Комментарий к 117 ст ук рф: Ст. 117 УК РФ с Комментариями 2020-2021 года (новая редакция с последними изменениями)

Содержание

Ст. 117 УК РФ с Комментариями 2020-2021 года (новая редакция с последними изменениями)

1. Причинение физических или психических страданий путем систематического нанесения побоев либо иными насильственными действиями, если это не повлекло последствий, указанных в статьях 111 и 112 настоящего Кодекса, —

наказывается ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до трех лет, либо лишением свободы на тот же срок.

2. То же деяние, совершенное:

а) в отношении двух или более лиц;

б) в отношении лица или его близких в связи с осуществлением данным лицом служебной деятельности или выполнением общественного долга;

в) в отношении женщины, заведомо для виновного находящейся в состоянии беременности;

г) в отношении заведомо несовершеннолетнего или лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от виновного, а равно лица, похищенного либо захваченного в качестве заложника;

д) с применением пытки;

е) группой лиц, группой лиц по предварительному сговору или организованной группой;

ж) по найму;

Бесплатная юридическая консультация по телефонам:

з) по мотивам политической, идеологической, расовой, национальной или религиозной ненависти или вражды либо по мотивам ненависти или вражды в отношении какой-либо социальной группы, —

наказывается лишением свободы на срок от трех до семи лет.

Комментарий к Ст. 117 УК РФ

1. В комментируемой статье, устанавливающей ответственность за истязание, дается законодательное определение этого понятия.

Способами истязания, наряду с систематическим нанесением побоев, могут быть любые действия, связанные с многократным или длительным причинением боли: щипание, сечение, причинение множественных, хотя и небольших, повреждений тупыми или колющими предметами, воздействие термических факторов, блокирование дыхания, использование электротока, насильственные действия оскорбительного характера и т.д.

2. При наступлении в результате истязания тяжкого или средней тяжести вреда здоровью содеянное квалифицируется соответственно по п. «б» ч. 2 ст. 111 или п. «в» ч. 2 ст. 112 УК РФ. Комментируемая статья в таких случаях не применяется в силу прямого указания в ч. 1 этой статьи.

Наличие нескольких самостоятельных эпизодов нанесения побоев одному потерпевшему со значительным разрывом во времени нельзя рассматривать как истязание путем систематического нанесения побоев.

3. Большинство из квалифицирующих признаков ч. 2 комментируемой статьи совпадает с аналогичными признаками тяжкого или средней тяжести вреда здоровью. В п. «г» ч. 2 комментируемой статьи предусмотрено новое квалифицирующее обстоятельство — совершение деяния в отношении заведомо несовершеннолетнего или лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от виновного, а равно лица, похищенного либо захваченного в качестве заложника.

4. Специфический для данного состава преступления квалифицирующий признак истязания — «с применением пытки» (п. «д» ч. 2). Федеральным законом от 08.12.2003 N 162-ФЗ комментируемая статья дополнена примечанием, в котором определяется понятие пытки «в настоящей статье и других статьях настоящего Кодекса». В соответствии с этим определением истязание может быть квалифицировано по п. «д» ч. 2, если оно совершено с целью получения какой-либо информации (например, сведений, составляющих коммерческую тайну), признания в чем-либо (например, в нарушении супружеской верности), принуждения к выполнению каких-либо действий (например, передачи квартиры).

При пытке могут использоваться разнообразные орудия. Применение пытки в качестве средства принуждения к даче показаний квалифицируется как преступление против правосудия по ч. 2 ст. 302 УК.

5. Субъектом истязания, в том числе с применением пытки, может быть любое физическое лицо, достигшее 16 лет (общий субъект).

последние изменения и поправки, судебная практика

СТ 117 УК РФ.

1. Причинение физических или психических страданий путем систематического нанесения
побоев либо иными насильственными действиями, если это не повлекло последствий, указанных в
статьях 111 и 112 настоящего Кодекса, -
наказывается ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами
на срок до трех лет, либо лишением свободы на тот же срок.

2. То же деяние, совершенное:
а) в отношении двух или более лиц;
б) в отношении лица или его близких в связи с осуществлением данным лицом служебной
деятельности или выполнением общественного долга;
в) в отношении женщины, заведомо для виновного находящейся в состоянии беременности;
г) в отношении заведомо несовершеннолетнего или лица, заведомо для виновного
находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от виновного,
а равно лица, похищенного либо захваченного в качестве заложника;
д) с применением пытки;
е) группой лиц, группой лиц по предварительному сговору или организованной группой;
ж) по найму;
з) по мотивам политической, идеологической, расовой, национальной или религиозной
ненависти или вражды либо по мотивам ненависти или вражды в отношении какой-либо социальной
группы, -
наказывается лишением свободы на срок от трех до семи лет.

Примечание. Под пыткой в настоящей статье и других статьях настоящего Кодекса

понимается причинение физических или нравственных страданий в целях понуждения к даче показаний или иным действиям, противоречащим воле человека, а также в целях наказания либо в
иных целях.

Комментарий к Ст. 117 Уголовного кодекса

1. Объективная сторона преступления заключается в деянии, выраженном в форме двух альтернативных действий: систематическое нанесение побоев (имевшее место не менее трех раз нанесение многократных ударов) либо совершение иных насильственных действий, причиняющих физические или психические страдания (длительное причинение боли щипанием, сечением, причинением множественных, в том числе небольших, повреждений тупыми или острыми предметами, воздействием термических факторов, длительное лишение пищи, питья или тепла, помещение или оставление потерпевшего во вредных для здоровья условиях, другие сходные действия).

2. Систематическое нанесение побоев представляет собой цепь взаимосвязанных действий, объединенных общей линией поведения виновного по отношению к потерпевшему и стремлением причинить ему постоянные физические или психические страдания.

Систематичность побоев вызывает у потерпевшего не только физические, но и психические страдания, сопровождаемые чувствами унижения, обиды и т.д. Поэтому нельзя считать истязанием нанесение даже неоднократных побоев, если они носили разрозненный характер и не объединены в систему.

3. Здоровью потерпевшего не должно быть причинено тяжкого или средней тяжести вреда. В противном случае содеянное охватывается ст. 111 или 112 УК (возможна квалификация по п. "б" ч. 2 ст. 111, п. "в" ч. 2 ст. 112 УК) и дополнительной квалификации по ст. 117 УК не требует.

4. Не рассматривается как истязание причинение психических страданий путем систематического унижения человеческого достоинства или путем угроз. В соответствующих случаях указанные действия могут образовывать составы других преступлений против личности (ст. 119, 130 УК).

5. Преступление считается оконченным с момента совершения общественно опасного деяния и наступления общественно опасных последствий (например, в виде легкого вреда здоровью) не требуется.

6. Под материальной или иной зависимостью (п. "г" ч. 2 ст. 117 УК) понимается зависимость виновного от лица, у которого он находится на иждивении, проживает на его жилплощади, не имея собственной, и т.д. К иной зависимости относится, например, служебная зависимость, основанная на подчинении виновному по работе потерпевшего (рабочего - начальнику цеха, а того - директору завода и т.д.). Такая зависимость может возникать в самых различных случаях (например, зависимость ученика или студента от преподавателя, свидетеля или подследственного от следователя и т.д.).

7. Понятие пытки (п. "д" ч. 2 ст. 117 УК) раскрывается в примечании к ст. 117 УК. Применительно к ст. 117 УК данное понятие следует толковать ограничительно: если причиняются физические или нравственные страдания в целях понуждения к даче показаний, то уголовная ответственность будет наступать по ст. 302 или 309 УК.

Второй комментарий к Ст. 117 УК РФ

1. Объективная сторона: причинение физических или психических страданий. Способы этого причинения — систематическое нанесение побоев или иные насильственные действия.

Объективной стороной этого преступления охватывается причинение только легкого вреда здоровью.

2. Под систематическим нанесением побоев понимается не количество нанесенных потерпевшему ударов, а повторность деликта: акты насилия (побои) продолжаются на протяжении какого-то периода времени и представляют собой эпизоды, самостоятельные по замыслу и исполнению. Признак систематичности в составе этого преступления отражает значение конкретной жизненной ситуации и не имеет строгого юридического значения. Поэтому аннулирование юридических последствий за правонарушение (нанесение побоев) по какому бы то ни было эпизоду не влияет на оценку побоев как систематических.

3. Физические или психические страдания причиняются потерпевшему и другими насильственными действиями. Законодатель не конкретизирует их содержания, так как для состава истязания существенное значение имеют физические или психические переживания потерпевшего. Внешняя форма насилия не имеет решающего значения. Насилие может применяться даже не к объекту истязания (потерпевшему), а к третьим лицам. Примером такого истязания является насилие в присутствии потерпевшего над близкими ему людьми с целью причинения ему страданий.

4. Субъективная сторона в основном составе этого преступления характеризуется прямым умыслом. Субъект истязания — лицо, достигшее возраста шестнадцати лет.

5. Квалифицированные виды истязания предусмотрены частью 2 ст. 117 УК. Содержание признаков, предусмотренных в пунктах «а», «б», «в», «е», «ж», «з» этой статьи, совпадает с содержанием признаков, предусмотренных в части 2 статьи 105 (см. 6 комментарий к части второй статьи 105 УК).

6. Использование виновным материальной или иной зависимости потерпевшего (п. «г» ч. 2 ст. 117 УК) в контексте истязания трактуется в широком смысле, как социальная связь между виновным и потерпевшим. Указанные отношения могут быть урегулированы законом и носить характер правовых, служебных, административных, дисциплинарных отношений. Правовое (и иное статусное) значение зависимости не имеет уголовно-правового значения: важен сам характер отношений между виновным и потерпевшим. Существенным признаком зависимости является ее субъективное значение: сущность отношений между виновным и потерпевшим должна быть осознана как тем, так и другим.

7. Применение пытки (п. «д» ч. 2 ст. 117 УК) — способ действия. Понятие пытки дано в п. 11 Конвенции против пыток и других жестоких бесчеловечных или унижающих человеческое достоинство видов обращения и наказания (ратифицированной Президиумом Верховного Совета СССР 26 июня 1987 г.). Включение в статью 117 УК указанного квалифицирующего признака имеет под собой международно-правовое основание.

Понятие пытки сформулировано в примечании к этой статье.

Комментарий к статье 117 - Уголовный кодекс Российской Федерации (УК РФ) с комментариями, консультация, помощь юриста и адвоката

Комментарий к статье 117

1. В ч. 1 комментируемой статьи признаки истязания определены, на наш взгляд, более удачно, чем это было в ст. 113 УК РСФСР 1960 г., в которой говорилось, что истязание - систематические побои и действия, носящие характер истязания. Кроме того, в ст. 117 УК предусмотрены обстоятельства, отягчающие это преступление и влияющие на его квалификацию. Отсутствие указаний на обстоятельства, отягчающие истязание, было, как показывала судебная практика, существенным пробелом в уголовном законе.

2. Под истязанием следует понимать причинение потерпевшему физических или психических страданий, включая систематическое нанесение побоев, применение пыток, угроз, оскорблений. К иным насильственным способам истязания следует отнести, например, лишение сна, пищи, воды, запирание в холодное помещение, укусы, порку, связывание.

3. Для признания действий истязанием важно установить систематический характер таких действий виновного. Верховный Суд РСФСР указал, что совершение трех и более преступных действий при истязании следует считать систематическим (см. Вопросы уголовного права и процесса в практике Верховных Судов СССР и РСФСР. М., 1980, с. 102).

4. Верховный Суд РФ в п. 14 постановления Пленума в редакции от 21 декабря 1993 г. "О практике рассмотрения судами жалоб и дел о преступлениях, предусмотренных ст. 112, ч. 1 ст. 130 и 131 УК РСФСР", разъяснил, что неоднократное нанесение легких телесных повреждений или побоев не может рассматриваться как истязание, если по одному или нескольким эпизодам обвинения, дающим основание для квалификации действий лица как систематических, истек срок давности для привлечения к уголовной ответственности либо к лицу за эти действия ранее уже были применены меры административного взыскания и постановления о применении этих мер не отменены (см. Сб. пост. Пленума Верх. Суда РФ. 1961 - 1994\3. М., 1994, с. 230).

5. Из ст. 117 УК следует, что в результате истязания наступают только последствия, указанные в ст. 115 УК. При наступлении последствий истязания, перечисленных в ст. ст. 111 и 112 УК, преступление квалифицируется по совокупности: соответственно по этим статьям и по ст. 117 УК.

6. Нанесение побоев, не носящее характера истязания, во время обоюдных ссор, на почве личных неприязненных взаимоотношений не может расцениваться как истязание (см. Сборник постановлений и определений ВС РСФСР, 1974, с. 296).

7. Анализ обстоятельств, отягчающих истязание и влияющих на его квалификацию, показывает, что эти обстоятельства практически так или иначе совпадают с обстоятельствами, отягчающими умышленное убийство (ч. 2 ст. 105 УК) либо похищение человека (ч. 2 ст. 126 УК). Следовательно, по своему содержанию должны совпадать соответственно и комментарии; различия состоят только в признаках, характеризующих основные составы упомянутых умышленного убийства, похищения человека и истязания (ч. 2 данной статьи УК). Поэтому вполне допустим одинаковый подход к оценке существа отягчающих обстоятельств с учетом особенностей самих преступлений (см. комментарий к ст.ст. 105 и 126 УК).

8. Субъектом преступления является лицо, достигшее 16 лет.

Научно-практический комментарий:

1. Преступление описано в законе с помощью негативных и позитивных признаков. Так, ст. 117 УК применяется, если описанное в ней деяние не повлекло последствий, указанных в ст. ст. 111 и 112 УК. Это означает, что комментируемой статьей охватывается причинение истязанием легкого вреда здоровью и в таком случае дополнительной квалификации по ст. 115 УК не требуется. Если деяние повлекло причинение умышленно тяжкого или средней тяжести вреда здоровью, напротив, применению не подлежит ст. 117 УК, здесь истязание рассматривается в качестве способа и квалифицирующего причинение такого вреда обстоятельства (п. "в" ч. 2 ст. 112 УК).
2. Объективная сторона преступления слагается из:
систематического нанесения побоев или иных насильственных действий;
физических или психических страданий.
3. Сопоставление ст. ст. 116 и 117 УК показывает, что способы действия в описанных в них деяниях сходные. Ими являются побои и иные насильственные действия.
Отличие заключается в том, что истязание выражается в систематическом нанесении побоев, т.е. нанесении ударов более двух раз. При этом важна не только формальная, количественная характеристика (сколько раз), но и интенсивность воздействия на потерпевшего, восприятие последним многократных актов как нечто непрекращающегося, непрерывного, постоянного. В силу этого такие акты не должны значительно отстоять во времени друг от друга. Неоднократное нанесение побоев не может рассматриваться как истязание, если по одному или нескольким эпизодам, дающим основание для квалификации действий как систематических, истек срок давности привлечения к уголовной ответственности либо к лицу за эти действия ранее уже были применены меры административного наказания и постановления о применении таких мер не отменены.
По конкретному делу указано, что нанесение побоев с интервалом в год, т. е. через большие промежутки во времени, не может рассматриваться как истязание путем систематического нанесения побоев <1>.
--------------------------------
<1> БВС РСФСР. 1965. N 1. С. 11.

4. Иные насильственные действия как второй способ истязания текстуально совпадает с указанным действием в ст. 116 УК. Однако содержание их неравнозначно. При истязании под ними понимаются прочие насильственные действия (помимо систематических побоев), как то: длительное причинение боли (щипанием, сечением и т.п.), нанесение множественных (в том числе небольших) повреждений, воздействие термических факторов (например, прижигание раскаленным утюгом), другие аналогичные действия, в том числе длительное лишение воды, пищи, тепла, подвешивание вниз головой, порка и т.д.
Таким образом, иные насильственные действия при истязании в количественно-качественном отношении (многократность, длительность) заметно разнятся от одноименных действий, указанных в ст. 116 УК.
5. Физические или психические страдания должны быть причинно обусловлены систематическим нанесением побоев либо иными насильственными действиями, вытекать из них. Для истязания характерны именно страдания потерпевшего, т.е. физические и психические переживания.
6. В отличие от разовой физической боли (ст. 116 УК), страдания как состояние человека имеют протяженность во времени, поскольку побои наносятся систематически, возобновляя, подкрепляя и усиливая переживания; иные насильственные действия также предполагают не одномоментность насилия, а многократность и некоторую его протяженность, длительность.
М. в ответ на отказ жены дать денег на водку привязал ее к кровати и в течение двух часов допытывался, где она спрятала деньги. Наносил ей удары руками, бил головой о спинку кровати, прижигал горящей сигаретой ей лицо, мочился на нее, таскал за волосы, имитировал удушение ее веревкой, надевал полиэтиленовый пакет ей на голову и т.д. Потерпевшая испытывала при этом не только физические, но и психические страдания (в частности, при имитации лишения жизни).
7. Субъективная сторона истязания выражается в прямом умысле. Виновный осуществляет насильственные действия, осознавая, что они причиняют потерпевшему физические или психические страдания, и желает этого.
8. Большинство квалифицирующих обстоятельств, указанных в ч. 2 ст. 117 УК, совпадает с рассмотренными выше при анализе квалифицированных составов убийства (ч. 2 ст. 105 УК), умышленного причинения тяжкого (ч. ч. 2 и 3 ст. 111 УК) и средней тяжести (ч. 2 ст. 112 УК) вреда здоровью.
9. Под несовершеннолетним, истязание которого влечет повышенное наказание (п. "г" ч. 2 ст. 117 УК), понимается лицо, заведомо не достигшее на момент истязания 18-летнего возраста.
10. Материальная или иная зависимость потерпевшего от виновного ограничивает способность лица противостоять посягательству и облегчает совершение истязания, что осознается виновным. Под материальной зависимостью принято понимать ситуацию, когда потерпевший находится на полном или частичном иждивении посягающего, проживает на его жилой площади и т. д. Под иной понимается служебная зависимость, а также та, которая проистекает из родственных или супружеских отношений, основана на законе или договоре (например, зависимость от опекуна и попечителя, обвиняемого - от работника дознания и т.д.). Во всех случаях зависимость должна быть существенной, т.е. способной серьезно затруднить либо даже подавить волю потерпевшего к противодействию.
11. Усиливает наказание истязание лица, похищенного (ст. 126 УК) либо захваченного в качестве заложника (ст. 206 УК). В таких случаях речь идет о реальной совокупности преступлений, действия виновного надлежит квалифицировать по п. "г" ч. 2 ст. 117 УК и по ст. 126 либо ст. 206 УК.
12. Специфическим квалифицирующим обстоятельством истязания выступает применение пытки. Понятие ее содержится в примечании к ст. 117 УК. Пытка означает, что виновный совершает насильственные действия (множественные или продолжительные), причиняя физические или психические страдания потерпевшему, чтобы принудить последнего к выдаче сведений или признанию в совершении чего-то (например, имел ли место факт супружеской измены).

УК РФ Статья 117. Истязание / КонсультантПлюс

1. Причинение физических или психических страданий путем систематического нанесения побоев либо иными насильственными действиями, если это не повлекло последствий, указанных в статьях 111 и 112 настоящего Кодекса, -

наказывается ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до трех лет, либо лишением свободы на тот же срок.

(в ред. Федерального закона от 07.12.2011 N 420-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

2. То же деяние, совершенное:

а) в отношении двух или более лиц;

б) в отношении лица или его близких в связи с осуществлением данным лицом служебной деятельности или выполнением общественного долга;

в) в отношении женщины, заведомо для виновного находящейся в состоянии беременности;

г) в отношении заведомо несовершеннолетнего или лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от виновного, а равно лица, похищенного либо захваченного в качестве заложника;

д) с применением пытки;

е) группой лиц, группой лиц по предварительному сговору или организованной группой;

ж) по найму;

з) по мотивам политической, идеологической, расовой, национальной или религиозной ненависти или вражды либо по мотивам ненависти или вражды в отношении какой-либо социальной группы, -

(п. "з" в ред. Федерального закона от 24.07.2007 N 211-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

наказывается лишением свободы на срок от трех до семи лет.

Примечание. Под пыткой в настоящей статье и других статьях настоящего Кодекса понимается причинение физических или нравственных страданий в целях понуждения к даче показаний или иным действиям, противоречащим воле человека, а также в целях наказания либо в иных целях.

(примечание введено Федеральным законом от 08.12.2003 N 162-ФЗ)

Открыть полный текст документа

Статья 117 УК РФ. Истязание

Уголовный кодекс РФ в последней редакции:

Статья 117 УК РФ. Истязание

1. Причинение физических или психических страданий путем систематического нанесения побоев либо иными насильственными действиями, если это не повлекло последствий, указанных в статьях 111 и 112 настоящего Кодекса, -

наказывается ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до трех лет, либо лишением свободы на тот же срок.

2. То же деяние, совершенное:

а) в отношении двух или более лиц;

б) в отношении лица или его близких в связи с осуществлением данным лицом служебной деятельности или выполнением общественного долга;

в) в отношении женщины, заведомо для виновного находящейся в состоянии беременности;

г) в отношении заведомо несовершеннолетнего или лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от виновного, а равно лица, похищенного либо захваченного в качестве заложника;

д) с применением пытки;

е) группой лиц, группой лиц по предварительному сговору или организованной группой;

ж) по найму;

з) по мотивам политической, идеологической, расовой, национальной или религиозной ненависти или вражды либо по мотивам ненависти или вражды в отношении какой-либо социальной группы, -

наказывается лишением свободы на срок от трех до семи лет.

Примечание. Под пыткой в настоящей статье и других статьях настоящего Кодекса понимается причинение физических или нравственных страданий в целях понуждения к даче показаний или иным действиям, противоречащим воле человека, а также в целях наказания либо в иных целях.


Вернуться к оглавлению документа: Уголовный кодекс РФ в последней редакции

Комментарии к статье 117 УК РФ

Истязание - это действия, связанные с многократным или длительным причинением боли, - щипание, сечение, причинение множественных, но небольших повреждений тупыми или остроколющими предметами, воздействие термических факторов и иные аналогичные действия. Истязать - значит жестоко мучить (физически или нравственно) (Ожегов С.И. Словарь русского языка. С. 258).

Истязание характеризуется совершением виновным действий исключительно способами, носящими характер мучений, дающих потерпевшему ощущение подавленности, страдания, горя, страха, физической и (или) душевной боли и других подобных результатов воздействия на человека. В отличие от неоднократных побоев акты истязания соединены единым умыслом и восприятием потерпевшего, который на протяжении определенного времени непрерывно испытывает это негативное воздействие.

Традиционно систематичностью признается в теории и судебной практике три и более акта воздействия на протяжении времени, когда между первым и последним сохраняется уголовно-правовое значение (то есть не истекли сроки давности уголовного преследования) и ни один из них не стал предметом судебного разбирательства.

Таким образом, систематические побои или иные насильственные действия оцениваются как истязание при условии, если они влекут за собой последствия в виде физических или психических страданий.

Страдания - это в первую очередь физическая боль или психическая травма, которые носят глубокий характер, причиняют жертве мучения и особые переживания. Они связаны не только с переживанием боли в момент совершения виновным действий, но и с возникновением чувства неуверенности и страха за свое будущее, ощущения неизбежности повторного насилия со стороны виновного.

Физические или психические страдания - это оценочный признак, который устанавливается на основе всей совокупности данных по делу. Установление наличия факта физических или психических страданий не входит в компетенцию судебно-медицинских экспертов. Оно должно устанавливаться правоохранительными органами.

Объект преступления, предусмотренного ст. 117 УК РФ - здоровье человека и его телесная неприкосновенность.

Объективная сторона истязания выражается деянием в форме активных действий, последствием в виде физических или психических страданий потерпевшего и причинной связью между ними.

Объективная сторона преступления заключается в деянии, выраженном в форме двух альтернативных действий:

  • систематическое нанесение побоев (имевшее место не менее трех раз нанесение многократных ударов). Систематическое нанесение побоев представляет собой цепь взаимосвязанных действий, объединенных общей линией поведения виновного по отношению к потерпевшему и стремлением причинить ему постоянные физические или психические страдания. Систематичность побоев вызывает у потерпевшего не только физические, но и психические страдания, сопровождаемые чувствами унижения, обиды и т. д. Поэтому нельзя считать истязанием нанесение даже неоднократных побоев, если они носили разрозненный характер и не объединены в систему;
  • совершение иных насильственных действий, причиняющих физические или психические страдания (длительное причинение боли щипанием, сечением, вырыванием волос, причинением множественных, в том числе небольших, повреждений тупыми или острыми предметами, воздействием термических факторов, длительное лишение пищи, питья или тепла, помещение или оставление потерпевшего во вредных для здоровья условиях, другие сходные действия). Совершение любых иных насильственных действий не предполагает систематичности иных насильственных действий. Однако, исходя из смысла закона, для наличия состава преступления истязания в этом случае требуется большая интенсивность и продолжительность действий. Например, однократное, но достаточно длительное причинение физической боли путем таскания потерпевшего за волосы образует признаки состава преступления, предусмотренного статьей 117 УК РФ.

Преступление считается оконченным с момента совершения общественно опасного деяния и наступления общественно опасных последствий (например, в виде легкого вреда здоровью) не требуется.

Законодатель прямо указывает на максимально допустимый в составе истязания размер вреда, причиняемого здоровью потерпевшего, - легкий вред. Причинение в процессе истязания вреда здоровью средней тяжести или тяжкого выходит за рамки состава преступления, предусмотренного ст. 117 УК РФ, и требует квалификации по соответствующей части ст. ст. 112 и 111 УК РФ с учетом квалифицирующего признака "особая жестокость".

Субъективная сторона состава преступления характеризуется умышленной виной в виде прямого или косвенного умысла. Физические и психические страдания потерпевшего не обязательно должны быть целью действий виновного лица, т.е. не обязательно должны быть совершены с прямым умыслом. Данные последствия он может допускать или относиться к ним безразлично, стремясь к иной цели, например, к самоутверждению за счет издевательств над потерпевшим.

Мотивы и цели преступления могут быть различными - ненависть, месть, ревность и т.д.

Субъект преступления - физическое вменяемое лицо, достигшее 16-летнего возраста, которое проявляет жестокость по отношению к потерпевшему.

Квалифицирующие признаки истязания

Часть 2 ст. 117 УК РФ содержит квалифицирующие признаки.

Содержание пунктов "а", "б", "е", "ж" и "з" аналогичны соответствующим пунктам статьи 111 УК РФ и в данном преступлении специфики не имеют.

Пункты "в" и "г" направлены на защиту наиболее уязвимых потерпевших - беременной женщины, несовершеннолетнего лица, лица, находящегося в беспомощном состоянии либо находящегося в любой зависимости от виновного, а также похищенного или взятого в заложники. Все эти обстоятельства вменяются в вину только в случае осведомленности о них виновного.

В том случае, если виновный в истязании сам явился субъектом похищения или взятия в заложники истязаемого, ответственность наступает по совокупности преступлений, предусмотренных ст. ст. 117 и 126 или ст. 206 УК РФ.

Квалифицированный состав истязания предполагает причинение физических или психических страданий с применением пытки.

Пытка в примечании к статье 117 УК РФ определяется как причинение физических или нравственных страданий в целях понуждения к даче показаний или иным действиям, противоречащим воле человека, а также в целях наказания либо в иных целях.

Исходя из определения пытки можно сделать вывод о том, что пытка - это целенаправленное применение физических или нравственных страданий. Следовательно, если виновный причинял потерпевшему страдания с какой-либо целью, то его действия образуют признаки квалифицированного состава, предусмотренного п. "д" ч. 2 статьи 117 УК РФ.

К вопросу об уголовной ответственности за истязание Текст научной статьи по специальности «Право»

ЮРИДИЧЕСКИЕ НАУКИ

УДК 34 ББК 67

К ВОПРОСУ ОБ УГОЛОВНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ИСТЯЗАНИЕ

АНДРЕЙ БОРИСОВИЧ КИРЮХИН,

кандидат юридических наук, доцент, начальник кафедры криминологии Московского университета МВД России имени В. Я. Кикотя Научная специальность 12.00.08 — уголовное право и криминология, уголовно-исполнительное право

E-mail: [email protected]

Citation-индекс в электронной библиотеке НИИОН

Аннотация. Представлены результаты исследования объективной стороны состава преступления «истязание». Рассмотрены некоторые спорные вопросы квалификации этого преступления. Сделан вывод о необходимости совершенствования отдельных положений Уголовного кодекса РФ, а также судебной практики; определены основные направления этого процесса.

Ключевые слова: преступление, совершаемое с применением насилия или с угрозой применения насилия, истязание, особые страдания, неоднократность, продолжительность, побои, иные насильственные действия, жестокое обращение с несовершеннолетними, совершенствование уголовного законодательства и судебной практики.

Annotation. Results of a research of the objective party of corpus delicti torture are presented in article. Some controversial issues of qualification of this crime are considered. The conclusion is drawn on need of improvement of separate provisions of the Criminal Code of the Russian Federation and also jurisprudence and the main directions of this process are defined.

Keywords: the crime committed with use of violence or with threat of use of violence, torture, special sufferings, not momen-tariness, duration, a beating, other violent acts, the minors abuse, improvement of the criminal legislation and jurisprudence.

К преступлениям, совершаемым с применением насилия или с угрозой применения насилия, посягающим на здоровье человека, относится истязание, ответственность за совершение которого предусмотрена ст. 117 УК РФ. В соответствии с действующим уголовным законодательством (ч. l ст. 117 УК РФ) истязанием является причинение физических или психических страданий путем систематического нанесения побоев либо иными насильственными действиями, если это не повлекло последствий, указанных в ст.ст. Ill, ll2 УК РФ, т.е. не повлекло причинение тяжкого вреда здоровью либо вреда здоровью средней тяжести. Мотивы этого преступления могут быть различными. Однако, если это преступление совершается по мотивам, носящим экстремистский характер, последние выступают в качестве квалифицирующего признака истязания (п. «з» ч. 2 ст. ll7 УК РФ).

В научной литературе, посвященной исследованию истязания, получили неоднозначное толкование признаки объективной стороны состава этого преступления. Речь идет о наделении деяния качественным признаком «особые страдания» и количественным — «неоднократность, продолжительность» деяния во времени. Так, по мнению П. Константинова, истязание есть «умышленное причинение особых физических и (или) психических страданий путем систе-

матического нанесения побоев либо иными насильственными действиями или бездействием, если это не повлекло последствий, указанных в ст. ст. 111, 112 настоящего Кодекса1. Несколько иную позицию занимает Р.Д. Шарапова, понимающий под истязанием продолжительное, как правило, силовое воздействие при непосредственном контакте с кожным покровом человека, причиняющее острую физическую боль (щипание, сечение, прижигание, многочисленные поражения электрозарядами, колющими предметами и т.д.), а также воздействие седативными и стимулирующими средствами на нервную систему человека2.

Определимся сразу с тем, что в законе ничего не говорится о причинении «особых» физических и психических страданий. На основании этого соответствующую точку зрения следует признать несостоятельной. Напротив, по действующему уголовному законодательству обязательным признаком истязания является систематичность, характеризующая совершение насильственных деяний, относящихся к побоям и к иным насильственным действиям. Под систематичностью следует понимать нанесение потерпевшему побоев три

1 Константинов П. Уголовная ответственность за истязание // Законность. 2000. № 4. С. 10.

2 Шарапов Р.Д. Квалификация преступлений, совершаемых с применением физического насилия. Тюмень, 2001. С. 24, 25.

ЮРИДИЧЕСКИЕ НАУКИ

и более раза, причем не обязательно в короткий промежуток времени. Такой позиции придерживается и многолетняя судебная практика. Так, согласно постановлению Пленума ВС РСФСР от 25 сентября 1979 г. «О практике рассмотрения судами жалоб и дел о преступлениях, предусмотренных ст. 112, ч. 1 ст. 130 и ст. 131 УК РСФСР» истязание состоит в умышленном систематическом (более двух раз) нанесении потерпевшему побоев либо совершении иных насильственных действий, характер которых свидетельствует об умысле на причинение потерпевшему особой мучительной боли или страданий. Неоднократное нанесение легких телесных повреждений или побоев не может рассматриваться как истязание, если по одному или нескольким эпизодам обвинения, дающим основание для квалификации действий как систематических, истек срок давности привлечения к уголовной ответственности. . Я

Вместе с тем, систематичность нанесения побоев или иных насильственных действий не следует сводить только к количественному фактору. Из этого исходит и судебная практика. Так, Красногвардейский районный суд г. Санкт-Петербурга переквалифицировал действия П. со ст. 117 УК РФ на ст. 116 УК РФ (побои) по тем основаниям, что в многократных действиях П. отсутствуют признаки систематического нанесения побоев с учетом временных промежутков, обстоятельств совершенного преступления, отсутствия их взаимосвязи и внутреннего единства, при которых потерпевшим (бывшей жене и сыну) причинялась бы не просто физическая боль, а физические и психические страдания. Невский районный суд г. Санкт-Петербурга переквалифицировал действия С. с п. «г» ч. 2 ст. 117 УК РФ на ст. 115 УК РФ (умышленное причинение легкого вреда здоровью), поскольку в суде было установлено, что С. лишь дважды умышленно причинил своей матери телесные повреждения, повлекшие за собой легкий вред здор овью. Суд также пришел к выводу о том, что указанные насильственные действия в отношении потерпевшей не имеют взаимосвязи и единства. В другом случае Ленинский суд Адмиралтейского района г. Санкт-Петербурга признал О. виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «г» ч. 2 ст. 117 (истязание лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии). Судом было установлено, что О., находясь в состоянии алкогольного опьянения, систематически (не менее пяти раз) в течение девяти месяцев наносил побои своей престарелой матери, причиняя ей тем самым психические и физические страдания4.

Такая судебная практика представляется правильной, поскольку систематичность характеризуется не только многократностью нанесения побоев, но и их внутренним единством, обусловленным направленностью умысла виновного на причинение жертве мучений и страданий.

К иным насильственным действиям следует относить длительное причинение боли щипанием, сечением, нанесением множественных, в том числе небольших, повреждений, другие аналогичные действия. Нельзя согласиться с тем, что отдельные, несистематические, насильственные деяния могут образовывать истязание. Аргументом в пользу такого решения является то обстоятельство, что в уголовном законе обе разновидности рассматриваемого деяния объединены одним термином — «истязание», что предполагает их систематичность, т.е. определенную последовательность во времени, содержанием которой выступают физические или психические страдания. Кроме того, в диспозиции ст. 117 УК РФ говорится о совершении истязания не действием, а именно иными насильственными действиями — т.е. этот признак указан во множественном числе. Совершение единичных либо нескольких, но не систематических насильственных действий при наличии иных, указанных в законе условий, следует квалифицировать по ст. 116 УК РФ как нанесение побоев. В этом смысле нельзя согласиться с мнением, что «в исключительных случаях, когда и однократное легкое телесное повреждение способно вызвать особо мучительную боль (например, при ожоге), действие может квалифицироваться как истязание»5. Как уже говорилось, для истязания характерно то, что при систематическом физическом воздействии на потерпевшего ему причиняются страдания, отличающиеся от однократного нанесения побоев. В этой связи систематичность следует рассматривать как универсальный признак как побоев, так и иных насильственных действий, которые не охватываются понятием «побои» в собственном (узком) смысле.

Полагаю, что уголовно-правовая характеристика истязания не зависит от количества времени, затраченного на нанесение побоев или совершение иных на-

3 Сборник постановлений Пленумов Верховных Судов СССР и РСФСР (Российской Федерации) по уголовным делам. М.: Спарк, 1999. С. 379.

4 Константинов П. Уголовная ответственность за истязание // Сейчас.ру. URL: http://www.lawmix.ru/comm/7051

5 Загородников Н.И. Преступления против здоровья. М., 1969. С. 111.

№ 6 / 2017

Вестник Московского университета МВД России

107

ЮРИДИЧЕСКИЕ НАУКИ

сильственных действий. Поэтому нельзя согласиться с авторами одного из комментариев к УК РФ, считающих, что «причинение иных насильственных действий не оговаривается их систематичностью, но .. .время по их причинению отличается большей длительностью, чем при побоях, наказуемых по ст. 116 УК»6.

Под иными насильственными действиями по смыслу ст. 117 УК РФ следует понимать не только применение физической силы к другому человеку, но и воздействие на внутренние органы потерпевшего при даче, например, различного рода лекарств, наркотиков и других веществ, вызывающих у потерпевшего физические и психические страдания. При этом не имеет значения, каким способом такие препараты введены в организм потерпевшего — насилием или обманом. Для наличия состава истязания необходимо, чтобы такие препараты вводились с целью причинения потерпевшему мучений и страданий.

Нельзя согласиться и с тем, что психическое насилие (угроза применения физического насилия) не охватывается диспозицией ст. 117 УК РФ и не подпадает под понятие иных насильственных действий. Так, С.В. Борисов, основываясь на мнении А.Д. Тартаков-ского7, пишет, что «хотя угрозы, особенно запугивание совершением убийства, и причиняют потерпевшему психические страдания, однако данные действия виновного не содержат признаки состава преступления, предусмотренного ст. 117 УК РФ»8.

Действительно, в ряде случаев угроза выступает в качестве конститутивного либо квалифицирующего признака ряда составов преступлений, например, разбоя, вымогательства и т. д. Поэтому если виновное лицо высказывает угрозу убийством или нанесения тяжкого вреда здоровью с целью причинения физических или психических страданий, в таком случае необходимо руководствоваться правилом, изложенном в ч. 3 ст. 17 УК РФ: «Если преступление предусмотрено общей и специальной нормами, совокупность преступлений отсутствует и уголовная ответственность наступает по специальной норме». Таким образом, в приведенном примере деяние подпадает под признаки преступления, предусмотренного ст. 119 УК РФ. Однако, в том случае, когда виновное лицо систематически применяет в указанных выше целях психическое насилие, не выступающее в качестве конститутивного либо квалифицирующего признака состава преступления, например, угрожает причинить средней тяжести или легкий вред здоровью, избить, то содеянное необходимо квалифи-

цировать по ст. 117 УК РФ. О том, что психическое насилие охватывается диспозицией ст. 117 УК РФ, свидетельствует и тот факт, что одним из последствий истязания выступает причинение психических страданий, повлекших причинение вреда здоровью потерпевшего, за исключением тяжкого и средней тяжести.

Объективную сторону рассматриваемого преступления образуют лишь преступные действия, хотя физические и психические страдания могут причиняться и преступным бездействием, например, длительным лишением воды, пищи, сна и т.п. В научной литературе такое преступное поведение характеризуется как «смешанное бездействие», которое возможно лишь тогда, когда на виновном лежала обязанность воспрепятствовать наступлению преступного последствия. Специальная обязанность совершать активные действия, направленные на предотвращение преступного последствия, может вытекать из закона (например, обязанность родителей заботиться о малолетних детях и детей о престарелых родителях). Следовательно, если родители умышленно длительное время лишают ребенка воды, пищи с целью причинить ему особые мучения и страдания, будет иметь место преступное бездействие, за совершение которого они будут привлечены к ответственности по ст. 156 УК РФ (неисполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетних). Это преступление не относится к тем, которые совершаются с применением насилия или с угрозой применения насилия. Однако, наказание, предусмотренное данной статьей, не является столь эффективным как наказание за истязание, поскольку санкция п. «г» ч. 2 ст. 117 УК РФ предусматривает лишение свободы на срок от трех до семи лет, а санкция ст. 156 УК РФ — до двух лет. Поэтому, руководствуясь принципом справедливости, с целью усиления уголовной ответственности за жестокое обращение с несовершеннолетним предлагаем увеличить срок лишения свободы за совершение этого преступления до семи лет. Увеличение срока лишения свободы позволяет отнести жестокое обращение с несовершеннолетним к тяжкому преступлению со всеми вытекающими отсюда правовыми последствиями.

6 Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации / Под ред. С.В. Дьякова и Н.Г. Кадникова. М., 2008. С. 255.

7 Тартаковский А.Д. Некоторые вопросы характеристики истязаний по советскому уголовному праву // Теория и практика борьбы с правонарушениями. Вып. 1. Душанбе, 1980. С. 36.

8 Борисов С.В. Преступления экстремистской направленности: проблемы законодательства и правоприменения: Дисс. ... докт. юрид. наук. М., 2012. С. 239.

Побои: без гнева и пристрастия

О парадоксальности ситуации

Сразу после новогодних каникул Государственная Дума ФС РФ приняла в первом чтении внесенный в ноябре прошлого года законопроект о переносе семейных побоев из ст. 116 УК РФ в разряд административных правонарушений (далее – проект № 26265-7), вызвав оживление в СМИ и эмоциональные комментарии в социальных сетях.

Но чем деликатнее тема, тем важнее разобраться в ней sine ira et studio (без гнева и пристрастия).

Прошлогодние изменения в ст. 116 УК РФ были проведены неудачно. И вот почему.

Законодатель перенес состав «обычных» побоев из ст. 116 УК РФ в ст. 6.1.1 КоАП РФ и сохранил уголовную ответственность за семейные побои, указав в новой редакции ст. 116 УК РФ на специальную категорию потерпевших от насильственных действий, не повлекших легкого вреда здоровью («близкие лица»).  В то же время, например, в ст. 115 УК РФ такую категорию потерпевших не выделили, поэтому причинение легкого вреда здоровью, допустим, супруге по-прежнему квалифицировалось по ч. 1 ст. 115 УК РФ.

Сложилась парадоксальная ситуация. Определяемый по медицинским критериям вред, влекущий квалификацию по ст. 116 УК РФ, был меньше, чем вред, квалифицируемый по ч. 1 ст. 115 УК РФ. При этом санкция ст. 116 УК РФ, предусматривая максимально возможное наказание в виде лишения свободы до двух лет, оказалась гораздо суровее, чем санкция ч. 1 ст. 115 УК РФ. Таким образом, за преступление, повлекшее меньший вред тем же субъектам, в законе предусматривалось более суровое наказание.

Продолжением этого уголовно-правового нонсенса стали изменения в уголовном процессе. После принятия Федерального закона от 3 июля 2016 г. № 323-ФЗ уголовные дела о семейных побоях были отнесены к делам частно-публичного обвинения. А дела по ч. 1 ст. 115 УК РФ остались делами частного обвинения. В итоге делам о преступлениях, повлекших меньший вред, был придан более жесткий «процессуальный режим».

Не вполне понятно, почему – исходя из июльских новелл – ссора между супругами, обменивающимися толчками и оплеухами, общественно опаснее, чем потасовка соседей по даче или по подъезду с теми же последствиями. Доводы о латентности насилия в семье не могут лечь в основу такого разграничения, поскольку латентность не находится в причинно-следственной связи с криминализацией или пенализацией деяния. Указание на систематичность, периодичность семейного насилия и «бессистемный», «одиночный» характер насилия уличного также не может служить обоснованием выделения вышеуказанной специальной категории потерпевших в ст. 116 УК РФ в связи с тем, что систематическое нанесение побоев подлежит квалификации не по ст. 116 УК РФ, а по ст. 117 УК РФ.

Четыре выхода из ситуации

Из сложившейся ситуации было четыре выхода. Во-первых, можно было ничего не менять, руководствуясь подходом «мало ли у нас деформаций в системе уголовного закона – еще от одной не убудет». Во-вторых, можно рекриминализировать «простые» побои, возвратившись к прежней редакции ст. 116 УК РФ. В-третьих, можно было ужесточить ст. 115 УК РФ, а вслед за ней и другие статьи против жизни и здоровья, введя в качестве признака квалифицированного состава с более суровой санкцией специальную категорию потерпевших «близкие лица» (в конце концов, чем ст. 116 УК РФ в редакции от июля 2016 г. «лучше», например, ст. 115 УК РФ или ст. 111 УК РФ?). В-четвертых, можно было декриминализировать семейные побои. Наиболее удачным представляется именно последний вариант, который и решил реализовать законодатель в проекте № 26265-7.

О чем свидетельствует статистика?

Обратимся к данным Судебного департамента при Верховном Суде РФ по состоянию на 2015 г.1 Это период до декриминализации «простых» побоев и введения «близких лиц» в качестве специальной категории потерпевших в ст. 116 УК РФ. Все побои, за исключением относящихся к категории hate crime (преступление на почве ненависти), тогда квалифицировались по ч. 1 ст. 116 УК РФ.

 Результат по делу, рассмотренному по ч. 1 ст. 116 УК РФ  Кол-во человек
 Осуждено    16 198
 Оправдано    1732
 Уголовные дела прекращены     в связи с отсутствием состава преступления или за непричастностью подсудимого
 9730
 по амнистии2  6373
 в связи с примирением сторон  18 544
 в связи с деятельным раскаянием  265
 по другим основаниям  4338

Используя данные, приведенные в таблице, нетрудно заметить, что обвинительные приговоры выносились в отношении 32% лиц, привлекаемых к уголовной ответственности по ч. 1 ст. 116 УК РФ. При этом в более чем половине «необвинительных» случаев дела прекращались в связи с примирением сторон, а еще в почти трети случаев – в связи с непричастностью лица к совершению преступления или отсутствием в его деянии состава преступления (дело считается прекращенным формально по последнему основанию чаще всего тогда, когда частный обвинитель отказывается от обвинения). Это означает, что в каждом втором деле3 силы, средства, нервы и время прежде всего частных обвинителей были израсходованы без достижения результата, формально обозначенного в заявлении о привлечении лица к уголовной ответственности, поскольку сам обвинитель фактически отказывался от продолжения уголовного преследования. Следует ли при таком положении дел продолжать использовать механизм, предусмотренный уголовным и уголовно-процессуальным законами, или необходимо предусмотреть более экономичный вариант разрешения тех же ситуаций? Ответ на этот вопрос зависит, помимо прочего, от того, рассматривается ли уголовное право как ultima ratio (последний довод, используемый только в крайних случаях) или как лекарство от всех социальных болезней.

Суровость наказания не уменьшится

Инициативы отечественного законодателя в последние годы тяготеют к последнему направлению (правда, чаще всего не добираясь даже до первого чтения). Попытки некоторых сторонников сохранения действующей редакции ст. 116 УК РФ решить вопрос семейного насилия посредством уголовного права – из числа покушений на цель негодными средствами. Проблема слишком сложна, а возможности уголовного права, карательный потенциал которого задействуется post factum, ограниченны. Причины рукоприкладства в семье – не в недостаточной криминализации или пенализации. Что же касается значения ст. 116 УК РФ для частной превенции, то разговоры на эту тему носят сугубо умозрительный характер, поскольку нет сколько-нибудь репрезентативных статистических данных о том, что осужденные по ст. 116 УК РФ в последующем не совершают преступлений. Отсутствуют данные и об обратном – что оправданные или освобожденные от ответственности по ст. 116 УК РФ потом пускаются «во все тяжкие».

Формально карательный потенциал КоАП РФ за побои меньше, чем УК РФ: как уже отмечалось, ст. 116 УК РФ в действующей редакции предусматривает максимально возможное наказание в виде лишения свободы на срок до двух лет; в ст. 6.1.1 КоАП РФ такого наказания нет. Однако обратившись к судебной практике по уголовным делам, можно увидеть, что наиболее часто назначаемыми наказаниями за побои являются штраф, а также обязательные и исправительные работы. Но эти меры ответственности предусмотрены и в ст. 6.1.1 КоАП РФ. Следовательно, привлечение лица к административной, а не к уголовной ответственности de facto не принципиально влияет на накладываемые на него санкции. Отсутствие же судимости при привлечении к ответственности по КоАП РФ является плюсом для всех – и для фигуранта (в российских условиях судимость имеет не только сильное стигматизирующее значение, но и существенно влияет, например, на возможности трудоустройства), и для его родственников (допустим, при попытке последних занять некоторые должности на государственной службе), и для общества в целом.

Таким образом, декриминализация семейных побоев, снижая социальные и экономические издержки, связанные с уголовным преследованием, практически не уменьшает степень суровости наказания. Кроме того, в ныне действующей редакции УК РФ существует ст. 116.1, которая (при всей спорности задействования административной преюдиции в уголовном праве) предусматривает уголовную ответственность для лица, ранее подвергнутого административному наказанию по ст. 6.1.1 КоАП РФ. Сохраняют свое действие и ст. 117 УК РФ («Истязание»), и весь набор статей, предусматривающих ответственность за причинение вреда различной степени тяжести.


1 http://www.cdep.ru/userimages/sudebnaya_statistika/2015/K7-svod-2015.xls

2 Для чистоты расчетов число лиц, в отношении которых уголовные дела по ч. 1 ст. 116 УК РФ прекращались по амнистии, в дальнейшем не будет использоваться (амнистия носит временный и случайный характер, в силу чего не может учитываться как постоянно действующий фактор, влияющий на распределение количественных данных).

3 Расчет получился в результате соотнесения общего количества лиц, привлекаемых к ответственности (50 807), и количества лиц, в отношении которых уголовные дела были прекращены в связи с примирением сторон (18 544), а также в связи с отсутствием в действиях лица состава преступления или в связи с непричастностью подсудимого (9730).

Микроволны: риски исследования рисков

1

1. Стенек, Н.Х. Дебаты о микроволнах (MIT Press, Кембридж, Массачусетс, 1984). 2. Уровень безопасности электромагнитного излучения для персонала Стандарт USAS C95.1–1966 (Институт стандартов Соединенных Штатов Америки, 1966 г.). 3. Уровни безопасности в отношении воздействия на человека радиочастотных электромагнитных полей, от 300 кГц до 100 ГГц, стандарт ANSI C95.1–1982 (Американский национальный институт стандартов, 1982). 4. Клемменсен, Дж. Неионизирующее излучение: аргументы в пользу федеральных стандартов? (Пресса Сан-Франциско, 1984).5. Чжоу, Ч.-К., Гай, А.В. И Галамбос, Р.Дж. Акуст. Soc. Являюсь. 71,1321–1,334 (1982). 6. Frey, A.H. J. Appl. Physiol. 23 984–988 (1967). 7. Фостер, К. И Финч, Э. Science 185, 256–258 (1974). 8. Chou, C.-K., Guy, A.W. И Галамбос, Р.Дж. Акуст. Soc. Являюсь. 71,1321–1,334 (1982). 9. Pflomm, E. Arch. Клин. Чир. 166, 251–305 (1931). 10. Осборн, С.Л. & Holmquest, H.J. Technic of Electrotherapy (C.C. Thomas, Springfield, Illinois, 1944). 11. Frey, A.H. & Seifert, E. Life Sci. 7, II, 505–512 (1968).12. Клэпман, Р.М. И Каин, C.A. /. Мощность микроволн 10, 411–419 (1975). 13. Лю Л.-М., Розенбаум Ф.Дж. и Пикард В.Ф. J. Microwave Power 11, 225–232 (1976). 14. Лордс, Дж. Л., Дерни, К. Х., Борг, А. М. И Тинни, генеральный директор IEEE Trans. Теория СВЧ. МТТ-21 834–836 (1973). 15. Tinney, C.E., Lords, J.L. & Durney, C.H. IEEE Trans. Теория СВЧ. МТТ-24,18–24 (1976). 16. Olsen, R.G., Lords, J.L. & Durney, C.H. Аня. Биомед. Англ. 5,395–409 (1977). 17. Чалкер Р., Вахтель Х. и Барнс Ф.Abst. 3rd Ann. Конф. Биоэлектромагнит. Soc. 80 (1981). 18. Caddemi, A., Tamburello, C.C., Zanforlin, L., и Torre -rossa, M.V. Биоэлектромагнетизм 7, 359–367 (1986). 19. Йи, К.-К., Чжоу, С.-К. И Гай, А. Биоэлектромагнетизм 5, 263–270 (1984). 20. Yee, K.-C., Chou, C.-K. И Гай, A.W./. Микр. Power2l, 159–165 (1986). 21. Уоткинсон, В.П. И Гордон, C.J. Am. J. Physiol. 250, h420 – h424 (1986). 22. Frey, A.H., Eichert, E.S. J. Bioelectricity 5, 201–210 (1986). 23. Полящук, Л. Докл.Наук. Украина. 8. С. 754–758 (1972). 24. Фрей. А.Х., Фельд, С. И Фрей, Б. Энн. N.Y. Acad. Sci. 247 433–438 (1975). 25. Оскар, К.Дж. И Хокинс, Д. Brain Res. 125, 281–293 (1977). 26. Мерритт, Дж. Х., Чамнесс, А. Ф. и Элин, С. Дж. Рад. Environ. Биофиз. 15 367–377 (1978). 27. Frey, A.H. Bioelectromagnetics Soc. Newsl. 1,4 (1980). 28. Престон, Э., Вавасур, Э.Дж. И Ассенхайм, Х. Brain Res. 174,109–117 (1979). 29. Lin, J.C. & Lin, M.F. Рад. Res. 89, 77–87 (1982). 30. Williams, W.M. и другие.IEEE Trans. Теория СВЧ. МТТ-32, 1984, т. 808–817. 31. Грюнау С.П., Оскар К.Дж., Фолкер М.Т. & Rapoport, S.I. Exp. Neur. 75, 299–307 (1982). 32. Carstensen, E.L. Биологические эффекты полей линий электропередачи (Эльзевир, Нью-Йорк, 1987). Кеннет Р. Фостер работает на факультете биоинженерии Пенсильванского университета, Филадельфия, Пенсильвания, 19104, США, а Уильям Ф. Пикард - на факультете электротехники, Вашингтонский университет, Сент-Луис, штат Миссури, 63130, США.

Дистанционное зондирование | Бесплатный полнотекстовый | Получение индекса площади листьев сои с помощью гиперспектрального дистанционного зондирования с помощью беспилотных летательных аппаратов: анализ регрессионных моделей RF, ANN и SVM

1. Введение

Соевые бобы являются наиболее широко выращиваемыми масличными культурами в мире. Индекс площади листьев сои (LAI) отражает скорость фотосинтеза [1,2] и урожайность [3]. Следовательно, LAI является важным параметром для селекции высокоурожайных растений сои [4,5]. Методы оценки LAI можно разделить на прямые и косвенные [6,7].Косвенные методы используют такие устройства, как анализаторы растительного покрова (например, LAI-2000, LI-COR, Inc., Линкольн, штат Нью-Йорк, США), цифровая полусферическая фотография (DHP) и дистанционное зондирование [8]. Технология дистанционного зондирования является рентабельной и неразрушающей и, таким образом, является распространенной технологией для оценки LAI [9]. Исследования предложили многочисленные методы извлечения LAI, основанные на наблюдаемых полосах гиперспектрального отражения [10,11], что делает точное извлечение LAI популярная тема приложений дистанционного зондирования [12]. Модели извлечения можно разделить на физические модели и статистические модели [13,14,15,16].Физические модели часто применяются к простым однородным культурам, но требуют нескольких предпосылок (например, однородный покров), конкретных обстоятельств и структурных параметров, что ограничивает их применение [17,18,19]. Статистические модели для поиска LAI включают параметрические и непараметрические модели регрессии. Параметрические модели просты и понятны, но они плохо используют доступную спектральную информацию, а точность инверсии в значительной степени зависит от выбранных диапазонов [16,20]. Напротив, методы непараметрической регрессии полностью используют спектральную информацию и имеют высокую нелинейную адаптацию; однако одним из их основных недостатков является нестабильность при применении к наборам данных, которые отклоняются от набора данных для обучения [21].Поскольку в селекции сои используется множество сортов, мы сосредоточились на применении непараметрических моделей для инверсии LAI. Модели непараметрической регрессии обладают высокой методологической точностью и надежностью [16] и, таким образом, широко используются для инверсии физиологических и биохимических параметров. Например, Darvishzadeh et al. использовали регрессию частичных наименьших квадратов (PLS) для определения содержания хлорофилла и LAI гетерогенных пологов пастбищ, соответственно, и точность прогноза LAI была выше, чем содержание хлорофилла [22].Han et al. использовали методы случайного леса (RF) и опорной векторной машины (SVM), чтобы инвертировать LAI навеса яблонь; Точность оценки модели RF была лучше, чем у модели SVM, а RF подходила для оценки LAI яблони на протяжении всего периода роста плодов [23]. Омер и др. использовали методы искусственной нейронной сети (ИНС) и SVM для прогнозирования LAI шести исчезающих видов деревьев и обнаружили, что модель SVM имеет более высокую точность предсказания по сравнению с моделью ANN [24]. Verrelst et al.использовали ANN, SVM, ядерную регрессию (KRR) и регрессию гауссовского процесса (GPR) для прогнозирования LAI и пришли к выводу, что GPR был быстрым и точным алгоритмом нелинейного поиска [25]. Мустафа и др. объединили метод байесовской сети (BN) с моделью роста леса для повышения точности прогноза LAI [26]. Во многих исследованиях использовалось дистанционное зондирование для оценки LAI сельскохозяйственных культур, но лишь немногие из них были сосредоточены на полях для выращивания сельскохозяйственных культур (т.е. методы отбора проб [27]. Учитывая, что на непараметрические модели влияют обучающие наборы, в предыдущих исследованиях предлагались методы вероятностной выборки [21], K-кратной выборки [28] и выборки методом Монте-Карло с цепью Маркова (MCMC) [29].K-кратная выборка и выборка MCMC могут до некоторой степени преодолеть влияние распределения данных на калибровочный набор, но калибровочный набор следует повторно настраивать в сочетании с моделью [28], и трудно обеспечить согласование калибровки. набор с общим распределением данных. Оператор наименьшей абсолютной усадки и выбора (LASSO) не полностью использует гиперспектральные данные. Байесовские сети не могут гарантировать, что распределение калибровочного набора близко к общему распределению данных.Чтобы преодолеть эти недостатки, мы использовали два метода выборки (простая случайная выборка, SRS и выборка стратифицированного типа или стратифицированная выборка, STR) [30] и четыре непараметрических модели (обучение дерева решений, искусственные нейронные сети, ядерные методы и линейные непараметрические модели). параметрических моделей; RF, ANN, SVM и PLS соответственно) [16] для инверсии LAI на одной стадии роста и на всей стадии роста нескольких штаммов растений сои. Целью этого исследования было всесторонне оценить эффективность RF , ANN и SVM модели в инверсии LAI с использованием гиперспектральных данных и соответствующих наземных данных для гетерогенных культур сои.Все наземные измерения и данные дистанционного зондирования были собраны в округе Цзясян, городе Цзинин, провинция Шаньдун в 2015 году. После краткого введения о достоинствах и недостатках инверсии LAI, методы регрессии RF, ANN и SVM, а также SRS и STR [30] представлены методы отбора проб. Теоретическая основа и применение методов RF, ANN и SVM, а также оценочного индекса обсуждаются в разделе 2. Результаты LAI за весь период роста по моделям RF, ANN и SVM представлены в разделе 3.Наконец, обсуждение и выводы этого исследования резюмируются в Разделе 4 и Разделе 5, соответственно.

4. Обсуждение

Точность и стабильность модели инверсии LAI, основанной на выборке STR, были выше по сравнению со значениями для моделей, основанных на выборке SRS для всего и одного периодов роста (Таблица 3 и Таблица 4). Линейная модель оценки PLS также показала ту же тенденцию. Модель RF была наиболее подходящей для оценки LAI в течение всего периода роста, а модель ANN была наиболее подходящей для оценки LAI для одного периода роста.Максимальные значения V-R 2 для двух моделей оценки LAI были примерно одинаковыми, но минимальные значения были разными (Рисунок 4 и Рисунок 5). Значения V-R 2 для моделей, основанных на STR, были более стабильными по сравнению со значениями для моделей на основе SRS, потому что методы RF, SVM и ANN используют размеры элементов выборки для получения результатов прогнозирования. Чем сильнее представление выборок, тем сильнее обобщающая способность обученной модели (универсальная). Метод STR может обеспечить достаточную репрезентативность выборок и снизить сложность обучения [21].Из принципа вероятностной выборки (SRS и STR) мы можем видеть, что один и тот же набор данных дал разные калибровочные наборы и предсказанные значения. Как показано на рисунке 6, STR гарантировал, что наборы калибровки и проверки были близки к распределению набора совокупности, хотя точность прогноза была переменной. Чтобы избежать влияния набора калибровки модели на оценку модели, мы сравнивали средние прогнозируемые результаты моделей RF, SVM, ANN и PLS, а не результаты для конкретных случаев.STR в определенной степени снизил вероятность получения результатов для конкретного случая и повысил переносимость модели. Выбор обучающих выборок двумя методами выборки незначительно отличался. Средние и медианные значения обучающих выборок, выбранных на основе SRS, отклонялись от среднего и медианного значений для выборок населения. Однако распределения обучающих выборок, выбранные STR, были ближе к общему распределению выборки. Результаты для всего и одного периодов роста, основанные на двух стратегиях выборки, показали, что калибровочный набор, отобранный на основе STR для всего периода роста, был значительно лучше, чем образец, извлеченный с помощью SRS.На результаты метода выборки повлияли два фактора: метод выборки и общее распределение выборки. SRS - это метод случайной выборки, и вероятность стать частью обучающей выборки была одинаковой для каждой выборки в генеральной совокупности. STR разделил выборки на несколько слоев с использованием случайной выборки и, таким образом, мог избежать эффекта небольшого размера выборки, что привело к распределению выборки, аналогичному распределению генеральной совокупности [30]. При сборе данных LAI для одного и того же периода роста одного и того же сорта сои калибровочный набор, полученный с помощью SRS, был близок к равномерному распределению.Распределение собранных данных LAI для разных сортов сои в каждый период роста не было сбалансированным, что согласуется с результатами предыдущих исследований [27]. Чтобы преодолеть влияние периода роста и сорта сои на сравнение моделей, в предыдущих исследованиях сравнивали характеристики модели для одного или целых периодов роста одного и того же сорта сельскохозяйственных культур [23]. Большинство методов выборки не могут быть отобраны независимо и должны использоваться вместе с моделью. Мы использовали выборку STR независимо, чтобы избежать вышеупомянутых факторов [21,30].Для оценки LAI использовалось сто калибровочных наборов моделей повторяющейся экстракции, и модели оценивались на основе среднего значения 100 результатов. Модели SVM и RF были более точными для всего периода роста, тогда как модель ИНС имела самую низкую точность (Таблица 3 и Таблица 4). Однако точность модели ИНС была выше для одного периода роста, а точность для модели RF была самой низкой. Модели ИНС могут достаточно аппроксимировать сложные нелинейные отношения; однако, когда распределение данных сильно рассредоточено, модель нейронной сети требует большего количества параметров, что влияет на способность обобщения и достоверность результатов [54].Производительность модели RF была ниже по сравнению с моделями ИНС и SVM для единственного периода роста. Предыдущие исследования по сравнению SVM и RF моделей сообщили о противоположных результатах [23], возможно, из-за использования только одного штамма растения и одного калибровочного набора. Модель RF основана на большой выборке дерева решений для обучения многомерных данных и, таким образом, имеет высокую устойчивость к ошибкам данных [39]. Однако сложно эффективно обучать модели RF с малым размером выборки [55].Модель SVM позволяет избежать влияния небольшого размера выборки и высокой размерности, а также проблем выбора структуры нейронной сети и локальной оптимизации [46]. Основываясь на наших результатах, модель RF подходит для оценки LAI за весь период роста, а ANN подходит для оценок, сделанных за один период роста. Модель SVM показала высокую точность и стабильность как в течение всего периода роста, так и на одной стадии, что согласуется с предыдущими исследованиями [17].

5. Выводы

Модели были построены с использованием наборов данных, полученных с помощью методов выборки SRS и STR в течение всего периода роста и одного периода роста, чтобы определить оптимальную модель для инверсии LAI сои (нескольких штаммов).Модели RF, ANN и SVM сравнивались с моделью PLS на основе V-R 2 , SD R 2 , V-RMSE и SD RMSE . Значения V-R 2 моделей оценки RF, ANN и SVM для одного периода роста были ниже, чем соответствующие значения для всего периода роста. Модель RF, которая является оптимальной моделью для всего периода роста, могла точно (V-R 2 = 0,741; V-RMSE = 0,106) и стабильно (SD R 2 = 0.031; SD RMSE = 0,005) прогнозируют LAI на весь период роста. Модель ИНС получила более точные (VR 2 = 0,452; V-RMSE = 0,086) и стабильные (SD R 2 = 0,132 и SD RMSE = 0,009) результаты оценки, чем модель RF для одиночного роста. период. Метод выборки STR превосходил метод выборки SRS, и модели, основанные на этом методе, одинаково хорошо справлялись с оценками LAI как для всего периода, так и для отдельного периода роста. Модель ИНС дала наилучшую оценку для единственного периода роста, в течение которого выборочные участки и вариация выборки были относительно низкими.Модель RF лучше всего подходила для оценок LAI, сделанных в течение всего периода роста, в котором выборочные участки и вариация выборки были относительно большими.

Псалмов 117 - Полный комментарий Джона Траппа - Комментарии к Библии

Внимание!

Устали видеть рекламу во время учебы? Теперь вы можете пользоваться версией сайта без рекламы всего за 10 центов в день.
Нажмите здесь, чтобы начать сегодня!

Стих 1

Psa 117: 1 Славьте Господа, все народы; славьте Его, весь народ!

Вер. 1. О, хвала Господу, все народы ] а именно. За Христа, тот дар, Иоанна 4:10, который приносит пользу, 1 Тимофею 6: 2, это желание всех народов, Аггей 2: 7, благая весть великой радости для всех людей, Луки 2:10, которые с ним принят в славу Божью, Римлянам 15: 7; Римлянам 15:11, где апостол таким образом применяет это место Писания; и еврейские врачи признают, что этот короткий и сладкий псалом следует понимать de Beneficiis Messiae, Христа и Его блага (Кимчи).

Хвалите его, все люди] Laudationibus commendate emn, так Тремеллий выражает это; хвалите его с силой и, так сказать, с насилием, изо всех сил; вы не можете переусердствовать.

Стих 2

Psa 117: 2 Ибо велика к нам милосердие Его, и истина Господня [пребывает] вовек. Славьте Господа.

Вер. 2. Ибо велика его милосердная доброта ] Инвалуит, одержал победу над нами, преодолевая все препятствия и препятствия, будь то внутри нас или вне нас, проедая себе путь сквозь все скалы и холмы; и хотя мы хотели бы вернуть его, но оно победит нас; его милость непреодолима, и ее нельзя отнять.

И истина Господа] Как только его милость побудила его дать обещание, так его истина побуждает его выполнить то же самое. См. 2-я Царств 7:18; 2 Царств 7:21. Слово обетования связывает Бога и поэтому может показаться сильнее Бога. Если его милосердная доброта преобладает над нами, как Псалтирь 117: 1, его истина преобладает над ним. Еврейские врачи отмечают, что слово Эмет, здесь используется для обозначения истины, состоит из Алеф, первой буквы алфавита; Mem, его средняя буква; и Тау, последний: чтобы показать, что, как Бог - это Альфа, и Омега, , так что истина Бога - это все для всего нашего утешения.Благодать и истина пришли через Иисуса Христа; это сумма всех хороших новостей в мире.

Библиографическая информация
Trapp, John. «Комментарий к 117-му псалму». Полный комментарий Джона Траппа. https://www.studylight.org/ commentaries / eng / jtc / psalms-117.html. 1865-1868 гг.

Влияние озеленения пустующих земель на психическое здоровье взрослых, проживающих в сообществах: кластерное рандомизированное исследование | Депрессивные расстройства | Открытие сети JAMA

Ключевые моменты español 中文 (китайский)

Вопрос Снижает ли озеленение пустующих городских земель плохое психическое здоровье взрослых, проживающих в сообществах?

Выводы В этом кластерном рандомизированном исследовании по озеленению городов и психическому здоровью 110 случайно выбранных кластеров пустырей были случайным образом распределены по 3 исследовательским группам.Среди 342 участников, включенных в анализ, чувство депрессии значительно снизилось на 41,5%, а самооценка плохого психического здоровья снизилась на 62,8% для тех, кто живет рядом с озелененными пустырями, по сравнению с участниками из контрольной группы.

Значение Восстановление пустующей и ветхой физической среды, особенно в городских условиях с ограниченными ресурсами, может быть важным инструментом для сообществ в решении проблем психического здоровья наряду с другими видами лечения на уровне пациента.

Важность Физические условия проживания по соседству были связаны с психическим заболеванием и могут частично объяснять стойкие социально-экономические различия в распространенности плохого психического здоровья.

Цель Оценить, могут ли меры по озеленению вакантных городских земель улучшить психическое здоровье, о котором сообщают сами.

Дизайн, обстановка и участники В рамках этого общегородского кластерного рандомизированного исследования было изучено 442 взрослых, проживающих в сообществах, проживающих в Филадельфии, штат Пенсильвания, в пределах 110 кластеров свободных участков, случайным образом распределенных по 3 исследовательским группам.За участниками наблюдали в течение 18 месяцев до и после вмешательства. Это испытание проводилось с 1 октября 2011 г. по 30 ноября 2014 г. Данные анализировались с 1 июля 2015 г. по 16 апреля 2017 г.

Вмешательства Мероприятия по озеленению включали вывоз мусора, калибровку земли, посадку новой травы и небольшого количества деревьев, установку низкого деревянного забора по периметру и регулярное ежемесячное обслуживание. Мероприятия по уборке мусора включали вывоз мусора, ограниченное скашивание травы, где это возможно, и регулярное ежемесячное обслуживание.Контрольная группа не получала вмешательства.

Основные результаты и мероприятия Психическое здоровье по самооценке оценивается по шкале психологического стресса Кесслера-6 и по компонентам этой шкалы.

Результаты Всего в испытании приняли участие 110 кластеров, содержащих 541 вакантный участок, которые случайным образом распределили по следующим 1 из 3 исследовательских групп: вмешательство по озеленению (37 кластеров [33,6%]), вмешательство по уборке мусора (36 кластеров [32.7%]) или без вмешательства (37 кластеров [33,6%]). Из 442 участников средний возраст (SD) составлял 44,6 (15,1) года, 264 (59,7%) составляли женщины, а 194 (43,9%) имели семейный доход менее 25000 долларов США. Всего 342 участника (77,4%) имели данные последующего наблюдения и были включены в анализ. Из них 117 (34,2%) получили меры по озеленению, 107 (31,3%) - по уборке мусора и 118 (34,5%) - не вмешались. Анализ «намерение лечить» вмешательства по озеленению по сравнению с отсутствием вмешательства продемонстрировал значительное снижение числа участников, которые чувствовали себя подавленными (-41.5%; 95% ДИ, от -63,6% до -5,9%; P = 0,03) и бесполезным (-50,9%; 95% ДИ, от -74,7% до -4,7%; P = 0,04), а также незначительное снижение общего самооценки плохого психического здоровья (- 62,8%; 95% ДИ, от -86,2% до 0,4%; P = 0,051). Для участников, живущих в районах ниже черты бедности, вмешательство по озеленению продемонстрировало значительное снижение чувства депрессии (-68,7%; 95% ДИ, от -86,5% до -27,5%; P = 0,007). Анализ намерения лечиться у тех, кто живет рядом с вмешательством по уборке мусора, по сравнению с отсутствием вмешательства не показал значительных изменений в самооценке плохого психического здоровья.

Выводы и значимость Среди взрослых, проживающих в общинах, значительно снизилось самооценка чувства депрессии и никчемности, а у тех, кто проживал рядом с озелененными пустующими землями, значительно снизилось самооценка плохого психического здоровья. Лечение испорченной физической среды, особенно в городских условиях с ограниченными ресурсами, может быть важным методом лечения проблем психического здоровья наряду с другими видами лечения на уровне пациента.

Регистрация пробной версии isrctn.Идентификатор организации: ISRCTN92582209

Почти каждый пятый взрослый человек в США сообщает о какой-либо форме психического заболевания. Депрессия является второй по величине причиной количества лет, прожитых с инвалидностью в Соединенных Штатах, 1 , при этом более 16 миллионов взрослых ежегодно страдают от приступа. 2 , 3 Тем не менее, услуги по охране психического здоровья пациентов составляют только около 5% от общих расходов на медицинское обслуживание в Соединенных Штатах. 4 Необходимо расширение вариантов лечения для улучшения психического здоровья, включая вмешательства, которые коренным образом изменяют вредную окружающую среду, которая может быть ключевой причиной психических заболеваний.

Физические условия по соседству, включая пустующие или ветхие помещения, мусор и отсутствие качественной инфраструктуры, такой как тротуары и парки, связаны с депрессией. ограниченные сообщества. 10 Пустые и ветхие помещения - неизбежные условия соседства, с которыми жители малообеспеченных сообществ сталкиваются каждый день, что делает само существование этих пространств постоянным источником стресса. 11 , 12 и, возможно, психическим заболеванием.

Тем не менее, физическое состояние соседей также может положительно влиять на психическое здоровье. 13 , 14 Проведение времени и проживание рядом с зелеными насаждениями было связано с различными улучшениями психического здоровья, включая уменьшение депрессии, беспокойства и стресса. 15 -19 Несколько исследований продемонстрировали зависимость "доза-реакция" между большим количеством времени, проведенным в зеленых насаждениях, и более низким уровнем депрессии. 20 , 21 Таким образом, зеленые насаждения могут быть потенциальным буфером между несправедливыми условиями соседства и плохими последствиями для психического здоровья. 22 -24

В то время как лечение психических заболеваний на уровне пациента всегда будет жизненно важным аспектом лечения, изменение мест, где люди живут, работают и играют, может иметь широкие последствия для психического здоровья на уровне всего населения. 25 Раздаются призывы к разработке мероприятий по охране окружающей среды в городах для улучшения результатов психического здоровья и благополучия. 1 , 26 В подтверждение этого ряд наблюдательных исследований продемонстрировал положительный эффект мероприятий по озеленению пустующих земель на здоровье, преступность и стресс в городах. 12 , 27 -29 Однако эти предыдущие исследования не были экспериментальными и не проверяли результаты психического здоровья. Учитывая это, мы оценили данные, насколько нам известно, первого общегородского кластерного рандомизированного исследования с целью проверить влияние недорогих, стандартизированных и воспроизводимых мероприятий по рекультивации пустующих земель - озеленения и уборки мусора - на здоровье и безопасность. Здесь мы сообщаем о результатах психического здоровья. Анализ исходов преступлений представлен в другом месте. 30

Это общегородское кластерное рандомизированное исследование стандартизированных воспроизводимых мероприятий по озеленению пустырей и мероприятий по уборке мусора было проведено в Филадельфии, штат Пенсильвания. Наблюдательный совет Университета Пенсильвании одобрил это испытание. Все участники предоставили письменное информированное согласие. Все разделы этой статьи были написаны с использованием руководства по отчетности Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT). 31 Протокол исследования можно найти в Приложении.

Случайная выборка и случайное присвоение вакантных участков

Был составлен главный список всех свободных участков по всему городу, доступных из городских административных записей в течение января 2011 года. Пустые участки, которые были утверждены муниципальным постановлением как загрязненные и подходящие для вмешательства, были случайным образом отобраны для испытания.Приемлемые участки были включены, если они конкретно: (1) имели существующие нарушения, сигнализирующие о болезнях, включая незаконную свалку, брошенные автомобили и / или неуправляемый рост растительности; и (2) был оставлен, что подтверждено контактом с владельцем записи, который в течение 10-дневного периода либо санкционировал вмешательство, либо не ответил. Владельцы включали сам город в государственные участки. Мы исключили участки с недостаточным упадком или отсутствием заброшенности, участки площадью более 5500 кв. Футов и участки с полностью заасфальтированными автостоянками.

Кластеры пустующих участков служили единицей вмешательства для исследования. Чтобы сформировать эти кластеры, был упорядочен главный список подходящих вакантных участков на основе присвоения случайных чисел в пределах 4 районов города. 32 В каждом районе города первый свободный участок в произвольно упорядоченном списке был выбран как индексный участок, и вокруг этого участка был создан буфер радиусом 0,25 мили. Все остальные подходящие вакантные участки в основном списке, попавшие в этот радиус, использовались для формирования кластерной группы географически ближайших свободных участков общей площадью от 4500 до 5500 квадратных футов; затем эти лоты были исключены из рассмотрения как будущие индексные лоты.Затем этот процесс перешел к следующей случайно упорядоченной партии индексов в списке, которая находилась на расстоянии не менее 0,25 мили от края предыдущих кластеров, пока не были сформированы все кластеры. Этот процесс гарантировал, что кластеры не перекрываются, уменьшая потенциальные побочные эффекты и эффекты загрязнения в экспериментальных группах.

Внутри каждого городского раздела кластеры были случайным образом распределены по 1 из 3 исследовательских групп - вмешательство по озеленению, вмешательство по уборке мусора или отсутствие вмешательства (рис. 1). Повторная процедура рандомизации 33 использовалась в соответствии с заранее определенным протоколом, который позволял повторное случайное распределение трех исследуемых групп до тех пор, пока не был достигнут статистически значимый баланс с набором потенциальных смешивающих переменных, включая общую площадь и среднее расстояние между исследованными пустыми участками. участки, общее количество пустующих участков, постоянное население и количество серьезных преступлений (насильственные преступления и преступления против собственности, часть I) в каждом кластере.

Группа по вмешательству и контролю на вакантном участке

Мероприятия по озеленению пустырей включали очистку и озеленение пустырей с помощью стандартного воспроизводимого процесса удаления мусора и мусора, выравнивания земли, посадки новой травы и небольшого количества деревьев, установки невысокого деревянного ограждения по периметру с проемами и выполнение регулярного технического обслуживания (Рисунок 2).Группа по уборке мусора на пустыре включала вывоз мусора и мусора, ограниченное скашивание травы на участке, где это возможно, и регулярное техническое обслуживание. Общество садоводов Пенсильвании разработало и провело мероприятия в течение двухмесячного периода, с 1 апреля 2013 г. по 31 мая 2013 г., с последующим ежемесячным обслуживанием. По окончании постинтервенционного периода пустыри, отнесенные к контрольному состоянию, были запланированы на очистку и озеленение.

Случайная выборка участников

Две волны опроса до вмешательства были проведены с 1 октября 2011 года по 31 марта 2013 года, а 2 волны опроса после вмешательства были проведены с 1 июня 2013 года по 30 ноября 2014 года с выборкой жителей из каждого кластера.Все участники прошли по крайней мере 1 опрос до вмешательства и 1 опрос после вмешательства. Полигон, ограничивающий внешнюю границу, и его центроид были рассчитаны для каждой группы свободных участков на кластер. Этот центроид представлял собой точечное местоположение, которое математически было наиболее близко ко всем исследуемым пустырям в каждом кластере. Затем был определен адрес ближайшего к этому месту здания в качестве отправной точки для случайной выборки от дома к дому и набора участников опроса. По каждому начальному адресу группа из 2 человек шла в заранее определенном случайном направлении по соответствующему кварталу, затем следовали случайно выбранные соседние кварталы внутри кластера до тех пор, пока в общей сложности 5 участников не были идентифицированы, согласились и были опрошены.И группа исследования, и участники не знали о кластерном вмешательстве. Участникам сказали, что исследование направлено на улучшение нашего понимания здоровья в городах. Был выбран один участник от каждого домохозяйства; в домохозяйствах с несколькими подходящими участниками выбиралось лицо с самым последним днем ​​рождения. Все базовые интервью и большинство последующих интервью проводились лично; несколько дополнительных интервью было проведено по телефону. Как англоговорящие, так и испаноязычные люди в возрасте 18 лет и старше проводили опрос на языке по своему выбору; было проведено только 2 исследования на испанском языке.Каждому участнику было выплачено 25 долларов за собеседование, на которое в среднем уходило 39,6 минуты. Согласно калькулятору процента откликов Американской ассоциации исследований общественного мнения, наш опрос составил 47,4%. 34 Наша доля ответов совпала или превысила показатели других опросов и была достаточно высокой, чтобы составить достаточно репрезентативную выборку нашей целевой группы. 35 -37

На каждом интервью участники отвечали на вопросы об их восприятии психического здоровья, уделяя особое внимание своему опыту в течение последних 30 дней, чтобы привязать ответы во времени относительно периода вмешательства и избежать телескопирования и переоценки.Мы использовали утвержденную краткую шкалу психологического стресса Кесслера-6 (K6), широко используемый инструмент скрининга в сообществе. K6 был разработан для оценки распространенности серьезных психических заболеваний в обществе и не ставит клинический диагноз психических заболеваний. Участников попросили указать, как часто они чувствовали себя нервными, безнадежными, беспокойными, подавленными, что все было приложено усилием и бесполезно, используя следующую шкалу: все время, большую часть времени, более половины времени, менее половины. время от времени, иногда или никогда.В соответствии с порядком и подсчетом K6, две средние категории были объединены для получения баллов от 0 до 4 для каждого маркера, которые затем суммировались для получения общего балла от 0 до 24. Используя стандартные правила выставления баллов, балл 13 или большее значение указывает на более высокую распространенность серьезных психических заболеваний или того, что мы называем , о плохом психическом здоровье по самооценке . 38 , 39 Участники сами сообщили о своей расе и / или этнической принадлежности.

Перед исследованием размер выборки был определен с учетом ожидаемой внутрикластерной корреляции, распространенности ответов участников, количества преступлений, о которых было сообщено в полицию в каждой области, размера эффекта и мощности.Был вычислен минимально обнаруживаемый размер эффекта при 80% мощности и 4 временных точках, основанных на группе до и после теста взаимодействия для любого попарного сравнения среди случайно распределенных групп партий. 40 Исходя из этого и прогнозируя 25% -ный коэффициент потери до последующего наблюдения, мы подсчитали, что мы сможем поддерживать более 80% мощности, если бы мы случайным образом опросили 3 человек в группе дважды до и дважды после вмешательства.

Анализ участников по назначению лечения проводился в соответствии с случайно назначенной группой вмешательства кластера вакантных участков, в которой они проживали.Парные сравнения были выполнены для всех результатов исследования между группой вмешательства по озеленению и группой без вмешательства, а также группой вмешательства по уборке мусора и группой без вмешательства. Эти парные сравнения были проверены на статистическую значимость (все тесты были двусторонними, а статистическая значимость была определена как P ≤ 0,05) с использованием нескорректированных случайных эффектов, регрессий поперечных временных рядов, которые составляли кластерный дизайн исследования. Регрессии со случайными эффектами были выбраны, потому что мы предположили, что ненаблюдаемые эффекты для каждой партии коррелировали во времени на уровне кластера.Все статистические анализы проводились с использованием Stata версии 14.1 (StataCorp LLC).

Анализы разницы в различиях рассчитывались как условия взаимодействия 1-0 различий между вмешательством и контролем, умноженные на 0-1 различия до и после операции. Эти условия взаимодействия «разница в различиях» были основными независимыми интересующими переменными, интерпретированными как истинное влияние вмешательств на изучаемые результаты. Затем оценки из анализа разницы в различиях были разделены на общую величину возникновения для каждого результата в группе вмешательства, чтобы получить процентное снижение. 27 , 29 , 41 Был также проведен дополнительный анализ подмножеств по уровням бедности в районе с использованием участков переписи, в которых проживали участники исследования. Порог бедности на 2013 год был определен в размере 19530 долларов США на средний размер населения на одно домохозяйство в Филадельфии и руководящих принципах бедности 2013 года Бюро переписи населения США и Департамента здравоохранения и социального обеспечения помощника секретаря по планированию и оценке. 42

В мастер-лист внесено 44768 вакантных лотов, из них 34149 (76.3%) из которых были признаны подходящими для включения в исследование. Не отвечающие критериям участки были исключены из-за недостаточного состояния или отсутствия заброшенных участков (4284), площадью более 5500 квадратных футов (3755) и существующих частных или коммерческих парковок (2580). В общей сложности 110 кластеров, содержащих 541 вакантный участок, были включены в исследование и случайным образом распределены по следующим 1 из 3 групп исследования: вмешательство по озеленению (37 кластеров [33,6%]), вмешательство по очистке мусора (36 кластеров [32,7%]) , или без вмешательства (37 кластеров [33.6%]) (рисунок 3). Из кластеров 47 (42,7%) были включены в анализ подмножества бедности в районе.

На уровне кластера был очевиден баланс между 3 условиями вмешательства с точки зрения общего количества лотов исследования на группу исследования (диапазон, 161-206 лотов), среднего количества лотов исследования на кластер (диапазон, 4,5-5,4 лота), общая площадь участков исследования на кластер (диапазон, 4844-4935 квадратных футов), среднее количество жителей в кластере (диапазон, 285-297 человек) и среднее количество серьезных преступлений, по данным Департамента полиции Филадельфии , происходящие в каждом кластере в течение 18-месячного базового периода (диапазон, 16.5-18.3 преступления) (таблица 1).

Базовые характеристики участников

Из 442 участников средний возраст (стандартное отклонение) составлял 44,6 (15,1) года, 264 (59,7%) составляли женщины, а 194 (43,9%) имели семейный доход менее 25000 долларов США. Всего во время интервью было опрошено 442 участника. период до вмешательства, и 342 (77.4%) этих первоначальных участников были опрошены в период после вмешательства и включены в этот анализ. Это составило 22,6% потерь для последующего наблюдения; из 100 потерянных участников 78% не смогли найти в своем первоначальном кластере, а 22% отказались участвовать в последующих волнах. Из 442 участников 149 (33,7%) были назначены на мероприятия по озеленению, 145 (32,8%) - по очистке мусора и 148 (33,5%) - не вмешивались. Из 342 участников, включенных в анализ, 117 (34.2%) получили вмешательство по озеленению, 107 (31,3%) вмешались в уборку мусора и 118 (34,5%) не вмешались. В общей сложности 139 человек (40,6%) были включены в анализ подгруппы бедности в районе, в том числе 45 (32,4%) получили вмешательство по озеленению, 51 (36,7%) мероприятие по уборке мусора и 43 (30,9%) не вмешались. Демографические характеристики участников были сбалансированы в трех группах исследования, включая среднее время пребывания в доме (диапазон 12,0–13,7 лет), средний возраст (диапазон 43,3–45 лет.3 года), и процентная доля с семейным доходом менее 25000 долларов США (диапазон от 41,0% до 46,9%) (Таблица 1).

Результаты психического здоровья, сообщенные участниками

Анализ

«Намерение лечиться» продемонстрировал значительные изменения в результатах психического здоровья, о которых сообщали участники. Анализ намерения лечить вмешательства по озеленению по сравнению с отсутствием вмешательства продемонстрировал значительное снижение чувства депрессии (-41.5%; 95% ДИ, от -63,6% до -5,9%; P = 0,03) и ощущение своей никчемности (-50,9%; 95% ДИ, от -74,7% до -4,7%; P = 0,04). Анализ также продемонстрировал незначительное снижение общего самооценки плохого психического здоровья (-62,8%; 95% ДИ, от -86,2% до 0,4%; P = 0,051), как рассчитано с помощью K6 (Таблица 2). Если смотреть только на районы ниже черты бедности, чувство депрессии значительно уменьшилось (-68,7%; 95% ДИ, от -86,5% до -27,5%; P = 0,007). Не было значительных различий в самооценке плохого психического здоровья в районах за чертой бедности.

Анализ «намерения лечить» вмешательства по уборке мусора по сравнению с отсутствием вмешательства не выявил каких-либо статистически значимых различий между самооценкой плохого психического здоровья, измеренной с помощью K6 (таблица 2). Также не было различий между группами по отдельным компонентам K6. Анализ кварталов ниже черты бедности также не выявил каких-либо различий в самооценке психического здоровья между группами.

В этом общегородском кластерном рандомизированном исследовании 2 мероприятий по рекультивации пустующих земель озеленение было связано со значительным уменьшением чувства депрессии и бесполезности, а также с незначительным снижением общего плохого психического здоровья, о котором сообщают сами люди, для случайно выбранных жителей, проживающих поблизости.Вмешательство по уборке мусора не было связано с уменьшением чувства депрессии или плохого психического здоровья, о котором они сообщали сами.

Насколько нам известно, это первое общегородское кластерное рандомизированное исследование фактических локальных изменений городских пространств. Эти результаты добавляют столь необходимые экспериментальные данные к растущему количеству литературы, призывающей к структурным изменениям в микрорайонах как к методу улучшения здоровья и безопасности. 43 , 44 Это исследование расширяет предыдущую работу, показывающую четкую связь между зелеными насаждениями и психическим заболеванием, 13 -21 , демонстрируя, что добавление зеленых насаждений к окружающей среде людей может улучшить траекторию их психического здоровья.Кроме того, озеленение пустырей - это относительно недорогое мероприятие (примерно 1597 долларов США за один пустырь и 180 долларов США в год на содержание), которое, как мы ранее показали, является экономически выгодным решением проблемы насилия с применением огнестрельного оружия. 29 По этим причинам озеленение пустырей может быть чрезвычайно привлекательным мероприятием для политиков, стремящихся решить проблему городского упадка.

Наши результаты показывают, что эффект озеленения пустырей на чувство депрессии был немного сильнее у тех, кто жил в районах за чертой бедности.Упадок в городах - это экологическое состояние, которое непропорционально влияет на районы с низким уровнем ресурсов, о чем свидетельствует тот факт, что почти половина наших участников имела годовой семейный доход менее 25000 долларов США. Внесение структурных изменений в районы с низким уровнем ресурсов может сделать их более здоровыми и, возможно, важный механизм решения устойчивых и укоренившихся социально-экономических диспропорций в отношении здоровья. 45

Существует несколько возможных механизмов, с помощью которых вмешательство по озеленению пустырей, но не вмешательство по уборке мусора, улучшило чувство депрессии и ухудшение психического здоровья по самооценке.Одним из существенных различий между двумя вмешательствами было создание новых зеленых насаждений. Зеленые насаждения, особенно в городской среде, где чаще всего не хватает растительности, связаны с выздоровлением от умственной усталости, 46 - состояния невнимательности и раздражительности, возникающего из-за требований повседневной жизни к обработке информации. Проведение времени на природе или рядом с ней может бороться с умственной усталостью, поскольку позволяет заниматься, не уделяя особого внимания. 46 -48 Связанная концепция - это связь между проведением времени в зеленых насаждениях или рядом с ними и снижением стресса, 18 , 49 , что, в свою очередь, может уменьшить психическое заболевание.Например, прогулка мимо зеленых насаждений была связана со снижением частоты сердечных сокращений, 12 , одним из маркеров острого физиологического стресса.

Кроме того, наличие зеленых насаждений связано с улучшением социальной среды в районе, включая концепции социальной сплоченности, социального капитала и коллективной эффективности. 50 -53 Наличие травы и деревьев связано с использованием открытого пространства и повышенной социальной активностью, которая имеет место на этих открытых пространствах. 54 Улучшение социальных условий, в свою очередь, связано с улучшением психического здоровья. 55 , 56 Например, проживание в районе с низким доходом связано с худшими показателями психического здоровья для людей с низкой, но не высокой социальной сплоченностью. 57 Исследования показали, что социальная сплоченность опосредует позитивные отношения между зелеными насаждениями и психическим здоровьем. 58 -60 Кроме того, предыдущие исследования продемонстрировали связь озеленения пустырей с повышенным чувством безопасности и снижением насильственных преступлений, и то и другое может помочь улучшить психическое заболевание. 27 , 28 Страх перед преступностью, например, связан с почти в 2 раза большей вероятностью депрессии. 61

Другим существенным различием между мероприятиями по озеленению и уборке мусора было наличие простого деревянного столба и ограды. Забор очерчивает недавно озелененное пространство как место, о котором заботятся, но в нем есть отверстия, указывающие, что люди могут войти в пространство. Забор также предназначен для предотвращения незаконных свалок.Предыдущая качественная работа, проведенная нашей командой, показала, что пустая земля заставляет людей чувствовать стигматизацию и покинутость со стороны своего сообщества и правительства. 11 Противодействие этому явными признаками инвестирования в район, такими как четко обозначенный недавно озелененный пустырь, может способствовать улучшению ощущения депрессии и плохого психического здоровья по самоотчетам.

У этого исследования было несколько ограничений. Мы использовали K6 для измерения нашего интереса и психического здоровья.Хотя это проверенная и широко используемая шкала, это все же единая шкала, и другие инструменты и шкалы для скрининга и диагностики психических заболеваний могут давать разные результаты. Кроме того, мы не проводили диагностику психических заболеваний на уровне «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам», пятое издание , а использовали инструмент общественного скрининга. Еще одним ограничением является продолжительность нашего исследования и потеря для последующего наблюдения. Мы наблюдали за людьми в течение 18 месяцев после вмешательств по устранению патологии и не можем знать, сохранялось ли влияние вмешательств на результаты психического здоровья после периода исследования.Мы также приложили все усилия, чтобы свести к минимуму потери участников нашего исследования после того, как они были впервые включены в исследование, хотя дифференциальный, неслучайный отказ от участия в трех группах исследования и во всех волнах исследования мог повлиять на наши результаты. Наконец, мы специально не отслеживали, использовали ли и как участники исследования (или не использовали) изученные пустыри, хотя предыдущая работа продемонстрировала признаки использования, такие как барбекю или стулья на аналогичных пустырях. 62

Среди взрослых, проживающих в общинах, чувство депрессии и никчемности, о котором они сами сообщают, значительно уменьшилось, а плохое психическое здоровье, о котором они сами сообщили, было незначительно снижено для тех, кто жил рядом с озелененными пустырями, по сравнению с контрольными участками.Обработка ветхой физической среды может быть важным инструментом для сообществ в решении постоянных проблем психического здоровья. Эти результаты служат поддержкой врачам-медикам, заинтересованным в позитивном преобразовании часто хаотичной и вредной среды, которая влияет на их пациентов. Наши результаты также служат доказательством для политиков, заинтересованных в увеличении муниципальных инвестиций в восстановление разрушенных городских пространств в качестве недорогого и масштабируемого способа улучшения психического здоровья, особенно в районах с ограниченными ресурсами.

Принято к публикации: 26 апреля 2018 г.

Опубликовано: 20 июля 2018 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2018.0298

Исправление: Эта статья была исправлена ​​17 августа 2018 г., чтобы исправить ошибку на рисунке 2B.

Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии CC-BY. © 2018 Южный ЕС и др. Открытая сеть JAMA .

Автор для переписки: Евгения К.Юг, доктор медицинских наук, отделение неотложной медицины, Медицинская школа Перельмана, Университет Пенсильвании, 423 Guardian Dr, Blockley Hall, Room 408, Philadelphia, PA 19104 ([email protected]).

Вклад авторов: Доктора Макдональд и Бранас имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн: South, Hohl, MacDonald, Branas.

Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.

Составление рукописи: Юг, Холь, Бранас.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Холь, Кондо, Макдональд, Бранас.

Статистический анализ: MacDonald, Branas.

Получено финансирование: Бранас.

Административная, техническая или материальная поддержка: Холь, Кондо, Бранас.

Надзор: Макдональд, Бранас.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Холь сообщил о получении грантов от Национальных институтов здравоохранения во время проведения исследования.Д-р Макдональд сообщил о получении грантов от Национальных институтов здравоохранения и Центров по контролю и профилактике заболеваний во время проведения исследования. О других раскрытиях информации не сообщалось.

Финансирование / поддержка: Это исследование частично финансировалось грантами R01AA020331 и R01DA010164 Национальных институтов здравоохранения и грантом R49CE002474 Центров по контролю за заболеваниями.

Роль спонсора / спонсора: Спонсоры не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; управление сбором, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; или решение представить рукопись для публикации.

Дополнительные вклады: Филипп Бургуа, доктор философии (Калифорнийский университет, Лос-Анджелес), внес вклад в разработку и проведение исследования; Кейт Грин (Общество садоводства Пенсильвании, Филадельфия), план и реализация исследования; Джамилла Миллнер, бакалавр гуманитарных наук (Пенсильванский университет, Филадельфия), набор, зачисление и удержание участников; Вики Тэм, магистр медицины (Университет Пенсильвании, Филадельфия), геопространственное планирование и реализация; Дуглас Вибе, доктор философии (Университет Пенсильвании, Филадельфия), дизайн и выполнение исследования; и Джереми Левенсон, бакалавр Калифорнийского университета, Лос-Анджелес, изучают исполнение.Эти люди были связаны с этим проектом и стали ключом к его успеху. Доктора Бургуа и Вибе и госпожа Миллнер и Тэм получили зарплату за свой вклад. Организация г-на Грина получила средства на проведение вмешательства. Г-н Левенсон получил компенсацию за свои полевые работы.

2. Центр статистики и качества поведенческого здоровья США. Ключевые показатели употребления психоактивных веществ и психического здоровья в США: результаты Национального исследования употребления наркотиков и здоровья, 2015 г.http://www.samhsa.gov/data/. По состоянию на 13 ноября 2017 г. 3. Кесслер RC, Берглунд П, Демлер О, Джин R, Мерикангас KR, Уолтерс EE. Распределение распространенности и возраста начала DSM-IV расстройств в течение всей жизни в повторении Национального исследования коморбидности. Arch Gen Psychiatry . 2005; 62 (6): 593-602. DOI: 10.1001 / archpsyc.62.6.593PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Mair C, Диез Ру AV, Галеа S. Связаны ли характеристики соседства с симптомами депрессии? обзор доказательств. J Epidemiol Community Health . 2008; 62 (11): 940-946.PubMedGoogle Scholar15.Beyer KM, Кальтенбах А, Сабо А, Богар S, Nieto FJ, Malecki КМ. Воздействие окрестных зеленых насаждений и психическое здоровье: данные исследования здоровья Висконсина. Int J Environ Res Public Health . 2014; 11 (3): 3453-3472. DOI: 10.3390 / ijerph210303453PubMedGoogle ScholarCrossref 16.McEachan RRC, Prady SL, Смит Г, и др. Связь между зелеными насаждениями и симптомами депрессии у беременных женщин: роль сдерживания социально-экономического статуса и физической активности. J Epidemiol Community Health . 2016: 70 (3): 253-259. DOI: 10.1136 / jech-2015-205954PubMedGoogle ScholarCrossref 17.Wu Y-T, Прина AM, Джонс А, Мэтьюз FE, Брейн C; Когнитивные функции и исследования старения Совета по медицинским исследованиям. Пожилые люди, естественная среда и распространенные психические расстройства: перекрестные результаты исследования когнитивных функций и старения. BMJ Открыть . 2015; 5 (9): e007936. DOI: 10.1136 / bmjopen-2015-007936PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Морита E, Фукуда S, Нагано J, и другие. Психологическое воздействие лесной среды на здоровых взрослых людей: Синрин-ёку (купание на воздухе в лесу, прогулки) как возможный метод снижения стресса. Общественное здравоохранение . 2007; 121 (1): 54-63. DOI: 10.1016 / j.puhe.2006.05.024PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Branas CC, Чейни РА, Макдональд JM, Tam VW, Джексон TD, Ten Have TR. Анализ различий в отношении здоровья, безопасности и озеленения пустующих городских пространств. Am J Epidemiol . 2011; 174 (11): 1296-1306. DOI: 10.1093 / aje / kwr273PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Branas CC, Юг E, Кондо MC, и другие. Общегородское кластерное рандомизированное испытание по восстановлению зараженных пустующих земель и его влиянию на насилие, преступность и страх. Proc Natl Acad Sci U S A . 2018; 115 (12): 2946-2951. DOI: 10.1073 / pnas.1718503115PubMedGoogle ScholarCrossref 37.Keeter S, Кеннеди C, Димок М, Бест Джей, Крейгилл П.Оценка влияния растущего количества неполученных ответов на оценки национального телефонного опроса RDD. Общественное мнение Q . 2006; 70 (5): 759-779. DOI: 10.1093 / poq / nfl035Google ScholarCrossref 40.

Cohen J. Статистическая сила для поведенческих наук . 2-е изд. Хиллсдейл, Нью-Джерси: Лоуренс Эрлбаум Ассошиэйтс; 1988.

49. Уорд Томпсон C, Роу J, Аспиналл П, Митчелл R, Клоу А, Миллер D. Больше зеленых насаждений связано с меньшим стрессом в неблагополучных сообществах: данные о содержании кортизола в слюне. Градостроительный план Landsc . 2012; 105 (3): 221-229. DOI: 10.1016 / j.landurbplan.2011.12.015Google ScholarCrossref 55.Fone D, белый J, прощай D, и другие. Влияние лишения соседства и социальной сплоченности на неравенство в области психического здоровья: многоуровневое лонгитюдное исследование на популяционной основе. Психол Мед . 2014; 44 (11): 2449-2460. DOI: 10.1017 / S00332003255PubMedGoogle ScholarCrossref 57.Fone D, Дунстан Ф, Ллойд К. Уильямс G, Уоткинс Дж, Палмер С.Меняет ли социальная сплоченность связь между лишениями доходов в районе и психическим здоровьем? многоуровневый анализ. Int J Epidemiol . 2007; 36 (2): 338-345. DOI: 10.1093 / ije / dym004PubMedGoogle ScholarCrossref 60.Sugiyama Т, Лесли Э, Джайлс-Корти B, Оуэн N. Связь экологичности окрестностей с физическим и психическим здоровьем: объясняют ли эти отношения ходьба, социальная согласованность и местное социальное взаимодействие? J Epidemiol Community Health .2008; 62 (5): e9. DOI: 10.1136 / jech.2007.064287PubMedGoogle ScholarCrossref

помех в иммуноанализе

Clin Biochem Rev.2004 Май; 25 (2): 105–120.

Департамент химической патологии, Служба патологии здоровья Квинсленда, Госпиталь Принцессы Александры, Вуллунгабба, Квинсленд 4102, Австралия

Содержание статей или рекламных объявлений в The Clinical Biochemist - Reviews не должно рассматриваться как официальные заявления, оценки или одобрения AACB , его официальные органы или его агенты.Изложения мнения в публикациях AACB принадлежат авторам. Печатная публикация утверждена - PP255003 / 01665. Copyright © 2005 Австралазийская ассоциация клинических биохимиков, Inc. Никакие литературные материалы в «Клиническом биохимике - обзоры» не должны воспроизводиться, храниться в поисковой системе или передаваться в любой форме электронными или механическими средствами, копированием или записью без разрешения. Запросы на это следует направлять редактору. ISSN 0159 - 8090Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Вещества, которые изменяют измеряемую концентрацию анализируемого вещества или изменяют связывание антител, могут потенциально вызывать помехи в иммуноанализе. Мешающие, эндогенные вещества, которые являются естественными, полиреактивными антителами или аутоантителами (гетерофилы), или человеческими антителами против животных вместе с другими неожиданными связывающими белками, уникальными для человека, могут мешать реакции между антителами аналита и реагента в иммуноанализе. Липемия, перекрестная реактивность и экзогенные помехи из-за преаналитических вариаций, реакции матрицы и оборудования также влияют на иммуноанализ.Мешающие вещества могут привести к ложно завышенной или ложно заниженной концентрации анализируемого вещества в одной или нескольких аналитических системах в зависимости от места вмешательства в реакцию и, возможно, привести к противоречивым результатам для других аналитов. Распространенность интерференции обычно низка в анализах, содержащих блокирующие агенты, которые нейтрализуют или подавляют интерференцию, но часто выше в новых, непроверенных иммуноанализах. Может быть затронут широкий спектр аналитов, измеряемых с помощью иммуноанализа, включая гормоны, опухолевые маркеры, лекарственные препараты, сердечный тропонин и микробную серологию.

Помехи в иммуноанализе могут привести к неправильной интерпретации результатов пациента лабораторией и неправильному курсу лечения, назначенному врачом. Лаборатории должны внедрить процессы для обнаружения, тестирования и сообщения о предполагаемых помехах. Не менее важно, чтобы врачи сообщали лаборатории о любых клинических подозрениях на несоответствие между клиническими и лабораторными данными. Обнаружение интерференции может потребовать использования альтернативного анализа или дополнительных измерений до и после обработки дополнительным блокирующим реагентом или после разведения образца в неиммунной сыворотке.Крайне важно, чтобы лаборатории проинформировали врачей о последующей процедуре и сообщали о наличии каких-либо помех. Установление постоянного контакта между лабораторией и врачом важно для постоянного понимания неправильных результатов пациента из-за вмешательства.

Введение

Несмотря на аналитическую чувствительность иммуноанализа и измерения, часто выполняемые без необходимости предварительной экстракции, иммуноанализы могут не обладать адекватной специфичностью и точностью. 1 Специфичность зависит не только от свойства связывания антитела, но также от состава образца антигена и его матрицы, состава реагента и формата иммуноанализа.Вещества, которые изменяют поддающуюся измерению концентрацию аналита в образце или изменяют связывание антител, потенциально могут привести к помехам в анализе. Аналитическая интерференция определяется как влияние вещества, присутствующего в пробе, которое изменяет правильное значение результата. 2

Если присутствует интерференция, она может быть зависимой или независимой от аналита. Не зависящие от аналита помехи относятся к обычным помехам, связанным с гемолизом, липемией и эффектами антикоагулянта и хранения образцов, и не зависят от концентрации аналита.Зависимые от аналита интерференции в иммуноанализах относятся к взаимодействию компонентов в образце с одним или несколькими реагентными антителами. Они включают соединения с химическими различиями, но структурным сходством, которые перекрестно реагируют с антителом, гетерофильными антителами, человеческими антителами против животных, аутоаналитическими антителами, ревматоидными факторами и другими белками.

Интерференция может привести к ложно завышенной или ложно заниженной концентрации аналита в зависимости от места интерференции в реакции иммуноанализа.Вмешательство может привести к противоречивым результатам для одного или нескольких аналитов и может быть обнаружено в одной или нескольких других системах анализа для затронутого аналита. Величина эффекта зависит от концентрации мешающего вещества, но не обязательно прямо пропорционально. Интерференция влияет на широкий спектр аналитов иммуноанализа, включая гормоны, онкомаркеры, лекарственные препараты, сердечный тропонин и микробную серологию. Это может привести к неправильной интерпретации результатов пациента, в результате чего будет назначен неправильный курс лечения. 3 Например, анализы хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) могут привести к неправильному диагнозу беременности или злокачественного новообразования и ненужному лечению несуществующего трофобластического заболевания. 4 - 6 Другие клинические последствия неверных результатов включают ненужные дальнейшие лабораторные и клинические исследования и ненужную лекарственную терапию. 7 - 13 Следствием ложноотрицательных результатов и последующей передозировкой препарата пациентом является еще одна серьезная клиническая проблема. 14 Важно осознавать потенциальные помехи для иммуноанализа и внедрять процедуры для их выявления везде, где это возможно. 15 - 18

Характер помех

Мешающие эндогенные вещества, которые встречаются как в образцах здоровых, так и в патологических пациентах, возникают из-за свойств образца. Свойства образца уникальны для пациента, и вмешательство возникает в результате взаимодействия с одним или несколькими этапами процедуры иммуноанализа, так что измеряемая концентрация аналита в образце или связывание антитела изменяется (). 19 , 20 Другой непредвиденный связывающий белок (белки) у человека также может вызывать помехи в иммуноанализе, вмешиваясь в реакцию между анализируемым веществом и исследуемыми антителами. В анализах избытка реагентов, в которых обычно используется двухсайтовый иммунометрический анализ (IMA), существует повышенная вероятность того, что потенциальный перекрестный реагент образует мостик между двумя антителами. Во время взаимодействия антиген-антитело конформационные изменения антигенов, вызванные антителами, могут изменять специфичность антител.По этим причинам может быть более высокая распространенность непредсказуемой перекрестной реакции в IMA по сравнению с односайтовой реакцией антиген-антитело в анализах с ограничением количества реагентов. 21 Экзогенные антитела, вводимые пациенту для лечения, также могут конкурировать с исследуемым антителом для анализируемого вещества и нарушать реакцию антиген-антитело, приводя к помехам в иммуноанализе, например, введение Fab-фрагментов, полученных из антител к дигоксину (Digibind). 22

Таблица 1

  1. Помехи, которые изменяют измеряемую концентрацию аналита в образце

    • □ Гормон-связывающие белки

    • □ Преаналитические факторы, e.g., антикоагулянты, хранение образцов

    • □ Аутоаналитические антитела

  2. Помехи, которые изменяют связывание антител

    • □ Гетерофильные антитела

    • □ 9303

      животных антитела 9303

      □ Человеческие антитела эффект крючка

На иммунологические анализы обычно не влияют гемолиз и желтуха образца, в отличие от других аналитов, измеряемых спектральными или химическими методами. 23 Однако липемия может мешать некоторым иммуноанализам, особенно нефелометрическим и турбидиметрическим. 24 Другие неспецифические экзогенные помехи могут возникать из-за аберрантного взаимодействия реагента или оборудования для анализа с образцом пациента, несходных реакций для стандартной матрицы и образца пациента, например, вызванные образцом изменения pH и ионной силы реакционной смеси, или от преаналитических переменных, влияющих на концентрацию анализируемого вещества в образце путем физического маскирования метки антитела. 19 Возможный унос образца из-за неадекватной промывки анализа или невозможности обнаружения сгустка образца также может привести к завышенной или заниженной оценке значений. Образцы или реагенты для анализа, загрязненные веществами, которые мешают измерению метки, например ингибиторами ферментов, флуорофорами из офтальмологических исследований или изотопами радиоизображения, требуют удаления промыванием.

Перекрестно реагирующие частицы также приводят к переоценке или занижению концентрации анализируемого вещества в пробе, если реагент для иммуноанализа содержит антитела, направленные на молекулы, отличные от интересующего антигена.Перекрестная реакция представляет собой проблему в диагностических иммуноанализах, где существуют эндогенные молекулы со структурой, аналогичной измеряемому аналиту, или где метаболиты аналита имеют общие перекрестно-реактивные эпитопы, и где вводятся аналогичные по структуре лекарственные препараты. 2 Ранние иммуноанализы на ХГЧ имели перекрестную реакцию с лютеинизирующим гормоном (ЛГ) 25 , но разработка более специфичных антител привела к тому, что большинство современных анализов на ХГЧ практически не имеют перекрестной реакции с ЛГ.Однако перекрестная реактивность с лекарствами и их метаболитами все еще является проблемой для определения стероидов с помощью иммуноанализа. Например, анализы кортизола могут показать значительную перекрестную реактивность с производными флудрокортизона и привести к ложноположительным значениям кортизола у пациентов, принимающих эти препараты. 26 В иммуноанализах на предмет выявления злоупотребления лекарствами ложноположительные помехи могут возникать из-за лекарств или их метаболитов, которые имеют аналогичную химическую структуру. 27 - 30 Для мониторинга лекарственного средства против отторжения трансплантата циклоспорина А в цельной крови, необходимого для корректировки дозировки у пациентов после трансплантации сердца или печени, используется концентрация исходного лекарственного средства.Иммуноанализ циклоспорина А показывает перекрестную реактивность в отношении метаболитов циклоспорина с уровнями до 174% выше у отдельных пациентов по сравнению с эталонным методом ВЭЖХ. 31 В иммуноанализах на дигоксин также присутствие дигоксин-подобных иммунореактивных факторов, которые обычно обнаруживаются при почечной недостаточности, заболеваниях печени и гипертонии, вызывает перекрестную реакцию. 32 , 33 Ложно низкие результаты анализа также могут возникать, когда в образце присутствует перекрестно реагирующее вещество и в протоколе анализа используется стадия промывки или разделения, в результате чего перекрестно реагирующий реагент диссоциирует быстрее, чем аналит. 17 Steimer et al. 14 первоначально сообщили о ложноотрицательном случае интоксикации дигоксином из-за вмешательства канренона в анализ дигоксина и с тех пор показали, что несколько стероидоподобных соединений, включая спиронолактон, канренон и их метаболиты, вызывают подавление дигоксина, результаты некоторых коммерческих иммуноанализов . 34 Желательно минимизировать влияние перекрестно реагирующих веществ, которые присутствуют в достаточно высокой концентрации, чтобы вызвать ложноположительный или ложноотрицательный результат. 35 Помехи из-за перекрестной реактивности сильно зависят от специфичности анализа, что не является предметом внимания данной статьи.

Изменения измеряемой концентрации аналита в образце

Гормоносвязывающие белки

Гормоносвязывающие глобулины могут изменять измеряемую концентрацию аналита в образце путем их удаления или блокирования аналита. Например, стероиды могут связываться с глобулином, связывающим половые гормоны 36 , 37 или кортизолом, с глобулином, связывающим кортизол 38 , и вызывать снижение концентрации свободного аналита.Связывание кортизола можно минимизировать денатурацией связывающего белка или добавлением блокирующего агента. Вытеснение анализируемого вещества из эндогенных гормонсвязывающих белков, например свободного тироксина (FT4), вытесненного из связывающего тироид глобулина неэтерифицированными свободными жирными кислотами (FFA), может изменить равновесие анализа и либо уменьшить, либо увеличить концентрацию анализируемого вещества. 39 , 40 Эти FFA могут быть получены in vitro в незамороженных образцах от пациентов, получавших гепарин, вторично по отношению к индукции гепарин-индуцированной активности липазы. 41 - 43 Повышенный уровень триглицеридов в сыворотке может усугубить эту проблему. 41

Преаналитические факторы

Связывание катионов, присутствующих в сыворотке, например, Mg 2+ или Ca 2+ , с лекарствами или белками может изменять конформацию антигена и измеряемую концентрацию аналита. 19 Тип образца может влиять на концентрацию анализируемого вещества с различиями в результатах для образцов, собранных в литиевом гепарине, ЭДТА и фториде натрия / оксалате калия или в пробирках без антикоагулянта, о которых сообщается для некоторых аналитов, например.г., сердечный тропонин, гормоны. 44 , 45 Несоответствующий тип образца и обработка или хранение образцов могут со временем изменить свойства образца и повлиять на результаты. Например, сообщается, что адренокортикотропин (АКТГ) стабилен в плазме с ЭДТА при 4 ° C всего 18 часов по сравнению с 18 другими гормонами, которые стабильны более 120 часов. 45 , 46 Повышенная концентрация ЭДТА в смеси образец-реагент из-за недостаточного объема образца вызывает хелатирование Mg 2+ и Zn 2+ и может повлиять на активность метки фермента щелочной фосфатазы, используемой в хемилюминесцентные анализы.Заполнение пробирок с образцом ЭДТА до ≤50% влияет на показатели интактного паратироидного гормона 47 и АКТГ с помощью тестов DPC Immulite. Физическая маскировка антитела липидами и силиконовыми маслами, присутствующими в некоторых устройствах или пробирках для сбора крови, или фибрином в образцах плазмы, может физически препятствовать связыванию антиген-антитело. 19 , 48 - 50 Силиконизированные пластиковые пробирки вызвали снижение иммунореактивности АКТГ на 30–60% по данным радиоиммуноанализа (РИА) института Николса, возможно, за счет вмешательства в образование либо биотин-авидинового комплекса, либо сэндвич антитело-антиген-антитело. 48 Напротив, силикон образует комплекс с C-реактивным белком (CRP), который усиливает реакцию антиген-антитело в анализе Vitros CRP и приводит к ложному повышению результатов. 51

Аутоаналитические антитела

Были описаны аутоантитела, которые могут вызывать помехи как в неиммуноаналитических, так и в иммуноаналитических методах для ряда аналитов, включая макроферменты (креатинкиназа, амилаза), гормоны щитовидной железы как в свободной, так и в общей формах, 40 , 52 , 53 тиреоглобулин, 52 инсулин, 54 , 55 пролактин, 56 и тестостерон. 57 Могут возникать ложноположительные или ложноотрицательные значения, в зависимости от того, разделяется ли комплекс аутоантитело-аналит на свободную или связанную фракцию аналита. Независимо от того, используется ли иммуноферментный анализ или иммуноферментный анализ с избытком, интерференция со стороны аутоантител может происходить в обоих форматах.

Сообщалось об аутоантителах к гормонам щитовидной железы у пациентов с тиреоидитом Хашимото, болезнью Грейвса, гипертиреозом после лечения, карциномой, зобом и аутоиммунными состояниями, не связанными с щитовидной железой. 52 Распространенность аутоантител к гормонам щитовидной железы зависит от системы обнаружения и может достигать 10% у пациентов с аутоиммунным заболеванием, хотя только небольшая часть образцов вызывает помехи. 52 , 53 Их присутствие следует подозревать, когда результаты FT4 и тиреотропного гормона (ТТГ) не соответствуют лабораторным или клиническим данным. 58 Sakata et al. сообщили, что распространенность антител против Т3 или против Т4 среди здорового японского населения составляла 1.8%, но концентрации свободных гормонов щитовидной железы и ТТГ в аутоантитела-положительной сыворотке были в пределах нормы. 59

Интерференция также является проблемой для тестов на тиреоглобулин (Tg) с эндогенными аутоантителами к Tg-антителам (TgAb), которые вносят основной вклад в такое вмешательство и присутствуют до 30% пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы. 60 Неверно низкие результаты Tg могут быть получены IMA, а ложно завышенные результаты - RIA. Это привело к предположению, что несоответствие между результатами IMA и RIA указывает на наличие интерференции анализа со стороны TgAb. 61

Наличие аутоантител к пролактину в форме макропролактина (макро-ПРЛ) может вызвать гиперпролактинемию без заболевания гипофиза и может привести к ненужным медицинским или хирургическим процедурам. 56 Макро-ПРЛ - это прежде всего макромолекулярный комплекс пролактина (ПРЛ) и антитела IgG, направленный против специфического эпитопа (ов) на молекуле ПРЛ, и обычно считается биологически неактивным из-за его пониженной биодоступности. 62 Smith et al. 63 сообщают о 24% случаев гиперпролактинемии сывороток, содержащих макро-ПРЛ, с разницей в 2,3-7,8 раз в концентрации ПРЛ, наблюдаемой в десяти из этих сывороток с использованием девяти систем иммуноанализа. Не существовало единственного анализа, который давал бы нормальную концентрацию ПРЛ для всех сывороток в присутствии макро-ПРЛ. В то время как анализы ACS: 180 и Tosoh 1200 обладают сходной иммунореактивностью по отношению к мономерному ПРЛ, реактивность для макро-ПРЛ от разных индивидуумов варьируется из-за различий в степени, в которой макро-ПРЛ вносят вклад в общую концентрацию ПРЛ в сыворотке. 64 , 65 Лаборатории должны знать, как их анализ ПРЛ реагирует с макро-ПРЛ, и в идеале проверять их присутствие у всех пациентов с гиперпролактинемией с помощью гель-фильтрационной хроматографии или предварительной обработки полиэтиленгликолем (ПЭГ). Важно как распознать присутствие макро-ПРЛ, так и дать оценку концентрации мономерного ПРЛ, поскольку у некоторых пациентов с макропролактинемией могут быть клинически значимые повышенные уровни мономерного ПРЛ. 62

Интерференция антител

Изменения связывания антител

Гетерофильные антитела

Гетерофильные антитела состоят из природных антител и аутоантител, которые полиреактивны по отношению к гетерогенным, плохо определенным антигенам различного химического состава и обычно обладают низким сродством и слабым связыванием. 66 , 67 Природные идиотипические антитела - это антитела, продуцируемые идиотипом (анти-id), которые могут связывать другие антитела.Они могут влиять на связывание антигена с антителом в иммуноанализах, связываясь с антигеном и влияя на концентрацию аналита, или имитируя связывание антигена из-за его зеркальной структуры. 68 Анти-ИД вместе с полиспецифическим и естественным или аутоиммунным ревматоидным фактором (RF) составляют большую часть гетерофильных помех в иммуноанализах. 66 , 68 Интерферирующие эндогенные антитела называются гетерофильными антителами, когда нет четко определенного иммуногена, и антитело реагирует с иммуноглобулином двух или более видов или обладает RF-активностью. 69 В случае RF ложноположительные результаты возникают из-за связывания RF с константным доменом Fc комплексов антиген-антитело, если обнаруживаемое антитело помечено против человеческого IgG. Присутствие RF в сыворотке может вызывать ложноположительные результаты в анализах на тропонин, 9 , 70 - 73 функциональные тесты щитовидной железы, 12 , 74 и при обнаружении HCV- специфический IgM. 75

Гетерофильные антитела мешают иммуноанализу по неконкурентному механизму.Гетерофилы могут связываться с конъюгатом, ферментом или другими частями системы обнаружения в анализах с ограничением количества реагентов, в основном не-RIA-типа, и вызывать помехи в анализах на стероидные гормоны, тесты функции щитовидной железы и дигоксин. 7 , 76 - 78 В обычных двухсайтовых IMA для измерения неиммуноглобулинового антигена, гетерофильное антитело или любое поливалентное антитело-связывающее вещество связывает антитело захвата животного с антителом обнаружения и ложно повышает значение пациента, создавая сигнал анализа (). 79 Анализы с использованием поликлональных или моноклональных антител могут быть затронуты. Один и тот же гетерофил может по-разному реагировать на разные комбинации антител, что приводит к ложно завышенному результату в одном анализе и более низкому результату в другом анализе. Присутствие избытка нечеловеческого иммуноглобулина в анализе снижает возможность связывания мешающих веществ с улавливающим и детектирующим антителами путем связывания вместо мешающего иммуноглобулина (). 79 Хотя производители обычно добавляют блокирующий агент в свои составы для анализа, не все гетерофильные помехи могут быть заблокированы неиммунным глобулином, включая объединенный глобулин нескольких видов.Гетерофильные антитела могут проявлять реактивность по отношению к идиотипам, которых нет в блокирующем агенте. Сообщается, что встречаются гетерофильные антитела как IgG, так и IgM. 8

Схематическое изображение связывания анализируемого вещества и мешающего связывающего антитело вещества (I) в стандартном двухсайтовом иммуноанализе. Связывая улавливающие и сигнальные антитела, эти поливалентные вещества производят сигнал анализа и приводят к ложноположительному значению анализируемого вещества. Воспроизведено с разрешения Clinical Chemistry из Ref 79 .

Схематическое изображение устранения помех от связывания антител-связывающих веществ (I) с реагирующими антителами в двухсайтовых иммуноанализах путем добавления нечеловеческих иммуноглобулинов (Ig), которые связываются с I. Воспроизведено с разрешения клинической химии из Ref 79 .

Человеческие антитела против животных

Человеческие антитела против животных (HAAA) представляют собой высокоаффинные, специфические поликлональные антитела, продуцируемые против специфического животного иммуногена, цельного иммуноглобулина класса IgG или IgM. 80 Они демонстрируют сильное связывание с антигеном одного химического состава и продуцируются с высоким титром, так что они конкурируют с тестируемым антигеном за счет перекрестной реакции с реагентными антителами того же вида с целью получения ложного сигнала. HAAA чаще всего представляют собой человеческие антимышиные антитела (HAMA), но также включают антитела к крысам, кроликам, козам, овцам, крупному рогатому скоту и т. Д. И, как сообщается, встречаются в 30–40% образцов от пациентов. 81 Сообщалось о большом количестве задокументированных примеров циркулирующих антител, продуцируемых к иммуноглобулинам животных, при этом антитела против иммуноглобулинов мышей, кроликов и коз имеют важное значение, поскольку этих животных используют для производства коммерческих реагентов для иммуноанализа. 80 Мышиные антитела особенно распространены в сыворотке животных, работающих с животными, пациентов, получающих моноклональные антитела для терапии или визуализации, и других людей, контактировавших с мышами. Интерферирующие эндогенные антитела следует называть специфическим HAAA, а не гетерофилом, если в иммуноанализе используется история медикаментозного лечения иммуноглобулином животных и иммуноглобулином того же вида. 69 Номенклатура становится непонятной, если иммуноген неизвестен, а гетерофильное антитело распознается в мышиных или других специфичных для животных иммунологических анализах.Термин HAMA или другой HAAA часто используется для обозначения этих гетерофильных антител.

Вмешательство HAMA было зарегистрировано для многих аналитов, включая анализы сердечных маркеров, 82 , 83 функциональные тесты щитовидной железы, 84 - 87 лекарственные препараты, 78 онкомаркеры. 88 Двухсайтовые методы IMA более подвержены влиянию антител к IgG животных в сыворотке человека и могут перекрестно реагировать с реагентными антителами, особенно с антителами того же вида.Реакция как с улавливающими, так и с детектирующими антителами образует комплекс антиген-антитело, который иммунохимически ведет себя так же, как комплекс анализируемое вещество-антитело, что приводит к ложноположительным результатам. Ложноотрицательные результаты также могут быть получены в двухсайтовых анализах, предположительно из-за реакции HAMA с одним из антител и предотвращения реакции с анализируемым веществом. 80 Методы, которые используют только одно мышиное моноклональное антитело в анализах IMA, менее подвержены влиянию HAMA. 81 Вмешательство, вызванное антителами против животных, можно устранить путем предварительной обработки образца или изменения конструкции анализа. 80

Эффект крючка для высоких доз

В системах IMA, где диапазон концентраций аналита велик, реакции антиген-антитело могут привести к избытку антигена и могут привести к ложноотрицательным результатам, например, ферритин, гормон роста, ХГЧ, пролактин, Tg, 89 - 93 и потенциально может привести к ошибочному диагнозу. 91 В частности, для двухсайтовых иммуноанализов, в которых и захватывающее, и детектирующее антитело добавляются одновременно, свободный аналит и аналит, связанные с меченым антителом, конкурируют за ограниченное количество сайтов связывания антитела, и в присутствии более высокой концентрации аналита будет уменьшать, а не увеличивать метку, связанную с твердой фазой.Эффект ловушки при высоких дозах можно предотвратить путем изменения соотношения антигена в образце и антител к реагенту либо путем изменения состава анализа, либо путем разбавления образца. Например, концентрация пролактина 1500 мЕд / л увеличилась до 950 000 мЕд / л при повторном анализе разведений образца. 92 Для обнаружения эффекта «крючка» при высоких дозах в анализах Tg рекомендуется анализировать образцы в неразбавленном виде и в разведении 1:10. 93

Другие белки

Другие белки, которые влияют на связывание антител и могут мешать иммуноанализу, включают комплемент, лизоцим и парапротеин.Связывание каппа-парапротеина IgG с антителом для анализа ТТГ могло стерически блокировать связывание ТТГ и приводить к ложно низкому значению ТТГ. 94 Комплемент препятствует связыванию с Fc-фрагментом иммуноглобулина и может блокировать аналит-специфические сайты связывания на антителе. Это подавляет связывание меченого и немеченого антигена. 20 Лизоцим также связывается с иммуноглобулином и может образовывать мостик между твердофазным IgG и детектирующим антителом. 81

Частота интерференции иммуноанализа

Распространенность интерференции иммуноанализа варьируется и зависит от типа интерференции антител.Он может варьироваться от 0,05% для интерференции от гетерофильных антител и HAMA, от 95 до ≥6%, 52 , 66 , 68 , 96 - 99 в зависимости от на анализ и аналит. Примерно 40% образцов сыворотки содержат вещества, не связывающие анализируемые антитела, с 15% помехами в неблокированных анализах. 79 , 100 Ward et al. идентифицировали 7 из 21000 образцов из больничного населения с гетерофильными интерференциями и HAMA, при этом интерференция составила всего 0.03% в заблокированных IMA. 95 Однако добавление блокировщиков не гарантирует устранения помех. Несмотря на то, что о возникновении интерференции в иммуноанализах впервые сообщалось в 1970-х годах, 101 - 103 проблема остается сегодня с интерференцией гетерофильных антител, часто обнаруживаемой в новых иммуноанализах при тестировании в полевых условиях. Preissner et al. 99 недавно сообщили о высоком уровне интерференции гетерофильных антител> 1.5% для нового коммерческого анализа Tg.

Степень пораженных иммуноанализов была подчеркнута в многоцентровом обзоре ошибочных результатов иммуноанализа при анализе 74 аналитов у десяти доноров, проведенном 66 лабораториями в семи странах. 98 Примерно 6% анализов дали ложноположительные результаты с возможностью неправильной клинической интерпретации. Из этих анализов 1,8% (n = 65) результатов с участием 13 аналитов были определены как гетерофильные ложноположительные, а еще 4.2% (n = 146) результатов с участием 17 аналитов дали ложноположительные результаты неопределенной этиологии, которые не были восстановлены в пределах референсного интервала добавлением реагента, блокирующего гетерофилы. Кровь была от доноров с РЧ-положительными заболеваниями, рассеянным склерозом или волчанкой, и в ней обнаруживалась РЧ (от 31 до> 1000 кМЕ / л) и / или НАМА (3–589 мкг / л). Примеры некоторых затронутых аналитов показаны на. 98 Кровь от девяти из десяти доноров дала ложноположительные результаты неопределенной этиологии для шести из семи систем анализа эстрадиола (58% выполненных анализов) и двух из восьми систем кортизола (20% анализов).Для крови от одного донора восемь из одиннадцати протестированных систем анализа фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и ЛГ дали ложноотрицательные результаты. Самый высокий процент гетерофильных ложноположительных результатов в этом исследовании был отмечен для миоглобина плазмы (48% анализов, выполненных в двух из семи испытанных систем).

Таблица 2

Ложноположительные результаты иммуноанализа в многоцентровом исследовании 74 аналитов 98

Аналит Число испытанных систем анализа Число (%) гетерофильных ложноположительных результатов на количество анализов выполнено a Число (%) ложноположительных результатов неопределенной этиологии на количество выполненных анализов b
Антитело к тиреоглобулину 3 2/19 (11%) 4/19 (21%)
AFP c 12 0/105 9/105 (8.6%)
β-ХГЧ + ХГЧ 15 14/281 (5,0%) 26/281 (9,3%)
CA 19-9 d 10 1 / 84 (1,2%) 9/84 (11%)
Кортизол 8 0/85 17/85 (20%)
Эстрадиол 7 3/59 (5,1%) 34/59 (58%)
FSH / LH 12 0/136 9/136 (6.6%) г
Миоглобин 7 28/59 (48%) 0/59
PTH e 4 6/43 (14%) 1/43 (2,3%)
TNI f 9 18/156 (12%) 9/156 (5,8%)
TSH 14 10/249 ( 4,0%) 4/249 (1,6%)

Свойства мешающих веществ антител

Мешающие вещества антител в иммуноанализе имеют несколько общих свойств ().К ним относятся их уникальность в пределах одного человека и способность концентрации изменяться с течением времени у одного человека из-за, например, инфекции, иммунизации, переливания крови, или оставаться постоянными, например, аутоиммунного заболевания, обращения с животными, проглатывания животного. продукты питания. Ложноположительные или ложноотрицательные результаты могут возникать из-за интерференции антител по сравнению с контролями качества, которые остаются неизменными. Мешающие вещества антител могут зависеть от анализа и мешать работе одной или нескольких систем иммуноанализа производителей, или они могут мешать ряду иммуноанализов для различных аналитов. 8 , 98 Поскольку источник антител различается в разных анализах, на него могут в различной степени влиять мешающие вещества.

Таблица 3

Свойства мешающих веществ.

  • □ Уникальные для человека

  • □ Концентрация мешающих антител может меняться со временем у одного и того же человека

  • □ Полиспецифические антитела с низким сродством могут присутствовать в высоких концентрациях или с высоким сродством в низких концентрациях

  • □ Может давать ложно высокие (ложноположительные) или ложно низкие (ложноотрицательные) результаты

  • □ Может мешать работе одной или нескольких систем иммуноанализа производителей, но не обязательно во всех анализах

  • □ Май мешают в ряде иммуноанализов для различных аналитов

  • □ Включение одного или нескольких агентов, блокирующих интерференцию, в реагенты для иммуноанализа производителей может быть недостаточным для преодоления интерференции

Пример аналита, который может быть затронутым вмешательством гетерофильных антител в одном или нескольких коммерческие анализы - ХГЧ.Коул и его сотрудники подчеркнули, что ложноположительные результаты по ХГЧ привели к ненужным дальнейшим лабораторным и клиническим исследованиям и ненужным хирургическим вмешательствам и / или лекарственной терапии при хориокарциноме или гестационной трофобластической болезни. 4 - 6 Ложноположительные концентрации ХГЧ были обнаружены с помощью большинства доступных в настоящее время коммерческих иммуноанализов на ХГЧ (). 6 , 104 Поскольку разные анализы ХГЧ имеют разные форматы анализов и используют антитела из разных животных источников, присутствие гетерофильных антител может влиять на тесты ХГЧ по-разному и давать сильно различающиеся результаты.

Таблица 4

Примеры ложноположительных результатов ХГЧ a для различных анализов у ​​семи пациентов с ошибочным диагнозом хориокарцинома или гестационная трофобластическая болезнь 6 , 104

48 <2 900 - - аффинность полиспецифических антител, присутствующих в высоких концентрациях или высокая аффинность в низких концентрациях.Поскольку эти мешающие вещества различаются от пациента к пациенту, и их концентрация может время от времени изменяться у одного пациента, их может быть трудно обнаружить и избежать. Covinsky et al. 8 продемонстрировали множественные эффекты во многих анализах интерферирующего антитела от пациента с септицемией Escherichia coli (E. coli) и то, как интерференция изменялась со временем у пациента (). Сердечный тропонин I (TNI), измеренный с помощью Dade Behring Dimension-RxL IMA, увеличился с 8.От 7 мкг / л на 3-й день до 220 мкг / л на 7-й день после поступления пациента с инфекцией мочевыводящих путей. И это несмотря на любые доказательства сердечного повреждения и TNI <0,4 мкг / л по данным анализа Dade Behring Stratus II (). Другие анализы на ТТГ, α-фетопротеин (AFP), раковый антиген-125 (CA-125) и ХГЧ, измеренные с помощью Abbott AxSYM, также дали ложноположительные значения. Инкубация образца с изолятом E. coli пациента в значительной степени абсорбировала помехи. Антитело IgM λ, идентифицированное иммунофиксационным электрофорезом и продуцируемое в ответ на E.coli , вызвала ложное повышение значений в различных двухсайтовых IMA.

Таблица 5

Ложноположительные результаты в нескольких иммунометрических анализах из-за интерференции, которая менялась со временем 8

Пациент № b RIA (IU / L) Abbott AxSYM (IU / L) Bayer ACS: 180 или Centaur (IU / L) Beckman Access (IU / L) DPC Immulite (IU / L) Dade Behring Stratus (МЕ / л) Serono MAIAclone (МЕ / л)
1 28 14 9.7 30 - <2 <2
2 <2 68 <2 4,6 <2
3 10 110 4,5 6,6 4,2 2,6 13
4
4 905

<2 <2 - 7.8
5 - 139 32 - <2 - -
6 - 42 - -
7 - - - - - 23
Abbott (МЕ / л)
Аналитическая система / система анализа Необработанный образец Образец пациента, предварительно обработанный препаратом E. coli изолят a
TNI Dade Размер RxL (мкг / л) 235 <2
TNI Dade Stratus II (мкг / л) <0.4 Не выполнено
AFP Abbott AxSYM (мкг / л) 41 5
CA-125 Abbott AxSYM (kU / L) 225 14 17 <5
TSH Abbott AxSYM (мЕд / л) 14 1,4

Методы минимизации антител. Вмешательство антител и животных в иммуноанализах показано в таблице 6 и включает способы удаления или блокирования мешающего антитела.

80 , 81 Помехи могут быть устранены путем предварительной экстракции аналита из образца, например, с помощью гель-хроматографии, или иммуноэкстракции путем добавления мышиной сыворотки или сыворотки других видов животных, иммобилизованной на шариках сефарозы, или добавления суспензии иммобилизованного протеина А. В качестве альтернативы, осаждение с помощью PEG 6000 может устранить помехи от животных. Нагревание до 70–90 ° C полезно только для термостабильных аналитов.

Добавление низких концентраций сыворотки или иммуноглобулина того же вида, что и реагенты антител в реакционную смесь, может предотвратить вмешательство в некоторые образцы путем нейтрализации или подавления помех ().Блокирующий реагент может быть включен в разбавитель для анализа, или образец можно предварительно обработать дополнительным блокатором перед анализом. Определение точного количества блокатора, достаточного для устранения интерференции во всех образцах пациентов, на практике трудно определить, поскольку иммунный ответ на мешающие антитела сильно различается у разных людей. Эффективность добавленного реагента по блокированию помех зависит от вида и подкласса блокатора. Неиммунная сыворотка, видоспецифический поликлональный IgG, антитела к человеческому IgG или полимеризованный мышиный IgG, неиммунные моноклональные антитела мыши или видоспецифичные фрагменты IgG [Fc, Fab, F (ab ') 2 ] из того же виды, используемые для получения реагирующих антител, обычно используются в качестве блокирующих агентов производителями наборов для анализа. 80 , 81

Таблица 6

Методы уменьшения интерференции со стороны гетерофильных антител и человеческих антител против животных 80 , 81

  1. Удаление мешающих антител

    • □ Предварительная экстракция аналита из образца, например, с помощью хроматографии

    • □ Иммуноэкстракция путем добавления:

    • □ Осаждение полиэтиленгликолем (PEG 6000)

    • ° C □ Нагрев до 70–90 ° C (только для термостабильных аналитов)

  2. Добавление блокирующего агента того же вида, что и реагенты антител

    • □ Неиммунная сыворотка, видоспецифичный поликлональный IgG, античеловеческий IgG или полимеризованный мышиный IgG

    • □ Неиммунные моноклональные антитела мыши

    • □ Видоспецифические фрагменты IgG [Fc, Fab, F (ab ') 900 19 2 ]

    • □ Реагенты, блокирующие гетерофилы (HBR), реагент, ингибирующий иммуноглобулин (IIR), и пробирки, блокирующие антитела

Несколько реагентов, блокирующих гетерофилы (HBR) ) и пробирки, блокирующие антитела, имеются в продаже. 80 Однако в некоторых случаях добавление одного или нескольких из этих блокирующих агентов в реагенты для иммуноанализа производителей либо недостаточно, либо не помогает предотвратить помехи; примерно две трети наблюдаемых помех в многоцентровом исследовании не были устранены блокирующими агентами. 98

Обнаружение и тестирование на наличие интерференции в подозрительных образцах

Должны быть внедрены процессы, чтобы как лаборатории, так и врачи знали о возможном влиянии иммуноанализа, которое может привести к клинической неверной интерпретации.Эти процессы включают непрерывное обучение, анализ результатов пациентов в клинических условиях, протоколы тестирования предполагаемых помех и уведомление о помехах как для врача, так и для производителя диагностического оборудования. Чтобы свести к минимуму сообщение о ложноположительных или ложноотрицательных результатах, необходим постоянный диалог между врачом и лабораторией о неожиданных результатах иммуноанализа. Как правило, врачи не предоставляют достаточных клинических данных в формах запроса и нуждаются в ознакомлении с ограничениями анализов, включая возможные помехи, потребности лаборатории в соответствующих клинических записях и информации о лекарствах, а также вероятности контакта пациента с животными или диагностические или терапевтические средства против животных при сборе анамнеза.Следует поощрять врачей конкретно сообщать лаборатории о несоответствии между результатами и клиническими данными. В то же время старшие сотрудники должны проявлять инициативу в улучшении связи между лабораторией и клиникой путем представления и обсуждения лабораторных данных на собраниях местных журналов и т.д. тест на интерференцию (). Сюда входит анализ образца с использованием альтернативного анализа, который, если возможно, использует антисыворотку, повышенную к другому виду, и обычно дает согласие между методами.Если помехи вызваны, например, иммуноглобулином мыши, в альтернативных анализах не следует использовать реагент моноклональных антител мыши, поскольку анализ также может быть неточным. Если между методами обнаруживается существенно различающийся результат, существует вероятность помех. Однако согласие между методами не обязательно исключает вмешательство, равно как и разногласия, если методы не стандартизированы и пределы клинических решений различаются. Предположение о том, что результат является правильным, поскольку большинство методов иммуноанализа дает аналогичные значения, оказалось неверным в многоцентровом исследовании Marks, в котором девять из одиннадцати систем ЛГ и ФСГ согласовывались, но дали ложно низкие результаты для 72-летнего ребенка. женщина в постменопаузе, положительная по РФ. 98

Таблица 7

Тестирование на наличие помех в подозреваемых образцах.

  • □ Использование альтернативного иммуноанализа, в котором предпочтительно используются антитела, индуцированные к другому виду

  • □ Измерение до и после добавления блокирующего реагента, особенно бычьего, или ряда концентраций блокатора, или комбинация блокаторов разных видов

  • □ Измерение разведений образца с использованием разбавителя производителя, содержащего неиммунный глобулин

  • □ Предварительная обработка образца (см.)

  • □ Радиоиммунопреципитация меченых гормонов щитовидной железы для обнаружения аутоантител к Т3 и Т4

Другой процедурой обнаружения и идентификации предполагаемого мешающего антитела является измерение до и после добавления блокирующего реагента к образцу и обнаружение существенно отличающегося результата ().Если предполагаемое вмешательство не было уменьшено добавлением большего количества блокирующего агента, то рекомендуется добавление ряда концентраций блокатора или комбинации блокаторов из разных источников животного происхождения, от очень низких до очень высоких. Это позволит избежать либо слишком слабого блокирования, либо форсирования реакции с избытком антигена. 95 Измерение серии разведений образца, сделанного с использованием разбавителя производителя, при условии, что он содержит неиммунный глобулин, является еще одним показателем наличия параллелизма или непараллельности с калибратором ().Например, отсутствие 100% восстановления анализа для разведений 1 + 1, 1 + 3 и 1 + 7 образца по сравнению с калибратором может указывать на интерференцию гетерофильных антител. Демерс и Спенсер рекомендуют в случае неожиданно высокого уровня ТТГ образец следует разбавить предпочтительно тиреотоксической сывороткой и повторно измерить для проверки параллелизма. 105 Это эквивалентно добавлению в образец блокирующего агента различных концентраций. Исмаил и др. 106 отметил в обзоре 5310 наборов ТТГ и результатов гонадотропина, что из 28 случаев с вмешательством в исследованиях блокирования антител шесть продемонстрировали вмешательство только путем разбавления, а не исследований блокирования.Это касается других белков или негетерофильных взаимодействующих эндогенных антител.

Тестирование на наличие аутоантител против Т3 и Т4 в основном выполняется путем радиоиммунопреципитации меченых гормонов Т3 или Т4. 52 Однако радиоактивный индикатор гормона щитовидной железы больше не доступен в обычных лабораториях из-за использования автоматизированных неизотопных иммуноанализов.

В примере случая ложной гиперпролактинемии был использован ряд этих процедур для определения наличия интерференции гетерофильных антител (). 13 Использование трех альтернативных иммуноанализов ПРЛ показало нормальное значение ПРЛ в соответствии с клиническим статусом пациента. Ложно повышенный уровень ПРЛ был нормализован с помощью пробирок, блокирующих гетерофилы, и мешающее антитело было идентифицировано как естественное идиотипическое антитело IgM, которое связывается с антителами мышиного анализа bioMérieux VIDAS, но не с другими антителами анализа ПРЛ или с блокирующими агентами в анализе VIDAS.

Таблица 8

Процедуры для определения ложноположительного результата пролактина из-за интерференции гетерофильных антител 13

92569
Процедура обработки пациента или контрольной сыворотки и повторный анализ с помощью VIDAS или альтернативного анализа, если указано Пациент образец Пролактин (мкг / л) Контрольный образец Пролактин (мкг / л) Выводы
Необработанные: > 200
21.6
19,1
18,4
-
-
-
-
Ложноположительный
В соответствии с клиническим статусом пациента
Разведения в разбавителе пролактина VIDAS (от 5 до 320 раз, пациент; от 2 до 32, контроль) 117–191% восстановления 83–97% восстановления Увеличение выздоровления для образца пациента предполагает вмешательство
Добавление мышиной, бычьей или кроличьей сыворотки Без изменений - Недостаточно для блокирования помех
Анализ HAMA-ELISA (иммобилизованный мышиный IgG и мышиный конъюгат ) 63 мкг / л - Слабо положительный
HAMA
Добавление протеина A-сефарозы Без изменений - Не антитело IgG
Пробирки, блокирующие гетерофилы (Scantibodies; мышиный IgG, направленный против человеческого IgM): 17.4 23.3 (Elecsys) - Мешающее антитело, вероятно, является естественным
Идиотипическое антитело IgM
Осаждение 25% ПЭГ-6000 и повторный анализ супернатанта 76% извлечение (Elecsys) - Отрицательно по макропролактину (извлечение> 60%)
Использование теста Профили и сводные отчеты вместе с клинической информацией и историей пациента могут предупредить лаборатории о несоответствии между клиническими и биохимическими данными.Типичные примеры включают несогласованность между профилем тестов, например профилями ЛГ и ФСГ, или несовпадающими результатами в панелях тестов щитовидной железы, например, FT4 и TSH. У пациентов, регулярно проверяемых на функцию щитовидной железы, образцы пациентов, которые имеют результаты FT4 и TSH, в которых совокупные концентрации считаются несовместимыми, должны быть исследованы на предмет влияния иммуноанализа. В тестах Centaur или ACS: 180 TSH твердая фаза и Lite Reagent содержат нормальную сыворотку овцы и сыворотку мыши соответственно в качестве блокирующих реагентов для адсорбции эндогенных гетерофильных антител.Образцы пациентов с подозрением на гетерофилы обычно инкубируют с дополнительным блокатором (50 мкл овечьей сыворотки добавляют к 400 мкл сыворотки пациента перед анализом). Примеры подавления явной концентрации ТТГ при добавлении иммуноглобулина барана или неиммунной овечьей сыворотки показаны для четырех пациентов, исследованных на гетерофильные антитела. 95 Ложно завышенный результат ТТГ у пациента 1 был обнаружен только потому, что врач настаивал на тиреотоксическом состоянии пациента.Необычный результат для пациента 4 был обнаружен, когда доза тироксина была увеличена с одновременным увеличением FT4 и FT3, в то время как ТТГ оставался повышенным.

Таблица 9

Базовые исследования функции щитовидной железы у четырех пациентов с гетерофильными антителами 95

905 905 0,6 Тироотоксическое состояние
Пациент № Контрольный интервал Centaur FT4 (9–23 пмоль / л) Контрольный интервал Centaur TSH (0,3– 5,0 мЕд / л) Centaur TSH Дополнительная овечья сыворотка a (мЕд / л) Клинические данные
1 17 0.10 <0,03 Возможное тиреотоксическое состояние
2 27 26,0 <0,03 Тиреотоксическое состояние
3
4 13 24,0 1,2 Возможный гипотиреоз

На практике у некоторых пациентов может быть сложно определить ложноположительные результаты.Физиологическое состояние пациента может привести к неверной интерпретации результатов из-за различий в метаболизме, связывании рецепторов или посттрансляционных дефектах, например, у «больного эутиреоидным пациентом». Измерение иммуноанализа может не отражаться на биоактивности пациента или иметь биологическую связь. Например, при центральном гипотиреозе иммунореактивный ТТГ имеет пониженную биологическую активность, 105 , а при гиперпролактинемии в сыворотке может присутствовать биологически неактивный, но иммунохимически реактивный макро-ПРЛ. 56 Некоторые предполагаемые гетерофильные антитела могут имитировать помехи, например, повышенный уровень ХГЧ при почечной недостаточности, менопаузе или в крови небеременных женщин, находящихся на гемодиализе. 107 Напротив, двухсайтовые IMA, в которых используются моноклональные антитела, могут приводить к гиперчувствительности анализа и отсутствию распознавания всех изоформ гормонов, включая биологически активные, клинически важные формы. Например, некоторые изоформы ЛГ, ФСГ и ß-ХГЧ могут не распознаваться некоторыми иммуноанализами, что приводит к ложно заниженным результатам. 81 , 104

Выводы

Несмотря на прогресс в наших знаниях и понимании механизмов вмешательства в иммуноанализах, не существует единой процедуры, которая могла бы исключить все помехи. Даже сейчас есть сообщения о недавно разработанных анализах, которые страдают от высокого уровня помех при тестировании в полевых условиях. 98 , 99 Важно осознавать потенциальные помехи в иммуноанализе и внедрять процедуры для их выявления везде, где это возможно.Наиболее важным является рассмотрение окончательной клинической картины. Если есть какое-либо клиническое подозрение на несоответствие между клиническими и лабораторными данными, следует попытаться сопоставить разницу. Обнаружение интерференции может потребовать использования альтернативного анализа или измерения до и после обработки дополнительным блокирующим реагентом или после разведения образца в неиммунной сыворотке. Если тестирование не дает результатов и вмешательство не может быть идентифицировано, в лабораторном отчете должно быть указано, что существует несоответствие для этого аналита из-за некоторой технической неточности, и предлагается повторить тест с другим образцом.Концентрацию аналита не следует сообщать.

Помехи при иммуноанализах - один из факторов, повышающих неопределенность медицинских тестов. Лаборатории должны знать о возможности вмешательства во все иммуноанализы и о том, как артефактические результаты могут привести к неправильной интерпретации результатов пациента и последующему неправильному диагнозу и необоснованному лечению. Распознавание таких отклоняющихся от нормы результатов теста требует постоянного наблюдения как со стороны лаборатории, так и со стороны врача.

Список литературы

1.Стюарт MC. Революция в иммуноанализе. Clin Biochem Rev.1992; 13: 14–21. [Google Scholar] 2. Кролл MH, Элин RJ. Вмешательство в клинические лабораторные анализы. Clin Chem. 1994; 40: 1996–2005. [PubMed] [Google Scholar] 4. Коул Л.А., Ринне К.М., Шахаби С., Омрани А. Ложно-положительные результаты анализа ХГЧ, приводящие к ненужным хирургическим вмешательствам и химиотерапии, а также к ненужным явлениям диабета и комы. Clin Chem. 1999; 45: 313–4. [PubMed] [Google Scholar] 5. Rotmensch S, Cole LA. Ложный диагноз и ненужная терапия предполагаемого злокачественного заболевания у женщин с ложноположительными концентрациями хорионического гонадотропина человека.Ланцет. 2000; 355: 712–5. [PubMed] [Google Scholar] 6. Коул Л.А. Ложноположительные результаты иммуноанализа на ХГЧ [Реферат] Clin Chem. 2002; 48 (Приложение 6): A115. [Google Scholar] 7. Torjesen PA, Bjøro T. Антитела против [I 125 ] тестостерона в сыворотке крови пациента: проблема для лаборатории и пациента. Clin Chem. 1996; 42: 2047–8. [PubMed] [Google Scholar] 8. Ковински М., Латерица О., Пфейфер Дж. Д., Фаркас-Салласи Т., Скотт М.Г. Антитело IgM λ к Escherichia coli дает ложноположительные результаты в нескольких иммунометрических анализах.Clin Chem. 2000. 46: 1157–61. [PubMed] [Google Scholar] 9. Krahn J, Parry DM, Leroux M, Dalton J. Высокий процент ложноположительных результатов сердечного тропонина I у пациентов с ревматоидным фактором. Clin Biochem. 1999; 32: 477–80. [PubMed] [Google Scholar] 10. Plebani M, Mion M, Altinier S, Girotto MA, Baldo G, Zaninotto M. Ложноположительный тропонин I, приписываемый макрокомплексу [письмо] Clin Chem. 2002; 48: 677–9. [PubMed] [Google Scholar] 11. Bohner J, von Pape K-W, Hannes W., Stegmann T. Ложноотрицательные результаты иммуноанализа сердечного тропонина I, вероятно, из-за циркулирующих аутоантител к тропонину I. [письмо] Clin Chem.1996; 42: 2046. [PubMed] [Google Scholar] 12. Норден АГВ, Джексон Р.А., Норден Л.Е., Гриффин А.Дж., Барнс Массачусетс, Литтл Дж. Вводящие в заблуждение результаты иммуноанализа свободного тироксина в сыворотке крови в присутствии ревматоидного фактора. Clin Chem. 1997. 43: 957–62. [PubMed] [Google Scholar] 13. Сапин Р., Саймон С. Ложная гиперпролактинемия, исправленная с помощью средства, блокирующего гетерофильные антитела [письмо] Clin Chem. 2001; 47: 2184–5. [PubMed] [Google Scholar] 14. Штаймер В., Мюллер С., Эбер Б., Эммануилидис К. Интоксикация из-за негативного влияния канренона на мониторинг лекарственного средства дигоксина.Ланцет. 1999; 354: 1176–7. [PubMed] [Google Scholar] 15. Kricka LJ. Помехи в иммуноанализе - все еще угроза [редакционная статья] Clin Chem. 2000; 46: 1037–8. [PubMed] [Google Scholar] 16. Leape LL. Стремление к совершенству [редакция] Clin Chem. 2002; 48: 1871–2. [PubMed] [Google Scholar] 17. Вальдес-младший Р., Джортани С.А. Неожиданное подавление результатов иммуноанализа перекрестной реактивностью: теперь доказанная причина для беспокойства [редакционная статья] Clin Chem. 2002. 48: 405–6. [PubMed] [Google Scholar] 18. Panteghini M. Эффективность сегодняшних анализов сердечного тропонина и завтрашнего [редакционная статья] Clin Chem.2002; 48: 809–10. [PubMed] [Google Scholar]

19. Дэвис К. Концептс. В: Wild D, редактор. Справочник по иммуноанализу. 2-е издание, Великобритания: Nature Publishing Group, 2001. С. 78–110.

20. Вебер Т.Х., Кэпяхо К.И., Таннер П. Эндогенная интерференция в иммуноанализах в клинической химии. Обзор. Сканд Дж. Клин Лаб Инвест. 1990; 50 (Дополнение 201): 77–82. [PubMed] [Google Scholar] 21. Боскато Л.М., Иган Г.М., Стюарт М.С. Специфичность двухцентровых иммуноанализов. J Immunol Methods. 1989. 117: 221–229. [PubMed] [Google Scholar] 22.Херстинг MJ, Raisys VA, Opheim KE. Лекарственная терапия Fab при передозировке. Arch Pathol Lab Med. 1987; 111: 693–7. [PubMed] [Google Scholar] 23. Джонс Г. Работа с обычными лабораторными помехами. Clin Biochem Rev.2002; 23: 105–11. [Google Scholar]

24. Price C, Newman D. In: Price CP, Newman DJ, editors. Принципы и практика иммуноанализа. 2-е издание, Великобритания: MacMillan Reference Ltd., 1997, стр. 445–480.

25. Томас CMG, Segers MFG. Противоречивые результаты для хориогонадотропина: проблема, вызванная вмешательством β-субъединицы лутропина? [письмо] Clin Chem.1985; 31: 159. [PubMed] [Google Scholar] 26. Бертод С., Рей Ф. Огромная перекрестная реактивность гемисукцината гидрокортизона в наборе для РИА "RIANEN" для определения кортизола. Clin Chem. 1988; 34: 1358. [PubMed] [Google Scholar] 27. Гагаевски А., Дэвис Г.К., Клосс Дж., Поч Г.К., Андерсон С.Дж., Apple FS. Ложноположительный иммуноанализ диэтиламида лизергиновой кислоты, связанный с приемом фентанила [письмо] Clin Chem. 2002. 48: 205–6. [PubMed] [Google Scholar] 28. Lichtenwalner MR, Mencken T, Tully R, Petosa M. Ложноположительный иммунохимический скрининг на метадон, связанный с метаболитами верапамила.Clin Chem. 1998. 44: 1039–41. [PubMed] [Google Scholar] 29. Дахер Р., Хайдар Дж. Х., Аль-Амин Х. Вмешательство рифампина в иммуноанализы на опиаты [письмо] Clin Chem. 2002; 48: 203–4. [PubMed] [Google Scholar] 30. Льюис Дж. Х., Дуси Л., Хакетт П., Поттер Дж. М.. Злоупотребление наркотиками: аналитическая и клиническая перспектива в 1990-е годы. Clin Biochem Rev.1998; 19: 18–32. [Google Scholar] 31. Steimer W. Характеристики и специфичность моноклональных иммуноанализов для мониторинга циклоспорина: насколько специфичен специфический? Clin Chem. 1999; 45: 371–81.[PubMed] [Google Scholar] 32. Датта П., Сюй Л., Малик С. и др. Влияние специфичности антител на результаты отдельных иммуноанализов на дигоксин в различных клинических группах. Clin Chem. 1996; 42: 373–9. [PubMed] [Google Scholar] 33. Azzazy HME, Duh S-H, Maturen A и др. Многоцентровое исследование анализа дигоксина II Abbott AxSYM ® и сравнение с 6 методами определения чувствительности к дигоксин-подобным иммунореактивным факторам. Clin Chem. 1997; 43: 1635–40. [PubMed] [Google Scholar] 34. Штаймер В., Мюллер С., Эбер Б.Анализы дигоксина: частое, существенное и потенциально опасное вмешательство спиронолактона, канренона и других стероидов. Clin Chem. 2002; 48: 507–16. [PubMed] [Google Scholar] 35. Миллер Дж. Дж., Вальдес-младший Р. Подходы к минимизации помех перекрестно реагирующими молекулами в иммуноанализах. Clin Chem. 1991; 37: 144–53. [PubMed] [Google Scholar] 36. Slaats EH, Kennedy JC, Kruijswijk H. Вмешательство глобулина, связывающего половые гормоны, в радиоиммуноанализе без экстракции тестостерона «Coat-A-Count». Clin Chem.1987. 33: 300–2. [PubMed] [Google Scholar] 37. Мастерс AM, Hähnel R. Исследование влияния глобулина, связывающего половые гормоны, в прямых радиоиммуноанализах на тестостерон и эстрадиол. Clin Chem. 1989; 35: 979–84. [PubMed] [Google Scholar] 38. Вининг РФ. Радиоиммуноанализ стероидов. Clin Biochem Rev.1981; 2: 39–49. [Google Scholar] 39. Нельсон Дж. К., Уилкокс РБ. Аналитические характеристики анализа свободного и общего тироксина. Clin Chem. 1996; 42: 146–54. [PubMed] [Google Scholar] 40. Саймонс Р.Г. Вмешательство в лабораторную оценку функции щитовидной железы.Clin Biochem Rev.1989; 10: 44–9. [Google Scholar] 41. Mendel CM, Frost PH, Kunitake ST, Cavalieri RR. Механизм индуцированного гепарином увеличения концентрации свободного тироксина в плазме. J Clin Endocrinol Metab. 1987. 65: 1259–64. [PubMed] [Google Scholar] 42. Liewendahl K, Tikanoja S, Mähönen H, Helenius T, Vällmäki M, Tallgren LG. Концентрации йодтиронинов в сыворотке крови пациентов с хронической почечной недостаточностью и другими заболеваниями, не относящимися к щитовидной железе: роль свободных жирных кислот. Clin Chem. 1987. 33: 1382–6.[PubMed] [Google Scholar] 43. Ладжи К., Рида Б., Джон Р., Лазарус Дж., Дэвис Дж. С.. Аномальные уровни свободных гормонов щитовидной железы в сыворотке из-за введения гепарина. Q J Med. 2001; 94: 471–3. [PubMed] [Google Scholar] 44. Армстронг Г.П., Баркер А.Н., Патель Х., Харт Х.Х. Референтный интервал для тропонина I в тесте ACS: Centaur: рекомендация, основанная на недавнем переопределении инфаркта миокарда. Clin Chem. 2002; 48: 198–9. [PubMed] [Google Scholar] 45. Эванс MJ, Ливси JH, Эллис MJ, Yandle TG. Влияние антикоагулянтов и температуры хранения на стабильность гормонов плазмы и сыворотки.Clin Biochem. 2001; 34: 107–12. [PubMed] [Google Scholar] 46. Эллис MJ, Ливси JH, Эванс MJ. Стабильность гормонов в цельной крови человека. Clin Biochem. 2003. 36: 109–12. [PubMed] [Google Scholar] 47. Гленденнинг П., Маск А.А., Таранто М., Васикаран С.Д. Преаналитические факторы при измерении уровня интактного паратироидного гормона с помощью анализа DPC IMMULITE. Clin Chem. 2002; 48: 566–7. [PubMed] [Google Scholar] 48. Галлиган Дж., Уорд Дж., Якоби Дж., Макмо К. Преаналитические вариации в образцах, собранных для анализа адренокортикотропина.Clin Biochem Rev.1996; 17: 100. [Google Scholar] 49. Kilinc AS, Düzoylum A, Uncugil CF, Yücel D. Ложное повышение уровня свободного триидотиронина в сыворотке, хранящейся в пробирках для отделения сыворотки [письмо] Clin Chem. 2002; 48: 2296–7. [PubMed] [Google Scholar] 50. Викус Г.Г., Мордан Р.Дж., Мэтьюз Э.А. Помехи в системе иммуноанализа Allégro, когда кровь собирается в пробирки с силиконовым покрытием [письмо] Clin Chem. 1992; 38: 2347–8. [PubMed] [Google Scholar] 51. Чанг C-Y, Lu J-Y, Chien T-I и др. Помехи, вызванные содержимым пробирок с сепаратором сыворотки в анализе Vitros CRP.Энн Клин Биохим. 2003. 40: 249–51. [PubMed] [Google Scholar] 52. Després N, Grant AM. Вмешательство антител в анализы щитовидной железы: возможность клинической дезинформации. Clin Chem. 1998. 44: 440–54. [PubMed] [Google Scholar] 53. Саката С., Накамура С., Миура К. Аутоантитела против гормонов щитовидной железы или йодтиронина. Ann Intern Med. 1985. 103: 579–89. [PubMed] [Google Scholar] 54. Сапин Р. Антиинсулиновые антитела в иммунометрических анализах инсулина: все еще возможная ловушка. Eur J Clin Chem Clin Biochem. 1997. 35: 365–7.[PubMed] [Google Scholar] 55. Casesnoves A, Mauri M, Dominguez JR, Alfayate R, Pico AM. Влияние антиинсулиновых антител на иммуноферментный анализ инсулина при аутоиммунном инсулиновом синдроме. Энн Клин Биохим. 1998. 35: 768–74. [PubMed] [Google Scholar] 56. Глезер А., д'Альва С.Б., Салгадо Л.Р. и др. Подводные камни в диагностике гипофиза: особенности трех случаев. Clin Endocrinol. 2002; 57: 135–9. [PubMed] [Google Scholar] 57. Кувахара А., Камада М., Ирахара М., Нака О, Ямасита Т., Аоно Т. Аутоантитела против тестостерона у женщины с гипергонадотропным гипогонадизмом.J Clin Endocrinol Metab. 1998. 83: 14–16. [PubMed] [Google Scholar] 58. Caballero A, Corcoy R, Negredo E, Rodriguez-Espinosa J. Аутоантитела против гормонов щитовидной железы могут привести к ошибочному диагнозу и потенциально опасному лечению. Энн Клин Биохим. 1998. 35: 152–3. [PubMed] [Google Scholar] 59. Саката С., Мацуда М., Огава Т. и др. Распространенность аутоантител к гормонам щитовидной железы у здоровых людей. Clin Endocrinol. 1994; 41: 365–70. [PubMed] [Google Scholar] 60. Hjiyiannakis P, Mundy J, Harmer C. Антитела к тиреоглобулину при дифференцированном раке щитовидной железы.Clin Oncol. 1999; 11: 240–4. [PubMed] [Google Scholar] 61. Спенсер К.А., Такеучи М., Казаросян М. и др. Аутоантитела к тиреоглобулину в сыворотке: распространенность, влияние на измерение тиреоглобулина в сыворотке и прогностическое значение у пациентов с дифференцированной карциномой щитовидной железы. J Clin Endocrinol Metab. 1998; 83: 1121–7. [PubMed] [Google Scholar] 62. Fahie-Wilson MN, Ahlquist JA. Гиперпролактинемия из-за макропролактинов: некоторый прогресс, но все еще проблема [комментарий] Clin Endocrinol. 2003. 58: 683–5. [PubMed] [Google Scholar] 63.Смит Т.П., Сулиман А.М., Фахи-Уилсон М.Н., Маккенна Т.Дж.. Большая вариабельность определения пролактина в сыворотках, содержащих большой пролактин (макропролактин), с помощью коммерческих иммуноанализов. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87: 5410–5. [PubMed] [Google Scholar] 64. Ward G, McMaugh C, Vinning A, Merrit T, Hickman P. Иммунореактивность макропролактина - различия в распознавании макропролактина системами иммуноанализа ACS: 180 и Tosoh. Clin Biochem Rev.1998; 19: 82. [Google Scholar] 65. Празерес С., Сантос М.А., Феррейра Х.Г., Собриньо Л.Г.Практический метод обнаружения макропролактинемии с помощью ультрафильтрации. Clin Endocrinol. 2003. 58: 686–90. [PubMed] [Google Scholar] 66. Левинсон СС, Миллер Дж. Дж. К лучшему пониманию влияния гетерофильных (и подобных) антител с помощью современных иммуноанализов. Clin Chim Acta. 2002; 325: 1–15. [PubMed] [Google Scholar] 67. Буве Дж.П., Куан С.П., Дигьеро Г. Полиреактивность не является артефактом [письмо] Дж. Иммунологические методы. 2001; 254: 199–201. [PubMed] [Google Scholar] 68. Исмаил ААА, Уокер П.Л., Кавуд М.Л., Барт Дж. Х.Помехи в иммуноанализе - недооцененная проблема. Энн Клин Биохим. 2002; 39: 366–73. [PubMed] [Google Scholar] 69. Каплан IV, Левинсон СС. Когда гетерофильное антитело не является гетерофильным антителом? Когда это антитело против специфического иммуногена [мнение] Clin Chem. 1999; 45: 616–8. [PubMed] [Google Scholar] 70. Дасгупта А., Банерджи С.К., Датта П. Ложноположительный тропонин I в MEIA из-за присутствия ревматоидных факторов в сыворотке. Am J Clin Pathol. 1999; 112: 753–6. [PubMed] [Google Scholar] 71.Банерджи С., Линдер М.В., Зингер I. Ложноположительный тропонин I у пациента с острым холециститом и положительный тест на ревматоидный фактор. Кардиология. 2001; 95: 170–1. [PubMed] [Google Scholar] 72. Фитцморис Т.Ф., Браун С., Рифаи Н., Ву АХБ, Йео К-ТДж. Ложное повышение сердечного тропонина I гетерофильными антителами. Clin Chem. 1998; 44: 2212–4. [PubMed] [Google Scholar] 73. Йео К-ТДЖ, Сторм Калифорния, Ли И и др. Эффективность улучшенного реагента Abbott AxSYM cardiac troponin I у пациентов с гетерофильными антителами.Clin Chim Acta. 2000. 292: 13–23. [PubMed] [Google Scholar] 74. Martel J, Després N, Ahnadi CE и др. Сравнительное многоцентровое исследование панели тестов щитовидной железы с использованием различных платформ автоматизированного иммуноанализа и образцов с высоким риском интерференции антител. Clin Chem Lab Med. 2000; 38: 785–93. [PubMed] [Google Scholar] 75. Стивенсон Д.Л., Харрис А.Г., Нил К.Р., Ирвинг В.Л. от имени Трентской исследовательской группы по ВГС. Присутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови от доноров с положительной реакцией на ВГС мешает выявлению специфических для ВГС IgM.J Hepatol. 1996. С. 621–6. [PubMed] 76. Проверьте JH, Ubelacker L, Lauer CC. Ложно завышенные уровни стероидных анализов, связанные с гетерофильными антителами против различных видов животных. Gynecol Obstet Invest. 1995; 40: 139–40. [PubMed] [Google Scholar] 77. Fiad TM, Duffy J, McKenna TJ. Множественные ложно аномальные показатели функции щитовидной железы из-за гетерофильных антител. Clin Endocrinol. 1994; 41: 391–5. [PubMed] [Google Scholar] 78. Лиендо Ц., Гали Дж. К., Грейвс SW. Новое вмешательство в некоторые анализы дигоксина: анти-мышиные гетерофильные антитела.Clin Pharmacol Ther. 1996; 60: 593–8. [PubMed] [Google Scholar] 79. Boscato LM, Стюарт MC. Частота и специфичность интерференции в двухсайтовых иммуноанализах. Clin Chem. 1986; 32: 1491–5. [PubMed] [Google Scholar] 80. Kricka LJ. Вмешательство человеческих антител против животных в иммунологические анализы. Clin Chem. 1999; 45: 942–56. [PubMed] [Google Scholar] 81. Селби С. Помехи в иммуноанализе. Энн Клин Биохим. 1999; 36: 704–21. [PubMed] [Google Scholar] 82. Сосолик Р.С., Хичкок К.Л., Беккер В.Дж. Гетерофильные антитела производят ложно повышенные концентрации изофермента MB креатинкиназы в отобранной популяции пациентов.Am J Clin Pathol. 1997; 107: 506–10. [PubMed] [Google Scholar] 83. Уайт Г. Х., Тайдман ПА. Вмешательство гетерофильных антител в количественный экспресс-анализ CARDIAC T [письмо] Clin Chem. 2002; 48: 201–3. [PubMed] [Google Scholar] 84. Цвейг MH, Csako G, Spero M. Избегайте блокады мешающих гетерофильных антител в двухсайтовом иммунорадиометрическом анализе тиреотропина. Clin Chem. 1988; 34: 2589–91. [PubMed] [Google Scholar] 85. Frost SJ, Hine KR, Firth GB, Wheatley T. Ложно снижали FT4 и повышали концентрации TSH у пациента с гипертиреозом и человеческими моноклональными антителами против мыши.Энн Клин Биохим. 1998. 35: 317–20. [PubMed] [Google Scholar] 86. Flourié F, Parant F, Pénès MC, Alcaraz-Galvain D. Ложно завышенные концентрации тиреотропного гормона, связанные с вмешательством человеческих антимышиных антител [письмо] Clin Chem. 2002; 48: 2289. [PubMed] [Google Scholar] 87. Howanitz PJ, Howanitz JH, Lamberson HV, Ennis KM. Частота и механизм ложного повышения уровня тиреотропина в сыворотке крови. Clin Chem. 1982; 28: 427–31. [PubMed] [Google Scholar] 88. Боерман О.К., Сегерс М.Ф.Г., Поелс Л.Г., Кенеманс П., Томас КМГ.Гетерофильные антитела в сыворотке крови человека вызывают ложное повышение результатов в иммунофлуориметрическом анализе CA 125. Clin Chem. 1990; 36: 888–91. [PubMed] [Google Scholar] 89. Райалл Р.Г., Стори CJ, Тернер Д.Р. Переоценка причин «эффекта крючка» в двухсайтовых иммунорадиометрических анализах. Анальная биохимия. 1982; 127: 308–15. [PubMed] [Google Scholar] 90. Охаши С., Каджи Х., Абэ Х., Чихара К. «Парадоксальное» подавление гормона роста секретарями при акромегалии? Horm Metab Res. 1993; 25: 393–4. [PubMed] [Google Scholar] 91.Осетр CM, Макаллистер EJ. Анализ ХГЧ: клиническое применение и требования к исследованиям. Энн Клин Биохим. 1998. 35: 460–91. [PubMed] [Google Scholar] 92. Сен-Жан Э., Блейн Ф., Комтуа Р. Высокие уровни пролактина могут быть пропущены иммунорадиометрическим анализом у пациентов с макропролактиномами. Clin Endocrinol. 1996; 44: 305–9. [PubMed] [Google Scholar]

93. Демерс Л.М., Спенсер Калифорния (ред.). Лабораторная поддержка диагностики и мониторинга заболеваний щитовидной железы: измерение тиреоглобулина (Tg). Thyroid 2003; 13: 57–67.

94. Луцци В.И., Скотт М.Г., Гроновски А.М. Отрицательная интерференция анализа тиреотропина, связанная с парапротеином IgGk [буква] Clin Chem. 2003. 49: 709–10. [PubMed] [Google Scholar] 95. Ward G, McKinnon L, Badrick T, Hickman PE. Гетерофильные антитела остаются проблемой для лаборатории иммуноанализа. Am J Clin Pathol. 1997; 108: 417–21. [PubMed] [Google Scholar] 96. Куроки М., Мацумото Ю., Аракава Ф. и др. Снижение интерференции со стороны гетерофильных антител в двухсайтовом иммуноанализе на карциноэмбиронный антиген (СЕА) с использованием химерного антитела человека / мыши к СЕА в качестве индикатора.J Immunol Methods. 1995; 180: 81–91. [PubMed] [Google Scholar] 97. Бьернер Дж., Нустад К., Норум Л.Ф., Хауге Ольсен К., Бёрмер О.П. Интерференция иммунометрического анализа: частота и профилактика. Clin Chem. 2002; 48: 613–21. [PubMed] [Google Scholar] 98. Маркс В. Ложноположительные результаты иммуноанализа: многоцентровое исследование ошибочных результатов иммуноанализа при анализе 74 аналитов у 10 доноров из 66 лабораторий семи стран. Clin Chem. 2002; 48: 2008–16. [PubMed] [Google Scholar] 99. Прейсснер К.М., О'Кейн DJ, Сингх Р.Дж., Моррис Дж.С., Греб СКГ.Фантомы в пробирке: влияние гетерофильных антител на анализ сывороточного тиреоглобулина. J Clin Endocrinol Metab. 2003. 88: 3069–74. [PubMed] [Google Scholar] 100. Boscato LM, Стюарт MC. Гетерофильные антитела: проблема всех иммуноанализов. Clin Chem. 1988. 34: 27–33. [PubMed] [Google Scholar] 101. Sgouris JT. Ограничения радиоиммуноанализа на антиген гепатита B [письмо] N Engl J Med. 1973; 288: 160–1. [PubMed] [Google Scholar] 102. Prince AM, Brotman B, Jass D, Ikram H. Специфичность прямого твердофазного радиоиммуноанализа для обнаружения антигена гепатита B.Ланцет. 1973; I: 1346–50. [PubMed] [Google Scholar] 103. Хантер ВМ, Бадд ПС. Циркулирующие антитела к иммуноглобулину овцы и крупного рогатого скота у здоровых субъектов: опасность для иммуноанализов [письмо] Ланцет. 1980; II: 1136–117. [PubMed] [Google Scholar] 104. Коул Л.А., Шахаби С., Батлер С.А. и др. Полезность широко используемых коммерческих иммуноанализов на хорионический гонадотропин человека в диагностике и лечении трофобластических заболеваний. Clin Chem. 2001; 47: 308–15. [PubMed] [Google Scholar]

105. Демерс Л.М., Спенсер Калифорния (ред.).Лабораторная поддержка диагностики и мониторинга заболеваний щитовидной железы: измерение тиреотропина / тиреотропного гормона (ТТГ). Thyroid 2003; 13: 33–44.

106. Исмаил А.А.А, Уокер П.Л., Барт Дж. Х., Левандовски К. С., Джонс Р., Берр В. А.. Неправильные результаты биохимии: два отчета о случаях и обсервационное исследование с участием 5310 пациентов с потенциально вводящими в заблуждение результатами иммуноанализа на тиреотропный гормон и гонадотропин. Clin Chem. 2002; 48: 2023–209. [PubMed] [Google Scholar] 107. Шварц А., Пост К-Г, Келлер Ф, Мольцан М.Значение измерения хорионического гонадотропина человека в крови как теста на беременность у женщин, находящихся на поддерживающем гемодиализе. Нефрон. 1985; 39: 341–3. [PubMed] [Google Scholar]

Peeters Publishers Leuven

Ast R., Choat M., Cromwell J., Lougovaya J., Yuen-Collingridge R.

Наблюдая за писцом за работой

Orientalia Lovaniensia Analecta

Nicholson P

Катакомбы Анубиса в Северной Саккаре

Публикации Британского музея о Египте и Судане

де Ламарзель А.

Filiation du Fils unique et filiation des croyants dans le quatrième évangile

Études Bibliques. Nouvelle Série

Arenas S.

Fading Frontiers?

Bibliotheca Ephemeridum Theologicarum Lovaniensium

Declerck L.

Vatican II: concile de transition et de renouveau

Bibliotheca Ephemeridum Theologicarum Lovaniensium

Gérard G. де Лувен

Биро М., Denizot C., Faure R.

L'exclamation en grec ancien

Collection Linguistique de la Société de Linguistique de Paris

Boisson P.

Kirakos Ganjakec'i (XIIIe siècle), Histoire d'Arm Scriptorum Christianorum Orientalium

Дадоян С.Б.

Ислам в армянской литературной культуре

Corpus Scriptorum Christianorum Orientalium

Болот А., Бурнонвиль К., Херсан М., Рамонд К.

Фигуры и образы судьбы в воспоминаниях и классических романах

La République des Lettres

Сташак М.

In Frage gestellt

Études Bibliques. Nouvelle Série

Galonnier A.

'Les dix Catégories' ou 'Paraphrase thémistienne' du Pseudo-Augustin

Philosophes Médiévaux

Yugar T.A., Robinson S.E., Dube M., Hinga

Valuing Lives, Healing Earth

ESWTR Studies in Religion

Rodrigo P.

Post-phénoménologies

Bibliothèque Philosophique de Louvain

Бонини Ф.

Гильельми-Петри.Пролог и отличия 1-27 Libri Primi

Recherches de Théologie et Philosophie Médiévales - Bibliotheca

Colli A.

Guillelmi Petri de Godino Lectura Thomasina. Distinctiones 1-22 Libri Secundi

Recherches de Théologie et Philosophie Médiévales - Bibliotheca

Опиоидный кризис: контекстуальная, социально-экологическая основа | Политика и системы исследований в области здравоохранения

Тревожный рост злоупотребления опиоидами за последние два с половиной десятилетия привел к кризису в области общественного здравоохранения, который, в первую очередь, характеризовался резким увеличением смертности от передозировки наркотиков.В 2017 году около 12 миллионов американцев злоупотребляли опиоидами [1] и более 47 000 человек умерли от передозировки опиоидов [2]. Этот уровень смертности от передозировки отражает увеличение на 345% в период с 2001 по 2016 год [3], причем с 2015 года наблюдается особенно резкое ежегодное увеличение смертности от передозировки. Растущая проблема злоупотребления опиоидами была признана национальной чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения Министерством здравоохранения США и Социальные услуги в 2017 году.

За последние несколько лет злоупотребление опиоидами привлекло внимание ученых, исследователей, медицинских работников и политиков [4].Многие призывали к широкому подходу к общественному здравоохранению, но полная широта такой стратегии еще не сформулирована или реализована. Несмотря на то, что с течением времени были реализованы различные вмешательства, они, как правило, были недостаточными для замедления роста нефатальных и смертельных передозировок на национальном уровне [5]. Вмешательства, направленные только на один аспект проблемы, например ограничение предложения опиоидов, не будут достаточными для ослабления опиоидной эпидемии. Это еще больше осложняется быстро развивающимся характером эпидемии.Например, повсеместная доступность фентанила и аналогов фентанила, начавшаяся примерно с 2013 года, привела к резкому росту показателей смертности от передозировок, хотя другие показатели общественного здравоохранения (например, злоупотребление опиоидами по рецепту) начали улучшаться.

Кроме того, хотя годы резкого роста числа смертей привлекли внимание к вреду злоупотребления опиоидами, эта проблема не нова. Расстройство, связанное с употреблением опиоидов (OUD), является инвалидизирующим расстройством с высоким уровнем заболеваемости и смертности, которое десятилетиями опустошало семьи и сообщества.Хотя введение агонистов в 1970-х годах принесло критическое облегчение многим людям, страдающим этим заболеванием, лишь немногие люди получали какое-либо лечение даже до нынешнего кризиса [6], в то время как растущая криминализация употребления наркотиков отвлекла значительную часть этого населения на система уголовного правосудия. Таким образом, неадекватная реакция общественного здравоохранения и общества на вред, наносимый опиоидами, существует уже давно, и крайне необходимы новые и расширенные ответные меры. Сложность кризиса представлена ​​множественными сферами влияния, обусловленными индивидуальными факторами, межличностными отношениями, а также влиянием сообщества и общества, что указывает на необходимость более широкого и комплексного подхода, который включает профилактику, лечение и меры по спасению от передозировки в дополнение к вмешательствам. стратегии сокращения предложения.

В этой статье мы представляем социально-экологическую основу как важный шаг к осмыслению сложности опиоидной эпидемии. Эта структура может помочь в разработке эффективных мер по сдерживанию опиоидного кризиса. Мы представляем нашу структуру и даем краткий обзор литературы, информирующей о ее компонентах.

Социально-экологическая структура

Наша социально-экологическая структура, проиллюстрированная на рис. 1, отображает основные факторы риска злоупотребления опиоидами на четырех основных уровнях: индивидуальном, межличностном, общинном и общественном (см. Дополнительный файл 1 для использования нами термин «каркас»).Необходимо признать, что каждый из этих уровней позволяет разрабатывать многогранные и эффективные меры по смягчению опиоидного кризиса. Следуя социально-экологическим парадигмам [7], предыдущие исследования представили основы употребления психоактивных веществ [8] в целом и употребления алкоголя [9] в частности. Несмотря на то, что между этими и нашими концепциями есть общие черты, существуют важные факторы, связанные со злоупотреблением опиоидами, такие как наличие как легальных (т.е. по законному рецепту), так и нелегальных источников поставок и наличие высокоэффективных лекарств, которые мы обсуждаем в этой статье. .В следующих разделах мы даем краткий обзор того, как эти уровни факторов способствуют опиоидной эпидемии.

Рис. 1

Социально-экологические рамки опиоидного кризиса. Социально-демографические факторы состоят из возраста, расы, пола, этнической принадлежности, образования, дохода и безработицы.

Индивидуальный уровень

Индивидуальные факторы злоупотребления опиоидами и OUD охватывают социально-демографические, психологические, биологические и психосоциальные области. Индивидуальные факторы могут влиять на каждый аспект спектра употребления и злоупотребления опиоидами, включая вероятность контакта с опиоидами, начало злоупотребления опиоидами, развитие и поддержание OUD, начало лечения и участие в лечении, а также рецидив после попытки бросить курить.Эти факторы сложны, часто взаимодействуют между собой и в некоторых случаях могут быть как причиной, так и следствием злоупотребления опиоидами (например, финансовое напряжение).

Многие социально-демографические факторы взаимодействуют со злоупотреблением опиоидами, что имеет значение для выявления групп риска. Пик злоупотребления опиоидами приходится на ранний взрослый возраст (примерно 18–25 лет) [10]. Раннее начало злоупотребления опиоидами является значительным фактором риска развития OUD [11], и, таким образом, подростковый возраст и молодость являются ключевыми периодами риска для злоупотребления опиоидами.Пол также может влиять на риск злоупотребления опиоидами. Например, женщины чаще, чем мужчины получают рецепт на опиоиды [12, 13], и были продемонстрированы половые различия в фармакологических эффектах опиоидов [14]. Крайне важно, что опиоиды являются известными тератогенами, и невылеченная OUD представляет риск как для неонатальных, так и для материнских исходов [15].

Раса также играет сложную роль в опиоидной эпидемии. Люди, идентифицированные как белые неиспаноязычные, с большей вероятностью получат рецепт на опиоиды, что увеличивает риск заражения этим путем [16].Неравенство в оказании медицинской помощи при боли часто приводит к тому, что боль остается невылеченной или недолеченной у расовых и этнических меньшинств [17]. Хотя эпидемия опиоидов первоначально затронула преимущественно белых неиспаноязычных стран [18], передозировка опиоидов быстро растет среди расовых меньшинств [19]. Раса также влияет на доступ к лечению; Подавляющее большинство исследований предполагают, что неудивительно, что группы расовых и этнических меньшинств имеют меньший доступ к лечению. Например, исследования показывают, что доступ к эффективным лекарствам от OUD ниже в сообществах с более высоким афроамериканским и латиноамериканским населением [20, 21].Одно исследование показало, что среди людей, проходящих лечение от OUD, подавляющее большинство не получали терапию агонистами и что рецепты на опиоидные агонисты были немного выше у чернокожих и латиноамериканских клиентов, которые употребляли героин, по сравнению с белыми клиентами [22]. Тем не менее, многие другие исследования показывают, что расовые и этнические меньшинства сталкиваются с различиями в доступе к медицинской помощи, такими как задержка обращения за лечением и более низкая вероятность получения лечения [18, 23]. Еще одним важным компонентом роли расы в опиоидной эпидемии является непропорциональное задержание и заключение в тюрьму цветных людей - мы обсудим это далее в разделе «Социальный уровень».Кроме того, широкий спектр факторов здоровья и психического здоровья может увеличить вероятность риска неправильного использования, некоторые из которых совпадают с факторами, увеличивающими вероятность назначения рецепта (например, боль). Боль является основным элементом опиоидного кризиса, и большинство людей, обращающихся за лечением по рецепту OUD, сначала сообщают об употреблении опиоидов для снятия боли по законному рецепту [24]. Точно так же факторы психического здоровья вносят значительный вклад в злоупотребление опиоидами. Большинство людей с OUD также страдают расстройством настроения или тревожным расстройством [25], а психиатрические симптомы связаны с риском возникновения злоупотребления опиоидами, отпускаемыми по рецепту [26].Кроме того, наличие в анамнезе злоупотребления другими психоактивными веществами и других расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, является значительным фактором риска злоупотребления опиоидами; это самый надежный предиктор злоупотребления опиоидами у людей с хронической болью [27]. Точно так же употребление полисовеществ увеличивает риск злоупотребления опиоидами [28], и недавние исследования показывают, что это широко распространено среди людей с OUD [29].

Ряд биологических факторов и генетическая предрасположенность также могут предрасполагать людей к развитию OUD. Помимо биологической уязвимости к расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ в целом [30, 31], факторы, влияющие на эффекты опиоидов, включают генетические факторы, которые изменяют опиоидные рецепторы в головном мозге [32, 33].Как только физиологическая толерантность к опиоиду разовьется, уменьшение дозы или отмена лекарства приведет к появлению симптомов отмены [34]. Хотя эти симптомы не являются смертельными, они вызывают крайнее отвращение и являются важной причиной продолжения употребления опиоидов и рецидивов у людей с OUD [35]. Действительно, в ходе OUD основная причина использования, как правило, смещается в сторону избегания / облегчения абстиненции, а не управления болью или хорошего самочувствия [24].

В этом разделе мы выделили некоторые ключевые факторы индивидуального уровня; однако следует отметить, что они не должны быть исчерпывающими.Широкий спектр других психологических и темпераментных факторов также может играть роль в опиоидной эпидемии; к ним относятся такие факторы, как импульсивность [36], самостигма [37] и самоопределение [38]. Готовность к изменениям также является еще одним фактором, который связан с началом лечения [39] и процессом изменения во время лечения [40], хотя ограниченные данные предполагают, что это может не быть связано с исходом лечения OUD [41]. В целом, существует существенная потребность в дополнительных исследованиях роли этих и других подобных психосоциальных факторов.

Уровень межличностного общения

Семья, друзья и коллеги в значительной степени формируют убеждения, отношения и поведение людей, чтобы повлиять на вероятность инициирования и злоупотребления психоактивными веществами [42,43,44]. Семейный анамнез расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, может влиять на злоупотребление опиоидами как генетическими, так и средовыми факторами. Люди, у которых есть член семьи с OUD, в 10 раз более уязвимы для злоупотребления и передозировки наркотиком, а молодые свидетели передозировки членов семьи более склонны к передозировке сами [45, 46].Лица, в семейном анамнезе употребляющие опиоиды, подвергаются более высокому риску развития симптомов опиоидной зависимости и развития тяжелой зависимости [47]. Это может быть особенно важно для женщин, для которых риск злоупотребления опиоидами выше, если их супруг или партнер злоупотребляют опиоидами [48]. На злоупотребление опиоидами также влияет доступность опиоидов для членов семьи, друзей и / или коллег. Примерно 70% людей, сообщающих об употреблении опиоидов в немедицинских целях, получали опиоиды от членов семьи или близких друзей [49, 50].Коллеги по работе также могут быть источником опиоидов, поскольку около 69% людей, злоупотребляющих опиоидами, работают по найму, а от 10% до 12% сообщают об употреблении наркотиков в рабочее время [51, 52].

Межличностные отношения влияют на действия людей по употреблению опиоидов и обращению за лечением. Неприятие наркотиков родителями препятствует употреблению психоактивных веществ, и семьи часто первыми обнаруживают злоупотребление наркотиками из-за их осведомленности о наркотиках в анамнезе [44, 53]. Исследования показывают, что поддержка выздоровления семьей может увеличить вероятность получения лечения [49, 54].Эмоциональная поддержка со стороны общества может повысить приверженность к лечению и мотивировать пациентов во время сеансов лечения [53, 55].

Коммунальный уровень

Третий уровень нашей структуры рассматривает коммунальные условия и их вклад в риски, связанные с опиоидами [56]. Сообщество и непосредственный контекст, в котором живут люди, существенно влияют на их повседневное поведение. Такие переменные, как географические условия, доступность лечения, услуги по утилизации лекарств, рабочая среда, восприятие риска лицами, выписывающими рецепты, чрезмерное назначение опиоидов или недостаточное лечение боли, типы доступных рецептурных опиоидных препаратов, общественные нормы и доступ к законным и незаконным опиоиды являются основными факторами риска, которые могут увековечить злоупотребление опиоидами.

В период с 2006 по 2017 год в Соединенных Штатах ежегодно выписывалось примерно 224 миллиона рецептов на опиоиды, что почти достаточно для распределения среди всего населения Соединенных Штатов [57]. На чрезмерное назначение опиоидов повлияли несколько взаимодействующих факторов. Зачастую недостаточная подготовка врачей по управлению болью и знания о риске злоупотребления опиоидами способствуют их неспособности безопасно назначать опиоиды, проводить и интерпретировать оценки риска, выявлять зависимость и способствовать обсуждению с пациентами [58, 59, 60].Кроме того, назначающие препараты, которые переоценивают преимущества и недооценивают опасность опиоидов, вероятно, будут способствовать чрезмерному назначению, предоставляя лекарства на месяцы, когда для снятия боли может потребоваться всего несколько дней [61, 62]. Введение руководящих принципов (например, Руководство Центров по контролю и профилактике заболеваний по назначению опиоидов при хронической боли) и других мер по совершенствованию практики назначения лекарств привело к сокращению назначения опиоидов [63], причем с 2010 г. [57].

Избыточное количество рецептов было также вызвано фармацевтическими маркетинговыми кампаниями, которые ложно рекламировали опиоиды как не вызывающие привыкания и « создают [d] value » для врачей, предлагая денежные компенсации [64]. Врачи, которые отказывались прописывать пациентам опиоиды, были названы «опиофобами» [65]. Эти стимулы включают спонсируемое питание, плату за выступления, дорожные расходы и образование [66]. Хотя только 7% врачей, выписывающих опиоиды, получали подарки от фармацевтических компаний, они с большей вероятностью выписывали опиоиды своим пациентам, чем врачи, не получившие льгот [66].Увеличение количества рецептов могло также отражать непредвиденные последствия пропаганды улучшенного лечения острой и хронической боли в 1990-х годах, что привело к нормативным изменениям, требующим оценки боли как «пятого жизненно важного признака».

Составы опиоидов также играют роль в злоупотреблении опиоидами. Стандартные опиоидные таблетки можно измельчить для достижения более быстрого эффекта с помощью таких способов введения, как интраназальный или внутривенный [67]. Несмотря на отсутствие достаточных подтверждающих доказательств эффективности сдерживающих злоупотребление лекарств в предотвращении неправильного употребления, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США поддержало разработку таких типов рецептурных опиоидов для решения проблемы роста злоупотребления опиоидами и смертности от них [68, 69].Ошибочное представление о том, что опиоиды, сдерживающие злоупотребление, являются панацеей, опасно указывает на то, что эта проблема является фармацевтической проблемой, а не сложной проблемой, связанной с биологическими, психологическими и социальными проблемами [67]. Кроме того, опиоиды, сдерживающие злоупотребление, не решают давнюю проблему героина и других незаконно производимых опиоидов.

Незаконный рынок - еще один важный источник злоупотребления опиоидами. Героин дешев и широко доступен в большинстве регионов США. Кроме того, существует большой онлайн-рынок опиоидов, который позволяет клиентам покупать нерегулируемые опиоиды в Интернете [70, 71].Повышенная доступность сильнодействующих синтетических опиоидов, таких как фентанил и аналоги фентанила, способствовала резкому увеличению показателей смертности от передозировки с 2015 года [19].

Существуют значительные географические различия в злоупотреблении опиоидами и передозировках, что может быть связано с рядом факторов [72]. Известно, что в регионах за пределами мегаполисов чаще назначают опиоиды [73], возможно потому, что сельское население непропорционально состоит из пожилых людей и людей, занятых на тяжелых работах, которые могут быть особенно восприимчивы к состояниям, связанным с болью [74,75,76 , 77].Смерть от передозировки более распространена в районах за пределами мегаполисов, чем в городах [78].

Рабочие места и школы также являются важными местами, где люди проводят много времени. Некоторые профессии характеризуются особенно высоким уровнем злоупотребления опиоидами и, как правило, характеризуются тяжелым физическим трудом и / или легким доступом к опиоидам; люди, занятые на строительстве, страдают от передозировки опиоидов [79]. Школы также являются важной средой, учитывая, что подростковый возраст является периодом значительного риска, и в этой группе часто наблюдается утечка лекарств [80].

Нормы Сообщества в отношении употребления алкоголя, табака и наркотиков также могут влиять на вероятность начала злоупотребления психоактивными веществами [72, 81]. Наконец, места утилизации и сбора наркотиков могут потенциально сдерживать злоупотребление и препятствовать утечке опиоидов среди друзей и родственников пациентов, ограничивая доступный запас в домохозяйствах и общинах [44].

Аналогичным образом наличие и доступ к лечению имеют решающее значение как для адекватного управления здоровьем, так и для состояний психического здоровья, которые увеличивают риски злоупотребления опиоидами (например,г. боль, психические расстройства) и для эффективного лечения OUD [82]. Несмотря на многочисленные данные об эффективных лекарствах для лечения OUD [83, 84], они по-прежнему широко не используются в Соединенных Штатах [85, 86] из-за неправильного представления об эффективности лекарств [87], политических и нормативных барьеров [88], и отсутствие доступа к экспертам по наркозависимости [89, 90], среди прочего. Кроме того, доступ к медицинской помощи и к медицинской помощи, основанной на фактических данных, варьируется в зависимости от региона. На доступность высококачественной помощи также влияют социальные факторы (см. Ниже).OUD связана с высокой частотой рецидивов, и тип полученной помощи имеет существенное значение для исходов [91, 92].

Социальный уровень

Основные факторы риска злоупотребления опиоидами формируются более широким социальным контекстом, который включает спрос и предложение на опиоиды, правительственные постановления, экономические условия и уровень безработицы, элементы СМИ, социальную стигму, дискриминацию и предубеждения, рекламу кампании, образовательные кампании и правоохранительные органы.

Рыночная экономика опиоидов изменяется из-за колебаний спроса и предложения на наркотики.Огромное увеличение предложения и доступности опиоидов произошло в результате чрезмерного назначения, утечки и перераспределения таблеток среди семьи, друзей и / или коллег. Это усугубляется обширной тактикой правовой рекламы фармацевтических компаний, которая может снизить восприятие потребителями рисков, связанных с опиоидами, и повысить их осведомленность о наличии рецептурных лекарств [93, 94]. Со временем эпидемия усилилась, поскольку незаконные опиоиды наводнили рынок, а героин стал дешевым [82, 95] - героин стоил лишь треть его цены в 1990-х годах и остается дешевле, чем рецепты на опиоиды [96].Действительно, более 80% людей, начавших употребление героина, впервые начали употреблять опиоиды с опиоидов, отпускаемых по рецепту [97]; Стоимость - одна из наиболее часто упоминаемых причин этого перехода [98]. Предоставление опиоидов можно регулировать за счет уменьшения количества выписываемых препаратов или более широкого использования препаратов, сдерживающих злоупотребление, но эти усилия могут быть затруднены из-за непреднамеренных краткосрочных негативных последствий. В частности, ограниченная доступность опиоидных анальгетиков, отпускаемых по рецепту, может привести к увеличению употребления незаконно производимых опиоидов, таких как героин [67].

Государственные программы и нормативные акты, касающиеся опиоидов, могут принимать различные формы, такие как составление списков лекарств через Агентство по борьбе с наркотиками, регулирование практики назначения опиоидов (например, использование программ мониторинга рецептурных препаратов; PDMP) [99] и правила Medicare / Medicaid. Данные подтверждают потенциальную ценность определенных политик, таких как законы Доброго Самаритянина [100], законодательство о доступе к налоксону [101] и требования PDMP [102]. Важно отметить, что эти разные политики нацелены на разные элементы опиоидного кризиса (например,г. смертельные случаи при передозировке, практика назначения лекарств). Правительственные постановления также влияют на доступность лечения, поскольку федеральные правительства и правительства штатов регулируют требования к аккредитации и лицензированию, а также элементы обучения и предоставления услуг. Например, Закон о лечении наркозависимости 2000 года требует, чтобы лица, назначающие лекарства, прошли дополнительную подготовку по назначению или отпуску бупренорфина. Аналогичным образом, правительственные постановления требуют, чтобы метадон отпускался только в рамках лицензированных программ лечения опиоидов и не мог использоваться для лечения OUD в первичной медико-санитарной помощи, в отличие от других стран.

Количество людей, имеющих медицинское страхование, варьируется в зависимости от штата и влияет на доступ к лечению OUD. Расширение программы Medicaid сыграло значительную роль в доступе к лекарствам при OUD; В штатах, которые решили расширить Medicaid в рамках Закона о доступном медицинском обслуживании, было более чем в четыре раза увеличено количество назначений эффективных лекарств от OUD (в частности, бупренорфина и налтрексона) по сравнению со штатами без расширения [103]. Помимо их вклада в предложение опиоидов, политика плательщиков также влияет на доступ к лечению боли, психических заболеваний и OUD.Например, предварительное разрешение на назначение бупренорфина было представлено как стратегия уменьшения утечки или других побочных эффектов; однако это также может стать серьезным препятствием для оказания медицинской помощи [104].

Социальная стигма, неправильное представление о злоупотреблении психоактивными веществами как о побочном продукте слабой силы воли и морального разложения, является серьезным препятствием для обращения за помощью при злоупотреблении опиоидами [3, 49, 105]. Аналогичным образом, передача культурных и социальных убеждений через СМИ и социальные сети может быть вредной (например,г. влияющих на рост употребления психоактивных веществ) [106, 107] или защитных (например, повышение осведомленности населения об опиоидах и их потенциальном вреде).

Рост «смертей от отчаяния» (обычно относящихся к передозировкам и самоубийствам) в период с 1999 по 2015 годы был связан с плохими экономическими условиями [82, 108]. Во время макроэкономических спадов рост безработицы на каждый процентный пункт приводил к увеличению на 3,6% смертности от опиоидов и количества обращений за неотложной помощью. Падение уровня занятости привело к снижению удовлетворенности жизнью и росту употребления наркотиков среди населения [109, 110].В недавнем рабочем документе Национального бюро экономических исследований сделан вывод, что 10% роста смертности, связанной с опиоидами, можно объяснить рецессией [111]. Тем не менее, макроэкономические последствия для употребления наркотиков сложны из-за множества переменных, на которые влияют плохие экономические условия (например, цены на лекарства, доходы, занятость и т. Д.) [112].

Правоохранительные органы и системы уголовного правосудия - другие важные компоненты реакции на опиоидный кризис. Правоохранительные органы (наряду с другими группами экстренного реагирования) все чаще участвуют в мероприятиях по спасению от передозировки.Некоторые департаменты расширили эти усилия, включив в них лечение и другие виды поддержки. Правоохранительные органы также играют роль в контроле за незаконным предложением опиоидов [113]. Наконец, опиоиды - это контролируемые вещества, за хранение и распространение которых влечет серьезное уголовное наказание. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, распространены среди заключенных, и освобождение из тюрьмы связано со значительно повышенным риском смертельной передозировки [114].

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *