы будете оплачивать медицинское обслуживание?

Прошлая медицинская история (PMH) *
  • Прошлая болезнь и болезнь, а не симптомы.
  • Обычно оформляется в виде нумерованного списка.
  • Включая основные заболевания (состояния, наблюдаемые врачом), акушерство / гинекология (LMP, беременность, роды), госпитализации и операции.
  • Некоторые медицинские условия требуют дополнительной информации.(Например, для пациентов с ХСН очень полезно знать, когда у них была последняя ЭХО и что это показало.)

Лекарства

  • Традиционно указывается после PMH, потому что легче всего увидеть, как соотносятся диагнозы и лекарства (пациенты часто забывают диагнозы, пока вы не спросите причину приема лекарства)
  • Перечислить дозировки (если неизвестно, обратите внимание)
  • Включая внебиржевой рынок и добавки
  • Списки лекарств, импортированных электронным способом, ВСЕГДА должны редактироваться с удалением всех расходных материалов и других немедикаментозных средств.

SDH Opportunity - Есть ли у вас опасения по поводу того, что вы можете позволить себе покупать лекарства?

Аллергия

  • Краткое описание реакции.(Тошнота не является аллергией; это «непереносимость» или «побочная реакция», и ее следует указывать в качестве таковой.)
Профилактический анамнез *
  • Обычно не входит в состав стационарного лечения.
  • Большинство актуальных профилактических проблем со здоровьем должны быть включены в HPI (например, у пациента с потерей веса вы обязательно захотите включить его историю скрининга на рак ... но в HPI).
  • Иммунизация - это единственная область, которой всегда следует заниматься, особенно вакцины против пневмококка и гриппа для пожилых людей и людей с ослабленным иммунитетом.(Пневмония и грипп по-прежнему являются одной из 10 основных причин смерти в нашей стране!)
Семейная история (FHx) *
  • Родственники первой степени - минимальные.
  • Регулярно спрашивайте об общих состояниях с генетическим компонентом (например, ИБС, АГ, рак груди, рак толстой кишки, диабет, рак простаты, высокий уровень холестерина, депрессия, алкоголизм).
Социальная история (SHx) *

Вдумчивая социальная история демонстрирует любопытство и гуманизм, присущие «мастерам-клиницистам».

Наиболее актуально для стационара:

  • Семейное положение
  • Жизненная ситуация - есть ли у них стабильное жилье, кто живет дома (включая домашних животных), и чувствуют ли они себя в безопасности?
  • Социальная поддержка - кто может помочь им с ADL, IADL, если необходимо, нужна ли им помощь с транспортом?
  • Уровень образования, родной английский язык
  • Род занятий (а)
  • Привычки (табак, алкоголь, наркотики - включая суммы)
  • Диета, включая отсутствие продовольственной безопасности
  • Активность, включая ограничения подвижности и риск падения

Мы настоятельно рекомендуем узнавать о повседневной деятельности, хобби и интересах вашего пациента.(Если вы будете делать это постоянно, однажды эта информация даст вам ключевое представление о диагнозе пациента. Кроме того, она продемонстрирует вам заботу и вызовет доверие.)

Возможность SDH - хороший SHX обращается к SDH, что очень важно для планирования успешного перехода из больницы. Проблемы, поднятые в SHX, могут быть проработаны с помощью формальных инструментов проверки.

* Действующая документация в EMR: предотвращение «раздувания нот»

В EMR есть отдельные разделы для всех исторических данных, кроме HPI и ROS.Для пациентов, у которых эти разделы уже заполнены данными, более эффективно обновлять (и исправлять) эти данные, а не повторять все это в примечании. В заметку вы можете включить только то, что имеет отношение к текущему госпитализации (или посещению в амбулаторных условиях). ( Некоторым преподавателям это не понравится, но преимущество в том, что вы не вставляете много посторонних деталей (создающих «вздутие»), таких как тонзиллэктомия в возрасте 3 лет и мать с остеоартритом, и даже профилактика здоровья, что важно в целом но редко во время острой госпитализации.)

Например, вы можете написать следующее:

«Мы рассмотрели и обновили всю прошлую, семейную и социальную историю в EMR, подробности можно посмотреть там.

В анамнезе присутствует 1. АГ 2. плохо контролируемый диабет 3. хроническая болезнь почек с последней СКФ 44 5/2011.

Семейный анамнез - см. EMR

Социальная история - он все еще живет один, мало поддерживает и продолжает курить »

Это требует гораздо более высокого уровня навыков, чем просто выбросить все в заметке.Готовы ли вы принять вызов?

Обзор симптомов / систем (ROS)
  • Организовано по системе органов, но на самом деле представляет собой каталог симптомов .
  • Нет необходимости перечислять все негативы (все соответствующих негативов уже будут в HPI).
  • Перечислить все положительные результаты (еще не отраженные в HPI).
  • Потенциально серьезные положительные результаты требуют доработки. (Например, пациент с кашлем во время ROS упоминает черный дегтеобразный стул, вы не должны просто перечислять «черный дегтеобразный стул».Вам нужно уточнить это (выполнить мини-HPI).
  • Не повторяйте здесь информацию, которую вы уже включили в HPI или PMH, поскольку она избыточна.
Физический осмотр (PE)

Показатели жизнедеятельности Кроме температуры, вам следует проверить показатели жизнедеятельности самостоятельно. (Они жизненно важны.) Ортостатики или другие специальные приемы, такие как парадоксальный пульс, включены в состав жизненно важных органов. НИКОГДА не включайте в свой план «получение ортостатического лечения», поскольку вам необходимо сделать это самостоятельно в рамках экзамена.

Общее описание пациента. Постарайтесь дать описание, которое позволит вашему лечащему врачу переходить из комнаты в комнату и идентифицировать вашего пациента. Включите соответствующие наблюдения, связанные с жалобой пациента, если применимо. (например, у пациента возникает одышка - «лежит ли он ровно, дыша нетрудно» или «сидит впереди в постели, дыша быстро поджатыми синими губами с помощью вспомогательных мышц».)

Остальная часть физического осмотра проводится по схеме : осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация в зависимости от ситуации.Медицинский осмотр традиционно проводится с головы до ног, нервная нервная система идет последней. (Обратитесь к Бейтсу.)

Три типичных ошибки:

  1. Неадекватное описание результатов или, что еще хуже, напишите «нормальный» («WNL» = «мы никогда не смотрели») или «доброкачественный», даже не указывая, к какой конкретной части экзамена они относятся. (Например, «HEENT- normal». Следует ли предполагать, что это включает в себя исследование глазного дна?) Иногда допустимо описывать что-либо как нормальное, если это не требует дальнейшего описания.
  2. Проведение одного и того же обследования для каждого пациента. Медицинский осмотр должен быть адаптирован к индивидуальному пациенту . Если пациент страдает желтухой или циррозом, вам следует специально найти стигматы хронического заболевания печени и отметить их наличие или отсутствие. Но пациенту с обмороком этого делать не нужно; скорее, вам следует провести очень тщательное кардиологическое и неврологическое обследование. (Очень неловко принять пациента с болью в бедре и забыть осмотреть бедро, потому что это не является частью вашего «обычного осмотра».)
  3. Проведение неполного обследования (скрининг нейрохимии чаще всего не проводится) Пациентам пожилого возраста требуется обследование психического статуса выполнено. (Делирий очень распространен среди госпитализированных пожилых людей.) MMSE (краткое обследование психического статуса) и / или CAM (метод оценки спутанности сознания) являются утвержденными экранами.

«Отложено» означает, что вы планируете выполнить это позже или это будет выполнять кто-то другой .

Если пациент отклоняет часть исследования, просто напишите «пациент отклонен».

Если другой врач уже выполнил чувствительную часть исследования, такую ​​как ректальное или тазовое обследование, и нет медицинских причин для повторения этого самостоятельно, вы должны задокументировать эти выводы врача, приписывающие их ему / ей (например, ректальное с нормальным тонус сфинктера и коричневый стул с отрицательной гемокультурой по результатам осмотра доктора Джонса в отделении неотложной помощи).

Лабораторные данные

Перечислите все данные , относящиеся к **, которые доступны в то время, когда вы формулируете свой дифференциальный диагноз и оценку (дождитесь базового анализа крови и рентгенограмм, которые быстро вернутся).

Считайте собственные рентгенограммы и ЭКГ

Не включайте старые лабораторные данные в этот раздел (например, ECHO от 3-х летней давности. Если это относится к CC, поместите его в HPI, а если нет, поместите в PMH.)

** В эпоху EMR, когда данные доступны одним щелчком мыши, вы можете привести веский аргумент в пользу того, чтобы не вставлять в заметку каждый кусочек лабораторных данных, а выделять наиболее важные для вашей оценки и плана. Это требует более высокого уровня клинической аргументации и обширных знаний, но попробуйте.

Оценка

Это место, где вы соглашаетесь на диагностику, раскрываете свои причины и обсуждаете соответствующую разницу. Многие врачи любят составлять обзор в двух предложениях, чтобы кто-то мог быстро увидеть свою оценку, это называется сводным отчетом . Обычно это демографические данные пациента, за которыми следуют основные проблемы, а затем очень избранные результаты, которые подтверждают ваш основной диагноз.Например, «Mr. Джонс, 45-летний мужчина, злоупотребляет алкоголем, проявляется болью в эпигастрии и повышенным содержанием липазы, что наиболее характерно для вызванного алкоголем панкреатита ».

После этого итогового утверждения вы должны добавить краткий абзац, в котором рассматриваются любые выводы, которые могут отвлечь вас от основного диагноза и других диагнозов, которые вы рассматриваете, и почему (дифференциальный диагноз). Чем больше вы уверены в своем основном диагнозе, тем короче будет это обсуждение. И наоборот, во многих случаях вы не будете уверены в основном диагнозе.Вы все равно должны придерживаться того, что, по вашему мнению, является наиболее вероятным и почему, но вы последуете более подробному обсуждению вашей дифференциации. Вы должны обсудить свой дифференциал в порядке убывания вероятности. В медицине всегда есть некоторая неуверенность.

Хорошее практическое правило состоит в том, что вы должны давать конкретные комментарии по поводу всего в вашем дифференциале, которое вы планируете каким-либо образом оценить или решить. Вам нужно только добавить комментарий, что «W, X, Y и Z маловероятны, но их следует учитывать, если первоначальная работа отрицательная».Не включайте в свой дифференциал то, чего, как вы знаете, у пациента нет (например, инфаркт селезенки у пациента с болью LUQ и удаленной спленэктомией в анамнезе). Очень важно выполнить упражнение по созданию как можно более широкого дифференциального диагноза для каждого пациента. (Это отделяет опытных врачей от обычных.) Однако вам не нужно включать его в отдельный список. Это должно быть частью вашей оценки, как описано выше, и часто только 2-3 диагноза серьезно рассматриваются и заслуживают обсуждения в описании.

Объединение связанных проблем в единый диагноз демонстрирует более высокий уровень понимания и создает более сжатые, удобочитаемые записи. Поэтому вместо того, чтобы обсуждать кашель, одышку, лейкоцитоз и инфильтрат на рентгенограмме по отдельности, если вы считаете, что у вашего пациента пневмония, тогда рассмотрите все это вместе в рамках основного диагноза.

Пациентам с множеством активных проблем необходимо решать каждую проблему. Однако многие из этих проблем могут быть связаны с предыдущими диагнозами и, следовательно, не нуждаются в дифференциальной диагностике и детальном мышлении. Их следует указывать как диагнозы (а не симптомы) с кратким комментарием об остроте зрения. (Например, АГ - хорошо контролируемый, СД 2 типа с плохим контролем, гиперхолестеринемия - без лечения). «Карты» - это ни диагноз, ни проблема. НЕ ОРГАНИЗУЙТЕ ВАШИ ЗАМЕТКИ ПО СИСТЕМАМ, НЕ ВАЖНО, ЧТО ВЫ ВИДИТЕ ДРУГИЕ. В общем, организация по системам, а не по проблемам и диагнозам ведет к небрежному мышлению, потому что вы упускаете из виду симптом или проблему, которую лечите, и часто неправильно расставляете приоритеты.

План

План обычно представляет собой пронумерованный список любых тестов и процедур, которые вы заказываете. Если вы хорошо постарались выразить свои мысли в ходе оценки, план не нуждается в дальнейшем обсуждении, поскольку должно быть очевидно, почему вы заказали именно то, что сделали. У большинства пациентов, проходящих лечение внутренних болезней, есть несколько активных проблем со своими собственными планами. Вы можете пронумеровать все оценки и следить за каждым диагнозом по отдельному плану или хранить весь план отдельно.

Возможности SDH - большинство замечаний завершается разделом «планирование разряда», но редко касается SDH. КАЖДЫЙ ПЛАН ДОЛЖЕН ВКЛЮЧАТЬ СЕКЦИЮ SDH с любыми потребностями, которые вы определили и кто поможет. Обычно эта часть плана требует сотрудничества с социальным работником, куратором дела и / или фармацевтом, чтобы врач (врач-студент) мог сосредоточиться на биомедицинских проблемах.

Оценка / План

Большинство врачей объединяют обсуждение оценки и планируют воедино, особенно когда пациенты имеют несколько проблем и диагнозов. В этой практике нет ничего плохого.Однако на этом этапе вашего обучения большинство студентов-медиков, как правило, слишком много занимаются этим, что приводит к дополнительной работе и ненужным длинным заметкам. Постарайтесь пока сохранить отдельные планы и пронумеровать их.

Список проблем

Это список всех активных проблем со здоровьем пациента и отдельный раздел большинства электронных медицинских карт, а не часть описания.

  • Он должен быть полным, с приоритетом (по возможности) и конкретным, но не избыточным.
  • Список проблем также не статичен. Если проблема решится, ее следует удалить.
  • После постановки диагноза проблема должна быть обновлена, чтобы отразить это. Например, при поступлении у пациента может быть гипонатриемия, и это указано как проблема. На следующий день работа может выявить SIADH, поэтому список проблем будет обновлен до SIADH. Позже вы можете обнаружить, что SIADH вызывается раком легких, поэтому вы можете добавить это.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *